選擇性單開門椎板成形術(shù)治療多節(jié)段脊髓型 頸椎病的療效

中圖分類號：R681.531.1 文獻標志碼：A DOI：10.11958/20242402

Efficacy of selective expansive opendoor laminoplasty in the treatment of multisegmental cervical spondylotic myelopathy

JIANG Zehua，ZHANG Boyu， ZHANG Hongjie2，CUI Haojun ?^，3 ，REN Zhishuai1，YU Hao1， ZHOU Mengmeng， ZHU Rusen△

Tianjin3Oo，China; ， rsityAffliated ; 3 Graduate School of Tianjin rsity △Corresponding Author E-mail： zrsspine@63.com

Abstract：ObjectiveTo evaluate the clinical efficacyof selective expansive open-door laminoplasty （SEOLP） with preservationofC7spinous process inthetreatment of multisegmental cervical spondylotic myelopathyand its impacton changes insagitalparametersofcervicalspine.MethodsAretrospectiveanalysis wasconductedontheclinicaldataand radiological informationof 73patients whounderwent expansiveopen-door laminoplasty（EOLP）for cervical spondylotic myelopathy inourdepartment between March O8 and June 0.Patients were divided into the SEOLP group （ n =35）and the EOLP group （ n =38）based on the surgical method.Folow-up was conducted forone year.The operation time，blood loss， axial symptom scores，JOAscores，VASscores and neck disabilityindex （NDI） were recorded in two groupsof patients. Radiological datawere also recordedforboth groupsduring the perioperative period，and theC-7Cobbangle，C-7 SVA and T slope were measured.Thecervical curvature index（CCI）andcervical range of motion （ROM）were calculated.The perioperative clinical outcomes andchanges in cervical sagital parameterswere observed，and their corelations were analyzed.ResultsThere were nosignificant differences inbloodloss，operationtime，JOA scores atvarious follow-uptime points between the two groups （ Pgt;0.05 ）.During postoperative follow-up，axial symptoms were observed in 5 patients in SEOLP groupand4 patients in EOLPgroup.There were statistically significant diferences in axial symptom scores， incidence and severity of axial symptoms between the two groups （ Plt;0.05 ）. The NDI indices at one year after operation were .±.3 for SEOLP group and 4.8±3.5 for EOLP group respectively （ Plt;0.0 ）.There were no statistically significant diffrences in T slope andC-7Cobbangle atvarious follow-up time pointsaftersurgerybetween the two groups （ Pgt; 0.05）.Oneyearafteroperation，CCIindicesfortwogroups were（3.4±.7）and（.±.4），respectively，with astatistically significant difference （t=.78， Plt;0.05 ）. The C-C7 SVA values for two groups at one year after operation were （.4±3.8） mm and （6.7±5.9） mm，respectively （t=3.667， Plt;0.0 ）. The results of the correlation analysis showed that there was a significantnegativecoelationbetweenclinicalfunctional improvement （ND）andchangesof theradiologicalparameterC- C7SVA inboth groupsof patients.ConclusionAfter SEOLP，the recoveryof C-C7 SVA is fasterand haslessimpacton cervical spine function，and the occurrence degree and incidence of axial symptoms are lower.

Key Words： cervical spondylotic myelopathy; posterior cervical single open-door laminoplasty; axial symptoms;sagital parameters; clinical efficacy

