普外科永久性腸造口住院病人護理質(zhì)量敏感指標的構(gòu)建

Keywordspermanent enterostomy;inpatients; structure-processresult model; nursing quality; index system; nursing

摘要目的：基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模型構(gòu)建普外科永久性腸造口住院病人護理質(zhì)量敏感指標體系，為永久性腸造口住院病人護理質(zhì)量評價以及管理提供參考。方法：2024年4月—8月組建課題小組，采用文獻分析法以及德爾菲專家函詢等確定普外科永久性腸造口住院病人護理質(zhì)量敏感指標，采用層次分析法明確各指標的權(quán)重值。結(jié)果：共有20名專家參與函詢，2輪專家函詢的有效問卷回收率均為 100.00% ，專家權(quán)威程度系數(shù)分別為0.959和 0.970 。2輪函詢各級指標的肯德爾和諧系數(shù)分別為 0.192～0.241 和 0.217～ 0.2 263（Plt;0.05） ，一致性系數(shù) lt;0.1 。最終形成包括3個一級指標、6個二級指標、24個三級指標的普外科永久性腸造口住院病人護理質(zhì)量敏感指標體系。結(jié)論：本研究以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模型作為理論框架，德爾菲法與層次分析法相結(jié)合構(gòu)建了普外科永久性腸造口住院病人護理質(zhì)量敏感指標體系，具有實用性、合理性以及客觀性，能為護理人員開展永久性腸造口住院病人護理管理提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞永久性腸造口;住院病人;結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模型;護理質(zhì)量;指標體系；護理doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.14.027

臨床中，雖然保肛手術(shù)能夠滿足部分結(jié)直腸癌病人的治療需求，但是仍有多數(shù)結(jié)直腸癌病人需要行永久性腸造口術(shù)，以降低術(shù)后癌變的發(fā)生風險[1]。永久性腸造口能延長病人生存期，但也改變了正常排泄功能，會不受自身控制排出糞便，嚴重影響病人心理狀態(tài)、生理功能以及社會功能，而且具有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[2]。因此，需要做好普外科永久性腸造口住院病人護理管理，有助于減少造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善其生活質(zhì)量。臨床上，護理質(zhì)量敏感指標是量化測定護理人員護理質(zhì)量的重要工具，也是開展護理質(zhì)量管理及評價護理活動的重要手段[3]。目前，結(jié)直腸癌病人腸造口臨床護理評價指標體系比較成熟，但護理質(zhì)量敏感指標體系的研究相對較少，而且指標全面性尚有待進一步驗證[4]。近年來，隨著人們對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量需求不斷提高，實用、客觀以及科學的腸造口住院病人護理質(zhì)量評價指標的完善尤為重要。基于此，本研究基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模型構(gòu)建普外科永久性腸造口住院病人護理質(zhì)量敏感指標體系，為永久性腸造口住院病人護理質(zhì)量評價以及管理提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1組建課題研究團隊

2024年4月一8月組建課題小組，小組成員有7名，其中主任護師1名、副主任護師2名、主管護師2名以及碩士研究生2名；4名護士具有造口治療師資質(zhì)；主任護師主要負責選取函詢專家并與專家聯(lián)系，對函詢問卷進行審核；副主任護師主要負責確定訪談對象及審核訪談提綱；主管護師設(shè)計訪談提綱以及訪談，在訪談結(jié)束后將錄音整理為文字資料并核對；碩士研究生分析及整合訪談內(nèi)容，并制訂專家函詢問卷，整理專家函詢結(jié)果；由課題小組討論是否需要刪除、修改以及增加相關(guān)指標等，最終形成普外科永久性腸造口住院病人護理質(zhì)量敏感指標體系。

1.2文獻檢索

1.2.1文獻檢索方法

以“腸造口\"\"住院病人\"\"護理質(zhì)量\"\"敏感指標/評價指標\"“質(zhì)量評價\"“質(zhì)量管理/質(zhì)量控制\"為中文關(guān)鍵詞，以“enterostomy”\"inpatient”\"nursing quality”\"sensitiveindicators/evaluation indicators”“quality assessment”“qualityassessment\"\"quality management/qualitycontrol\"為英文關(guān)鍵詞，檢索與普外科永久性腸造口住院病人腸造口護理相關(guān)的文獻；檢索時限為建庫至2024年6月30日。

