早期胃癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術后遲發(fā)性出血危險因素的研究進展

胃癌是全球常見的消化道腫瘤之一。對于尚未侵犯黏膜肌層的早期胃癌患者，可采用ESD進行治療。該技術是一種微創(chuàng)手術，主要用于治療消化道的良性腫瘤、癌前病變及早期癌。通過內(nèi)鏡技術，在黏膜下層進行剝離，能夠有效切除病變組織，同時保留周圍正常組織。此方法具有創(chuàng)傷小、恢復快、不改變胃的解剖結構等優(yōu)點，逐漸成為消化內(nèi)鏡領域的重要技術之一。然而，ESD因操作難度大、時間長等，術后可能出現(xiàn)出血和穿孔等并發(fā)癥。

遲發(fā)性出血是ESD常見并發(fā)癥之一，可能導致失血性休克等嚴重表現(xiàn)。術后遲發(fā)性出血指ESD術中充分正血的情況下，術后因人工潰瘍灶所致的出血，需再次通過內(nèi)鏡進行止血干預。闡述早期胃癌ESD術后遲發(fā)性出血的相關危險因素，旨在為臨床工作提供幫助，報告如下。

1 手術時間

ESD比較復雜，手術時間與病變大小、部位、以及操作者熟練程度有關，一般操作時間超過30min ，較長的操作時間可達 3h 。因手術時間較長，治療時通常采用靜脈麻醉或插管全身麻醉。手術時間越長，患者出現(xiàn)麻醉意外的風險越高，黏膜的損傷程度更大，造成止血困難，這些均是導致遲發(fā)性出血風險增加的原因。王曉燕等2研究共納入122例病例，通過Logistic多因素回歸分析，結果顯示，手術時間 ≥60min 患者更容易出現(xiàn)繼發(fā)性出血。趙燕等通過對418例老年早期胃癌的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)手術時間 ?70min 是老年人術后出血的獨立風險因素。亦有研究認為手術時間 ?75min 是出血的危險因素。目前有關手術時間導致術后出血風險增加的臨界值尚無統(tǒng)一的定論。也有學者提出不同的觀點，認為不同手術持續(xù)時間的術后出血發(fā)生率無明顯差異。喬雨晴等5通過對899例患者的研究發(fā)現(xiàn)，手術持續(xù)時間 lt;60min 共233例，其中出血8例， ≥60min 共666例，包含出血12例，進行統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，差異無統(tǒng)計學意義 （Pgt;0.05） ，說明手術時間和出血風險沒有相關性。在今后還需要進行大樣本及多中心的研究驗證該論點。

2 病變部位

根據(jù)胃的解剖結構，通常將胃分為賁門部、胃底、胃體、幽門部4個區(qū)域。有多項研究證實，術后遲發(fā)性出血的發(fā)生率與手術部位有明顯的相關性。有研究將病變部位分為胃底、胃體、胃竇，結果發(fā)現(xiàn)術后出血發(fā)生率依次為胃體 gt; 胃竇 gt; 胃底。胃體又可進一步細分為上、中、下3個部分。上海的一項早期研究通過對1975例行ESD治療的患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，胃體下1/3的出血率為 65.4% ，胃體中1/3為 30.8% ，胃體上1/3為 3.8% ，這表明胃體下1/3出血風險明顯高于胃體中及胃體上 1/3 。然而，隨著研究的不斷進展，有研究發(fā)現(xiàn)胃體中及胃體上1/3的出血率高于胃體下1/3，這可能是因為胃體上1/3和胃體中1/3的胃壁較薄，黏膜下動脈直徑較大，并且有胃恒徑動脈通過，使得胃體中及胃體上1/3術后出血率升高。劉翠等8以86例行ESD治療早期胃癌及癌前病變患者為研究對象，證實了上述觀點。該研究認為胃體上2/3部位的黏膜下血管較粗，分布較密，相比于治療胃體下1/3位置的病變發(fā)生出血的風險更高。有研究將遲發(fā)性出血分為早期和晚期，在不同時期，不同部位出血風險不同，術后早期遲發(fā)性出血胃體下1/3是主要的危險部位，術后晚期胃體中及胃體上1/3則是主要的危險部位。有研究認為胃竇大彎側具有更高的出血風險，具體原因尚不完全明確，可能是因為胃竇黏膜平滑、神經(jīng)分布豐富，易受機械損傷，以及胃酸、消化酶的作用，尤其是幽門螺桿菌亦常先感染破壞胃竇黏膜。此外，術中胃竇部較少進行常規(guī)預防性凝固創(chuàng)面，導致該部位的出血風險增加。亦有觀點認為胃底-賁門部具有更高的出血風險，可能原因為在該處操作時需翻轉鏡身，操作空間有限，難度高，導致手術時間延長，且該處組織薄弱、血管豐富，造成較高的出血風險。

