中青年股骨頸骨折內(nèi)固定治療的研究進(jìn)展

ResearchProgressof Internal Fixation Treatment for Femoral NeckFracture in YoungandMiddleagedPatients/HUChaowei，LIHaoxuan，LIUChengri，JINGuangwen，ZHANGHuan，JINRi.//Medical Innovation of China，2025，22（19）：171-175

[Abstract]Femoral neck fracture isacommon type of hip fracture，it isoften caused byhigh-energy violent injuriesinyoung and middle-aged people，such as falling from height，traffic accidents and severe falls.With the improvement of living standards，the number of young and middle-aged with femoral neck fracture due to falling from high altitude caused by traffic accidentsand mental depression has graduallyincreased，this kindof disease has clinicalcharacteristicsof high incidence，high mortality，frequent complicationsand highrateofreoperation. The dificulty of reduction，the long operation time，thelong fracture healing time，the high rate of non-union and the highrateoffemoral head necrosis have alwaysbeen thedificulties inclinical treatment.This paper started with theresearch progressofinternalfixation treatmentfor youngand middle-aged patients with femoral neck fractures， analyzed the advantages and disadvantages of currntly commonly used internal fixation and the new surgical treatment methods recently applied，aiming to provide valuable reference for the treatment selectionand treatmentof intermal fixationforsuch fractures in clinical practice，with a view to having apositive impactontheoptimizationof treatmentplansandtheimprovementofcurative efect，therefore，itcanprovidescientificandprofessonalreference for orthopedic doctors in the decision-making process of treatment.

[Key Words]Femoral neck fractureYoung and middle-agedPlatelet rich plasmaFemoral neck system Cannulated compression screw Orthopedic robot

First-author'saddress：Jointurgery，YanbianUniversityHospital，Yanji33ooo，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.19.039

中青年股骨頸骨折（femoralneckfracture，F(xiàn)NF）大多是交通意外傷和高空墜落傷及嚴(yán)重摔傷導(dǎo)致，骨折斷端往往呈粉碎性，解剖復(fù)位難度大，常合并血管神經(jīng)損傷?？紤]到該類患者較年輕，骨折愈合能力較好，且有長期的預(yù)期壽命，對功能恢復(fù)有較高要求，故在外科治療上，恢復(fù)解剖復(fù)位、維持堅強固定、減少軟組織損傷、保護(hù)血運、降低股骨頭缺血性壞死一直是骨科醫(yī)生選擇內(nèi)固定物首先考慮的因素。目前，鑒于治療指南針對中青年FNF的手術(shù)治療策略尚未確立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如何精準(zhǔn)選擇適宜中青年FNF患者的外科治療方式及內(nèi)固定裝置，以最大限度地減輕手術(shù)創(chuàng)傷并優(yōu)化預(yù)后效果，已成為該領(lǐng)域研究的重點與難點。本文旨在通過深人分析中青年FNF患者采用不同內(nèi)固定治療方法的優(yōu)勢與局限性，綜合評估目前手術(shù)治療技術(shù)的最新研究進(jìn)展，從以下幾個關(guān)鍵維度展開綜述，旨在為臨床醫(yī)生針對中青年FNF患者制定內(nèi)固定治療方案時，提供科學(xué)、全面的參考依據(jù)，以期達(dá)到更加精準(zhǔn)、高效的治療效果。

1股骨頭血供特點

股動脈或股深動脈發(fā)出旋股內(nèi)、旋股外側(cè)動脈，在股骨頸基底部形成動脈環(huán)，發(fā)出4條頸升動脈，其中由旋股內(nèi)側(cè)動脈發(fā)出的外側(cè)動脈供應(yīng)股骨頭大部分血供，是最主要的血管分支，供應(yīng)股骨頭外上方為主；股骨干滋養(yǎng)動脈主要供應(yīng)股骨頸。股骨頭圓韌帶動脈在老年時期多已閉塞，它來源于閉孔動脈，一般提供股骨頭凹窩周圍少部分血供，對成人股骨頭供血作用較小。由于中青年FNF損傷后血供破壞較嚴(yán)重，中青年FNF經(jīng)常發(fā)生骨不連及股骨頭缺血性壞死，即使進(jìn)行了骨折解剖復(fù)位和牢固內(nèi)固定，骨不連和股骨頭缺血性壞死也時常發(fā)生。