1.2.2文獻納入及排除標準

納入標準：1）研究對象年齡 ?18 歲；2）研究內(nèi)容為腸造口住院病人護理質(zhì)量或護理指標；3）文獻類型為專家共識、證據(jù)總結(jié)、臨床實踐、指南以及系統(tǒng)評價；4）文獻語言為英文及中文。排除標準：1）無法獲取全文或者內(nèi)容不全的文獻;2）重復(fù)發(fā)表；3）文獻質(zhì)量評價等級為C級。

1.2.3 文獻篩選及質(zhì)量評價

由2名課題研究團隊成員對檢索到的相關(guān)文獻進行篩選，如果出現(xiàn)不同意見則由課題小組討論解決，其中資料提取的主要內(nèi)容為作者、發(fā)表時間、指標內(nèi)容、國家以及文獻證據(jù)等級等。采用不同質(zhì)量評價工具對相應(yīng)研究類型的文獻進行評價。匯總并整理普外科永久性腸造口住院病人護理質(zhì)量敏感指標。

1.3半結(jié)構(gòu)式訪談

依據(jù)相關(guān)文獻[57以及臨床實踐情況，由課題小組根據(jù)研究目的共同討論制訂半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，并對1名副主任護師、1名主管護師及3例病人進行預(yù)訪談，反復(fù)修訂訪談提綱，確定最終訪談提綱。1）副主任護師方面： ① 您所在科室對永久性腸造口住院病人護理質(zhì)量是否有針對性的評價工具，具體評價指標有哪些？② 您認為對永久性腸造口住院病人護理質(zhì)量評價存在哪些不足之處，您有哪些建議？ ③ 如果請您制訂永久性腸造口住院病人護理質(zhì)量敏感指標體系，您會重點關(guān)注哪方面的指標？2）主管護師方面： ① 您在護理過程中病人詢問的問題主要集中在哪些方面？ ② 在護理過程中您會重點關(guān)注哪些方面的問題？ ③ 如果請您制訂永久性腸造口住院病人護理質(zhì)量敏感指標體系，您會重點關(guān)注哪方面的指標？3）病人方面： ① 在手術(shù)前，您是否接受過有關(guān)腸造口的教育和指導(dǎo)？ ② 您是否了解手術(shù)的必要性、風險及術(shù)后護理的基本情況？ ③ 醫(yī)護人員是否有向您提供心理支持或咨詢服務(wù)？ ④ 在術(shù)后的護理過程中，您對護理人員的態(tài)度和專業(yè)水平滿意嗎？ ⑤ 護理人員是否定期檢查和護理您的造口？ ⑥ 您對造口的清潔和護理是否感到困難？ ⑦ 護理人員是否教會您如何正確護理？通過目的抽樣方法于2024年4月一5月選取3名副主任護師、5名主管護師及15例病人開展半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談時間為 30min ，如果連續(xù)3個訪談無新主題出現(xiàn)即停止訪談，在訪談過程中由訪談?wù)卟捎娩浺魴C記錄。在訪談結(jié)束之后，由研究者通過Colaizzi7步分析法進行訪談資料整理及分析。課題小組根據(jù)文獻檢索及半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果，并經(jīng)過團隊成員反復(fù)討論及修改，初步確定3個一級指標、6個二級指標、28個三級指標的普外科永久性腸造口住院病人護理質(zhì)量敏感指標體系。

1.4德爾菲專家函詢

1.4.1 遴選函詢專家

參照德爾菲專家選取原則，確定專家納入標準：1）對指標體系構(gòu)建研究熟悉；2）副高級及以上職稱，本科及以上學歷;3）從事普外科管理工作、腸造口護理工作或腸造口方向科研工作10年及以上；4）知情同意且愿意接受咨詢的專家。

