基于Triangle模型構(gòu)建慢性心力衰竭病人健康促進(jìn)行為干預(yù)方案

Keywordschronic heart failure; Triangle model; hierarchical management; health promotion; nursing

心力衰竭是多種心臟疾病的嚴(yán)重階段或終末階段[1]?！吨袊?guó)心血管健康與疾病報(bào)告2022》顯示，我國(guó)當(dāng)前約有890萬(wàn)人患有心力衰竭[2]。隨著心血管患病率持續(xù)上升，多種心臟疾病發(fā)展為慢性心力衰竭（chronicheartfailure，CHF），引起病人活動(dòng)耐力下降和反復(fù)住院，給我國(guó)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。2016年以來(lái)，中美歐的相關(guān)指南和共識(shí)指出，CHF病人有效的自我管理與積極的健康結(jié)果密切相關(guān)，可有效改善疾病預(yù)后[3]?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—

2020年）》4中指出護(hù)士的服務(wù)領(lǐng)域不只局限于病人住院期間，提倡拓展到出院后的健康管理。近年來(lái)，多元化的院外管理模式使病人疾病康復(fù)情況提高，再入院率有所下降[5]。然而，由于缺乏完善的管理計(jì)劃，且未按照病人疾病需求實(shí)現(xiàn)有效的干預(yù)，使得這些模式存在較大的不足[6]。因此，如何利用有限的衛(wèi)生資源提高CHF病人健康促進(jìn)行為，是目前亟待解決的問(wèn)題。Triangle慢性病分層分級(jí)管理模型提出將病人劃分為高危、中危和低危3個(gè)等級(jí)，并提供相應(yīng)比例的專(zhuān)業(yè)護(hù)理、自我管理以及授權(quán)管理，目標(biāo)在于對(duì)不同醫(yī)療需求的病人進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，實(shí)施有效管理[7]。目前，該模型在國(guó)內(nèi)外多應(yīng)用于糖尿病[8-9]、高血壓[10-11]、慢性腎病[12]及帕金森病[13]等病人中，尚未在CHF病人中開(kāi)展。因此，本研究基于Triangle分層分級(jí)管理模型，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療環(huán)境和臨床實(shí)際需求構(gòu)建一套完整、科學(xué)、規(guī)范的CHF病人分層分級(jí)健康促進(jìn)行為干預(yù)方案，為提高慢性病有效管理提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1成立課題小組

小組成員共8人，其中包括研究生導(dǎo)師2名、心內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)1名、心內(nèi)科護(hù)士2名、心內(nèi)科醫(yī)師1名、在讀碩士研究生2名。

1.2初步擬定方案

1.2.1 理論基礎(chǔ)

Triangle模型是由加利福尼亞州的一所大型管理照護(hù)機(jī)構(gòu)KaiserPermanente于2OO2年提出，按照一定的標(biāo)準(zhǔn)將病人劃分為3個(gè)層級(jí)（高危、中危、低危），再按照各層級(jí)的需求給予相應(yīng)比例的專(zhuān)業(yè)護(hù)理、自我管理及授權(quán)管理（高危層： 90% 的專(zhuān)業(yè)護(hù)理 +10% 的自我管理及授權(quán)管理；中危層： 50% 的專(zhuān)業(yè)護(hù)理 +50% 的自我管理及授權(quán)管理；低危層： 10% 的專(zhuān)業(yè)護(hù)理 +90% 的自我管理及授權(quán)管理）。該模型已被證實(shí)能夠縮短病人的住院時(shí)長(zhǎng)、提高生活質(zhì)量，可更加高效、經(jīng)濟(jì)地管理慢性病病人。

1.2.2 文獻(xiàn)檢索

采用主題詞和自由詞結(jié)合方式檢索PubMed、WebofScience、theCochraneLibrary、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)表的關(guān)于Triangle慢性病分層分級(jí)管理、CHF延續(xù)護(hù)理、心臟康復(fù)的相關(guān)研究。中文檢索式為：“慢性心力衰竭”O(jiān)R“心力衰竭”AND“健康促進(jìn)”O(jiān)R“延續(xù)照護(hù)”O(jiān)R“出院管理”O(jiān)R“隨訪(fǎng)”AND“Triangle分層分級(jí)管理”。英文檢索式為：\"chronicheartfailure\"OR\"heartfailure\" AND \"triangle chronic disease management model\"OR\"healthpromotion\" OR\"continuing care\" OR\"hierarchical management\" OR \"stratified follow-up\" OR\"discharge planning\" OR \"followup\"。檢索時(shí)限為 2013年8月一2023年8月。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究類(lèi)型，指南、專(zhuān)家共識(shí)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，中文或英文文獻(xiàn)；2）研究對(duì)象，CHF病人，年齡 ?18 歲；3）研究?jī)?nèi)容，涉及分層分級(jí)管理、CHF病人自我管理、心臟康復(fù)、出院隨訪(fǎng)等；4）結(jié)局指標(biāo)，至少包括自我管理能力、生活質(zhì)量中的一項(xiàng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）聯(lián)合其他干預(yù);2）重復(fù)文獻(xiàn)；3）會(huì)議論文、綜述;4）無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn);5）干預(yù)措施描述不清；6）評(píng)價(jià)為C級(jí)的文獻(xiàn)。共納人23篇文獻(xiàn)，其中，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)17篇[10-11，4-28]，指南4篇[29-32]，，專(zhuān)家共識(shí)2篇[33-34]。