2 FNF分型

目前，臨床上FNF分型有很多種，但根據(jù)按骨折線位置、角度及骨折移位程度主要分為3種[]，（1）按照骨折線位置可分為基底型、經(jīng)頸型、頭下型。（2）Pauwels分型按照角度分為3型，I型：骨折線與水平線夾角 lt;30^° ；Ⅱ型：骨折線與水平線夾角 30^°～50^° ；Ⅱ型：骨折線與水平線夾角 gt;50^° ，在現(xiàn)代實踐中Pauwels分型對FNF的治療參考價值不大[3。（3）按照骨折移位程度將FNF分為4型，即Garden分型，I型：不全骨折，無移位；Ⅱ型：完全骨折，但無移位；Ⅱ型：完全骨折，部分移位；V型：完全骨折，完全移位。其中I、Ⅱ型又稱無移位型，I、Ⅳ型又稱移位型。

3 FNF診斷

中青年FNF大多數(shù)是由高能量創(chuàng)傷引起，如高空墜落和交通事故，患髖疼痛、下肢活動受限、屈曲、縮短、外旋、畸形等臨床表現(xiàn)。FNF髖部腫脹往往不明顯，主要是因為股骨頭被包繞在寬厚的關(guān)節(jié)囊內(nèi)。中青年FNF確診主要依靠影像學(xué)檢查，（1）X線片：標(biāo)準(zhǔn)的骨盆正位和股骨頸正側(cè)位；（2）CT掃描：平掃可以明確一些隱匿性骨折及其大致的骨折類型，三維重建可以使骨折粉碎情況及其部位更清楚地顯露；（3）磁共振成像：可以顯露FNF損傷程度及軟組織損傷情況。有研究報道，股骨干伴FNF中， 20%～50% 的病例會延遲或遺漏FNF診斷。

4髖關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)

在FNF治療中，髖關(guān)節(jié)功能評價多采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，Harris評分依據(jù)關(guān)節(jié)活動度、功能、畸形、疼痛等評估，滿分100分， lt;70 分為差，70＼～79分為尚可，80＼～89分為好， ?90 分為優(yōu)良。

5 FNF治療方法

鑒于FNF特殊的髖部解剖結(jié)構(gòu)以及復(fù)雜的生物力學(xué)特性，使保守治療方案往往存在較高的風(fēng)險。具體而言，保守治療不僅會提高股骨頭壞死、骨不連、再移位等嚴(yán)重并發(fā)癥概率，而且還會顯著增加死亡風(fēng)險及多種疾?。ㄉ铎o脈血栓形成、肺部感染等）的可能性。因此，目前FNF采用手術(shù)治療方案基本已成為共識[5。手術(shù)治療主要是植入內(nèi)固定物，而對于植入內(nèi)固定方式的選擇，筆者將全面綜述目前骨科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的幾種內(nèi)固定技術(shù)，具體涵蓋空心加壓螺釘系統(tǒng)（cannulatedcompressionscrew，CCS）、動力髖螺釘系統(tǒng)（dynamichipscrew，DHS）、經(jīng)皮加壓鋼板技術(shù)（percutaneouscompressionplate，PCCP）、股骨頸動力交叉釘系統(tǒng)（femoralnecksystem，F(xiàn)NS）以及加速康復(fù)外科理念（enhance recoveryafter surgery，ERAS）下治療FNF。通過對這些主流治療方案的深人剖析，力求為骨科醫(yī)師在中青年FNF患者的臨床決策中，提供堅實有力的理論支撐與選擇依據(jù)。通過系統(tǒng)性地比較各技術(shù)的適應(yīng)證、優(yōu)缺點、生物力學(xué)特性、術(shù)后康復(fù)效果及并發(fā)癥風(fēng)險等，以期能促進(jìn)臨床實踐中的精準(zhǔn)治療，優(yōu)化患者預(yù)后，提升整體治療質(zhì)量。

