超聲引導(dǎo)下不同入路腰方肌阻滯在老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果比較

Comparison of the Application Efect of Different Approaches of Quadratus Lumborum Block under Ultrasound Guidance in ElderlyLaparoscopic Cholecystectomy/LU Yang， ZHAO Shuang'ou.//Medical Innovation ofChina，2025，22（20）：010-015

[Abstract]Objective： To compare the application effects of different approaches of quadratus lumborum blockunder ultrasound guidance in elderlylaparoscopic cholecystectomy.Method： A total of 12Oelderly patients withbenign gallbladder diseases scheduled forlaparoscopic cholecystectomy at Yueqing People's Hospital from December 2O22 to December 2O23 were selected，they were randomly divided into group A and group B，with 60 cases in each group. Before anesthesia induction，under ultrasound guidance， group A received a transarcuate ligament quadratus lumborum block，while group B underwent an anterior quadratus lumborum block，both with （204 20mL of 0.25% Ropivacaine. During the operation， both groups were induced with Sufentanil， Propofol，and Rocuronium，maintainedwith Remifentanil，Propofol，andocuronium，andreceived patient-controlledintraveous analgesia with Sufentanil after surgery. The operation time， postoperative anal exhaust time，ambulation time， number of rescue analgesia，hospital stay，block operation time，block onset time，numberof block plane segments at different time points after block，heart rate and mean arterial pressure monitored atadmission，before skin incision，and 3 minutes after pneumoperitoneum，cumulative consumptionof Sufentanilatdiferenttimepoints after surgery，VAS scoreatrest，and incidenceof postoperativeanesthesia-relatedadversereactions wererecorded and compared between the two groups.Result： There were no statisticallysignificant differences inoperation time， time to first flatus，and hospital stay between group A and group B （ P gt;0.05）. Group A exhibited earlier postoperative ambulation time and fewer rescue analgesia episodes than group B （ P lt;0.05）.The onset time of block was shorter in groupA，andthe number of blocked dermatomal segments at5and10 min post-block weresignificantly greater than those in group B （ P lt;0.05）.At 3 minutes after pneumoperitoneum， the heart rate in group A was slower and the mean arterial pressure was lower than those in group B （ P lt;0.05）. The cumulative consumption of Sufentanil at 24 hours after surgery in group A was less than that in group B （ P lt;0.05）. The VAS scores at rest at 2，6，and12 hours after surgery in group A were lower than those in group B （ P lt;0.05）. The incidence of anesthesia-related adverse reactions in group A was 8.33% ， significantly lower than 21.67%in group B （ P lt;0.05）. Conclusion： Ultrasoundguided transarcuate ligament quadratus lumborum block is more efective than anterior quadratus lumborum block， which can improvethe analgesic efect after laparoscopic cholecystectomy in elderly patients，promote postoperative recovery and reduce the incidence of adverse reactions.

[Keywords] Old age Laparoscopic cholecystectomy Arcuate ligament Quadratus lumborum Analgesia

First-author's address： Anesthesia and Surgery Department， Yueqing People's Hospital， Yueqing 325600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.20.003

