腫瘤病人輸液港堵塞預(yù)防與處理敏感性指標體系構(gòu)建

AbstractObjective：Toconstructasensitiveindexsystemforthepreventionandtreatmentofblockageininfusionportsforcancer patients，ndtoprovideasientifcasisfortheursingmanagementof fusionportsfocancerpatients.Methods：Aliteraturereview andDelphexpertinquirymethodwereusedtoconstructasensitiveindexsystemforthepreventionandtreatmentofblockageinifusion portsforcancerpatients.Results：TheauthorityoefcientsofthetwroundsofexpertiquirywereO.893ndO.919，respctivelyhe positive coefficients of the two rounds were 100% ，and the Kendall coordination coefficients of the two rounds were O.157 and 0.224， respectively，which were statistically significant Plt;0.001 ）.Finally，a sensitive index system for the prevention and treatment of blockage infusionportcrtitssostuctedchded9rucuralicats，oscatsdtato. Conclusions：Thesensitityindex systemforthepreventionandtreatmentofinfusionportblockageincancerpatientswasconstructed basednevidence-basedandtheDelphimethod.Ithasaguidingsignificanceforclinicalpractice，whichcouldprovideanobectivebasis for improving nursing management and the continuous improvement of infusion ports for cancer patients.

Keywordsevidence-based nursing; infusion port; catheter blockage;tumor; sensitive index;Delphi method; nursing

摘要目的：構(gòu)建腫瘤病人輸液港堵塞預(yù)防與處理敏感性指標體系，為腫瘤病人輸液港護理管理提供科學(xué)依據(jù)。方法：采用文獻回顧和德爾菲專家函詢法，構(gòu)建腫瘤病人輸液港堵塞預(yù)防與處理的敏感性指標體系。結(jié)果：2輪函詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.893和0.919，2輪積極系數(shù)均為 100% ，2輪肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.157和0.224，均有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.001 。最終構(gòu)建9項結(jié)構(gòu)指標、22項過程指標和7項結(jié)果指標的腫瘤病人輸液港堵塞預(yù)防與處理的敏感指標體系。結(jié)論：基于循證和德爾菲法構(gòu)建的腫瘤病人輸液港堵塞預(yù)防與處理的敏感性指標體系對臨床具有指導(dǎo)意義，為提高腫瘤病人輸液港護理管理和持續(xù)改進提供了客觀依據(jù)。

關(guān)鍵詞循證護理；輸液港；導(dǎo)管堵塞;腫瘤；敏感性指標;德爾菲法；護理 doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.13.008

2020年世界癌癥報告顯示，我國新發(fā)癌癥457萬例，因癌癥死亡300萬例[1]?；熓悄[瘤病人的主要治療方式之一，以往臨床使用一次性鋼針注射針頭輸注化療藥物，極易造成藥物外滲，甚至可能造成局部皮膚壞死[2]。2013年11月，原國家衛(wèi)計委發(fā)布的《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》明確規(guī)定禁止使用一次性鋼針輸注腐蝕性及刺激性藥物[3]。20世紀80年代以來，完全植人式輸液港（totally implantablevenousaccessport，TIVAP）簡稱輸液港，首次引人我國，主要用于需要長期間斷化療或行靶向藥物治療的病人[4-6]。輸液港在全球廣泛應(yīng)用，有學(xué)者報道，德國有12萬人采用輸液港治療[7]。我國一項涉及146所三級甲等醫(yī)院靜脈輸液通路工具的調(diào)查顯示， 38% 的醫(yī)院選擇使用輸液港[8]。輸液港適用于輸注高腐蝕性、高滲性等具有外周靜脈毒性的化療藥物，可避免反復(fù)穿刺造成的血管損傷，具有防止刺激性藥物刺激血管、降低并發(fā)癥發(fā)生率和提高病人的生活質(zhì)量等優(yōu)點[9]，并發(fā)癥以導(dǎo)管堵塞為主，導(dǎo)管堵塞又分為非血栓性堵塞和血栓性堵塞。在輸液港植入的 24h 內(nèi)，纖維蛋白、血清清蛋白和脂蛋白在導(dǎo)管表面凝集形成小血栓，凝血因子和血小板包裹導(dǎo)管形成纖維蛋白鞘，極易導(dǎo)致導(dǎo)管部分或完全堵塞，若處理不及時，可能造成靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE），是腫瘤病人因并發(fā)癥致死的主要原因[10]。目前，對輸液港相關(guān)血栓預(yù)防及管理進行了很多研究，多數(shù)集中于專家共識、最佳證據(jù)總結(jié)，缺乏質(zhì)量評價指標體系研究，本研究針對預(yù)防輸液港堵塞建立敏感性指標，以期對護理管理提質(zhì)增效?，F(xiàn)報道如下。