1.4.2 擬定專家函詢問卷

問卷共由4個部分組成，即前言、專家基本信息表、專家意見表以及專家判斷依據(jù)表。1）前言。主要向?qū)＜医榻B研究目的、函詢問卷構(gòu)成、函詢問卷填寫指南、專家函詢時間、專家函詢方法等。2）專家基本信息表。包括專家的性別、年齡、學歷、單位、職稱、工作年限、研究方向等基本情況。3）專家意見函詢表。請專家根據(jù)5級評分法對初步構(gòu)建的普外科永久性腸造口住院病人護理質(zhì)量敏感指標體系條目的重要程度進行評分，“不重要\"至“非常重要\"依次計1～5分，并設(shè)有“修改意見\"\"增設(shè)\"“刪減\"以及“其他意見\"欄。4）專家判斷依據(jù)表。分別從5個方面進行自我評價，即直觀感受、同行了解、參考文獻、理論分析以及工作經(jīng)驗，每個方面分為小、中、大3種程度。

1.4.3 實施專家函詢

本研究共開展2輪專家函詢，通過電子郵件的方式發(fā)放函詢問卷；經(jīng)過2輪專家函詢后，如果條目的敏感性、可操作性以及重要性評分 gt;3.5 分，滿分率 gt; 20% ，變異系數(shù) lt;0.25 ，則可以判定為保留該項指標。在經(jīng)過2輪專家函詢以及團隊討論之后，最終確定指

標及權(quán)重值。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS26.0、Excel2016及Yaahp10.5軟件對數(shù)據(jù)進行分析。定量資料進行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布采用均數(shù) ± 標準差 表示。定性資料通過頻數(shù)、百分比 （%） 表示。專家積極程度通過意見提出率以及有效問卷回收率表示；專家權(quán)威系數(shù)通過熟悉程度系數(shù)和判斷依據(jù)系數(shù)表示，專家權(quán)威系數(shù) = （熟悉程度系數(shù) + 判斷依據(jù)系數(shù)）/2， ?0.7 認為可接受；專家意見協(xié)調(diào)程度通過肯德爾和諧系數(shù)及變異系數(shù)表示；以第2輪德爾菲法重要性評分差值確定Saaty標度，通過Yaahp10.5軟件計算各指標的權(quán)重值以及一致性系數(shù)。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家一般資料

來自北京、山西、貴州、陜西、四川、天津、上海、廣東、浙江以及湖南的20名專家參與并完成2輪函詢；涉及12所三級甲等綜合醫(yī)院，均為女性；年齡： 40～lt;50 歲13名， ?50 歲7名；工作年限： 10～lt;20 年11名， ? 20年9名；職稱：副高級5名，正高級15名；職務(wù)：護士長17名，護理部副主任/副主任3名；學歷：本科8名，碩士研究生及以上12名。

2.2專家積極程度

第1輪共發(fā)放專家函詢問卷20份，有效回收20份，有效回收率為 100.00% ；第2輪發(fā)放20份問卷，有效回收20份，有效回收率為 100.00% 。2輪函詢中，14名 70.00% ）專家提出建設(shè)性的修改意見。

2.3專家權(quán)威程度

第1輪專家函詢中，專家的判斷依據(jù)系數(shù)為0.972，熟悉程度系數(shù)為0.945，權(quán)威系數(shù)為0.959；在第2輪專家函詢中，專家的判斷依據(jù)系數(shù)為0.983，熟悉程度系數(shù)為0.956，權(quán)威系數(shù)為0.970。

2.4專家意見協(xié)調(diào)程度

第1輪專家函詢中，肯德爾和諧系數(shù)為 0.192～ 0.241，在第2輪專家函詢中，肯德爾和諧系數(shù)為 0.217～ 0.263，差異均有統(tǒng)計學意義 ?Plt;0.05） ，提示專家協(xié)調(diào)程度較高。

