硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)發(fā)熱列線圖預(yù)測模型的構(gòu)建與驗(yàn)證

【中圖分類號】R714.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2025.12.0111.05

DOI： 10.3969/j.issn.2096-2665.2025.12.035

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)發(fā)熱是指產(chǎn)婦在接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后出現(xiàn)的體溫異常升高，臨床發(fā)生率為 20%～30%^[1] 。有研究表明，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)發(fā)熱不僅會增加器械助產(chǎn)、緊急剖宮產(chǎn)的實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)，還可能導(dǎo)致新生兒癲癇、缺氧缺血性腦病等并發(fā)癥[2]。隨著硬膜外分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的普及應(yīng)用，臨床早期識別與精準(zhǔn)干預(yù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果顯著提升。列線圖作為臨床預(yù)測模型的可視化工具，能結(jié)合多種風(fēng)險(xiǎn)因素，為臨床制訂針對性干預(yù)方案提供量化依據(jù)[3]。基于此，本研究構(gòu)建并驗(yàn)證硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)發(fā)熱列線圖預(yù)測模型，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2023年1月至12月于神木市醫(yī)院行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的400例產(chǎn)婦的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)分娩期間是否發(fā)生硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)發(fā)熱分為未發(fā)生組（296例）和發(fā)生組（104例）。兩組產(chǎn)婦一般資料，見表1、2、3。本研究獲神木市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1符合《分娩鎮(zhèn)痛專家共識（2016版）》[4中硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)發(fā)熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）臨床資料完整；（3）美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）分級[5]：I＼～Ⅱ級；（4）孕周 ?37 周；（5單胎足月妊娠、胎位正常；（6）分娩鎮(zhèn)痛前胎心率無異常（胎心110＼～160次 /min ）；（7）分娩期間未使用非甾體藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在硬膜外麻醉禁忌證者，如凝血功能障礙、穿刺部位感染等；（2分娩前體溫 ?37.5^°C ；（③存在嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者；（4存在上呼吸道感染、下生殖道感染、泌尿系統(tǒng)感染等感染性疾病者； 中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者；（6存在傳染性疾病者，如乙型病毒性肝炎、梅毒等；（7存在精神疾病者。

1.2研究方法 （1）硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。于宮口擴(kuò)張 gt;1cm 且規(guī)律宮縮時(shí)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛；麻醉前，常規(guī)建立靜脈通路并備齊急救藥品。產(chǎn)婦取側(cè)臥位，于 L_2～3 椎間隙行硬膜外穿刺置管。首次注入混合鎮(zhèn)痛液 6mL ，藥物組成為 5mL 鹽酸羅哌卡因注射液（AspenPharmacareAustraliaPtyLtd，國藥準(zhǔn)字H20140763，規(guī)格： 10mL：100mg ）與 1mL 枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20205068，規(guī)格： 2mL：10μg ）。確認(rèn)無異常反應(yīng)后連接自控鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)藥液為鹽酸羅哌卡因注射液與枸櫞酸舒芬太尼注射液的混合液，參數(shù)設(shè)定：持續(xù)輸注速率 6mL/h ，單次自控劑量 5mL ，鎖定間隔 20min ，給藥周期 50min 。實(shí)施期間每小時(shí)評估鎮(zhèn)痛效果，若產(chǎn)婦疼痛數(shù)字評價(jià)量表（NRS）評分 ^[6]gt;3 分則追加劑量或調(diào)整負(fù)荷量，同步監(jiān)測血壓、心率波動，維持在初始值 ±20% 。鎮(zhèn)痛持續(xù)至胎兒娩出后 2h （②體溫測量。產(chǎn)婦入產(chǎn)房 30min 時(shí)，采用紅外耳溫計(jì)[康貝萊醫(yī)學(xué)科技（廣州）有限公司，粵械注準(zhǔn)20222071649，型號：LH-E01]測量鼓膜溫度作為基礎(chǔ)體溫值。每小時(shí)使用同一設(shè)備復(fù)測鼓膜溫度，監(jiān)測持續(xù)至胎兒娩出后 ^2h 。當(dāng)單次鼓膜溫度 ?37.5^°C 時(shí)，立即采用玻璃體溫計(jì)[無錫市醫(yī)用儀表廠有限公司，蘇械注準(zhǔn)20202070332，型號：內(nèi)標(biāo)式（無汞： CR.W00 大號復(fù)測腋窩溫度，若腋窩溫度仍 ?37.5‰ ，則確診為發(fā)熱[4；若腋窩溫度 lt;37.5^°C ，則繼續(xù)常規(guī)每小時(shí)監(jiān)測鼓膜溫度。