1方法

1.1成立研究小組

采取自愿和優(yōu)先推薦原則，遴選具有科研基礎(chǔ)和循證資質(zhì)的10名護理精英組建研究小組，以本研究第一作者為研究小組組長，科護士長為副組長，其他8名成員來自省內(nèi)腫瘤科的置管管理?？谱o士或資深護理專家，組長負責統(tǒng)籌整個項目，3名成員負責文獻檢索、文獻質(zhì)量評價和證據(jù)提取，副組長負責對有爭議的文獻或證據(jù)等級進行仲裁，2名負責編寫問卷，2名負責數(shù)據(jù)收集，1名負責統(tǒng)計分析工作。

1.2 確定循證問題

遵循PIPOST原則提出研究問題，目標人群（population，P）指置入輸液港的腫瘤病人；干預(yù)措施（intervention，I指預(yù)防和處理輸液港堵塞；應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員（professional，P）指護士;結(jié)局（outcome，O）指輸液港有無堵塞或感染；證據(jù)應(yīng)用場所（setting，S）指醫(yī)院腫瘤科；證據(jù)類型（typeofevidence，T）包括指南、臨床決策、隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）、Meta分析、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、專家共識以及原始研究等。

1.3文獻檢索策略

根據(jù)“6S\"原則，自上而下檢索中英文數(shù)據(jù)庫，包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通、美國靜脈輸液護理學(xué)會（IntravenousNursesSociety，INS）、最佳臨床實踐（BritishMedicalJournal，BMJ）、循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館（the Joanna Briggs Institute，JBI）、theCochraneLibrary、CINAHL、PubMed。檢索時限為建庫至2024年6月30日。運用主題詞和自由詞相結(jié)合的方法制訂檢索式。中文檢索式：（“輸液港\"OR“靜脈輸液港\"OR“植人式靜脈輸液港”O(jiān)R“完全植人式靜脈輸液港”）AND（“堵塞\"OR“堵管”）AND（“預(yù)防”O(jiān)R“管理”）（“腫瘤\"OR“癌癥”）AND（“指標\"OR“評價指標\"OR“指標體系\"；英文檢索式：（\"infusionport\"OR \"intravenous infusion port\" OR \"implantableinfusion port\" OR \"implantable intravenous infusion port\"OR \"totally implantable venous access port\"） AND （\"blockage\" OR\"catheter obstruction\" OR\"catheter occlusion\" OR \"catheter blockage\"） AND（\"prevention\" OR\"management\"OR \"control\" OR \"preventivemeasures\" OR \"prevention and control\" OR \"preventive therapy\" OR\"prophylaxis\"）AND（\"cancer\" OR\"Tumour\"）AND （\"indicator\"OR\"evaluation indicator\"OR \"evaluation index\" OR \"criteria\" OR \"evaluation criteria\" OR \"assessment indicator system\" OR \"evaluation index system\"）。

1.4文獻納入和排除標準

納入標準：1）研究內(nèi)容涉及成人輸液港導(dǎo)管堵塞的預(yù)防和控制的護理質(zhì)量指標構(gòu)建、管理體系構(gòu)建等文獻；2）文獻類型為臨床決策、指南、Meta分析、系統(tǒng)評價、RCT、證據(jù)總結(jié)、專家共識等；3）語言類型為中文和英文文獻。排除標準：1）研究內(nèi)容為兒童的輸液港堵塞預(yù)防與控制的文獻；2）無法下載全文和重復(fù)的文獻；3）指標介紹不全面或循證依據(jù)不充分的低質(zhì)量文獻。

1.5文獻質(zhì)量評價

采用美國約翰霍普金斯證據(jù)等級與質(zhì)量評定方法11對納人文獻和證據(jù)進行質(zhì)量評價。質(zhì)量評價標準分為A級、B級和C級，本研究納人A級和B級證據(jù)。由3名經(jīng)過循證方法學(xué)培訓(xùn)的小組成員進行文獻的篩選和質(zhì)量評價，意見不一致時，請第4名研究成員進行商議，最終達成共識。本研究納入的文獻遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、循證證據(jù)優(yōu)先、年份最近的文獻優(yōu)先。