3 病變大小

國外研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤大于 2cm 是延遲性出血的唯一獨立危險因素，國內(nèi)的研究也得出了相同的結論。然而，也存在一些不同的聲音。學者們通過研究發(fā)現(xiàn)[12-15]，病變直徑大于 3cm，4cm， 5cm 時延遲性出血的風險均有不同程度的明顯增高。究其原因，一方面可能是腫瘤越大，周圍的血管分布更多，血流也就更加豐富，切除時更容易損傷血管，導致出血增多，影響術野，不能很好地找到出血點，增加止血難度，導致術后遲發(fā)性出血的發(fā)生率增加；另一方面，腫瘤越大可能會引發(fā)炎癥因子的產(chǎn)生，而炎癥因子會抑制凝血因子作用，增加出血的風險。

目前臨床對導致出血的病灶大小的界值尚無統(tǒng)一的定論，但是腫瘤越大，風險也會相應增加，該觀點已得到公認。因此在術前需要進行充分的評估，做好手術預案，避免術中出現(xiàn)大出血，盡可能將手術風險降至最低。

4創(chuàng)面處理

EDS術后會出現(xiàn)較大的創(chuàng)面，由于局部黏膜變薄，血管裸露，存在較高的出血風險。為了預防遲發(fā)性出血，術者需要對暴露的血管進行電凝處理，予鈦夾夾閉、尼龍繩結扎或荷包縫合等技術封閉創(chuàng)面，可有效降低術后出血的發(fā)生風險。對于病灶較大或浸潤較深的病變，為達到完整切除的目的，有時可能采取“主動穿孔”的模式。關于采取何種方式降低這類患者的術后出血風險，江堤等通過回顧性研究38例病例，發(fā)現(xiàn)在單鉗道內(nèi)鏡下和諧夾聯(lián)合尼龍繩對創(chuàng)面進行荷包縫合術相對于雙腔鏡下金屬夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合術縫合所需時間短，在術后出血率方面無明顯差異，提示單鉗道內(nèi)鏡下和諧夾聯(lián)合尼龍繩對創(chuàng)面進行荷包縫合術更適合在基層醫(yī)院推廣使用。目前不推薦ESD術后常規(guī)進行二次胃鏡檢查，這無益于降低遲發(fā)性出血的發(fā)生率。

5 抗血栓類藥物

抗血栓藥物廣泛應用于血栓類疾病中，尤其在高血壓病、糖尿病和高脂血癥患者中使用較為普遍。這些藥物包括抗血小板聚集藥物、抗凝藥物和纖溶藥物。然而，長期使用抗凝血劑會明顯增加出血的風險。研究表明，長期服用氯吡格雷和肝素是術后出血的危險因素，如果同時使用2種抗凝血劑會增加出血的風險。長期使用阿司匹林則不會增加術后出血的風險，但也有研究持不同觀點，認為抗血小板藥物同樣可導致出血風險增加。在相關研究中，患者在術前根據(jù)使用的藥物不同，常規(guī)停藥 1～5d ，未發(fā)現(xiàn)有遲發(fā)性出血的情況。

為了減少術后出血的風險，提高醫(yī)療質(zhì)量并減輕患者的醫(yī)療壓力，建議在術前詢問患者是否使用抗凝血藥物，并根據(jù)具體藥物的使用情況暫停使用7d。