脊髓型頸椎病主要表現(xiàn)有四肢麻木無力，活動受限，精細動作減退，大小便障礙等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[。頸后路單開門椎管擴大成形術(shù)（expansive open-door laminoplasty，EOLP）被認為是治療脊髓型頸椎病的經(jīng)典手術(shù)方法，它能有效解除脊髓受壓，緩解臨床癥狀。但是，長期隨訪發(fā)現(xiàn)該手術(shù)會造成頸部后方的肌肉和韌帶受損，改變正常的頸椎曲度，導致頸背部出現(xiàn)僵硬、疼痛以及活動受限等軸性癥狀[]，嚴重者可致脊柱后凸畸形，進而出現(xiàn)頸椎的矢狀位失衡3]。維持矢狀位平衡對于改善頸椎術(shù)后相關(guān)臨床癥狀非常重要，其有助于維持頸椎的穩(wěn)定性[4]。為了盡量保留頸后部肌肉韌帶復(fù)合體，減少對矢狀位平衡的破壞，改良術(shù)式選擇性頸后路單開門椎管擴大成形術(shù)（EOLP）在進行椎管擴大的同時保留頸7（C7）棘突和椎板[5]。關(guān)于這種術(shù)式對患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)、軸性癥狀的發(fā)生程度、頸椎矢狀位參數(shù)變化等方面的對比，目前缺乏系統(tǒng)和深入的研究。本文回顧性分析了接受SEOLP與EOLP手術(shù)患者的臨床效果，對比了兩者的臨床數(shù)據(jù)及影像學資料，旨在探討保留C7棘突的EOLP對術(shù)后頸椎穩(wěn)定性的影響，以及保留C7棘突與患者術(shù)后臨床癥狀及頸椎功能之間的相關(guān)性。

對象與方法

.研究對象收集08年3月一0年6月天津市人民醫(yī)院脊柱外科接受手術(shù)治療的73例脊髓型頸椎病患者的臨床及影像學資料，其中男40例，女33例，年齡4～78歲，平均（54.±6.5） 歲，病程3個月 ～4 年，平均 （3.5±0.9） 年，隨訪時間年。所有患者手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。根據(jù)術(shù)中保留C7棘突與否分為SEOLP組（35例）和EOLP組（38例）。SEOLP組行選擇性頸后路單開門手術(shù)，即C3—C6和C4—C6單開門椎管成形術(shù)，EOLP組行傳統(tǒng)的C3一C7單開門椎管成形術(shù)。本研究得到天津市人民醫(yī)院學術(shù)和倫理委員會批準通過（倫理編號：04年快審第C39號），所有患者均簽署知情同意書。

.納入標準滿足脊髓型頸椎病診斷標準[5]。通過 保守治療至少3個月，癥狀無緩解或加重。（3）病歷及影像學 資料無缺失。

.3排除標準神經(jīng)根型、椎動脈型、交感型等其他類型頸椎病?；加衅渌芤痤i肩痛的疾病，如凍結(jié)肩等。3）頸椎管內(nèi)占位病變，脊髓空洞癥等引起類似于脊髓型頸椎病的臨床表現(xiàn)的各種神經(jīng)內(nèi)科疾病。（4）頸椎手術(shù)史、頸椎外傷及頸椎感染性疾病。（5）頸椎發(fā)育畸形或椎體突變。（6）隨訪期間接受二次手術(shù)。（7）合并多種系統(tǒng)性疾病或者其他原因不能堅持復(fù)查。

.4手術(shù)方法EOLP組患者均取俯臥位，于頸后正中切口依次切開皮膚及皮下組織。解剖標志為切口上方的最高且分叉的C棘突。C3一C7椎板采用常規(guī)骨膜下剝離法暴露，以暴露椎板。預(yù)先制備C3—C7椎板單開門骨槽及門軸，使用卡爾松咬骨鉗小心咬除C/3以及C7/T之間的黃韌帶。之后將C3一C7椎板翻轉(zhuǎn)并固定于原位，使用關(guān)節(jié)突固定。滿意后沖洗，縫合切口。SEOLP組術(shù)中保留C7的椎板棘突，行C3—C6或者C4一C6椎板翻轉(zhuǎn)并固定在關(guān)節(jié)突上，其他手術(shù)操作步驟與EOLP組相同。

.5觀察指標

.5.臨床觀察指標 記錄組患者手術(shù)時間及出血量。神經(jīng)功能恢復(fù)：圍手術(shù)期采用日本骨科協(xié)會（JapaneseOrthopaedicAssociation，JOA）頸椎功能評分評估組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況。評分范圍為0＼～7分，分數(shù)越高表示患者情況越好，神經(jīng)功能恢復(fù)越佳。計算組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，以評估各組神經(jīng)功能改善程度。（3）軸性癥狀（axialsymptoms，AS）：術(shù)后隨訪記錄組患者軸性癥狀（頸痛 + 肩痛）發(fā)生的時間，嚴重程度（輕、中、重），發(fā)生率及疼痛視覺模擬量表（VAS）評分（0＼～0分，0分表示無痛；0分表示劇烈疼痛）。（4）頸椎功能障礙指數(shù)（neckdisabilityindex，NDI）：包括疼痛程度、個人生活料理、抬物、閱讀、頭痛、注意力、工作、駕駛、睡眠和娛樂共0項。每項5分，總分從0分（無障礙）至50分（完全癱瘓），分值越高，功能障礙越重。

