膿毒性休克病人急診護(hù)理管理方案的構(gòu)建

Construction of emergency care management plan for patients with septic shock LI Dongqian'，LIU Caixia2， ZHAO Honghui2，SHA Meirong'，DUAN Hongyan'，ZAN Hongyan1* 1.Shanxi Bethune Hospital（Shanxi Academy of Medical Sciences）/Third Hospitalof Shanxi Medical University/ Tongji Shanxi Hospital， Shanxi O3oo32 China;2.School of Nursing，Shanxi Datong University *Corresponding Author ZAN Hongyan，E-mail： zanhongyan@ sxbqeh.com.cn

AbstractObjective：Toestablishemergencynursingmanagementplanforpatients withsepticshock.Methods：Thepreliminarydraftof emergencynursingmanagementplanforpatients withsepticshock wasconstructedthroughliteratureanalysis.Andthefialdatofemrgency nursing management planforpatientswithsepticshockwasformedbased onexpert iquiries.Results：Atotalof15expertscompleted 2 rounds of inquiry.And the effective response rate of the questionnaire of both rounds were 100% .Theexpert authority coefficients were 0.8landO.85，espectivelyTheKendal'sWofllevelsofidicatosinthesecondoundofinquryangedfrom4to60l Plt; 0.001）.CoeffcentofvariationrangedfromO.08toO.12.Thefialemergencynursingmanagementplanforpatients withsepticshock includedfistlatoarlsstddadstagntdati supportivetreamnttiouoossssntdoigmpreeieugaagentand7odvedat and52three-leveldicators.Conclusios：eemergecyursingmaagementplanfrpatientswithsepticsockconsructedissitific， practical and targeted.

Keywordsseptic shock;emergency nursing; Delphi method; plan construction; nursing managemei

膿毒性休克是局部或全身性感染引起的循環(huán)、細(xì)胞和代謝異常臨床綜合征[1]。膿毒性休克是一種嚴(yán)重危及病人生命的臨床疾病，全球每年有數(shù)百萬(wàn)病人因膿毒性休克而住院治療，死亡率為 。膿毒性休克不僅可對(duì)病人的生命構(gòu)成直接威脅，還可導(dǎo)致嚴(yán)重的長(zhǎng)期并發(fā)癥，如多器官功能衰竭、認(rèn)知障礙等，給病人家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[3]。隨著對(duì)膿毒性休克病理生理機(jī)制的深入研究，臨床實(shí)踐和治療指南不斷更新，為膿毒性休克病人的救治提供了科學(xué)依據(jù)[3]。現(xiàn)有指南主要強(qiáng)調(diào)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療、液體復(fù)蘇、血管活性藥物使用和抗感染治療等[4。急診護(hù)理作為病人救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，如何在護(hù)理過(guò)程中貫徹這些治療原則，并根據(jù)病人個(gè)體情況制定具體的護(hù)理管理方案，尚缺乏系統(tǒng)的研究和標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理流程。因此，本研究通過(guò)文獻(xiàn)分析，基于德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行專(zhuān)家函詢(xún)，構(gòu)建適用于膿毒性休克病人的急診護(hù)理管理方案，旨在為急診護(hù)理人員提供系統(tǒng)的操作指導(dǎo)，確保膿毒性休克病人在急診治療期間能夠得到及時(shí)、有效的護(hù)理干預(yù)。

1資料與方法

1.1 成立研究小組

研究小組由7名成員組成，包含急診醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師1人、副主任護(hù)師1人、主管護(hù)師3人、護(hù)理研究生2人。副主任醫(yī)師和副主任護(hù)師主要負(fù)責(zé)聯(lián)系和邀請(qǐng)專(zhuān)家；主管護(hù)師主要負(fù)責(zé)研究方案核心內(nèi)容的臨床實(shí)施與數(shù)據(jù)收集；護(hù)理研究生主要負(fù)責(zé)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行函詢(xún)問(wèn)卷的發(fā)放和回收。研究小組所有成員共同參與膿毒性休克病人急診護(hù)理管理方案構(gòu)建及函詢(xún)問(wèn)卷修訂。

1.2文獻(xiàn)檢索

以“膿毒性休克\"\"急診\"\"護(hù)理\"\"管理\"\"方案\"\"構(gòu)建\"為中文關(guān)鍵詞，以\"septic shock\"\"emergency\"\"nursing'\"management\"\"scheme\"\"construct\"為英文關(guān)鍵詞，系統(tǒng)檢索2000年1月1日—2023年3月31日中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)及PubMed、theCochraneLibrary、EMbase、WebofScience等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)。初步檢索獲得文獻(xiàn)1659篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)814篇，閱讀標(biāo)題和摘要排除不相關(guān)文獻(xiàn)736篇，閱讀全文排除文獻(xiàn)61篇，最終納入文獻(xiàn)17篇[5-21]，其中指南9篇[5-7.12-17]，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)6篇[8-10，18-20]，專(zhuān)家共識(shí)2篇[1.21]。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