2.5專家函詢結(jié)果

第1輪專家函詢后，所有指標均滿足重要性評分gt;3.5分、滿分率 970% 、變異系數(shù) lt;0.25 。結(jié)合專家意見、小組討論后對指標體系進行了如下修改調(diào)整。1）共刪除4個三級指標：分別為“術(shù)前心理護理執(zhí)行率”“術(shù)后心理護理執(zhí)行率”“同伴教育執(zhí)行率”“造口治療師與總護理人數(shù)之比”。2）共修改3個指標，“健康教育措施落實率\"改為“病人對腸造口護理相關(guān)知識知曉率\"\"腸造口護理產(chǎn)品齊全\"改為“腸造口護理用品使用正確率”“術(shù)前腸造口定位合格率\"改為“術(shù)前病人造口定位執(zhí)行率”。在第2輪專家函詢結(jié)束之后，結(jié)合專家意見、臨床實際情況、課題小組討論及指標篩選標準，未刪減相關(guān)指標。經(jīng)過2輪專家函詢，意見趨于集中，基本達成一致，經(jīng)過研究團隊討論，決定不再進一步專家函詢。通過層次分析法明確各指標的權(quán)重以及組合權(quán)重值，最終確定普外科永久性腸造口住院病人護理質(zhì)量敏感指標，包括3個一級指標、6個二級指標以及24個三級指標，指標判斷矩陣一致性系數(shù)均 lt;0.1 見表1。

3 討論

3.1普外科永久性腸造口住院病人護理質(zhì)量敏感指標體系的構(gòu)建過程具有可靠性及科學性

本研究采用結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模型作為研究的理論框架，具有一定科學理論基礎(chǔ)；通過文獻分析法對國內(nèi)外腸造口護理質(zhì)量敏感指標相關(guān)文獻進行回顧，廣泛收集了可作為參考的文獻，各項指標的來源非既往經(jīng)驗性總結(jié)，具有一定循證依據(jù)[8]。同時組建課題小組，小組成員對文獻中的指標進行提煉、整合，使得各項指標易于理解且表述精準，結(jié)合專家意見及小組成員多次討論篩選指標，使指標修改及刪減均有依據(jù)[9]。本研究選取的20名函詢專家來自10個省/市地區(qū)的12所三級甲等綜合醫(yī)院，其工作領(lǐng)域包含護理管理以及臨床護理方面，工作經(jīng)驗均在10年及以上，且碩士研究生及以上學歷12名，高級職稱15名，說明函詢專家不僅具備高層次知識結(jié)構(gòu)，且具有一定代表性及廣泛性。本研究中，2輪專家函詢有效回收率均為100.00% 70.00% 的專家提出針對性意見，提示函詢專家具有較高積極性。2輪函詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.959和0.970，提示此次函詢專家具有較高權(quán)威性；2輪專家函詢肯德爾和諧系數(shù)分別為 0.192～0.241 C Plt;0.05） 和 0.217～0.263（Plt;0.05） ，提示專家對各級指標意見能夠趨于統(tǒng)一，此次函詢結(jié)果具有較高可靠性。同時，本研究中將層次分析法與德爾菲專家函詢法有效結(jié)合起來，通過Yaahp軟件檢驗指標權(quán)重的一致性，所有指標的一致性系數(shù)均 lt;0.1 ，提示本研究指標體系權(quán)重分配比較合理。因此，本研究基于結(jié)構(gòu)過程-結(jié)果模型構(gòu)建普外科永久性腸造口住院病人護理質(zhì)量敏感指標體系具有較好的可靠性及科學性。

3.2普外科永久性腸造口住院病人護理質(zhì)量敏感指標體系內(nèi)容

3.2.1 結(jié)構(gòu)指標

在本研究中，經(jīng)過文獻分析法、層次分析法以及德爾菲專家咨詢法共確定了3個結(jié)構(gòu)指標，其中“設(shè)備配備”和“人力資源\"評分最高。高質(zhì)量的醫(yī)療設(shè)備是確保手術(shù)成功和術(shù)后護理質(zhì)量的基礎(chǔ)，而訓練有素的醫(yī)護人員是高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的核心。專業(yè)的醫(yī)生和護士能夠提供高水平的醫(yī)療護理，從而表明二者在質(zhì)量管理體系中占據(jù)重要地位。醫(yī)院在制訂質(zhì)量指標時，應(yīng)特別關(guān)注這些方面，確保設(shè)備和人力資源的配備與管理達到最佳狀態(tài)[10-11]

