1例肺炎患者使用注射用頭孢他啶致血壓升高心動(dòng)過(guò)速不良反應(yīng)的分析

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

中國(guó)圖書(shū)分類號(hào)：R927.1

頭孢他啶類藥物是治療肺炎桿菌、大腸埃希菌等感染性疾病的常用抗生素，廣泛用于多重耐藥革蘭陰性菌引起的感染，然而，隨著抗生素的廣泛使用，很多藥物引發(fā)的不良反應(yīng)也逐漸受到大眾關(guān)注-2。通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，頭孢他啶類藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)主要有腹瀉、嘔吐、頭痛、外周水腫等。雖然在臨床針對(duì)這些常見(jiàn)的不良反應(yīng)已經(jīng)有相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，但仍不可忽視可能引發(fā)的其他不良反應(yīng)。

本研究以1例肺炎患者在治療期間因注射頭孢他啶后而出現(xiàn)血壓升高、心動(dòng)過(guò)速的不良反應(yīng)作為切入點(diǎn)，并深入探討這一現(xiàn)象背后的作用機(jī)制、影響因素以及應(yīng)對(duì)策略，通過(guò)對(duì)本案例的詳細(xì)分析和描述，期望為臨床醫(yī)生在使用類似藥物時(shí)能夠提供更加準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依據(jù)，進(jìn)而提高對(duì)藥物不良反應(yīng)的識(shí)別和處理能力，保障患者的用藥安全，報(bào)告如下。

1 病歷資料

患者陳某，女，75歲，因“咳嗽、咳痰6d，發(fā)熱1d”人院，急性起病?；颊?d前受涼后出現(xiàn)咳嗽及咳痰癥狀，咳嗽黃色痰，不易咳出，伴胸悶及氣促，時(shí)有鼻塞及流涕，嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性嘔吐，1d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá) 38.0^°C ，無(wú)痰中帶血，無(wú)胸痛，無(wú)咯血、盜汗，無(wú)雙下肢水腫。今由家屬陪同急診科就診，予輸液“頭孢噻肟鈉”抗感染，此次病來(lái)精神、飲食及睡眠尚可，二便尚可，體質(zhì)量未見(jiàn)明顯增減。體格檢查，體溫 36.5^°C ，心率72次 /min ，呼吸20 次/min，血壓 126mmHg/71mmHg （ 1mmHg= 0.133kPa） ，未吸氧下血氧飽和度 97% ，神志清，呼吸增快，口唇無(wú)發(fā)紺。頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音稍粗，雙肺可聞及濕啰音，心界不大，心率72次 /min ，律齊，各聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。胸部CT（2024-02-27）顯示，考慮雙肺存在感染，右肺中葉纖維化灶，左側(cè)第5肋骨骨島形成。血細(xì)胞分析 （2024-02-27）顯示，超敏C-反應(yīng)蛋白 141.30mg/L， 白細(xì)胞數(shù)目17.95×10⁹/L 、中性粒細(xì)胞百分比 95.90% 、中性粒細(xì)胞數(shù)目 17.23×10⁹/L 、紅細(xì)胞數(shù)目 3.70×10¹²/L， 血紅蛋白濃度 107.00g/L 、紅細(xì)胞比積 32.70% 。綜合診斷，支氣管肺炎，原發(fā)性高血壓病3級(jí)（很高危組）。