依據(jù)文獻(xiàn)類(lèi)型進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。指南采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ進(jìn)行評(píng)價(jià)[22]，專(zhuān)家共識(shí)采用JoannaBriggsInstitute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[23-24]。最終15篇文獻(xiàn)[5-13.15.17-21]為高質(zhì)量文獻(xiàn)，2篇文獻(xiàn)[14.16]為中等質(zhì)量文獻(xiàn)。詳見(jiàn)表1～表3。

注： ① 為是否明確提出了觀點(diǎn)的來(lái)源？ ② 為觀點(diǎn)是否來(lái)源于該領(lǐng)域有影響力的專(zhuān)家？ ③ 為所提出的觀點(diǎn)是否以研究相關(guān)人群的利益為中心？ ④ 為陳述的結(jié)論是否是基于分析的結(jié)果？觀點(diǎn)的表達(dá)是否有邏輯性？ ⑤ 為是否參考了現(xiàn)有的其他文獻(xiàn)？ ⑥ 為所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方？

1.4形成方案初稿

研究小組成員對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取，結(jié)合急診護(hù)理常規(guī)及急診科醫(yī)生意見(jiàn)，采用頭腦風(fēng)暴法討論并投票確定膿毒性休克病人急診護(hù)理管理方案指標(biāo)，形成膿毒性休克病人急診護(hù)理管理方案初稿，如首次投票后有成員對(duì)指標(biāo)存在異議，則集體商討修改后再次投票，若仍存在異議，則刪除該指標(biāo)。

1.5擬訂專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷

專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷由3個(gè)部分組成。1）前言：介紹本研究的背景、目的及函詢(xún)方法。2）專(zhuān)家基本情況問(wèn)卷：包括專(zhuān)家一般情況、對(duì)函詢(xún)內(nèi)容熟悉程度、函詢(xún)指標(biāo)重要程度判斷依據(jù)，其中，對(duì)函詢(xún)內(nèi)容熟悉程度分為5個(gè)等級(jí)，依次計(jì)0.2，0.4，0.6，0.8，1.0；函詢(xún)指標(biāo)重要程度判斷依據(jù)分為實(shí)踐依據(jù)（根據(jù)程度依次計(jì)0.3，0.4，0.5）理論依據(jù)（根據(jù)程度依次計(jì)0.1，0.2，0.3）國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)（計(jì)0.1）、個(gè)人主觀感受（計(jì)0.1）4個(gè)方面。3）指標(biāo)內(nèi)容函詢(xún)表：函詢(xún)專(zhuān)家采用Likert5級(jí)評(píng)分法對(duì)方案初稿各級(jí)指標(biāo)重要性進(jìn)行評(píng)分，從“很不重要\"到“很重要\"依次計(jì)1～5分，并請(qǐng)專(zhuān)家在“其他建議\"“需要增加的指標(biāo)”一欄填寫(xiě)意見(jiàn)或建議。

1.6遴選函詢(xún)專(zhuān)家

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究領(lǐng)域與急危重癥醫(yī)療、護(hù)理等相關(guān)；2）工作年限 gt;10 年；3）具有中級(jí)及以上職稱(chēng);4）自愿參與本研究，并能積極配合函詢(xún)直至研究結(jié)束。

1.7實(shí)施專(zhuān)家函詢(xún)

于2023年4月1日—6月30日實(shí)施專(zhuān)家函詢(xún)。專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷通過(guò)面對(duì)面或電子郵件形式發(fā)放，要求專(zhuān)家在2周內(nèi)回復(fù)。第1輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷回收后召開(kāi)研究小組會(huì)議，針對(duì)函詢(xún)專(zhuān)家提出的意見(jiàn)和建議逐條修改條目，形成第2輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷，并再次進(jìn)行函詢(xún)。專(zhuān)家意見(jiàn)趨于統(tǒng)一時(shí)結(jié)束函詢(xún)。指標(biāo)篩選原則：重要性均分 gt;3.50 分，變異系數(shù) lt;0.25 ，滿(mǎn)分率 gt;20% O

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差 表示，定性資料以頻數(shù)及百分比 （%） 表示。采用問(wèn)卷有效回收率評(píng)價(jià)專(zhuān)家積極性；采用專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)（專(zhuān)家判斷依據(jù)系數(shù)和專(zhuān)家熟悉程度系數(shù)的算數(shù)均數(shù)）評(píng)價(jià)專(zhuān)家權(quán)威性，專(zhuān)家權(quán)威系數(shù) gt;0.7 表示專(zhuān)家權(quán)威性較高；采用變異系數(shù)、肯德?tīng)柡椭C系數(shù)評(píng)價(jià)專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度。以 Plt;0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1專(zhuān)家一般資料