1.3觀察指標(biāo) （1）比較兩組產(chǎn)婦一般資料，包括年齡、身高、BMI、保胎史、吸煙史、產(chǎn)前抑郁、產(chǎn)前焦慮。（②）比較兩組產(chǎn)婦妊娠資料，包括孕期、生育史、胎膜早破、合并癥情況（妊娠高血壓、妊娠期糖尿病、貧血、甲狀腺功能減退、心臟疾病、子宮肌瘤、高脂血癥、羊水減少）、分娩前白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、分娩前血小板/淋巴細(xì)胞比值（PLR）、分娩前中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）、分娩前單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（MLR）。（③比較兩組產(chǎn)婦生產(chǎn)資料，包括羊水污染、總產(chǎn)程時(shí)間、分娩前陰道窺鏡檢查次數(shù)、分娩前陰道指檢次數(shù)、胎膜破裂至分娩結(jié)束時(shí)間、分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間、硬膜外鎮(zhèn)痛給藥方式、羅哌卡因用量、芬太尼用量、鎮(zhèn)痛前體溫、硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)宮口擴(kuò)張度、分娩時(shí)與分娩 30min 時(shí)的視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[、分娩前用藥（縮宮素、硫酸鎂、抗菌藥物、前列腺素類藥物、硝苯地平）。（4采用多因素Logistic回歸模型分析影響硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)發(fā)熱發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（5構(gòu)建硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)發(fā)熱列線圖預(yù)測模型，并繪制受試者操作特征（ROC）曲線分析其預(yù)測價(jià)值；使用Bootstrap內(nèi)部驗(yàn)證法評估其辨別力，繪制臨床決策（DCA）曲線分析其臨床實(shí)用性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（ ）表示，采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例 （%）] 表示，采用 χ² 檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸模型分析獨(dú)立危險(xiǎn)因素，使用R4.2.1軟件繪制列線圖構(gòu)建預(yù)測模型；繪制ROC曲線，根據(jù)曲線下面積（AUC）分析列線圖預(yù)測模型的預(yù)測價(jià)值；采用Bootstrap法進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證；繪制DCA曲線分析臨床實(shí)用性。以Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦一般資料比較兩組產(chǎn)婦年齡、身高、保胎史、吸煙史、產(chǎn)前抑郁、產(chǎn)前焦慮比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Pgt;0.05 ）。發(fā)生組產(chǎn)婦BMI高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見表1。

2.2兩組產(chǎn)婦妊娠資料比較兩組產(chǎn)婦孕期、生育史、合并癥情況（妊娠高血壓、妊娠期糖尿病、貧血、甲狀腺功能減退、心臟疾病、子宮肌瘤、高脂血癥、羊水減少）及分娩前WBC、PLR、NLR、MLR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Pgt;0.05 ）。發(fā)生組產(chǎn)婦胎膜早破占比高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見表2。

2.3兩組產(chǎn)婦生產(chǎn)資料比較兩組產(chǎn)婦分娩前陰道窺鏡檢查次數(shù)、鎮(zhèn)痛前體溫、分娩時(shí)與分娩 30min 時(shí)的VAS疼痛評分、分娩前用藥（抗菌藥物、前列腺素類藥物、硝苯地平）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Pgt;0.05 ）。發(fā)生組產(chǎn)婦羊水污染、硬膜外鎮(zhèn)痛持續(xù)給藥、分娩前使用縮宮素、分娩前使用硫酸鎂的占比均高于未發(fā)生組，總產(chǎn)程時(shí)間、胎膜破裂至分娩結(jié)束時(shí)間、分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間均長于未發(fā)生組，分娩前陰道指檢次數(shù)、羅哌卡因用量、芬太尼用量均多于未發(fā)生組，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)宮口擴(kuò)張度大于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Plt;0.05 ），見表3。