治療采用 100mL 質(zhì)量分?jǐn)?shù) 0.9% 的氯化鈉注射液聯(lián)合頭孢他啶 2g ，靜脈滴注，滴速為30滴 /min 2次/d；采用 5mL 質(zhì)量分?jǐn)?shù) 0.9% 的氯化鈉注射液聯(lián)合 乙酰半胱氨酸溶液進(jìn)行霧化治療，2次/d，誘導(dǎo)痰液排出；化痰止咳，口服肺力咳合劑， 10mL 次，3次/d；補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡等處理。2024年2月27日，患者輸完頭孢他啶組后出現(xiàn)全身抖動(dòng)，氣促、呼吸困難等癥狀。經(jīng)過(guò)全方位查體和詢問(wèn)過(guò)敏史后了解到，患者對(duì)青霉素過(guò)敏，未對(duì)頭孢類過(guò)敏，立即換輸液器、給予患者面罩吸氧、心電監(jiān)護(hù)，進(jìn)行抗過(guò)敏處理（采用100mL 質(zhì)量分?jǐn)?shù) 0.9% 的氯化鈉注射液聯(lián)合地塞米松磷酸鈉注射液 10mg ，靜脈滴注；予患者葡萄糖酸鈣注射液 1g ，靜脈注射；鹽酸異丙嗪注射液25mg ，肌內(nèi)注射），患者血壓高，不排除合并心力衰竭可能，立即予呋塞米注射液 40mg ，靜脈注射利尿減輕心臟負(fù)荷，并通知心內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助搶救，患者血壓監(jiān)測(cè)不出，考慮過(guò)敏性休克，立即給予鹽酸腎上腺素注射液 1mg （肌內(nèi)注射）、500mL 質(zhì)量分?jǐn)?shù) 0.9% 的氯化鈉注射液靜脈滴注補(bǔ)充血容量，留置導(dǎo)尿觀察尿量，經(jīng)過(guò)一系列搶救治療后，患者全身抖動(dòng)癥狀停止，呼吸困難癥狀緩解，搶救有效，繼觀病情變化，患者入院后先后給予頭孢他啶、美羅培南抗感染，乙酰半胱氨酸溶液誘導(dǎo)痰液排出，肺力咳化痰止咳，補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡等處理，其咳嗽、咳痰等癥狀有所緩解，但咳嗽仍多，多次痰培養(yǎng)、藥敏均未見(jiàn)致病菌生長(zhǎng)，繼續(xù)對(duì)癥治療。

治療后，病情轉(zhuǎn)歸?；颊呶丛V咳嗽、咳痰，精神、飲食及睡眠尚可，二便尚可，體格檢查，體溫 36.4^9C ，心率71次 /min ，呼吸16次/min，血壓 124mmHg/71mmHg 。神清，呼吸正常，口唇無(wú)發(fā)紺。頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，雙肺呼吸動(dòng)度兩側(cè)一致。肋間隙正常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音稍粗，未聞及啰音，心界不大，心率71次 /min ，律齊，各聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫?；颊哐獕核?、心動(dòng)過(guò)速情況改善，不良心理狀態(tài)明顯改善，用藥知識(shí)提升，現(xiàn)患者病情控制可，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后可予以辦理出院。

出院醫(yī)囑。（1）出院用藥。吲達(dá)帕胺片口服2.5mg ，1次/d；硝苯地平控釋片口服 20mg ，2次/d，藥物根據(jù)病情調(diào)整。（2）調(diào)整生活方式，清淡易消化飲食，注意休息，避免受涼、勞累及辛辣刺激食物。（3）建議1月后門診隨診復(fù)查胸部CT，復(fù)查血細(xì)胞分析，肝腎功能及電解質(zhì)，凝血功能檢查，（4）如有不適，呼吸、心內(nèi)科門診隨診。

2 討論

肺炎是臨床常見(jiàn)的一種呼吸系統(tǒng)感染性疾病，以咳嗽、呼吸急促、發(fā)熱、肺部鳴音及呼吸困難等為典型癥狀，在全球范圍內(nèi)其發(fā)病率和病死率均處于較高水平。若未及時(shí)開(kāi)展對(duì)癥治療，會(huì)增加心力衰竭、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而對(duì)患者的身體健康以及生命安全造成直接威脅。藥物是治療該疾病最常用的手段，通過(guò)糾正機(jī)體免疫功能紊亂狀態(tài)，并以提升機(jī)體免疫力以及糾正各項(xiàng)疾病癥狀為主要治療目標(biāo)，在強(qiáng)調(diào)治療效果的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)關(guān)注其用藥安全性，進(jìn)而確?；颊哂盟幇踩徒】?。