1.2.3擬定CHF病人健康促進(jìn)行為干預(yù)方案初稿

基于文獻(xiàn)分析結(jié)果，以Triangle模型為理論基礎(chǔ)，經(jīng)研究小組討論后擬定CHF病人健康促進(jìn)行為干預(yù)

方案初稿，包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、14個(gè)二級(jí)指標(biāo)、45個(gè)三級(jí)指標(biāo)、24個(gè)四級(jí)指標(biāo)。

1.3擬定專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷

按照方案初稿擬定專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷，問(wèn)卷調(diào)查包括3個(gè)部分。第1部分向?qū)＜谊U述研究的背景、目標(biāo)以及重要性。第2部分為專(zhuān)家基本情況調(diào)查表，其中包括專(zhuān)家的個(gè)人信息、知識(shí)熟悉程度、判斷依據(jù)及填寫(xiě)說(shuō)明。將專(zhuān)家的熟悉程度劃分5個(gè)等級(jí)，按照“完全不熟悉”至“非常熟悉”依次賦值 0.2～1.0 。判斷依據(jù)根據(jù)影響程度從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析以及國(guó)內(nèi)外參考文獻(xiàn)和主觀(guān)判斷評(píng)價(jià)，每項(xiàng)依據(jù)對(duì)函詢(xún)判斷的影響有大、中、小3級(jí)。第3部分是專(zhuān)家問(wèn)卷的主體部分，包括CHF病人的Triangle分層管理標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)護(hù)理干預(yù)條目，采用Likert5級(jí)評(píng)分法，“非常不重要”至“非常重要”依次計(jì)1～5分，同時(shí)設(shè)有“修改建議”“刪除\"和“增加\"選項(xiàng)。

1.4專(zhuān)家函詢(xún)

采用目的抽樣法對(duì)15名專(zhuān)家進(jìn)行函詢(xún)。專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)：具有10年及以上心血管內(nèi)科工作經(jīng)驗(yàn)；本科及以上學(xué)歷；高級(jí)職稱(chēng)；在心血管專(zhuān)科領(lǐng)域具有較高的學(xué)術(shù)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)。在本次研究中，所有參與者均自愿參與。調(diào)查方式為電子郵件或現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷。每輪調(diào)查的填寫(xiě)時(shí)間為2周。在第1輪問(wèn)卷收集完畢后，研究團(tuán)隊(duì)對(duì)結(jié)果進(jìn)行整理和分析，同時(shí)結(jié)合專(zhuān)家建議，討論后對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改，并制訂第2輪問(wèn)卷，再次進(jìn)行函詢(xún)。條目納入標(biāo)準(zhǔn)：重要性評(píng)分 gt;4.0 分，變異系數(shù)lt;0.25，滿(mǎn)分比 3% 。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以問(wèn)卷回收率作為衡量專(zhuān)家積極參與度的指標(biāo)；采用權(quán)威系數(shù)（Cr）反映專(zhuān)家的權(quán)威程度，該系數(shù)為專(zhuān)家對(duì)函詢(xún)內(nèi)容的判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）和相關(guān)內(nèi)容的熟悉程度系數(shù)（Cs）的算術(shù)平均數(shù)；通過(guò)變異系數(shù)和肯德?tīng)柡椭C系數(shù)（Kendall'sW值）衡量專(zhuān)家的協(xié)同效果;采用指標(biāo)重要性評(píng)分和滿(mǎn)分比反映專(zhuān)家意見(jiàn)的集中度。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1專(zhuān)家基本情況

共15名專(zhuān)家進(jìn)行了2輪函詢(xún)，分別來(lái)自5個(gè)省/市（北京、天津、河南、河北、山西）的三級(jí)甲等醫(yī)院和高等教育機(jī)構(gòu)。15名專(zhuān)家年齡為 37～61（45.31±1.95） 歲；工作年限為 10～40（22.31±2.54） 年；職稱(chēng)：正高級(jí)7名，副高級(jí)8名；學(xué)歷：博士研究生1名，碩士研究生6名，本科8名；6名為碩士生導(dǎo)師；專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域：心血管專(zhuān)科醫(yī)療3名，心血管專(zhuān)科護(hù)理4名，心臟康復(fù)專(zhuān)科2名，護(hù)理管理4名，護(hù)理教育1名，心理學(xué)1名。其中，13名專(zhuān)家為省市級(jí)的心血管護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員。