5.1 保守治療

中青年FNF患者，如果基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重不能耐受手術(shù)或穩(wěn)定、無移位的患者，在不能實施外科手術(shù)的前提下，可考慮保守治療。保守治療方法主要有持續(xù)性皮牽引和骨牽引。保守治療容易發(fā)生移位、延遲愈合或不愈合，延誤最佳治療時機，增加股骨頭壞死概率。并且保守治療要求患者不能早期下地，不能過早功能鍛煉，在治療過程中增加了患者的痛苦，影響了生活質(zhì)量，對于中青年FNF患者，保守治療并不是最佳方案。

5.2 CCS

CCS是用3枚平行螺紋釘置入形成的穩(wěn)定的空間結(jié)構(gòu)，改良的CCS呈“倒三角形”形分布，具有良好的生物學(xué)性能，是中青年FNFGarden分型III、V型常用的內(nèi)固定治療方式之一，具有操作簡單、對股骨頭血運影響較小、手術(shù)時間短和整體費用較低等優(yōu)勢[。但是CCS必須在復(fù)位良好的情況下置入，而且放置導(dǎo)針時導(dǎo)針通道可能會造成股骨粗隆下骨折，一些研究表明該術(shù)式術(shù)后骨不連、內(nèi)固定物松動斷裂等不良事件發(fā)生率高達(dá) 30%^[8] 。對于嚴(yán)重的股骨頸粉碎性骨折患者，在“倒三角形”基礎(chǔ)上，從股骨大轉(zhuǎn)子上方，向骨折線垂直于股骨距方向固定1枚橫向加壓螺釘能達(dá)到精準(zhǔn)復(fù)位，且能有效保證力學(xué)穩(wěn)定性，最大限度改善髖關(guān)節(jié)功能，減少骨折不愈合、股骨頭壞死的發(fā)生，但如果螺釘植入不當(dāng)或骨折不穩(wěn)定可能會導(dǎo)致股骨頸縮短。傳統(tǒng)的CCS術(shù)中損傷和術(shù)后不良事件發(fā)生風(fēng)險相對較高，應(yīng)用時需充分評估[9-i0。使用機器人定位輔助CCS可以有效提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時間，減少對患者的輻射損傷，同時提高了患者術(shù)后治療和恢復(fù)率，縮短了骨折愈合時間[。CCS固定聯(lián)合帶血供骨瓣是在CCS固定后，嵌入帶血供的骨瓣，從而提高骨折愈合率，減少股骨頭缺血性壞死的風(fēng)險，并改善患者的髖關(guān)節(jié)功能。相對于單純CCS內(nèi)固定治療，帶血運骨瓣移植能夠促進(jìn)FNF愈合，并降低了骨不連及股骨頭壞死發(fā)生率[12]。目前，臨床常用的帶血供骨瓣包括旋股內(nèi)側(cè)動脈深支大轉(zhuǎn)子支骨瓣與帶旋髂深血管骨瓣，現(xiàn)已設(shè)計出眾多可改善股骨頭頸血供、重建其力學(xué)結(jié)構(gòu)的帶血管蒂的骨膜和骨瓣[13]。對于青壯年FNF，應(yīng)用CCS固定聯(lián)合帶旋髂深血管骨瓣移植重建血運，能促進(jìn)骨折愈合，減少股骨頸缺血性壞死率，是一種有效的治療方法[4]。

但目前CCS固定聯(lián)合帶血供骨瓣嵌入治療應(yīng)用較少，其療效和可行性仍需進(jìn)一步研究。

5.3 DHS

DHS是臨床中常用的治療中青年FNF的方法，是一種髓外鋼板裝置，用加壓螺釘固定套筒鋼板和拉力螺釘，使骨折端加壓，具有角度穩(wěn)定性，可以產(chǎn)生良好的固定效果，尤其適應(yīng)于穩(wěn)定性較差的骨折。單純使用DHS抗旋轉(zhuǎn)能力較弱，聯(lián)合1枚抗旋轉(zhuǎn)滑動螺釘（demtationalscrews，DS）能增加其抗旋轉(zhuǎn)的能力。 DHS+DS 具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。在骨折愈合早期， DHS+DS 的使用可以提供合適的機械環(huán)境，當(dāng)中青年發(fā)生垂直FNF， DHS+DS 相比CCS是更有效的選擇，它能促進(jìn)骨形成和減短愈合時間， DHS+DS 可優(yōu)先作為該類型骨折的首選治療方法[15-16]。如果單純考慮生物力學(xué)，DHS可以為中青年FNF提供穩(wěn)定性，尤其是基底型FNF，但不包括頭下型FNF，DHS的動力髁螺釘及主釘粗大，易破壞股骨頸骨量及血運，DHS治療后為促進(jìn)骨折愈合，患者通常需術(shù)后12周內(nèi)開始腳尖點地負(fù)重訓(xùn)練，不恰當(dāng)?shù)墓δ苡?xùn)練也面臨著股骨頸縮短、內(nèi)固定失效的風(fēng)險，且DHS的置入對股骨頸創(chuàng)傷較大，術(shù)后股骨頭缺血性壞死概率高[17-18]。