2.4影響硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)發(fā)熱發(fā)生的多因素Logistic回歸分析將表1、2、3中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素[BMI（原值輸入）、胎膜早破（有 ⁼¹ ，無 =0 ）、羊水污染（有 ⁼¹ ，無 =0 ）、總產(chǎn)程時(shí)間（原值輸入）分娩前陰道指檢次數(shù)（原值輸入）、胎膜破裂至分娩結(jié)束時(shí)間（原值輸入）、分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間（原值輸入）、硬膜外鎮(zhèn)痛持續(xù)給藥（是 ^-1 ，否 =0 ）羅哌卡因用量（原值輸入）芬太尼用量（原值輸入）硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)宮口擴(kuò)張度（原值輸入）分娩前使用縮宮素（有 ^-1 ，無 =0 ）、分娩前使用硫酸鎂（有 ^-1 ，無 =0 】作為自變量，以是否發(fā)生硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)發(fā)熱作為因變量（是 ^-1 ，否 =0 ），進(jìn)行量化賦值，納入多因素Logistic回歸分析模型。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：BMI高、總產(chǎn)程時(shí)間長、分娩前陰道指檢次數(shù)多、胎膜破裂至分娩結(jié)束時(shí)間長、分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間長、羅哌卡因用量多均為影響硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)發(fā)熱發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分娩前使用硫酸鎂是影響硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)發(fā)熱發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素（均 Plt;0.05 ），見表4。

2.5硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)發(fā)熱列線圖預(yù)測模型的構(gòu)建與驗(yàn)證基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)發(fā)熱列線圖預(yù)測模型，見圖1。ROC分析結(jié)果顯示：該模型的AUC為0.911，見圖2。內(nèi)部驗(yàn)證結(jié)果顯示：預(yù)測值與實(shí)際觀察值的平均絕對誤差為0.097，見圖3。DCA曲線結(jié)果顯示：在0＼～0.7的閾值概率區(qū)間內(nèi)，相較于全部干預(yù)（all）和不進(jìn)行任何干預(yù)（none），應(yīng)用該模型進(jìn)行臨床決策可獲取更顯著的凈獲益，見圖4。

注：ROC：受試者操作特征。

3討論

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)發(fā)熱發(fā)生時(shí)不僅會增加產(chǎn)婦不適、疲勞感，還會對胎兒產(chǎn)生影響，導(dǎo)致胎兒心動過速、代謝性酸中毒等，嚴(yán)重影響母嬰結(jié)局[8]。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)生組產(chǎn)婦BMI高于未發(fā)生組，胎膜早破、羊水污染、硬膜外鎮(zhèn)痛持續(xù)給藥、分娩前使用縮宮素、分娩前使用硫酸鎂的占比均高于未發(fā)生組，總產(chǎn)程時(shí)間、胎膜破裂至分娩結(jié)束時(shí)間、分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間均長于未發(fā)生組，分娩前陰道指檢次數(shù)、羅哌卡因用量、芬太尼用量均多于未發(fā)生組，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)宮口擴(kuò)張度大于未發(fā)生組；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：BMI高、總產(chǎn)程時(shí)間長、分娩前陰道指檢次數(shù)多、胎膜破裂至分娩結(jié)束時(shí)間長、分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間長、羅哌卡因用量多均為影響硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)發(fā)熱發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分娩前使用硫酸鎂是影響硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)發(fā)熱發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素。分析原因如下：（1）高BMI產(chǎn)婦肌肉發(fā)達(dá)、皮下脂肪厚，會導(dǎo)致散熱受阻，使機(jī)體核心溫度升高，增加發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)[。（2）產(chǎn)程延長會導(dǎo)致產(chǎn)婦免疫系統(tǒng)過度激活，引起局部組織缺血性炎癥，增加感染與非感染性發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)[10]。（3）頻繁陰道指檢可能破壞黏膜屏障，引入病原體，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[]。因此，臨床應(yīng)杜絕非必要檢查，建議多采用超聲等非侵入式檢查方式評估產(chǎn)程，盡可能減少指檢次數(shù)。（4胎膜早破后，羊水不再具備保護(hù)作用，會導(dǎo)致微生物上行風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[12]。（5）隨著鎮(zhèn)痛時(shí)間延長，產(chǎn)婦體內(nèi)膽堿能舒血管功能抑制被抑制，此時(shí)炎癥因子被激活，進(jìn)而影響體溫調(diào)節(jié)中樞或外周血管舒縮功能，導(dǎo)致體溫升高[13]。（6高劑量羅哌卡因可通過誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞因子的釋放，激活中樞體溫調(diào)節(jié)中樞的致熱反應(yīng)，同時(shí)抑制外周膽堿能舒血管通路的散熱功能，進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)婦體溫升高[14]。（7）硫酸鎂具有抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)鈣鎂代謝等作用，因此產(chǎn)前使用硫酸鎂的產(chǎn)婦發(fā)生硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)發(fā)熱的概率顯著降低[15]。