2.2專(zhuān)家積極程度

第1輪專(zhuān)家函詢(xún)發(fā)放20份問(wèn)卷，回收15份有效問(wèn)卷，有效回收率為 75.0% ，其中有11名專(zhuān)家提出意見(jiàn)，意見(jiàn)提出率為 73.3%（11/15） ；第2輪專(zhuān)家函詢(xún)發(fā)放15份問(wèn)卷，回收15份有效問(wèn)卷，有效回收率為 100% ，其中有6名專(zhuān)家提出意見(jiàn)，專(zhuān)家意見(jiàn)提出率為 40.0% （6/15）。2輪問(wèn)卷有效回收率均 gt;70% ，第2輪較第1輪專(zhuān)家意見(jiàn)反饋率降低，表明第2輪結(jié)果趨于一致。

2.3專(zhuān)家權(quán)威程度

2輪函詢(xún)Cr分別為0.953，0.960，均 ?0.8 ，表明本研究邀請(qǐng)的專(zhuān)家具備較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，權(quán)威程度較高，函詢(xún)結(jié)果可靠。

2.4 Kendall'sW值

2輪專(zhuān)家函詢(xún)的Kendall'sW值為0.259和0.344（ Plt; 0.001）。見(jiàn)表1。

2.5專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果

第1輪專(zhuān)家函詢(xún)后根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)，小組成員對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改。修改二級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)8項(xiàng)，增加一級(jí)指標(biāo)1項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)1項(xiàng)，刪除三級(jí)指標(biāo)6項(xiàng)。第2輪專(zhuān)家函詢(xún)修改2項(xiàng)指標(biāo)，最終確定CHF病人健康促進(jìn)行為干預(yù)方案包括5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、15個(gè)二級(jí)指標(biāo)、39個(gè)三級(jí)指標(biāo)及24個(gè)四級(jí)指標(biāo)，見(jiàn)表2。分層依據(jù)為高危層：符合2項(xiàng)高危標(biāo)準(zhǔn)，其中有一項(xiàng)須為左心室射血分?jǐn)?shù)；低危層：至少符合3個(gè)低危標(biāo)準(zhǔn)且不具有高危標(biāo)準(zhǔn)；中危層：其他屬于中危層。

3 討論

3.1基于Triangle模型的CHF病人健康促進(jìn)行為干預(yù)方案的科學(xué)性

Triangle分層分級(jí)模型已在國(guó)內(nèi)慢性病管理中成熟應(yīng)用，本研究以Triangle模型為理論基礎(chǔ)，通過(guò)文獻(xiàn)回顧及專(zhuān)家函詢(xún)，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療環(huán)境和臨床實(shí)際需求構(gòu)建一套完整、科學(xué)、規(guī)范的CHF病人分層分級(jí)健康促進(jìn)行為干預(yù)方案，根據(jù)病人的醫(yī)療需求，劃分層級(jí)，提供針對(duì)性的級(jí)別干預(yù)，在提高管理有效性的同時(shí)降低醫(yī)療成本，最終為延續(xù)護(hù)理的實(shí)施提供依據(jù)。2輪專(zhuān)家函詢(xún)的權(quán)威程度 Cr 分別為0.953，0.960，專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷有效回收率分別為 75.0% 、 100% ，專(zhuān)家積極程度高，證明函詢(xún)結(jié)果較科學(xué)；2輪專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度Kendall'sW值分別為 0.259，0.344（Plt;0.001） ，各條目變異系數(shù)均 lt;0.25 ，表明專(zhuān)家意見(jiàn)較一致。因此，本研究方案的科學(xué)性和可靠性得到了充分的證實(shí)。

3.2基于Triangle模型的CHF病人健康促進(jìn)行為干預(yù)方案的可行性

多元化的院外管理模式對(duì)慢性病病人預(yù)后的改善起到了舉足輕重的作用，但是管理的隨機(jī)性大，缺乏完整的延續(xù)護(hù)理方案以及質(zhì)量控制，導(dǎo)致工作重復(fù)或中斷[35]。為實(shí)現(xiàn)持續(xù)、有效的管理，本方案建立在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的支持下，并且所有研究員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，既確保了護(hù)理方案的順利實(shí)施，也提升了整體護(hù)理水平和服務(wù)質(zhì)量[36-37]。研究方案中，從住院到出院對(duì)病人進(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估，滿(mǎn)足病人護(hù)理需求。分層評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合病人的病情嚴(yán)重程度及治療依從性進(jìn)行評(píng)估，了解病人護(hù)理需求。干預(yù)措施中，詳細(xì)地闡述實(shí)施方案的具體細(xì)則，確保團(tuán)隊(duì)成員高效實(shí)施院外管理，以促進(jìn)病人康復(fù)。

4小結(jié)

為保證護(hù)理實(shí)踐的持續(xù)性，通過(guò)構(gòu)建組織框架、成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)并進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，對(duì)病人多維度深度評(píng)估后，確定了基于Triangle模型的CHF病人健康促進(jìn)行為干預(yù)方案，包括5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、15個(gè)二級(jí)指標(biāo)、39個(gè)三級(jí)指標(biāo)及24個(gè)四級(jí)指標(biāo)。預(yù)計(jì)在后期將此方案投入臨床實(shí)踐中，以進(jìn)一步證實(shí)其可行性和有效性。

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