6黏膜下纖維化程度

胃潰瘍、潰瘍瘢痕等會導致黏膜纖維化，從而使黏膜拾舉不佳，造成手術層次分辨不清，無法充分暴露創(chuàng)面，增加出血風險。此外，纖維化改變還會降低止血夾對創(chuàng)面的閉合效果，增加止血操作難度。胃潰瘍病變區(qū)的毛細血管和動靜脈容易暴露在表面和基底部，其血管壁結構較正常胃黏膜更為脆弱。在胃酸和機械刺激等因素的作用下，潰瘍部位極易出血。

7 圍術期抑酸藥物的使用

ESD術后局部黏膜缺損，形成人工潰瘍，除需內(nèi)鏡下進行創(chuàng)面處理外，還需配合抑酸藥物進行治療，使胃內(nèi) pH 值提高，促進血小板的聚集和纖維蛋白凝塊的形成，有利于創(chuàng)面的止血，降低出血風險。臨床研究證實，質(zhì)子泵抑制劑在促進潰瘍愈合、降低出血方面優(yōu)于 H₂ 受體拮抗劑。專家共識意見建議術后應用質(zhì)子泵抑制劑（protonpump inhibitors，PPI）4～8周，并聯(lián)合胃黏膜保護劑促進人工潰瘍愈合，預防遲發(fā)性出血。目前有關術前應用PPI對于降低術后出血發(fā)生率的研究尚不充分，仍有待證實。

K⁺ 競爭性酸抑制劑（potassium-competitive acidblockers，P-CAB）是一類新型抑酸劑，可抑制胃H⁺/K⁺-ATP 酶活性，與PPI不同的是，P-CAB以K⁺ 競爭和可逆的方式抑制酶活性。伏諾拉生作為代表藥物已于2019年在我國上市，因其抑酸效果迅速且持久，在臨床得到廣泛應用。伏諾拉生與PPI相比，在預防ESD術后出血方面具有更好的療效，但亦有研究提示伏諾拉生與PPI的療效相當[]?？傮w而言，伏諾拉生為處理ESD術后出血方面提供了治療的新思路。

8 操作者經(jīng)驗

患者術后遲發(fā)性出血與操作者的經(jīng)驗有明顯的相關性。隨著操作者經(jīng)驗的增加，并發(fā)癥發(fā)生的風險也相應降低。手術過程中，護理人員的配合和正確熟練的操作器械也是手術成功的關鍵。

9 總結

根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的數(shù)據(jù)，2020年我國胃癌發(fā)病率和病死率分別占全球的 43.94% 和48.62%^[20] ，發(fā)病率位居惡性腫瘤發(fā)病率的第4位，病死率位居惡性腫瘤病死率的第3位2，處于全球較高水平。早期診斷和早期治療，可明顯提高患者生存期及生活質(zhì)量。

針對早期胃癌患者，采用ESD治療可完整地將病灶進行切除，達到臨床治愈效果，同時避免了傳統(tǒng)外科手術帶來的手術風險。ESD由內(nèi)鏡下黏膜切除術的基礎上發(fā)展而來。隨著技術的不斷進步，ESD適應范圍逐步擴大，可切除病灶的尺寸也逐漸增加，但因ESD對術者的要求高，需要有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師進行操作。在內(nèi)鏡診療工作中，內(nèi)鏡醫(yī)師不僅需要熟練掌握ESD操作技巧，更重要的是要具備風險評估能力，能提前識別術中、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并及時進行干預，將手術風險控制在最低范圍。

早期胃癌ESD術后遲發(fā)性出血的原因是多方面的。除上述闡述的相關原因外，還與年齡、性別、合并癥、浸潤深度、病理類型等因素有關。術前醫(yī)師應充分了解患者病情資料，知悉病灶的位置、大小、起源層次等；術中需精細操作，妥善處理出血點并封閉創(chuàng)面，退鏡前反復觀察創(chuàng)面，確保無活動性出血時再退鏡；術后需密切關注患者臨床，有無排黑糞、腹部疼痛等，并規(guī)范使用抑酸藥物、胃黏膜保護劑治療。

本研究也存在一定的局限性。在查閱相關文獻資料時，發(fā)現(xiàn)各文獻對遲發(fā)性出血的定義標準不一致，可能導致數(shù)據(jù)偏倚。綜上所述，在臨床診療過程中，應綜合考慮患者出血風險并采取相應措施，以確保醫(yī)療安全。

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（編輯：許琪）