本研究ROC分析結(jié)果顯示：硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)發(fā)熱列線圖預(yù)測模型的AUC為0.911；內(nèi)部驗(yàn)證結(jié)果顯示：校準(zhǔn)曲線與標(biāo)準(zhǔn)曲線吻合良好，預(yù)測值與實(shí)際觀察值的平均絕對誤差為0.097，表明模型預(yù)測結(jié)果與實(shí)際觀測數(shù)據(jù)具有良好的一致性；DCA曲線結(jié)果顯示：在0＼～0.7的閾值概率區(qū)間內(nèi)，相較于al1和none，應(yīng)用該列線圖預(yù)測模型進(jìn)行臨床決策可獲取更顯著的凈獲益。分析原因?yàn)椋撃Ｐ驼隙鄠€(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，通過量化各因素對硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)發(fā)熱的影響程度，可為臨床提供直觀的風(fēng)險(xiǎn)評估依據(jù)，有助于早期識別高危產(chǎn)婦，優(yōu)化臨床決策。

綜上所述，BMI高、總產(chǎn)程時(shí)間長、分娩前陰道指檢次數(shù)多、胎膜破裂至分娩結(jié)束時(shí)間長、分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間長、羅哌卡因用量多均為影響硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)發(fā)熱發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分娩前使用硫酸鎂是影響硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)發(fā)熱發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素。根據(jù)上述結(jié)論構(gòu)建的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)發(fā)熱列線圖預(yù)測模型具備良好預(yù)測效能，且校準(zhǔn)曲線與標(biāo)準(zhǔn)曲線擬合優(yōu)度高，臨床凈獲益較高，能為臨床護(hù)理人員早期甄別與預(yù)測硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)發(fā)熱高危產(chǎn)婦提供有效依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1]YUAN J， JINA， SHEN J， et al. Maternal intrapartum fever duringepidural labour analgesia： Incidence and influencing factors[J]. Int JNurs Pract，2024，30（1）： e13188.

[2]周子瑜，徐世琴，沈曉鳳.硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2022，31（11）：878-880.

[3]凌亮，劉波，魏大源，等.硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦絨毛膜羊膜炎相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱預(yù)測模型的建立[J].中華麻醉學(xué)雜志，2024，44（7）：780-785.

[4]沈曉鳳，姚尚龍.分娩鎮(zhèn)痛專家共識（2016版）[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（8）：816-818.

[5]趙以林，羅愛林.2018版美國麻醉醫(yī)師協(xié)會適度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛指南解讀[J].臨床外科雜志，2019，27（1）：24-28.

[6]嚴(yán)廣斌.NRS疼痛數(shù)字評價(jià)量表 numerical rating scale[J/CD].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2014（3）：410.

[7]嚴(yán)廣斌.視覺模擬評分法[J/CD].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2014，8（2）： 34.

[8]汪琳，王欣，范裕如，等.硬膜外分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)間發(fā)熱的影響因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2020，30（13）：75-79.

[9]WOHLRABP，BOEHME S，KAUNC， et al. Ropivacaine activatesmultiple proapoptotic and inflammatory signaling pathways thatmight subsume to trigger epidural-related maternal fever[J]. AnesthAnalg，2020，130（2）： 321-331.

[10] 黃家芳，李玉忠，黃衛(wèi)忠.硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對初產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的影響因素分析[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2021，6（18）：35-36，49.

[11]張曉興，羅瓊，李瓊珊，等.分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)長對產(chǎn)后盆底功能影響的研究[J].浙江醫(yī)學(xué)，2020，42（10）：1048-1050.

[12] 張艷菊，于志強(qiáng)，王建波.接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱原因及其對母嬰影響的研究進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2019，59（27）：110-114.

[13]謝星，張麗芳.椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對足月初產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展及分娩結(jié)局的影響[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2018，27（5）：375-376，380.

[14]姜豐，雷波.腰硬聯(lián)合阻滯對產(chǎn)婦的分娩進(jìn)程及產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的影響研究[J].大醫(yī)生，2024，9（11）：50-53.

[15]劉葉，李紅，劉枝，等.硬膜外分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的相關(guān)因素[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2022，38（1）：57-60.