反取皮植皮術(shù)后濕性換藥與常規(guī)修復(fù)治療足部皮膚撕脫傷的效果比較

【中圖分類號】 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2025.12.0126.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.12.039

皮膚撕脫傷是因外力作用引起的皮膚層缺損，包括部分皮層缺損（表皮與真皮分離）和全層組織缺損（表皮和真皮均與深部組織分離），可發(fā)生在身體的任何部位，其中四肢皮膚撕脫傷通常由交通事故、工廠機械事故及醫(yī)源性損傷造成[1]。足部因其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性（如負(fù)重功能、復(fù)雜的肌腱神經(jīng)分布），一旦發(fā)生撕脫傷，多伴隨嚴(yán)重的病理改變。因此，足部皮膚撕脫傷患者通常傷情較重、創(chuàng)面感染風(fēng)險較高，若處理不當(dāng)，易導(dǎo)致肌肉出現(xiàn)缺損，使肌腱、骨骼等組織外露，造成患肢功能受限，增加后期修復(fù)難度[2。皮瓣修復(fù)是一種常規(guī)修復(fù)技術(shù)，該技術(shù)需從患者身體其他部位切取健康的皮膚及其附屬組織（如皮下脂肪、肌肉、血管、神經(jīng)等），并將其轉(zhuǎn)移或移植到創(chuàng)面，從而修復(fù)壞損的組織，恢復(fù)皮膚的外觀及功能。臨床治療足部皮膚撕脫傷患者通常需進行多次修復(fù)，會導(dǎo)致患者恢復(fù)周期延長[3]。近年來，反取皮植皮術(shù)后濕性換藥應(yīng)用于足部皮膚撕脫傷患者逐漸成為新的研究方向。反取皮植皮術(shù)可將撕脫的皮膚經(jīng)過清創(chuàng)、修剪脂肪組織后，反向移植回創(chuàng)面，利用真皮層的成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞再生能力促進創(chuàng)面愈合[4]。該技術(shù)可最大限度地保留自體皮膚，尤其適用于撕脫皮膚尚存在一定活性的患者。而濕性換藥通過采用新型敷料（如藻酸鹽、水膠體、泡沫敷料等），創(chuàng)造濕潤、低氧（或無氧）、酸堿度和溫度適宜的微環(huán)境，使創(chuàng)面保持密閉或半密閉，保證傷口持續(xù)處于濕潤的狀態(tài)，從而促進傷口愈合[5]。基于此，本研究比較反取皮植皮術(shù)后濕性換藥與常規(guī)修復(fù)治療足部皮膚撕脫傷的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2022年7月至2023年6月貴港市人民醫(yī)院收治的40例足部皮膚撕脫傷患者的臨床資料，進行回顧性分析。按照術(shù)后治療方式不同分為常規(guī)修復(fù)組和濕性換藥組，各20例。常規(guī)修復(fù)組患者中男性11例，女性9例；年齡26＼～82歲，平均年齡（ 51.95±19.81 ）歲；術(shù)前足部撕脫傷面積 136.01～261.09cm² ，足部撕脫傷平均面積（ 190.42±47.71）cm² ；反取皮植皮術(shù)后創(chuàng)面缺損面積75.63-126.21cm² ，創(chuàng)面缺損平均面積（ 100.92±25.23）cm² 反取皮植皮術(shù)后肌腱外露面積 14.92～25.94cm² ，肌腱外露平均面積（ 20.42±4.55）cm² ；足部撕脫傷部位：左足11例，右足8例，雙足1例。濕性換藥組患者中男性10例，女性10例；年齡25＼～80歲，平均年齡（ 59.14±17.92 ）歲；術(shù)前足部撕脫傷面積 132.20-259.15cm² ，足部撕脫傷平均面積（ ；反取皮植皮術(shù)后創(chuàng)面缺損面積99.61-145.55cm² ，創(chuàng)面缺損平均面積（ 122.54±22.81）cm² 反取皮植皮術(shù)后肌腱外露面積 16.51～27.98cm² ，肌腱外露平均面積（ ；足部撕脫傷部位：左足7例，右足12例，雙足1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），組間具有可比性。本研究經(jīng)貴港市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。納人標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合足部皮膚撕脫傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[；（2）經(jīng)皮膚撕脫傷分類系統(tǒng)分為1級（為無線性缺失或皮瓣撕裂，皮瓣可重新覆蓋創(chuàng)面）2級（部分皮瓣損失，皮瓣不能重新覆蓋整個創(chuàng)面）；（3外傷后有不同程度的肌腱外露，1期反取皮植皮術(shù)后創(chuàng)面依然有肌腱外露；（④生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神疾病者；（②合并下肢血管病變者；（3合并胸腹部等其他部位損傷者；（4合并肝、腎等重要器官功能障礙者；（5對本研究所用藥物不耐受者；（6合并惡性腫瘤者；（7）合并血液系統(tǒng)疾病者。