1.6德爾菲專家函詢

1.6.1 制定專家函詢問卷

專家函詢問卷包括2部分：第1部分簡要介紹研究背景、意義、指標評分表和填寫要求，根據(jù)Likert5級評分法[12]，每個條目從“很重要\"到\"很不重要\"依次賦值5～1 分，專家需根據(jù)指標的重要性進行打分；第2部分主要包括專家個人信息、熟悉程度和判斷依據(jù)，個人信息部分包括專家的性別、年齡、職稱、工作年限等，熟悉程度分為“很熟悉”“熟悉”“一般熟悉”“不熟悉”“很不熟悉”，判斷依據(jù)包括理論分析、臨床經(jīng)驗、國內(nèi)外參考文獻和直覺4個維度，每個維度又分為\"強\"\"中\(zhòng)"“弱”。根據(jù)文獻質(zhì)量評價結(jié)果，提取高質(zhì)量證據(jù)，并經(jīng)過研究小組圓桌討論，以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”為框架制定指標體系，通過2輪德爾菲專家函詢，收集專家的一般情況、對指標的意見和建議，對每次收集到的意見進行匯總，對條目進行修改，并以匿名的方式，將所有專家意見反饋給各位專家，如此反復(fù)，直至專家的意見趨于集中。

1.6.2 制訂指標篩選標準

根據(jù)既往文獻，確定篩選標準同時滿足均數(shù) lt; 4分、變異系數(shù) ?0.25 、滿分頻率 lt;30% 3個條件時，該條目將被刪除或者合并。

1.6.3 遴選專家進行函詢

選取廣東省靜脈治療專科護士和資深靜脈治療護理專家共18人，分別來自省內(nèi)10所三級甲等醫(yī)院，從事靜脈治療護理工作 ?5 年，中級及以上職稱，本科及以上學(xué)歷。其中女12人，男6人；年齡 lt;35 歲4人，35～45歲14人；本科9人，碩士研究生9人；工作年限10～lt;20 年16人， 20～lt;30 年2人；中級職稱6人，高級職稱12人。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel2007錄人數(shù)據(jù)，采用SPSS23.0對數(shù)據(jù)資料進行描述性分析和非參數(shù)檢驗，專家的積極系數(shù)用問卷回收率表示；專家權(quán)威程度是判斷依據(jù)和熟悉程度的算術(shù)平均值， ?0.7 表示有意義[13]。專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)（Kendal'sW值）表示，Kendal'sW值越大，說明專家的意見一致性越高，結(jié)論越可信[13]。采用百分比法確定指標的權(quán)重。檢驗水準 α=0.05 。

2 結(jié)果

2.1納入研究的基本特征

經(jīng)過篩選，最終納人14篇文獻[14-27]，包括2篇指南、2篇系統(tǒng)評價、4篇證據(jù)總結(jié)、1篇隊列研究、3篇專家共識和2篇綜述，根據(jù)美國約翰霍普金斯證據(jù)等級與質(zhì)量評定標準，對納人的文獻進行證據(jù)等級與質(zhì)量評定。納人研究的基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

2.2 專家積極性及權(quán)威程度

本研究發(fā)放2輪專家函詢問卷，各18份，全部回收，回收率為 100% ，專家的積極程度高。2輪專家的權(quán)威程度均 gt;0.7 ，說明專家的權(quán)威程度較高。見表2。

2.32輪函詢專家意見的協(xié)調(diào)程度

第1輪，專家對結(jié)構(gòu)指標提出意見，要求增加人文因素，考慮工作人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境和專業(yè)強度，對過程指標意見相對比較集中，對結(jié)果指標意見分歧較大，主要體現(xiàn)在增加結(jié)果指標以及修改指標的表述，使之更加精準；第2輪，過程指標再次精煉，結(jié)果指標適量增加，其他條目的意見均較集中。見表3。2輪的Kendall'sW值分別為0.157，0.224，均 Plt;0.001 ，說明專家的協(xié)調(diào)程度較高，意見更加趨于集中。見表4。

表32輪函詢專家意見的協(xié)調(diào)程度

2.4構(gòu)建腫瘤病人輸液港堵塞預(yù)防與處理敏感性指標體系

第1輪函詢中，9名專家提出了76條意見，主要包括：1）指標要體現(xiàn)護理人員的人文精神，增加“護士執(zhí)業(yè)環(huán)境”；2）指標要結(jié)合“三級公立醫(yī)院績效考核指標”