函詢(xún)的15名專(zhuān)家來(lái)自我國(guó)不同地區(qū)的三級(jí)甲等醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院校，其中，男8人，女7人； 30～40 歲5人， gt; 40～lt;50 歲6人， ?50 歲4人；本科3人，碩士研究生7人，博士研究生5人；中級(jí)職稱(chēng)5人，高級(jí)職稱(chēng)10人；工作年限 11～20 年8人， gt;20～30 年5人， gt;30 年2人。

2.2 專(zhuān)家積極性

第1輪函詢(xún)共發(fā)放問(wèn)卷15份，回收有效問(wèn)卷15份，問(wèn)卷有效回收率為 100% ，其中11名專(zhuān)家提出了修改建議；第2輪函詢(xún)共發(fā)放問(wèn)卷15份，回收有效問(wèn)卷15份，問(wèn)卷有效回收率為 100% ，其中5名專(zhuān)家提出了修改建議。

2.3專(zhuān)家權(quán)威性

2輪函詢(xún)專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)分別為0.81和0.85，表明本研究函詢(xún)專(zhuān)家權(quán)威性較高。

2.4專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2輪函詢(xún)的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)見(jiàn)表4。第1輪函詢(xún)各指標(biāo)變異系數(shù)為 0.18～0.28 ；第2輪函詢(xún)各指標(biāo)變異系數(shù)為 0.08～0.12 。

2.5條目修改結(jié)果

第1輪專(zhuān)家函詢(xún)后，根據(jù)指標(biāo)篩選原則及研究小組討論結(jié)果對(duì)膿毒性休克病人急診護(hù)理管理方案指標(biāo)進(jìn)行修改。專(zhuān)家建議“電解質(zhì)平衡管理\"作為一級(jí)指標(biāo)必要性不足，可將其作為二級(jí)指標(biāo)；一級(jí)指標(biāo)“早期識(shí)別與評(píng)估”“液體復(fù)蘇與管理\"形式單一，無(wú)具體內(nèi)容，建議修改為“早期評(píng)估與監(jiān)測(cè)\"\"液體治療與調(diào)整”；二級(jí)指標(biāo)\"藥物管理\"\"藥物副作用監(jiān)測(cè)\"合并為一級(jí)指標(biāo)“藥物管理與監(jiān)測(cè)”;對(duì)二級(jí)指標(biāo)“營(yíng)養(yǎng)管理\"進(jìn)行修改并降為“一般護(hù)理”的三級(jí)指標(biāo)；增加“疼痛管理”\"心理疏導(dǎo)\"2項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)；將二級(jí)指標(biāo)“預(yù)防深靜脈血栓”進(jìn)行修改并降為三級(jí)指標(biāo)；三級(jí)指標(biāo)中“根據(jù)快速序貫器官衰竭評(píng)分（quick Sequential Organ FailureAssessmentScore，qSOFA）量表篩查”修改為“利用已訓(xùn)練的機(jī)器學(xué)習(xí)模型，對(duì)病人的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)分析，以迅速識(shí)別出符合膿毒性休克風(fēng)險(xiǎn)特征的病人”。第2輪函詢(xún)專(zhuān)家未提出條目增刪方面意見(jiàn)。最終形成的膿毒性休克病人急診護(hù)理管理方案包括6項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、17項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和52項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。見(jiàn)表5。

3討論

3.1膿毒性休克病人急診護(hù)理管理方案的構(gòu)建具有科學(xué)性

本研究函詢(xún)的專(zhuān)家來(lái)自我國(guó)不同地區(qū)的三級(jí)甲等醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院校，職稱(chēng)均為中級(jí)及以上，相關(guān)領(lǐng)域工作年限 gt;10 年，具有豐富的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。2輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷有效回收率均為 100% ，多數(shù)專(zhuān)家提出的建議具備合理性，表明專(zhuān)家對(duì)本研究的積極性較高。2輪函詢(xún)專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)分別為0.81和0.85，表明專(zhuān)家權(quán)威性較高。2輪函詢(xún)指標(biāo)肯德?tīng)柡椭C系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.001 ，第2輪函詢(xún)各指標(biāo)變異系數(shù)為 0.08～ 0.12，表明專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度較好，方案構(gòu)建具有較高的科學(xué)性。