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已廣泛用于治療膽囊良性疾病，突顯創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和切口美觀的優(yōu)點(diǎn)，然而高達(dá) 40% 的患者術(shù)后存在中重度疼痛，成為影響術(shù)后恢復(fù)的重要原因[。由于傳統(tǒng)阿片類藥物在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛，極易引起惡心、嘔吐等并發(fā)癥，尤其對(duì)于老年患者，麻醉相關(guān)不良反應(yīng)更多。近年來，越來越多的研究表明，腰方肌阻滯這一鎮(zhèn)痛方式在老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用，可增加切實(shí)的益處，如經(jīng)前路腰方肌阻滯可有效阻斷體表軀體和內(nèi)臟疼痛，明顯減少圍手術(shù)期阿片類藥物的使用次數(shù)和劑量[2-3]。由于經(jīng)前路腰方肌阻滯的鎮(zhèn)痛效果難以控制，存在起效緩慢、阻滯效果易受筋膜間隙模糊和注射部位不精準(zhǔn)影響的情況。近年來，相關(guān)研究提出，超聲引導(dǎo)下經(jīng)弓狀韌帶上腰方肌阻滯，能夠?yàn)槔夏昊颊吒骨荤R膽囊切除術(shù)提供更有效的鎮(zhèn)痛，初步展現(xiàn)起效迅速、鎮(zhèn)痛效果可靠和持久的優(yōu)點(diǎn)[4。由此推測(cè)，經(jīng)弓狀韌帶上腰方肌阻滯在老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期中具有一定優(yōu)勢(shì)，然而關(guān)于該入路腰方肌阻滯對(duì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的研究尚不十分充分，未形成統(tǒng)一定論。因此，本研究致力于比較超聲引導(dǎo)下經(jīng)弓狀韌帶上腰方肌阻滯和前路腰方肌阻滯在老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇樂清市人民醫(yī)院2022年12月—2023年12月收治的120例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年良性膽囊疾病患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為A組和B組，各60例。本研究經(jīng)樂清市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呋蛘呋颊呒覍僦橥獗狙芯?。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60＼～80歲；（2）ASA分級(jí)I、Ⅱ級(jí)；（3）體重指數(shù) 18～26kg/m² ；（4）符合良性膽囊疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（5）擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)麻醉藥物過敏；（2） 24h 內(nèi)服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥；（3）腰腹部有放療史；（4）存在嚴(yán)重的心、肺、肝或腎功能不全。

1.2 麻醉方法

所有患者于麻醉誘導(dǎo)前在超聲引導(dǎo)下，A組行經(jīng)弓狀韌帶上腰方肌阻滯，具體如下：保持患者側(cè)臥位，選擇 T₁₂～L₁ 椎旁間隙定位，應(yīng)用凸陣探頭垂直旁開脊柱中線 3～4cm 掃查椎旁間隙，利用 10cm 阻滯穿刺針以平面內(nèi)穿刺技術(shù)進(jìn)針，到達(dá)豎脊肌后改變針尖方向至膈肌-腰方肌三角，并進(jìn)入腰方肌內(nèi)?；爻闊o血后，緩慢注射 0.25% 羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153780， ） 20mL 。B組行經(jīng)前路腰方肌阻滯，患者取側(cè)臥位，先將低頻探頭長(zhǎng)軸縱向置于患側(cè)肋脊角區(qū)，但改進(jìn)了超聲掃描角度，在第12肋下、 L₁ 橫突外側(cè) 2～5cm 正中長(zhǎng)軸斜向內(nèi)下方移動(dòng)掃描。采用平面內(nèi)技術(shù)，在 ΔL₁ 橫突水平向頭側(cè)進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)腰方肌和腰大肌之間的胸腰筋膜（thoracolumbarfascia，TLF）處，回抽無血無氣后，注入 0.25% 羅哌卡因 20mL 。兩組均通過靜脈注入舒芬太尼［宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171， 1mL：50μg （按 C₂₂H₃₀N₂O₂S 計(jì)） ]0.4～0.6μg/kg 、丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20040079， ） 1～ 2mg/kg 和羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123188， 2.5mL：25mg ） 0.8～1.0mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，靜脈輸注瑞芬太尼[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143315， 2mg （按C₂₀H₂₈N₂O₅ 計(jì)） ]0.15～0.30μg/ （ |kg?min ）、丙泊酚6～8mg/ （ kg?h ）和羅庫溴銨 0.15mg/kg 進(jìn)行麻醉維持，術(shù)后使用舒芬太尼 70μg 配制鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行自控靜脈鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)、住院時(shí)間、阻滯操作時(shí)間、阻滯起效時(shí)間，術(shù)后2、4、8、12、24h的舒芬太尼累積消耗量，其中補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)的統(tǒng)計(jì)周期為術(shù)后 24h ，當(dāng)患者按壓鎮(zhèn)痛泵 5min 后，靜息時(shí)VAS評(píng)分（0＼～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重）仍 ?4 分，即需進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，記錄在此期間的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)；使用針刺法測(cè)量皮膚痛覺消失范圍，判斷阻滯平面，計(jì)算阻滯后不同時(shí)間點(diǎn)（5、 10min ）的阻滯平面節(jié)段數(shù)量。