抗生素是治療肺炎疾病的關(guān)鍵藥物之一，例如青霉素類曾在肺炎治療中發(fā)揮著重要作用，尤其對(duì)部分肺炎鏈球菌所致的肺炎效果明顯，能夠有效抑制細(xì)胞壁的合成，從而起到殺菌的效果。隨著細(xì)菌耐藥性更加，這些藥物的臨床療效大打折扣，進(jìn)而導(dǎo)致整體治療效果達(dá)不到最佳預(yù)期。而大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如阿奇霉素等，在支原體、衣原體等非典型病原體肺炎中效果較為突出，對(duì)常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性菌治療能力有限，尤其是對(duì)于耐藥菌肺炎效果不佳。頭孢他啶類藥物作為臨床廣泛應(yīng)用的第三代頭孢菌素類抗生素，能夠?qū)Χ喾N革蘭陰性菌有著強(qiáng)大的抗菌作用。該藥物屬于一種 β-內(nèi)酰胺抗生素，也是一種新型頭孢菌素類藥物，能夠產(chǎn)生比較理想的抗感染作用。且起效速度較快，效果穩(wěn)定，對(duì)于肝功能的損傷風(fēng)險(xiǎn)較小，是一種臨床常用的藥物。而且頭孢他啶能夠與細(xì)菌核糖體50S亞基結(jié)合，抑制細(xì)菌轉(zhuǎn)肽的進(jìn)展過(guò)程，并強(qiáng)化RNA蛋白質(zhì)的合成，整體控制感染的效果較為理想。同時(shí)，頭孢他啶還能夠?qū)Ω锾m陰性桿菌產(chǎn)生較強(qiáng)的抗菌活性，進(jìn)而抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成過(guò)程，加快細(xì)菌的凋亡速度，進(jìn)而抑制細(xì)胞炎癥損傷風(fēng)險(xiǎn)。然而，隨著該藥物在臨床廣泛應(yīng)用，藥物不良反應(yīng)逐漸凸顯出來(lái)，這逐漸引起諸多臨床醫(yī)生以及各學(xué)者的高度關(guān)注。例如有的患者在使用頭孢類藥物時(shí)會(huì)出現(xiàn)血壓升高、心動(dòng)過(guò)速等心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)，這種情況不僅會(huì)影響患者整體治療效果，也會(huì)增加治療的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)。因此針對(duì)患者使用頭孢類藥物出現(xiàn)的不良反應(yīng)要給予重視，并從藥物的作用機(jī)制、藥動(dòng)力學(xué)等方面進(jìn)行深入分析，為臨床合理用藥提供更加全面的依據(jù)，進(jìn)而減少不良反應(yīng)對(duì)患者造成的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

本案例患者經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查確診為支氣管肺炎、原發(fā)性高血壓病3級(jí)，并綜合患者的病情特征先后給予頭孢他啶、美羅培南等藥物進(jìn)行抗感染治療，同時(shí)給予化痰止咳、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥處理4。在使用頭孢他啶類藥物治療后，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生，例如全身抖動(dòng)、血壓升高、氣促、呼吸困難等癥狀，考慮為頭孢類藥物引發(fā)的過(guò)敏反應(yīng)，導(dǎo)致全身抖動(dòng)、氣促等癥狀，進(jìn)而引發(fā)血壓升高和心動(dòng)過(guò)速。醫(yī)護(hù)人員立即換輸液器、予面罩吸氧、心電監(jiān)護(hù)，這是應(yīng)對(duì)緊急情況時(shí)的首要措施，能夠及時(shí)切斷過(guò)敏原的進(jìn)一步輸入，保障患者的氧氣供應(yīng)。同時(shí)給予患者地塞米松、葡萄糖酸鈣和鹽酸異丙嗪等抗過(guò)敏藥物，可以幫助患者抑制過(guò)敏反應(yīng)，進(jìn)而其不適癥狀?？紤]患者有血壓升高風(fēng)險(xiǎn)，不排除合并心力衰竭可能，需要給予呋塞米注射液利尿，有助于減輕心臟負(fù)擔(dān)，緩解癥狀。同時(shí)密切關(guān)注患者的尿量，以評(píng)估患者腎臟代謝功能和循環(huán)狀態(tài)有無(wú)異常。

對(duì)本次用藥過(guò)程中發(fā)生不良反應(yīng)的原因進(jìn)行分析，該案例主要采用頭孢他啶類抗生素進(jìn)行抗感染處理。該類藥物一般通過(guò)靜脈注射給藥，在注射后體內(nèi)能夠迅速提高血藥濃度，可以應(yīng)用于多種耐藥菌的治療。這種藥物存在一定的過(guò)敏情況，當(dāng)患者發(fā)生過(guò)敏時(shí)，機(jī)體會(huì)釋放更多生物活性物質(zhì)，例如組胺類物質(zhì)，這些物質(zhì)會(huì)導(dǎo)致小動(dòng)脈或毛細(xì)血管不斷擴(kuò)張，進(jìn)而促使血壓下降，但同時(shí)會(huì)使心臟的興奮性增加，引發(fā)心動(dòng)過(guò)速等情況發(fā)生。另外，過(guò)敏反應(yīng)還可能會(huì)激活補(bǔ)體系統(tǒng)，并適當(dāng)過(guò)敏毒素，如 C3a 、C5a等，這些物質(zhì)會(huì)進(jìn)一步刺激肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞釋放更多的炎癥介質(zhì)，并對(duì)心血管系統(tǒng)造成一定影響。這種情況在臨床并非罕見(jiàn)，其因素多與患者有過(guò)敏史（特別是對(duì)青霉素類或其他頭孢菌素類藥物過(guò)敏）、高敏體質(zhì)以及老年人等患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)要相對(duì)更高[8]。