和“等級醫(yī)院評審”要求，重點體現(xiàn)建立健全制度及流程；3）體現(xiàn)專業(yè)性和人力資源配置，實施高級護理實踐，增加“專科護士構(gòu)成比”;4）文字表述要精煉、專業(yè)，避免口語化，對部分指標的表述提出修改意見；5）對過程指標中的部分指標進行合并或刪減。第2輪函詢中，專家意見趨于集中，5名專家提出13條意見，主要是增加結(jié)果指標中關(guān)于提升病人居家自我照顧的條目。經(jīng)過統(tǒng)計分析，最終確定腫瘤病人完全植入式輸液港堵塞預(yù)防與處理敏感性指標，見表5。

3 討論

3.1構(gòu)建腫瘤病人輸液港堵塞預(yù)防與處理敏感性指標體系的科學(xué)性與可靠性

本研究采用“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果\"理論模式作為理論框架，與國內(nèi)外多名學(xué)者的構(gòu)架方法一致[28-30]。研究采用主題詞和自由詞并用的檢索策略，對國內(nèi)外較具影響力的數(shù)據(jù)庫進行檢索，由3名接受過循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的科研人員進行文獻質(zhì)量評價和證據(jù)提取，初步擬定指標池，運用德爾菲法進行2輪專家函詢，最終確定敏感性指標。本研究結(jié)合專家意見選取證據(jù)級別更高、可操作性更強的指標，豐富了德爾菲專家函詢的結(jié)論，構(gòu)建的敏感指標體系更具科學(xué)性。

3.2腫瘤病人輸液港堵塞預(yù)防與處理敏感性指標體系內(nèi)容解讀

3.2.1 結(jié)構(gòu)指標

三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論提出，結(jié)構(gòu)是對相對穩(wěn)定醫(yī)療資源的配置與投人，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)[31]。本研究的結(jié)構(gòu)指標從組織架構(gòu)、環(huán)境、耗材設(shè)備、人力資源和制度流程的角度設(shè)置評價條目，內(nèi)容全面、完整。美國國家護理質(zhì)量指標數(shù)據(jù)庫（NationalDatabaseofNursingQualityIndicators，NDNQI強調(diào)人力資源配置的重要性[32]，本研究專家也一致認為“成立靜脈治療管理小組”“維護人員須具備輸液港維護專業(yè)資質(zhì)”以及“?？谱o士構(gòu)成比\"這3項指標能夠提供高工作質(zhì)量內(nèi)涵，是結(jié)構(gòu)指標的基礎(chǔ)保障，而建立健全各項制度和流程，則發(fā)揮著“指揮棒”的作用?！白o士執(zhí)業(yè)環(huán)境”由護士執(zhí)業(yè)測評量表衍生而來，其內(nèi)涵包括護士參與醫(yī)院管理的程度、護理領(lǐng)導(dǎo)力、護士待遇、護理專業(yè)提升、護士社會地位等，眾多專家推薦這條指標[28-29，33]，充分反映管理者越來越重視護理人員的權(quán)益、地位和社會認可度，這是真正意義上的進步，健康的護士執(zhí)業(yè)環(huán)境可以提高護理人員的工作滿意度，減少不良事件的發(fā)生及由不良事件產(chǎn)生的不必要的醫(yī)療損失，從而節(jié)約醫(yī)療資源，提高病人就醫(yī)體驗。