在入室后、切皮前和氣腹 3min 時(shí)監(jiān)測(cè)心率、平均動(dòng)脈壓；術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)（2、6、12、24、 48h ）對(duì)患者進(jìn)行靜息時(shí)VAS評(píng)分；觀察術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、躁動(dòng)、尿潴留、低血壓等麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況，比較兩組術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS23.0軟件對(duì)符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（ 表示，兩組間比較使用 Ψ_t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（ % ）表示，兩組間使用 χ² 檢驗(yàn)；以Plt;0.05 說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組基線資料比較

A組男32例、女28例；年齡60＼～80歲，平均（ 68.72±4.53 ）歲；體重指數(shù) 18～26kg/m² ，平均 （ 22.82±1.06 ） kg/m² 。B組男33例、女27例；年齡60＼～80歲，平均（ 69.12±4.45 ）歲；體重指數(shù)18～26kg/m² ，平均（ 22.79±1.10 ） kg/m² 。兩組基線資料具有可比性（ Pgt;0.05 ）。

2.2兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)、住院時(shí)間比較

A組與B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間具有可比性（ Pgt;0.05 ）；A組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間早于B組，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)少于B組（ Plt;0.05 ）。見表1。

2.3兩組阻滯操作時(shí)間、阻滯起效時(shí)間、阻滯后不同時(shí)間點(diǎn)的阻滯平面節(jié)段數(shù)量比較

兩組阻滯操作時(shí)間具有可比性（ Pgt;0.05 ）；A組阻滯起效時(shí)間早于B組，阻滯后5、 10min 的阻滯平面節(jié)段數(shù)量均多于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）。見表2。

2.4兩組入室后、切皮前和氣腹 3min 時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓比較

兩組入室后及切皮前心率、平均動(dòng)脈壓具有可比性（ Pgt;0.05 ）；A組氣腹 3min 時(shí)心率慢于B組，平均動(dòng)脈壓低于B組（ Plt;0.05 ）。見表3。

2.5兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)舒芬太尼累積消耗量比較

A組與B組術(shù)后2、4、8、 ^12h 的舒芬太尼累積消耗量具有可比性（ Pgt;0.05 ）；A組術(shù)后 24h 的舒芬太尼累積消耗量少于B組（ Plt;0.05 ）。見表4。

2.6 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息時(shí)VAS評(píng)分比較

A組術(shù)后2、6、 12h 靜息時(shí)VAS評(píng)分均低于B組（ Plt;0.05 ；兩組術(shù)后24、 ^48h 靜息時(shí)VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）。見表5。

2.7兩組術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較

A組術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率為 8.33% 低于B組的 21.67% （ χ²=4.183 ， P=0.041 ），見表6。