.5.影像學觀察指標頸椎曲度指數(shù)（cervicalcurvatureindex，CCI）：于術(shù)前及術(shù)后年分別采用CCI測量組患者的頸椎畸形序列變化，CCI指數(shù)越小表示頸椎曲度丟失越大。同時比較組患者的頸椎曲度丟失程度。頸椎活動度（ROM）：SEOLP組與EOLP組在頸椎過伸和過屈位置時C一C7的活動度。同時比較組患者的ROM丟失情況。（3）頸椎矢狀面參數(shù)：由名影像科醫(yī)師收集組患者的影像學數(shù)據(jù)，包括頸椎前凸角（C一C7Cobb角，沿C和C7下終板繪制條水平線，然后分別繪制與前條線垂直的附加線，條垂直線所成的角度）T傾斜角（TS，T椎體上終板的延長線與水平線之間的夾角）、C一C7矢狀位垂直軸（C一C7SVA，過C椎體中心的鉛垂線到C7椎體上終板后端之間的距離）及頸椎活動度（ROM，C—C7Cobb后伸位-C—C7Cobb前屈位）。見圖。

.6統(tǒng)計學方法采用SPSS4.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)均做正態(tài)分布和方差齊性檢驗，以±s表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料以例或例 （%） 表示，比較用 χ 檢驗或秩和檢驗。使用Pearson相關(guān)性分析組患者臨床指標NDI指數(shù)的變化值與影像學指標C一C7SVA變化值之間的相關(guān)性，以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

.組患者一般資料比較SEOLP組手術(shù)時間短于EOLP組（ ?Plt;0.05 ），其他基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（ （Pgt;0.05 ，見表。

.組患者臨床療效比較見表。術(shù)前組間JOA評分比較差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后年，SEOLP組與EOLP組均高于術(shù)前，但組間差異無統(tǒng)計學意義 ?Plt;0.05 ）。術(shù)前組間NDI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（ （Pgt;0.05） ），術(shù)后年組NDI指數(shù)均較術(shù)前降低，且SEOLP組低于EOLP組 （Plt;0.0 。與EOLP組比較，SEOLP組軸性癥狀發(fā)生率較低，嚴重程度較輕，軸性癥狀疼痛VAS較低 （Plt;0.05 ），組軸性癥狀出現(xiàn)時間比較差異無統(tǒng)計學意義（ ?Pgt;0.05 ）。.3組患者手術(shù)前后影像學參數(shù)比較組患者術(shù)前C—C7SVA、TS、C—C7Cobb角、ROM和CCI指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義 （Pgt;0.05） ）。術(shù)后年，組CCI指數(shù)與ROM較術(shù)前降低，TS較術(shù)前升高；EOLP組C-C7SVA較術(shù)前升高， C-C7Cobb 角較術(shù)前降低（ Plt;0.05， ，且EOLP組CCI指數(shù)明顯低于SEOLP組，C—C7SVA高于SEOLP組 （Plt;0.05） ，組間TS、C—C7Cobb角、ROM比較差異無統(tǒng)計學意義，見表3。行SEOLP患者手術(shù)前后影像學參數(shù)變化情況見圖。