5.4 PCCP

PCCP由1塊股骨外側(cè)鋼板、2根股骨頸螺釘、3根股骨螺釘、5個螺孔等組成，是一種滑動加壓的新型釘板系統(tǒng)，滑動加壓螺釘與成角的股骨外側(cè)鋼板連接及其雙軸線的設(shè)計，使其可以承受較高的旋轉(zhuǎn)暴力，患者術(shù)后即可下地負(fù)重，而且在下地負(fù)重活動過程中，螺釘還具有持續(xù)滑動加壓作用，可以減少患者長期臥床導(dǎo)致的壓瘡等一系列并發(fā)癥，最初設(shè)計用于股骨粗隆間骨折[9]。Gomez-Vallejo等[20]發(fā)現(xiàn)，PCCP是治療FNF的合適植入物，對于中青年FNF，PCCP不僅具有固定牢固、早期負(fù)重的優(yōu)勢，而且降低了骨不連和股骨頭壞死的發(fā)生率[2]。理論上PCCP在治療FNF中應(yīng)該表現(xiàn)出比CCS更好的抗旋轉(zhuǎn)能力和更高的最大失效載荷，實際上關(guān)于PCCP與CCS在治療FNF方面的對比研究較少。在與CCS對比中，PCCP治療移位型中青年FNF具有骨折愈合時間短、術(shù)后下地時間早、髖關(guān)節(jié) Harris評分高、并發(fā)癥少的優(yōu)點[22]。因此，對于術(shù)后要求盡早下地的患者，PCCP是一種合適的內(nèi)固定物。

5.5 FNS

FNS由抗旋螺釘、動力棒、鎖定板、鎖定螺釘構(gòu)成，通過獨特的力學(xué)結(jié)構(gòu)，不僅能夠有效穩(wěn)定分離的骨折端，還具備相對微創(chuàng)的技術(shù)優(yōu)勢。同時，針對分離顯著的骨折端，F(xiàn)NS可產(chǎn)生加壓作用，進(jìn)而為骨折愈合創(chuàng)造有利條件。在生物力學(xué)方面，F(xiàn)NS具有較好的力學(xué)優(yōu)勢，有利于骨折愈合和術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，對于不穩(wěn)定中青年FNF患者，如Pauwels分型II、I型，F(xiàn)NS比CCS具有更好的臨床療效[23-25]。劉佳杰等[26]比較了FNS與CCS 治療中青年FNF的臨床效果，發(fā)現(xiàn)FNS具有術(shù)中透視次數(shù)少、下地負(fù)重時間早、骨愈合時間短、Barthel指數(shù)高及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢。富血小板血漿（plateletrichplasma，PRP）技術(shù)是通過高速離心獲取血小板濃縮物，內(nèi)含有大量促進(jìn)骨折愈合的因子，PRP聯(lián)合FNS治療中青年FNF患者，術(shù)后6個月骨代謝指標(biāo)明顯增高，可以在一定程度上促進(jìn)骨折愈合、改善髖關(guān)節(jié)功能，并能有效降低股骨頭壞死發(fā)生率[27-29]。隨著骨科機器人的不斷運用，機器人輔助FNS治療FNF也是近期研究的熱點，相比于傳統(tǒng)FNS，骨科機器人輔助FNS治療FNF在手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有更優(yōu)的治療效果[30-31]。目前，就臨床FNS實際應(yīng)用來看，對于中青年FNF，F(xiàn)NS固定理論上是一種相對微創(chuàng)的內(nèi)固定手術(shù)，可以提高預(yù)后效果，減少感染風(fēng)險，具有創(chuàng)傷小、透視時間少、維持解剖復(fù)位效果好、股骨頭血供損傷小等優(yōu)點，但也存在技術(shù)要求高、成本高、適應(yīng)范圍小、隨訪時間短等缺點[32]，目前其遠(yuǎn)期療效亦需要進(jìn)一步研究。