3.2.2 過程指標

醫(yī)患交互的過程以護理人員為取向，護理人員為病人直接或間接提供護理服務(wù)和補充性活動[34-35]。根據(jù)病人治療情況選擇合適的評估工具。2018年國內(nèi)一項指南[36]推薦對惡性腫瘤術(shù)后病人采用Caprini評分模型進行VTE風險評估，另一項系統(tǒng)評價[37推薦對門診化療病人采用Khorana評分模型進行VTE評估，評估時機暫無高質(zhì)量證據(jù)推薦。護理人員應(yīng)根據(jù)病人VTE風險類型選擇適當?shù)脑u估方法，制訂評估細則，置管前務(wù)必進行風險評估，置管后可根據(jù)病人情況定期開展風險評估。胸壁港發(fā)生VTE的風險低于手臂港[17.24]，因上腔靜脈下1/3處或右心房交界處血流量大，發(fā)生血栓的風險較低[38]。高級別證據(jù)強烈推薦導(dǎo)管尖端的理想位置[14，21]采用X線作為定位的金標準，定位精準，防止多次穿刺導(dǎo)致的感染[24]。封管液可選用生理鹽水或 100U/mL 的肝素鹽水，保持無損傷針的斜面與輸液港港體-導(dǎo)管連接處方向相反，沖管液量、封管液量分別是導(dǎo)管系統(tǒng)容積的2.0倍和1.2倍。脈沖式?jīng)_管采用“推-停-推\"的方式有節(jié)律地推動注射器活塞，使生理鹽水產(chǎn)生小漩渦，清洗干凈儲液槽和導(dǎo)管。正壓封管是指生理鹽水剩余 0.5～1.0mL 時，一手固定注射器，一手推注射器活塞邊推邊夾閉[21-22，25]。治療間歇期，在無伴隨癥狀的前提下，推薦沖管及封管頻率每3個月1次，持續(xù)輸液期間，每7天更換1次無損傷針頭[16.25]。當懷疑有導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成時，推薦使用超聲或靜脈造影，進一步明確是否存在靜脈血栓或纖維蛋白鞘[18-20.23]，超聲診斷對成人上肢靜脈血栓的敏感性為 78%～100% ，特異性為 86%～100% ，如有血栓堵塞，應(yīng)給予溶栓治療[19]。因缺乏高質(zhì)量證據(jù)，專家組不推薦預(yù)防性抗凝治療，可加強無菌操作、避免術(shù)中反復(fù)穿刺破壞血管內(nèi)膜、導(dǎo)管尖端位置正確作為預(yù)防措施[15，27]，亦不推薦使用尿激酶、鏈激酶、阿替普酶等溶栓藥物預(yù)防血栓，因其不能直接溶解纖維蛋白，可選用低分子量肝素作為初始抗凝藥物[20.39]。國內(nèi)指南推薦輸液港自植入后，護理團隊應(yīng)與植入醫(yī)師及介入科、放射科、超聲科、檢驗科等相關(guān)科室工作人員通力合作，及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞[24]。美國臨床腫瘤學(xué)會的一項指南推薦加強對大手術(shù)后、高齡、化療等VTE風險較高病人的健康教育，主要包括臨床癥狀的識別和防治措施[26.40]。工作人員的培訓(xùn)和質(zhì)量控制同樣必不可少，有國外學(xué)者研究得出結(jié)論，系統(tǒng)培訓(xùn)和質(zhì)量控制可以有效降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生，有效降低病死率，為A級推薦[41]。

3.2.3 結(jié)果指標

以病人為取向，從主、客觀方面反映護理服務(wù)實施的最終效果[42]。Donabedian[43]提出，結(jié)果質(zhì)量評估應(yīng)該建立在結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個層面的基礎(chǔ)上，本研究在設(shè)計結(jié)果指標時，一方面結(jié)合結(jié)構(gòu)和過程指標所涉及?？谱o理技能、制度、流程；另一方面豐富既往研究只專注“導(dǎo)管堵塞發(fā)生率”和“導(dǎo)管感染發(fā)生率\"等指標的局限，再以現(xiàn)階段的“提升病人就醫(yī)體驗”工作目標為契機，將病人離院前的健康教育內(nèi)容作為考核護理工作的結(jié)果指標，提高病人預(yù)防完全植入式輸液港堵塞的自我照顧意識，提升病人對居家照顧的積極參與性及自我效能感，讓病人主動參與到完全植人式輸液港堵塞預(yù)防的工作中，減少不良事件發(fā)生，節(jié)省醫(yī)療資源，同時實現(xiàn)雙贏。

4小結(jié)

本研究基于循證方法構(gòu)建了腫瘤病人完全植人式輸液港堵塞預(yù)防和處理的護理質(zhì)量敏感性指標體系，具有科學(xué)性、可操作性和適用性，為臨床工作人員提供腫瘤病人完全植入式輸液港堵塞預(yù)防和處理的最佳證據(jù)，并將最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化為可測量的敏感性指標，用于評價應(yīng)用最佳證據(jù)高級護理實踐后的護理成效，從風險評估、置入、維護、篩查、診斷、預(yù)防、質(zhì)量管理、健康教育和工作人員培訓(xùn)等方面構(gòu)建指標，促進臨床護理人員應(yīng)用高質(zhì)量證據(jù)，提升護理質(zhì)量。減少輸液港堵塞的發(fā)生，可以極大地降低醫(yī)療資源的消耗[2244]。本研究聘請的德爾菲專家函詢團隊均來自廣東省，存在一定的地域局限性，后期研究可擴大專家地域范圍，共同制定有代表性的敏感性指標。

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（收稿日期：2024-10-22；修回日期：2025-06-08） （本文編輯張建華）