預(yù)先置入阻擋釘聯(lián)合閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療腔骨骨折的效果分析

【中圖分類號】R683.42 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2025.12.0049.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.12.016

脛骨骨折是臨床常見的下肢骨折類型，其中脛骨遠端骨折因解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血供特點特殊，成為創(chuàng)傷骨科的治療難點之一{。該部位骨折多由高能暴力（如交通事故、高處墜落）所致，常伴隨嚴重的軟組織損傷、關(guān)節(jié)面累及及粉碎性骨折，其治療需兼顧骨骼復(fù)位固定的精準性、關(guān)節(jié)功能的早期重建及軟組織修復(fù)的協(xié)同性[2]。髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)是一種通過在長骨的骨髓腔內(nèi)植入髓內(nèi)釘，利用髓內(nèi)釘?shù)膹椥阅Ａ颗c骨骼接近的特性，通過“中心性固定”分散應(yīng)力，減少傳統(tǒng)鋼板螺釘“偏心固定”帶來的應(yīng)力遮擋效應(yīng)，同時保留骨折端血供，符合生物力學(xué)固定原則[3]。然而，對于干端骨折、內(nèi)翻螺旋型骨折、外翻粉碎型骨折等特定類型的脛骨骨折，單純髓內(nèi)釘內(nèi)固定存在復(fù)位效果不理想的問題[4]。阻擋釘?shù)淖饔脵C制為通過提高“骨骼-內(nèi)固定復(fù)合體”的機械穩(wěn)定性，防止髓內(nèi)釘主釘偏離骨干中軸線，進而維持骨折端穩(wěn)定并限制骨塊移位，從而實現(xiàn)間接復(fù)位，近年來被應(yīng)用于臨床治療[5]?；诖?，本研究探討預(yù)先置人阻擋釘聯(lián)合閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2020年7月至2024年6月畢節(jié)市第三人民醫(yī)院收治的78例脛骨骨折患者的臨床資料，進行回顧性分析。依據(jù)治療方案不同分為非預(yù)先置入組（38例）與預(yù)先置入組（40例）。非預(yù)先置入組患者中男性22例，女性16例；年齡20＼～64歲，平均（ 46.06± 5.69）歲；致傷原因：跌倒傷14例、擠壓傷11例、交通事故傷13例；患肢側(cè)別：左腿17例，右腿21例。預(yù)先置入組患者中男性22例，女性18例，年齡20＼～63歲，平均（ 45.52±6.31 ）歲；致傷原因：跌倒傷15例、擠壓傷13例、交通事故傷12例；患肢側(cè)別：左腿17例，右腿23例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ，組間具有可比性。本研究經(jīng)畢節(jié)市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。納入標準：（1符合《實用骨科學(xué)》[中脛骨骨折的診斷標準；（2）年齡20＼～64歲；（3臨床資料完整。排除標準：（1）存在陳舊性或病理性骨折者；（②存在膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等下肢手術(shù)史者；（3存在開放性或粉碎性骨折者；（4存在血液系統(tǒng)疾病者；（5存在嚴重心、肝、腎等重要器官功能障礙者；（6存在精神疾病或認知功能障礙者；（7存在自身免疫性疾病者。

1.2手術(shù)方法非預(yù)先置入組患者采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定：患者仰臥于牽引床，患側(cè)肢體行軸向牽引定位。通過C形臂X線機透視復(fù)位骨折部位，確認位置后維持牽引。于脛骨結(jié)節(jié)上方選擇穿刺點，緩慢插入導(dǎo)針至骨髓腔，通過克氏針撬撥及搖桿輔助復(fù)位，使導(dǎo)針調(diào)整至骨折遠端正中。根據(jù)骨折情況，置入合適長度及直徑的髓內(nèi)釘。骨折完全復(fù)位后，于骨折近端與遠端各安裝2枚鎖釘。徹底沖洗手術(shù)野，清除異物及積血，用碘伏消毒手術(shù)切口周圍皮膚后，逐層縫合手術(shù)切口。