3討論

盡管腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，但患者術(shù)后內(nèi)臟痛及切口痛較為明顯，對(duì)于老年患者而言，中重度疼痛成為影響其術(shù)后睡眠和恢復(fù)質(zhì)量的重要因素[5。國內(nèi)外研究表明，老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者在全麻的基礎(chǔ)上，聯(lián)合外周神經(jīng)阻滯，可進(jìn)一步抑制傷害性刺激傳導(dǎo)，減輕疼痛程度，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[6-7。經(jīng)過臨床觀察，在超聲引導(dǎo)下行腰方肌阻滯，可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地顯示進(jìn)針路徑和注入羅哌卡因的擴(kuò)散方向，保證阻滯效果及安全性。然而在臨床上，傳統(tǒng)的前路腰方肌阻滯起效較為緩慢，阻滯效果受注射位置的影響，部分患者因筋膜間隙模糊而導(dǎo)致阻滯效果不理想。近年來，臨床學(xué)者提出經(jīng)弓狀韌帶上腰方肌阻滯這一新型的技術(shù)，該入路腰方肌阻滯的特點(diǎn)在于將羅哌卡因注于外側(cè)弓狀韌帶上的腰方肌前側(cè)，更能阻斷腹壁及內(nèi)臟的神經(jīng)傳導(dǎo)，可能在減輕腹壁痛及內(nèi)臟痛上具有優(yōu)勢(shì)[。從本研究結(jié)果可知，A組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間早于B組，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)少于B組，提示超聲引導(dǎo)下經(jīng)弓狀韌帶上腰方肌阻滯較前路腰方肌阻滯，能縮短患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，減少補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)，這可能與前者聯(lián)合全麻可產(chǎn)生更為完善的鎮(zhèn)痛效果有關(guān)。由此可見，在老年患者的腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，行經(jīng)弓狀韌帶上腰方肌阻滯較前路腰方肌阻滯似乎能加速康復(fù)和減少阿片類藥物的使用量，對(duì)于是否可以提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，需要進(jìn)一步的研究。

不同入路的腰方肌阻滯的作用機(jī)制有所不同，可影響其起效時(shí)間和擴(kuò)散范圍，其中傳統(tǒng)的前路腰方肌阻滯的作用機(jī)制在于注入羅哌卡因并通過胸腰筋膜擴(kuò)散，直至椎旁[9-10]。由于羅哌卡因從胸腰筋膜擴(kuò)散至椎旁需要?jiǎng)┝勘ＷC，且相對(duì)耗時(shí)，這可能是部分患者阻滯效果不穩(wěn)定，起效緩慢的重要原因。近年來，一些學(xué)者在前路腰方肌阻滯操作過程中，嘗試將穿刺點(diǎn)從 L₄ 椎體水平上調(diào)至 L₂ 椎體水平，目的是提高阻滯平面，獲得更佳的阻滯效果[1-12]。然而上述改良操作中，羅哌卡因的擴(kuò)散需要通過內(nèi)外側(cè)弓狀韌帶，才能到達(dá)椎旁，這在一定程度上突顯經(jīng)弓狀韌帶上腰方肌阻滯的優(yōu)勢(shì)。在本研究中，A組患者采用經(jīng)弓狀韌帶上腰方肌阻滯，注射位點(diǎn)距離頭側(cè)及中線更短，消除弓狀韌帶的屏障，可能使擴(kuò)散至椎旁的羅哌卡因量更多。從本研究表2結(jié)果可知，A組阻滯起效時(shí)間早于B組，阻滯后5、10min 的阻滯平面節(jié)段數(shù)量均多于B組，且A組的阻滯操作時(shí)間并未較B組明顯延長(zhǎng)，與王麗萍等[13]的研究結(jié)果相似，說明了相對(duì)前路腰方肌阻滯，超聲引導(dǎo)下經(jīng)弓狀韌帶上腰方肌阻滯具有起效快、擴(kuò)散平面廣的優(yōu)點(diǎn)。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因，考慮在于經(jīng)弓狀韌帶上腰方肌阻滯位點(diǎn)更加靠近頭端，羅哌卡因更易經(jīng)過胸腰筋膜擴(kuò)散至胸內(nèi)筋膜，使得該技術(shù)的神經(jīng)阻滯效果更佳[14]。另外，本研究?jī)山M術(shù)后24、 48h 靜息時(shí)VAS評(píng)分相當(dāng)，這可能與患者術(shù)后24h 疼痛逐漸減弱且對(duì)鎮(zhèn)痛要求降低有關(guān)。本研究中A組氣腹 3min 時(shí)心率慢于B組，平均動(dòng)脈壓低于B組，說明了經(jīng)弓狀韌帶上腰方肌阻滯在穩(wěn)定老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者氣腹 3min 時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的效果上優(yōu)于前路腰方肌阻滯，這可能與經(jīng)弓狀韌帶上腰方肌阻滯能更好、更快地阻斷氣腹造成的腹膜刺激，在減輕手術(shù)開始時(shí)的疼痛上較前路腰方肌阻滯具有優(yōu)勢(shì)有關(guān)。