1.2治療方法給予兩組患者 0.9% NaC1溶液、雙氧水、碘伏對患肢創(chuàng)面進行清洗、消毒，依據(jù)患者足部皮膚撕脫情況進行徹底清創(chuàng)，將壞死組織清除后，再次進行清洗、消毒。剔除撕脫皮膚皮下脂肪及部分真皮層，制成皮片移植于足部皮膚軟組織缺損部位，于撕脫皮膚上打孔引流，用絲線間斷縫合以固定皮片，將硫酸慶大霉素注射液（安徽城市藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H34020489，規(guī)格：2mL：8 萬單位）1支，與 100mL 的 0.9%NaCl 溶液混合后進行皮下沖洗，采用無菌敷料包扎后，使用紗布包打包進行加壓包扎。上述操作完成后，將注射用頭孢他啶［齊魯安替制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20013075，規(guī)格： 1.0g （按 C₂₂H₂₂N₆O₇S₂ 計2支，與 100mL 的 0.9% NaC1溶液混合后進行常規(guī)靜脈注射，術(shù)后1周拆除加壓包或彈力繃帶后，評估足部皮膚創(chuàng)面情況。

常規(guī)修復(fù)組患者采用皮瓣修復(fù)治療：定期取傷口分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，依據(jù)結(jié)果調(diào)整抗感染治療方案，隔天進行換藥治療，若創(chuàng)面有異味或較多滲出物，則需每天換藥。根據(jù)患者反取皮植皮術(shù)后肌腱外露情況，在控制創(chuàng)面感染后，依據(jù)創(chuàng)面大小選擇相應(yīng)的皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，若創(chuàng)面較大，則選擇游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面；若創(chuàng)面較小，則選擇帶蒂皮瓣進行修復(fù)。若創(chuàng)面感染較嚴(yán)重，壞死組織較多，需進行2期清創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）治療，為后續(xù)皮瓣修復(fù)創(chuàng)造清潔、血運良好的創(chuàng)面條件。術(shù)后7d，依據(jù)創(chuàng)面大小進行游離皮瓣或帶蒂皮瓣修復(fù)，使用干性換藥，以促進創(chuàng)面愈合。

濕性換藥組患者采用濕性換藥治療：定期取傷口分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)反取皮植皮術(shù)后肌腱外露情況，使用濕性換藥方法修復(fù)創(chuàng)面。參考《老年患者皮膚撕裂傷防護專家共識（2022版）》創(chuàng)面處理時推薦的敷料為磷酸鋯鈉藻酸鹽敷料（艾目思醫(yī)療儀器有限公司，國械注進20193141871，型號： 10cm×10cm ），通過維持創(chuàng)面水分平衡，減少去除敷料時的創(chuàng)傷和疼痛，以避免去除敷料時造成的二次損傷。若創(chuàng)面存在大量滲液，使用吸水性強的泡沫敷料「康樂保（中國）醫(yī)療用品有限公司，國械注進20163144882，型號： 10cm×10cm] 。若創(chuàng)面存在感染或感染征象，使用脂質(zhì)水膠體硫酸銀敷料（法國優(yōu)格公司，國械注進20163143175，型號： 10cm×12cm ）。每周應(yīng)用濕性換藥敷料治療壞死創(chuàng)面3次，待創(chuàng)面有鮮紅肉芽形成，邊緣有新生成的皮膚出現(xiàn)，即可轉(zhuǎn)到門診繼續(xù)換藥，直至創(chuàng)面愈合。