過(guò)敏的發(fā)生也可能與患者在注射期間劑量過(guò)高或者給藥速度過(guò)快有關(guān)，因?yàn)檫^(guò)高的藥物濃度會(huì)增加對(duì)機(jī)體的強(qiáng)烈刺激，并導(dǎo)致機(jī)體釋放更多組胺物質(zhì)，當(dāng)機(jī)體來(lái)不及緩沖或代謝時(shí)，更容易引發(fā)各種不良風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生9-0。還有部分較為復(fù)雜的過(guò)敏反應(yīng)中，如速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)初期，其血管擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致血壓下降，而身體會(huì)通過(guò)交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增加心率來(lái)維持血壓的穩(wěn)定。這些因素相互影響，不僅會(huì)導(dǎo)致血壓下降，也會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速。

本次就該案例患者使用頭孢他啶類發(fā)生的不良反應(yīng)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。（1）用藥前評(píng)估。該案例患者經(jīng)胸部CT、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)等多項(xiàng)結(jié)果確診為支氣管肺炎，原發(fā)性高血壓病3級(jí)?；颊咴诩痹\科予輸液“頭孢噻肟鈉”抗感染，癥狀仍未緩解，入院后仍需要在完善各項(xiàng)檢查后，詳細(xì)詢問(wèn)患者的過(guò)敏史、用藥史等情況。通過(guò)全方位的評(píng)估和檢查，尤其是對(duì)有過(guò)敏史的患者，謹(jǐn)慎選擇抗生素，并做好預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)的準(zhǔn)備[1]。（2）抗生素的精準(zhǔn)選擇。在使用抗生素時(shí)，要結(jié)合患者病史資料以及藥敏情況，分析藥物存在的不良反應(yīng)，并積極與臨床藥師進(jìn)行溝通，了解藥物的使用禁忌和注意事項(xiàng)，以防用藥期間發(fā)生不良反應(yīng)。（3）藥物不良反應(yīng)的處理?；颊邔?duì)藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)，要及時(shí)給予正確的處理措施，以減少不良反應(yīng)帶來(lái)的嚴(yán)重后果[13]。（4）密切監(jiān)測(cè)用藥反應(yīng)。及時(shí)對(duì)患者病情作出明確診斷，并給予合理的抗生素治療，仍需要加強(qiáng)對(duì)患者癥狀、體征的觀察和監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)巡視和觀察，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物的罕見(jiàn)的、新的、嚴(yán)重的不良反應(yīng)跡象。對(duì)于存在有高血壓極高危的患者，需要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)等監(jiān)測(cè)措施，以便于及時(shí)處理應(yīng)急事件4。（5）交叉過(guò)敏反應(yīng)的重新認(rèn)知。在使用頭孢類藥物時(shí)，需要注意是否與青霉素類藥物有交叉過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)護(hù)人員要重視對(duì)交叉反應(yīng)的認(rèn)知，并在用藥時(shí)謹(jǐn)慎選擇抗生素。（6）救治流程的完善。本次救治成功的主要原因在于各學(xué)科之間相互協(xié)作，在發(fā)現(xiàn)異常時(shí)第一時(shí)間采取有效的搶救措施并積極給予對(duì)癥處理，有效確保了患者的生命安全。

本案例也提示了在為肺炎患者治療期間，要詳細(xì)評(píng)估患者的病史信息，尤其是過(guò)敏情況。綜合實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、藥敏結(jié)果、當(dāng)?shù)丶?xì)菌群情況、影像學(xué)等為患者制定更加個(gè)性化的治療方案。一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，要立即停正使用頭孢他啶類藥物，并更換輸液器，以保持靜脈通路通暢。同時(shí)做好相應(yīng)的急救措施，并進(jìn)行對(duì)癥處理，才能有效保障肺炎患者用藥以及生命安全。

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（編輯：張興亞）