從本研究可知，A組術(shù)后 24h 的舒芬太尼累積消耗量少于B組；與此同時(shí)，A組術(shù)后2、6、 ^12h 靜息時(shí)VAS評(píng)分均低于B組，與Guo等[15的研究報(bào)道結(jié)果相符，提示經(jīng)弓狀韌帶上腰方肌阻滯的患者術(shù)后 ^12h 內(nèi)鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于前路腰方肌阻滯，這主要得益于前者能獲取精準(zhǔn)的鎮(zhèn)痛效果及范圍。由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后 24h 內(nèi)，患者內(nèi)臟痛和切口痛更為明顯，且老年患者的疼痛耐受能力較差，應(yīng)用經(jīng)弓狀韌帶上腰方肌阻滯可能更合理。值得注意的是，陳慧娟等[研究顯示，羅哌卡因的神經(jīng)阻滯作用往往不超過 24h ，而經(jīng)弓狀韌帶上腰方肌阻滯的術(shù)后作用時(shí)間可高達(dá) 48h 。筆者認(rèn)同上述觀點(diǎn)，原因在于經(jīng)弓狀韌帶上腰方肌阻滯的進(jìn)針跨越弓狀韌帶屏障，減少羅哌卡因的流失，確保擴(kuò)散至椎旁的羅哌卡因量；與此同時(shí)，注藥點(diǎn)位于胸腰筋膜附近，此處血管分布較少，羅哌卡因吸收緩慢，亦有助于延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間[17-18]。然而在本研究中，兩組術(shù)后2、4、8和 12h 的舒芬太尼累積消耗量相當(dāng)，在術(shù)后24、 48h 靜息時(shí)VAS評(píng)分上并無明顯差異，究其原因，可能與本研究樣本量較少有關(guān)，有待開展大規(guī)模研究，以證實(shí)經(jīng)弓狀韌帶上腰方肌阻滯在延長(zhǎng)阻滯時(shí)間方面中的作用。另外，本研究發(fā)現(xiàn)A組術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率為 8.33% ，低于B組的 21.67% ，提示經(jīng)弓狀韌帶上腰方肌阻滯的安全性高于前路腰方肌阻滯，這是因?yàn)榍罢吣塬@得精準(zhǔn)的鎮(zhèn)痛效果及范圍，減少術(shù)中麻醉藥物維持用量及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量[]。由此可見，對(duì)麻醉鎮(zhèn)痛質(zhì)量要求高的老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者行經(jīng)弓狀韌帶上腰方肌阻滯，不失為一種良好的選擇。

腰方肌阻滯不可忽視的一個(gè)并發(fā)癥是股四頭肌無力，其中前路腰方肌阻滯發(fā)生率甚至高達(dá) 65% ，肋緣下腰方肌阻滯發(fā)生為 9% ，可能機(jī)制為阻滯入路上移，減少了局麻藥擴(kuò)散至腰叢的量[20]。神經(jīng)阻滯后發(fā)生股四頭肌無力可能機(jī)制為局麻藥擴(kuò)散至腰叢，而阻滯人路上移，能減少局麻藥擴(kuò)散至腰叢的量。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)弓狀韌帶上腰方肌阻滯較前路腰方肌阻滯起效更快，可提高老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，有助于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)和減少不良反應(yīng)發(fā)生。

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