.4組患者臨床指標與影像學參數(shù)的關(guān)系組患者NDI指數(shù)變化值與C—C7SVA變化值均存在負相關(guān)，見表4。

3討論

3.多節(jié)段脊髓型頸椎病的治療多節(jié)段脊髓型頸椎病（MCSM）通常指存在個及以上節(jié)段出現(xiàn)脊髓受壓的頸椎病。如椎間盤突出、黃韌帶骨化、關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生等，這些病理改變導致脊髓受壓，引發(fā)一系列臨床癥狀，如頸部疼痛、麻木無力或肌肉萎縮、活動受限、走路不穩(wěn)甚至大小便功能障礙，影響患者的生活質(zhì)量[6。手術(shù)旨在解除脊髓的壓迫，促進脊髓功能的恢復(fù)[]。頸椎后路手術(shù)適用于病變廣泛、涉及多個節(jié)段椎管狹窄的患者。常用的后路手術(shù)方法包括后路椎板成形術(shù)（如單開門、雙開門等）和后路椎板減壓固定手術(shù)。其中，EOLP是臨床上最經(jīng)典的一種頸后路手術(shù)方式，應(yīng)用于治療頸椎管狹窄、脊髓型頸椎病等頸椎疾患。通過擴大椎管以解除脊髓壓迫，同時脊髓后移，依靠脊髓的“弓弦效應(yīng)”從而達到間接減壓的效果[8]

患者男，54歲。脊髓型頸椎病入院，行C3—C6單開門椎管成形鈦板內(nèi)固定術(shù)。a：術(shù)前頸椎側(cè)位X線;b：術(shù)前頸椎橫斷面CT;c：術(shù)前頸椎 矢狀面CT;d：術(shù)前頸椎矢狀面MRI;e：術(shù)后頸椎側(cè)位X線;f：術(shù)后頸椎正位X線;g：術(shù)后頸椎矢狀面CT;h與i;術(shù)后頸椎橫斷面CT。 Fig.Changes in imaging parameters before and after surgery in a patient underwent SEOLPSEOLP手術(shù)在保留C7棘突的同時進行椎管擴大成形術(shù)，減少了切口暴露對頸后部肌肉韌帶復(fù)合體的破壞，有助于維持頸椎的穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥。Lin等9研究發(fā)現(xiàn)，保留C7棘突可更好地保持頸椎活動度和矢狀位穩(wěn)定，減少術(shù)中失血，提高手術(shù)的滿意度；雖然SEOLP手術(shù)不能直接消除壓迫物，但它實現(xiàn)了更廣泛的減壓，使脊髓向后飄移；長期隨訪顯示頸椎穩(wěn)定性良好，神經(jīng)功能恢復(fù)較好。

3.種手術(shù)方式的療效對于行椎管成形術(shù)患者，軸性癥狀是困擾術(shù)后頸椎功能的重要因素[0]。很多學者提出了減輕術(shù)后軸性癥狀的方法。Kudo等[]提出，頸椎椎板成形術(shù)聯(lián)合C3椎板切除術(shù)可降低術(shù)后軸性癥狀。頸椎后部肌肉韌帶復(fù)合體的起止點分別在C和C7棘突椎板，傳統(tǒng)的EOLP手術(shù)切除了C7棘突，破壞了頸后部的肌肉韌帶復(fù)合體的完整性，術(shù)后出現(xiàn)頸后部疼痛的時間、程度以及軸性癥狀的發(fā)生率均高于SEOLP手術(shù)[]。本研究中SEOLP組患者軸性癥狀疼痛VAS、軸性癥狀嚴重程度明顯好于EOLP組，這與Macdowall等3的研究結(jié)果類似。同時，患者術(shù)后頸椎活動度的減小也可能與頸椎的肌肉韌帶復(fù)合體破壞后導致的軸性癥狀有關(guān)[4]。本研究組患者術(shù)后均出現(xiàn)頸椎活動度（ROM）減小，也可能是術(shù)后軸性癥狀導致的結(jié)果。

頸椎NDI指數(shù)是公認的一種評估頸椎功能的簡便且可靠指標。組患者手術(shù)后頸椎功能均明顯改善，說明單開門手術(shù)在改善頸椎功能方面起到了很好的作用。但是術(shù)后年SEOLP組NDI指數(shù)明顯優(yōu)于EOLP組，可能的原因是SEOLP術(shù)后保護了頸后部頸椎肌肉韌帶，避免了頸后部肌群的過度萎縮和瘢痕僵硬，降低了軸性癥狀發(fā)生程度和發(fā)生率[5]。