6 討論與展望

中青年FNF的治療方案具有復(fù)雜性和多樣性。該類患者損傷程度重但對生活質(zhì)量的要求高，治療過程中應(yīng)因人而異選擇合適的內(nèi)固定物。雖然中青年FNF尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，但選擇治療方案時，醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡各種因素，如骨折分離移位損傷程度、骨質(zhì)優(yōu)劣、活動量、身體條件及經(jīng)濟情況等。目前，CCS治療作為一種傳統(tǒng)的手術(shù)技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于臨床，術(shù)者對手術(shù)操作較熟練，價格也相對便宜，但內(nèi)固定物松動和股骨頸縮短的風(fēng)險較大。近期應(yīng)用的機器人輔助下CCS植入方案相比單純CCS植入具有提高手術(shù)效率、減少輻射損傷、縮短骨折愈合時間的優(yōu)點[1]。CCS 固定聯(lián)合帶血供骨瓣嵌入相對于單純CCS是一種有效的治療手段，可以減少術(shù)后并發(fā)癥，提高骨折愈合率，加快術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但應(yīng)用較少，其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步探究。DHS 在中青年FNF具有穩(wěn)定性優(yōu)勢，但其應(yīng)力較為集中，手術(shù)時間久，術(shù)后具有髖畸形內(nèi)翻、螺釘斷裂等風(fēng)險。PCCP在中青年FNF的治療中具有抗旋轉(zhuǎn)能力強、術(shù)后即可下地的優(yōu)勢，對于希望早期下地活動的患者來說是一種合適的選擇。FNS是近年來治療中青年FNF的一種新型熱門內(nèi)固定物系統(tǒng)，F(xiàn)NS 技術(shù)存在術(shù)中出血量相對較大及住院成本偏高的不足，但是，其顯著優(yōu)勢亦不容忽視。具體而言，F(xiàn)NS具有術(shù)中透視次數(shù)少、股骨頭血供損傷程度小、術(shù)后VAS評分高、骨折愈合時間短、術(shù)后并發(fā)率低、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間短等優(yōu)點[23-24，33]。隨著PRP應(yīng)用的興起，F(xiàn)NS近年來也被用來聯(lián)合PRP治療FNF，相較于單純植人FNS治療FNF，聯(lián)合應(yīng)用FNS與PRP療法不僅能夠有效促進(jìn)骨折部位的愈合進(jìn)程，而且還顯著縮短了患者達(dá)到完全負(fù)重狀態(tài)所需的時間，目前已在臨床實踐中獲得了廣泛應(yīng)用。隨著外科手術(shù)機器人的興起，骨科機器人輔助FNS相比人工操作FNS治療FNF具有縮短手術(shù)時間、降低術(shù)中透視頻率的優(yōu)勢，但在髖關(guān)節(jié)恢復(fù)等方面差異尚不明顯[30]。在不考慮經(jīng)濟因素的條件下，骨科機器人輔助FNS技術(shù)治療中青年FNF手術(shù)，被公認(rèn)為治療中青年FNF最優(yōu)越的手術(shù)方案。這一創(chuàng)新方法不僅提升了手術(shù)的精確性，還優(yōu)化了術(shù)后恢復(fù)效果。展望未來，隨著科學(xué)技術(shù)的飛速進(jìn)步以及人民群眾生活質(zhì)量的持續(xù)提升，我們有理由相信，在機器人輔助下的FNS聯(lián)合PRP治療模式，將針對中青年FNF的治療領(lǐng)域，逐漸演變成一種備受推崇的主流手術(shù)方式。這種趨勢不僅反映了醫(yī)療技術(shù)的革新方向，為中青年FNF患者提供最優(yōu)的治療方案，也體現(xiàn)了對更高效、更精準(zhǔn)治療方案的持續(xù)追求。

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