兩組患者均隨訪6個月，觀察患者足部外觀、皮膚瘢痕增生等情況。

1.3觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。比較兩組患者修復(fù)次數(shù)及住院時間。（2瘢痕增生情況。于術(shù)后6個月，采用溫哥華瘢痕量表（VSS）[8評估兩組患者瘢痕增生情況，總分18分，輕度瘢痕：0＼～6分；中度瘢痕： gt;6～12 分：重度瘢痕： gt;12～18 分，分值越高提示患者瘢痕越嚴(yán)重。由2名醫(yī)師對患者瘢痕增生情況進行VSS評分，評分完成后取平均值作為最終結(jié)果，并記錄輕、中、重度瘢痕患者足數(shù)。（3并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察并記錄兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括下肢靜脈炎、下肢深靜脈血栓、傷口分泌物或血培養(yǎng)陽性。并發(fā)癥總發(fā)生率 Σ=Σ 并發(fā)癥總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù) ×100% 。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（ ）表示，采用 t 檢驗。計數(shù)資料以「例 （%）] 表示，采用 χ² 檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較濕性換藥組患者修復(fù)次數(shù)少于常規(guī)修復(fù)組，住院時間短于常規(guī)修復(fù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 Plt;0.05 ），見表1。

2.2兩組患者瘢痕增生情況比較濕性換藥組患者瘢痕增生情況優(yōu)于常規(guī)修復(fù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見表2。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），見表3。

3典型病例

患者女性，31歲，因車禍致雙下肢疼痛、流血、剝脫，于2022年7月6日入院。?？撇轶w：右足部可見一約23cm×11cm 不規(guī)則的軟組織挫裂撕脫傷口，剝脫組織挫傷重，創(chuàng)緣不整，創(chuàng)面部分有搏動性出血，部分滲血，部分肌腱、肌肉斷端外露，部分軟組織毀損，外觀畸形，主動屈伸活動受限，觸之無骨擦音、骨擦感，遠(yuǎn)端血運可，感覺減退。診斷：（1右足大面積軟組織撕脫并肌腱外露；（②地中海貧血。入院后完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，急診行右足反取皮植皮修復(fù)右足創(chuàng)面 + 清創(chuàng)縫合手術(shù)，術(shù)后予抗感染、傷口換藥、對癥支持治療。術(shù)后7d，拆除植皮加壓包，發(fā)現(xiàn)部分皮膚壞死，伴有部分肌腱、骨外露，給予濕性換藥后完全修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后6個月隨訪，可見右足皮膚平整，輕度瘢痕增生，有少量色素沉著，總體外觀及功能恢復(fù)滿意。