Uehara等[6]研究結(jié)果顯示，術(shù)后早期鍛煉可有效防止頸后肌萎縮和瘢痕組織增生，減少術(shù)后頸部僵硬和疼痛的發(fā)生。因此，根據(jù)患者的情況進行早期頸部肌肉鍛煉是非常有益的，尤其對于切口愈合良好且沒有明顯并發(fā)癥的患者，建議從術(shù)后就開始鍛煉。3.3組患者手術(shù)前后頸椎矢狀位參數(shù)的變化頸椎矢狀位平衡是指頸椎在矢狀面上保持的一種穩(wěn)定的狀態(tài)，這種狀態(tài)對于維持正常的頸部功能和脊柱的整體穩(wěn)定性至關(guān)重要。在矢狀面上，頸椎曲度有助于分散頸部的負荷，保護脊髓和神經(jīng)根。頸椎矢狀面平衡通常用多個參數(shù)來評估，包括C一C7SVA、C—C7Cobb角、TS。其中，C—C7SVA是評估頸椎矢狀面平衡最常用的參數(shù)。正常健康成人C—C7SVA約為 0mm ，而當C-C7SVA超過40mm 時，表明頸椎矢狀面平衡受到破壞[7]。

EOLP手術(shù)在術(shù)中可能會對頸部肌肉韌帶復(fù)合體造成損傷，從而影響頸椎矢狀面平衡。研究表明，接受該手術(shù)的患者在術(shù)后會出現(xiàn)矢狀位參數(shù)的變化[8]。本研究中EOLP組患者術(shù)后C—C7SVA和TS出現(xiàn)升高，C—C7Cobb角下降，即矢狀位失衡。從這些參數(shù)變化可以看出，EOLP導致頸椎前傾程度增加，主要是C一C7SVA升高。這種升高可能與手術(shù)過程中頸椎結(jié)構(gòu)的改變以及術(shù)后頸椎的代償性變化有關(guān)。同時，TS的升高與C一C7SVA的增加值呈正相關(guān)，也表明頸胸段后凸程度的增加可能是引起頸椎前傾的關(guān)鍵因素之一[9]。術(shù)后隨著隨訪時間的延長，頸后部結(jié)構(gòu)重新趨于穩(wěn)定，肌肉韌帶復(fù)合體重新排列，達到了新的平衡。

3.4術(shù)后臨床療效與頸椎矢狀位參數(shù)的關(guān)系頸椎C—C7SVA是評估頸椎矢狀面平衡的一個重要參數(shù)。研究顯示，C—C7SVA與頸椎功能密切相關(guān)[0]。頸椎生理曲度的情況下，頸后部肌肉韌帶復(fù)合體以及頸后部骨性結(jié)構(gòu)都處于放松的狀態(tài)。當頸后部骨性結(jié)構(gòu)和肌肉韌帶破壞時，伴隨的是頸椎前傾，長時間前傾會造成頸后部肌肉韌帶的疲勞、酸痛，最后出現(xiàn)軸性癥狀，嚴重時可影響術(shù)后頸椎功能，術(shù)后滿意度也會降低[]。本研究結(jié)果顯示組患者NDI指數(shù)變化值與C—C7SVA變化值存在負相關(guān)，這表明C一C7SVA的不平衡影響頸椎術(shù)后的功能狀態(tài)，從而導致患者頸椎術(shù)后的滿意度降低。原因可能是頸椎C—C7SVA失衡導致頸椎肌肉和韌帶的持續(xù)緊張，進而引發(fā)頸部疼痛和功能受限。頸椎矢狀面失衡還可能影響頸椎的生物力學特性，增加頸椎承受的壓力和負荷，從而加速頸椎退變和損傷的過程，這些都會影響頸椎的功能[]

本研究證實了SEOLP手術(shù)在治療多節(jié)斷脊髓型頸椎病患者中的有效性，該術(shù)式降低了術(shù)后頸椎軸性癥狀的風險，術(shù)后頸椎矢狀位參數(shù)變化較少，維持了頸椎矢狀面平衡。在綜合考慮手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)效果、預(yù)后、手術(shù)并發(fā)癥以及對頸椎穩(wěn)定性影響后，臨床醫(yī)生在選擇該手術(shù)時，還應(yīng)充分評判患者的具體情況和手術(shù)風險，以利于制定個性化的治療方案，在解除脊髓壓迫的同時最大限度地減少患者的術(shù)后不適感。

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