3.2膿毒性休克病人急診護(hù)理管理方案的內(nèi)容具有實(shí)用性和針對(duì)性

膿毒性休克病人急診護(hù)理管理方案是在傳統(tǒng)護(hù)理內(nèi)容的基礎(chǔ)上結(jié)合膿毒性休克特點(diǎn)制定，其更具針對(duì)性、系統(tǒng)性。膿毒性休克是一種復(fù)雜的病癥，其護(hù)理需考慮多個(gè)方面。1）早期識(shí)別與評(píng)估：針對(duì)膿毒性休克病人的機(jī)器學(xué)習(xí)是通過(guò)已訓(xùn)練的機(jī)器學(xué)習(xí)模型對(duì)病人的臨床數(shù)據(jù)（如癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等）進(jìn)行實(shí)時(shí)分析，識(shí)別符合膿毒性休克風(fēng)險(xiǎn)特征的病人。一旦模型輸出結(jié)果顯示病人為疑似病例，系統(tǒng)將立即自動(dòng)生成通知，提醒醫(yī)護(hù)人員。機(jī)器學(xué)習(xí)模型的應(yīng)用旨在提高篩查的準(zhǔn)確性和效率，輔助醫(yī)護(hù)人員快速識(shí)別潛在高危病人。相較于使用單一的評(píng)估表，機(jī)器學(xué)習(xí)能夠更全面、有效識(shí)別高危病人，以便及時(shí)干預(yù)。同時(shí)，乳酸含量作為膿毒性休克病人風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)，可為血管活性藥物的使用提供指導(dǎo)，相關(guān)指南指出，3h內(nèi)測(cè)量乳酸水平至關(guān)重要[25]。因此，相關(guān)條目也被列入方案。2）液體治療與復(fù)蘇：根據(jù)病人具體情況制定詳細(xì)的液體復(fù)蘇計(jì)劃，有利于確保有效循環(huán)血量和器官灌注。液體管理在膿毒性休克病人的護(hù)理中至關(guān)重要，應(yīng)避免過(guò)度復(fù)蘇或復(fù)蘇不足。膿毒性休克病人急診護(hù)理管理方案通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血管內(nèi)容量和器官灌注量指導(dǎo)液體輸注，有利于提高液體復(fù)蘇的及時(shí)性和精準(zhǔn)性。3）抗感染治療：膿毒性休克病人感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)較高，早期給予適當(dāng)?shù)目股厥墙档湍摱拘孕菘瞬∪怂劳雎实挠行Ц深A(yù)措施之一。專(zhuān)家建議應(yīng)在1h內(nèi)給予所有潛在膿毒性休克病人廣譜抗生素，隨后應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果針對(duì)性選擇抗生素[13]。因此，膿毒性休克病人急診護(hù)理管理方案涉及詳細(xì)的抗感染措施，包括遵醫(yī)囑在1h內(nèi)使用抗生素、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作等，有利于降低醫(yī)院感染發(fā)生率。4）對(duì)癥支持治療：膿毒性休克病人急診護(hù)理管理方案包括使用血管活性藥物、機(jī)械通氣、腎臟替代治療、嚴(yán)密動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)等內(nèi)容，有利于針對(duì)膿毒性休克病人的特殊需求進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理。同時(shí)，大多數(shù)危重病人由于氣管內(nèi)插管、長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、常規(guī)護(hù)理等存在疼痛和強(qiáng)烈不適，疼痛會(huì)導(dǎo)致炎癥和免疫失調(diào)2，因此，應(yīng)對(duì)膿毒性休克病人進(jìn)行疼痛管理。通過(guò)對(duì)癥支持治療能夠及時(shí)糾正病人器官功能障礙，保障病人生命體征穩(wěn)定。5）心理疏導(dǎo)：心理創(chuàng)傷會(huì)引起強(qiáng)烈的神經(jīng)炎癥反應(yīng)，如果長(zhǎng)時(shí)間存在可能導(dǎo)致器官功能障礙[27]。因此，膿毒性休克病人急診護(hù)理管理方案包括實(shí)施針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，有利于改善病人心理狀態(tài)，提高治療效果。

4小結(jié)

膿毒性休克病人急診護(hù)理管理方案基于德?tīng)柗品?gòu)建，包括早期評(píng)估與監(jiān)測(cè)、液體治療與調(diào)整、藥物管理與監(jiān)測(cè)、對(duì)癥支持治療、持續(xù)病情評(píng)估與監(jiān)測(cè)、綜合護(hù)理管理6個(gè)方面內(nèi)容，具有較強(qiáng)的科學(xué)性、實(shí)用性、針對(duì)性。但由于文獻(xiàn)檢索結(jié)果可能存在遺漏、專(zhuān)家函詢(xún)范圍有限，形成的方案內(nèi)容可能不夠全面，下一步將繼續(xù)優(yōu)化方案。此外，由于時(shí)間限制，本研究制訂的膿毒性休克病人急診護(hù)理管理方案尚未進(jìn)行多中心應(yīng)用，這也是后續(xù)研究的方向。

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