4討論

由于足部皮下組織疏松且血供相對有限，創(chuàng)傷后易因機械力牽拉或缺血缺氧引發(fā)皮膚撕脫，進而導(dǎo)致深層組織（如肌腱）失去皮膚覆蓋而外露；外露的肌腱缺乏皮膚屏障保護，易引起感染或干性壞死，進一步加大創(chuàng)面修復(fù)難度，若創(chuàng)面長期未愈合會引發(fā)肌腱攣縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患肢運動功能。臨床對足部皮膚撕脫傷常采用自體皮瓣（如帶蒂皮瓣、穿支皮瓣、游離皮瓣等）進行創(chuàng)面修復(fù)，但由于該方法手術(shù)操作難度較高，且因自體皮瓣供區(qū)損傷較嚴(yán)重，導(dǎo)致患者術(shù)后皮膚恢復(fù)效果不佳，進而影響患者預(yù)后。對于存在肌腱外露的創(chuàng)面，若單純采用反取皮植皮術(shù)治療，因缺乏血運支持及力學(xué)穩(wěn)定性，既不利于肌腱周圍組織細(xì)胞的修復(fù)再生，也難以實現(xiàn)肌腱功能重建及創(chuàng)面的一期愈合，后期行皮瓣削薄整形時需實施多次手術(shù)干預(yù)。反取皮植皮術(shù)后聯(lián)合濕性換藥修復(fù)是一種臨床用于治療足部皮膚撕脫傷的方案，通過反取皮植皮術(shù)，使部分表皮細(xì)胞存活（周圍均為皮膚溶解壞死后所裸露的創(chuàng)面）；而濕性環(huán)境可促進細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)表皮細(xì)胞形成，使表皮逐漸覆蓋裸露的肌，并通過保持傷口濕潤，減少干燥和結(jié)痂，從而降低感染風(fēng)險，改善患者生活質(zhì)量[1]。此外，反取皮植皮術(shù)后會使少部分皮膚或表皮細(xì)胞存活，而周圍均為皮膚溶解壞死后所裸露的創(chuàng)面，形成“皮島”現(xiàn)象，采用濕性換藥等相關(guān)敷料及抗感染等治療，可促使“皮島”逐漸擴大，形成面積較大的皮膚，并使創(chuàng)面逐漸縮小，直至覆蓋創(chuàng)面。由于損傷早期，足部肌腱在無腱鞘包裹的部位，來自腱周組織的血供為植皮提供營養(yǎng)，而在足部肌腱有腱鞘包裹的部位，植皮的血供來自腱系膜組織，這些解剖基礎(chǔ)可為肌腱處植皮及其術(shù)后濕性換藥修復(fù)肌腱外露創(chuàng)面創(chuàng)造有利條件。

本研究結(jié)果顯示，濕性換藥組患者修復(fù)次數(shù)少于常規(guī)修復(fù)組，住院時間短于常規(guī)修復(fù)組；濕性換藥組患者瘢痕增生情況優(yōu)于常規(guī)修復(fù)組；兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因為，濕性愈合理論認(rèn)為，濕潤環(huán)境可加速細(xì)胞遷移、增殖和分化，促進傷口愈合。在濕潤環(huán)境中，角質(zhì)形成細(xì)胞和成纖維細(xì)胞向傷口中心遷移的速度更快，加速新生組織生成與傷口閉合。同時，濕性換藥采用藻酸鹽敷料、親水纖維敷料等材料，吸濕能力較強，可有效吸收傷口滲出液并維持濕潤環(huán)境，從而減少敷料更換頻率，而濕潤的傷口環(huán)境有助于維持皮膚屏障功能，防止細(xì)菌滋生，降低感染風(fēng)險[1-12]。與常規(guī)干性敷料比較，濕性環(huán)境可減少因干燥、結(jié)痂引起的傷口開裂與二次損傷，從而降低傷口周圍皮膚的炎癥反應(yīng)。此外，與采用常規(guī)修復(fù)比較，濕性換藥通過減少修復(fù)次數(shù)，縮短患者住院時間，可使患者盡早恢復(fù)肢體活動，并通過促進靜脈回流、降低血液高凝狀態(tài)，減少靜脈血瘀滯，降低下肢深靜脈血栓風(fēng)險[13]。其次，通過維持創(chuàng)面恒溫、恒濕的微環(huán)境，避免細(xì)胞脫水與機械損傷，促進成纖維細(xì)胞有序分泌膠原、加速角質(zhì)形成細(xì)胞覆蓋，促進組織修復(fù)，從而改善瘢痕增生。濕性敷料的高吸收性能有助于快速清除滲出液，并通過抑制炎癥因子水平起到良好的抗感染效果，從而降低患者下肢靜脈炎、傷口分泌物或血培養(yǎng)陽性的風(fēng)險，安全性較高[14]。

綜上所述，足部皮膚撕脫傷反取皮植皮術(shù)后采用濕性換藥治療的效果較好，可有效改善患者瘢痕增生，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

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