預(yù)先置入組患者采用預(yù)先置入阻擋釘聯(lián)合閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定：術(shù)前通過X線、CT掃描及三維圖像重建規(guī)劃阻擋釘位置?；阡J角原則，確定斯氏針置入位置為距骨折端 ?1cm 且偏離骨干軸線約 6mm 處，完成阻擋釘定位。手術(shù)時，患者取仰臥位，患肢牽引定位，常規(guī)消毒鋪巾，進行全身麻醉。在C形臂X線機透視下復(fù)位骨折，隨后擴髓，擴髓路徑偏離骨干中軸線時暫停。在預(yù)設(shè)阻擋釘位點鉆入 ?1 枚直徑 3.5mm 的斯氏針作為指引。通過C形臂X線機透視，重復(fù)擴髓，待擴髓器穿過斯氏針后再次擴髓，沿導(dǎo)針將髓內(nèi)釘置入髓腔。若髓內(nèi)釘通過斯氏針時存在阻力，應(yīng)避免暴力敲擊導(dǎo)致斯氏針折彎或斷裂。確認骨折斷端復(fù)位良好且髓內(nèi)釘位置居中后，安裝鎖定螺釘。逐層閉合手術(shù)切口后，以無菌敷料覆蓋創(chuàng)面并固定。兩組患者術(shù)后均隨訪4個月。

1.3觀察指標 （1）圍手術(shù)期指標。觀察并記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后3d視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[7，住院時間、骨折愈合時間。于術(shù)后3d，采用VAS疼痛評分評估疼痛程度，總分0＼～10分，分值越高表示患者疼痛感越劇烈。（②膝關(guān)節(jié)活動度。于術(shù)前及術(shù)后2、4個月，使用量角器測定兩組患者屈膝、伸膝最大角度。（3）美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)（HSS）評分[及Johner-Wruhs評分[9]。于術(shù)前及術(shù)后2、4個月，采用HSS評分評估兩組患者膝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛（總分30分）功能（總分22分）活動度（總分18分）肌力（總分10分）屈曲畸形（總分10分）、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（總分10分）6個維度，總分100分，分值越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好；采用Johner-Wruhs評分評估兩組患者骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，包括疼痛、關(guān)節(jié)活動度、工作能力、畸形愈合4個維度，總分100分，分值越高表示患者骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用（ 描述，行 t 檢驗，多時間點比較行重復(fù)測量方差分析。以 Plt;0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者圍手術(shù)期指標比較兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）。預(yù)先置入組患者手術(shù)時間長于非預(yù)先置入組，術(shù)后3dVAS疼痛評分低于非預(yù)先置入組，住院時間、骨折愈合時間均短于非預(yù)先置入組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見表1。

2.2兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度比較兩組患者屈膝、伸膝最大角度均具有時間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組患者術(shù)后2、4個月的屈膝、伸膝最大角度均大于術(shù)前，術(shù)后4個月的屈膝、伸膝最大角度均大于術(shù)后2個月，且預(yù)先置入組患者術(shù)后2、4個月的屈膝、伸膝最大角度均大于非預(yù)先置入組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 Plt;0.05 ），見表2。

2.3兩組患者HSS、Johner-Wruhs評分比較兩組患者HSS、Johner-Wruhs評分均具有時間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組患者術(shù)后2、4個月的HSS、Johner-Wruhs評分均高于術(shù)前，術(shù)后4個月的HSS、Johner-Wruhs評分均高于術(shù)后2個月，且預(yù)先置入組患者術(shù)后2、4個月的HSS、Johner-Wruhs評分均高于非預(yù)先置入組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 Plt;0.05 ），見表3。