3.2.2 過程指標

在本研究中，過程指標的權(quán)重值最高（0.456），可見規(guī)范普外科永久性腸造口住院病人護理過程中護理人員實際所采取的護理干預(yù)是腸造口住院病人護理質(zhì)量管理首要任務(wù)，這與永久性腸造口住院病人的護理工作具有密切關(guān)系，其中包括2項二級指標及9項三級指標。相關(guān)指南提到，在對結(jié)直腸癌病人實施腸造口術(shù)之前，需要對病人造口進行評估及定位，為病人提供腸造口的設(shè)計方案[12]。在我國腸造口定位評估等工作主要是由營養(yǎng)師以及臨床醫(yī)生完成，護理人員基本未參與造口定位以及造口評估。因而根據(jù)函詢專家的意見，在經(jīng)過多次小組討論之后，將“術(shù)前腸造口定位合格率\"改成“術(shù)前病人造口定位執(zhí)行率”。護理人員術(shù)前參與腸造口評估工作，不僅有助于豐富護理人員腸造口知識，還可以更好地開展術(shù)后護理。同時，雖然對病人實施健康教育，但無法確保病人順利掌握腸造口護理知識，因而本研究中將“健康教育措施落實率”改成“病人對腸造口護理相關(guān)知識知曉率”。“病人自我護理能力評估執(zhí)行率\"能確保病人掌握腸造口自我護理知識，這具有重要臨床意義。另外，腸造口周圍皮膚、排便及排氣觀察執(zhí)行率等指標則反映了護理操作的實施，可便于指標監(jiān)測及更直觀地反映普外科永久性腸造口住院病人護理質(zhì)量水平。

3.2.3 結(jié)果指標

護理人員的臨床護理工作與住院病人的臨床結(jié)局密切相關(guān)，結(jié)果指標則是護理質(zhì)量的一個綜合反映，是驗證腸造口住院病人護理結(jié)構(gòu)與護理過程質(zhì)量的直觀指標。結(jié)果指標以“病人臨床結(jié)局\"和“護理效果評價”為主要內(nèi)容?！霸炜谥車つw損傷發(fā)生率”與“腸造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率”的滿分率均為 100.00% ，說明函詢專家一致認為這2項結(jié)果指標具有重要意義，能反映護理人員的護理工作是否到位[13]。在完成醫(yī)院治療之后，腸造口病人會進入慢性病的長期護理階段，此時病人需要對腸造口進行長期規(guī)范地自我管理，而自我管理水平越高，對改善自身健康狀況、減少并發(fā)癥的發(fā)生、有效回歸正常生活具有重要價值，因而對病人的護理工作不能局限于控制并發(fā)癥的發(fā)生，更需要給予其造口自我管理宣教，在知曉及掌握疾病基礎(chǔ)知識同時，提高病人的造口管理能力[14-15]?！安∪俗晕易o理能力合格率”“病人腸造口知識掌握率\"反映了護理人員健康教育實施效果，能夠有效評價護理人員的護理服務(wù)質(zhì)量水平。由于再住院發(fā)生率缺乏特異性，且與很多因素有關(guān)，因而專家建議刪除，經(jīng)課題研究團隊討論后同意專家意見。因此，本研究構(gòu)建的普外科永久性腸造口住院病人護理質(zhì)量敏感指標體系不僅涵蓋內(nèi)容較為全面，同時也體現(xiàn)了病人臨床護理的特色，為全面開展臨床護理工作具有一定指導(dǎo)價值。

4小結(jié)

綜上所述，本研究以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模型作為理論框架，層次分析法與德爾菲法相結(jié)合構(gòu)建了普外科永久性腸造口住院病人護理質(zhì)量敏感指標體系，具有的實用性、合理性以及客觀性，能為護理人員開展永久性腸造口住院病人護理管理提供參考依據(jù)。在隨后的研究中，可將普外科永久性腸造口住院病人護理質(zhì)量敏感指標體系應(yīng)用于臨床護理中，進一步驗證其臨床應(yīng)用價值。

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（本文編輯賈小越）