3討論

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定已成為治療腔骨骨折的主要術(shù)式，其優(yōu)勢體現(xiàn)在微創(chuàng)操作、骨膜血運保護、優(yōu)化生物力學(xué)性能及促進術(shù)后早期功能康復(fù)等方面[10]。該技術(shù)通過髓腔內(nèi)中心性固定的力學(xué)傳導(dǎo)模式，借助閉合復(fù)位技術(shù)最大程度保留骨折端血供，有助于縮短脛骨骨折的臨床愈合時間。然而，該技術(shù)在復(fù)雜脛骨骨折（如粉碎性骨折、長斜形骨折及節(jié)段性骨折）中的應(yīng)用仍面臨挑戰(zhàn)，核心問題集中于骨折端三維穩(wěn)定性控制不足與髓內(nèi)釘動態(tài)鎖定機制的局限性。由于脛骨遠端干端髓腔呈漏斗狀解剖特征，單純依賴髓內(nèi)釘主釘及鎖釘固定，難以有效對抗骨折端的軸向短縮、成角移位及旋轉(zhuǎn)畸形，導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)固定失效風(fēng)險增加[1]。為解決上述問題，預(yù)先置入阻擋釘作為一種新型輔助固定策略逐漸被納入脛骨骨折的微創(chuàng)治療體系。該技術(shù)通過在骨折端附近的髓腔內(nèi)壁置入克氏針或螺釘，利用其對髓內(nèi)釘?shù)奈锢碜钃跣?yīng)，迫使主釘貼近骨折端對側(cè)皮質(zhì)，從而構(gòu)建“髓內(nèi)釘-阻擋釘-骨皮質(zhì)”的3點固定系統(tǒng)，增加髓內(nèi)釘在骨折端的穩(wěn)定性，減少骨折端移動，從而避免延遲愈合、內(nèi)固定失效等問題[12]。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)先置入組患者手術(shù)時間長于非預(yù)先置入組，術(shù)后3dVAS疼痛評分低于非預(yù)先置入組，住院時間、骨折愈合時間均短于非預(yù)先置人組。這提示預(yù)先置入阻擋釘與閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定聯(lián)合治療脛骨骨折能縮減患者住院時間，加快骨折愈合，減輕術(shù)后疼痛。分析原因為，預(yù)先置入阻擋釘需在髓內(nèi)釘置入前完成定位及置釘?shù)炔僮鳎瑫?dǎo)致手術(shù)時間延長。但該方法可增強骨折端固定穩(wěn)定性，減少術(shù)后因骨端移動引發(fā)的并發(fā)癥，使患者可早期開展功能鍛煉，進而加快康復(fù)進程。同時，穩(wěn)定的固定環(huán)境為骨折愈合提供了有利條件，可減少骨折端活動對周圍組織的刺激，從而降低疼痛程度[13-14]。術(shù)中出血量受手術(shù)技巧、患者體質(zhì)及骨折類型等多因素影響。兩種術(shù)式均為微創(chuàng)操作，對軟組織損傷較小，因此兩組患者的出血量無顯著差異。孟麗煥等[5]研究表明，阻擋釘快速置入技術(shù)可減少術(shù)中出血，本研究未得出該結(jié)論，這可能與樣本量不同或手術(shù)技術(shù)差異相關(guān)。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)后2、4個月的屈膝、伸膝最大角度均大于術(shù)前，術(shù)后4個月的屈膝、伸膝最大角度均大于術(shù)后2個月，且預(yù)先置人組患者術(shù)后2、4個月的屈膝、伸膝最大角度均大于非預(yù)先置入組；兩組患者術(shù)后2、4個月的HSS、Johner-Wruhs評分均高于術(shù)前，術(shù)后4個月的HSS、Johner-Wruhs評分均高于術(shù)后2個月，且預(yù)先置入組患者術(shù)后2、4個月的HSS、Johner-Wruhs評分均高于非預(yù)先置入組。這提示脛骨骨折患者進行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定前預(yù)先置入阻擋釘可提升膝關(guān)節(jié)活動度，改善膝關(guān)節(jié)功能。分析原因為，阻擋釘通過髓腔內(nèi)精準定位，可輔助實現(xiàn)復(fù)雜脛骨骨折的解剖復(fù)位，從而恢復(fù)脛骨正常力線，為膝關(guān)節(jié)功能活動奠定力學(xué)基礎(chǔ)。穩(wěn)定的骨折固定可減少斷端移位，促進周圍軟組織修復(fù)，降低瘢痕形成及關(guān)節(jié)粘連風(fēng)險。此外，可靠的固定有利于患者早期進行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，避免因長期制動導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬，從而進一步優(yōu)化功能恢復(fù)[16]

綜上所述，脛骨骨折患者采用預(yù)先置入阻擋釘聯(lián)合閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療能加快骨折愈合，減輕術(shù)后疼痛，提升膝關(guān)節(jié)活動度，改善膝關(guān)節(jié)功能，但手術(shù)時間會有所增加，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者具體情況選擇合適的治療手段。

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