早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)管理的最佳證據(jù)總結(jié)

Best evidences summary on enteral nutrition management in preterm infants MAI Biying，LI Rongdan，ZHONG Baoling，LUO Yuting，JIANG Guijuan，LI Zhiying TheFirstAfiliated Hospital，Sun Yat-Sen University，Guangdong 51oo8o China

*Corresponding Author LI Zhiying，E-mail： Lizhying@mail.sysu.edu.cn

AbstractObjective：TosummarizethebestevidencesoenteralnutritionmanagementinpreteminfantsMethods：Literatureonprter infanfeedingwasretrievedfromtheJoannaBriggs InstituteEvidence-BasedHealthcareCenterDatabase，theCochraneLibrary，BMJ BestPractice，PubMed，Ebase，Webofiene，CNKIatabase，CBM，andWnfangDatafromdatabaseestablishmentth 31，2023.TheliteraturequalitywasevaluatedDatawasextractedAndevidencsweregradedbyresearchteam.Results：Atotalof10 piecesof iteratureereidedomprsing3eaticvie，prtsesus，delind2deemarao 20evidencesremmedfo5sctselyssssmntofutrioaltaostueaagemttalurd， implementationmonitoringandutritionmanagementinspecialdiseasesorcontexts.Conclusions：Theummarizedbestevidenceson enteralutritionmanagementinpreterminfantsprovidedevidence-basedfoundationforenteralnutritionmanagementandnursingof preterminfants.Healthcareprofessionalswereadvisedtoselectbestevidencesbasedoncliicalcondionstopromoteoptialgowthand development in preterm infants.

Keywordspreterm infant; enteral nutrition; nutrition management; evidence summary;evidence-based nursing

早產(chǎn)兒是指出生胎齡 lt;37 周的新生兒。已有數(shù)據(jù)顯示，全球每年平均約有1500萬名早產(chǎn)兒出生，且呈逐年增加趨勢[1]。早產(chǎn)兒由于胃腸、吞咽及呼吸功能發(fā)育不成熟，腸道吸收功能障礙，與足月兒相比更易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受問題。營養(yǎng)吸收障礙、喂養(yǎng)不耐受加之各種疾病導(dǎo)致胃腸功能紊亂，使早產(chǎn)兒生長發(fā)育水平落后，增加住院費用，延長住院時間。而早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以增加營養(yǎng)攝入量，加快生長速度，加速腸道生理新陳代謝，使早產(chǎn)兒身心發(fā)育不落后于同齡兒，是目前眾多學(xué)者關(guān)注的問題之一。目前，國內(nèi)外關(guān)于早產(chǎn)兒腸內(nèi)喂養(yǎng)及營養(yǎng)方面的研究證據(jù)分散，且臨床實踐與證據(jù)間存在較大差距，不利于早產(chǎn)兒的腸內(nèi)營養(yǎng)管理，本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)管理方面的高質(zhì)量證據(jù)，對相關(guān)內(nèi)容進行提取、整合和歸納，旨在為早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)管理和護理提供循證依據(jù)。本研究已通過上海復(fù)旦大學(xué)循證護理中心注冊（注冊號：ES20231806）。

1資料與方法

1.1檢索策略

以“premature infant/premature birth/extremelypremature/preterm infant/very low birth weight/extremelylow birth weight/small for gestational age”\"enteralnutrition/enteral feeding/continuous feeding/intermittentfeeding/gravity feeding”“feeding intolerance /feedingeffect”“meta-analysis/randomized controlled trials/systematicmeta-analyses classification guideline/consensus/practiceguideline/clinical guidelines/systematic review/Meta-analysis/expert consensuses/evidencesummaries/recommendation\"為英文檢索詞，以“早產(chǎn)兒/極低出生體重兒/超低出生體重兒/小于胎齡兒/極早早產(chǎn)兒\"“腸內(nèi)營養(yǎng)/持續(xù)推注/間歇推注/重力喂養(yǎng)/持續(xù)喂養(yǎng)/間歇喂養(yǎng)”為中文檢索詞，系統(tǒng)檢索澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（JoannaBriggsInstitute，JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、theCochraneLibrary、BMJBestPractice、PubMed、EMbase、WebofScience、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）和萬方數(shù)據(jù)服務(wù)平臺等數(shù)據(jù)庫中早產(chǎn)兒喂養(yǎng)相關(guān)文獻，檢索時限為建庫至2023年3月31日。

1.2文獻納入及排除標準

納入標準：研究對象為早產(chǎn)兒；研究內(nèi)容為早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)管理；文獻類型為指南、系統(tǒng)評價、專家共識、證據(jù)總結(jié)、臨床決策及相關(guān)原始文獻；語種為中文或英文。排除標準：無法獲取全文；重復(fù)發(fā)表；質(zhì)量評價較低；已更新的舊指南。

1.3文獻質(zhì)量評價

指南采用2017版臨床指南研究與系統(tǒng)評價Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II，AGREEⅡ）2進行質(zhì)量評價，系統(tǒng)評價采用JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價標準（2008版）進行質(zhì)量評價，專家共識采用JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價標準（2016版）進行評價，證據(jù)總結(jié)和臨床決策通過溯源證據(jù)條目對應(yīng)的原始文獻，根據(jù)具體的文獻類型選擇相應(yīng)的評價工具進行質(zhì)量評價[3。由2名經(jīng)過循證培訓(xùn)的小組成員獨立對證據(jù)總結(jié)、臨床決策、系統(tǒng)評價和專家共識進行質(zhì)量評價，由4名經(jīng)過循證培訓(xùn)的小組成員獨立對指南進行質(zhì)量評價。當文獻質(zhì)量評價結(jié)果存在爭議時，由小組成員討論最終決定是否納入。

1.4資料提取

由2名研究者獨立閱讀文獻提取證據(jù)，存在爭議時，由第3名研究者判斷或討論達成共識。當不同來源證據(jù)結(jié)論存在沖突時，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先及最新發(fā)表的權(quán)威文獻優(yōu)先的原則。

1.5 證據(jù)分級

采用JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）對證據(jù)進行分級，分為 1～5 個等級，1級為最高級別，5級為最低級別。

2結(jié)果

2.1納入文獻的基本特征

共檢索到3393篇文獻，去除重復(fù)文獻、閱讀題目和摘要、閱讀全文后最終納入10篇文獻[5-14]，其中系統(tǒng)評價3篇[6-7，9]，專家共識3篇[5.8.10]，指南2篇[12.14]，證據(jù)總結(jié)2篇[11.13]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1，納入文獻的基本特征見表1。

2.2納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南

本研究納人2篇[12.14]指南，各領(lǐng)域得分標準化百分比均 360% ，文獻質(zhì)量較高，符合納入標準，予以納入。

見表2。

2.2.2 專家共識

本研究納人3篇[5.8.10]專家共識，王丹華[8和李正紅等[的專家共識均僅有1個條目評價為“否”，其余條目評價均為“是”，所有文獻符合納入標準，予以納入。見表3。

： ① 為是否明確標注了觀點的來源？ ② 為觀點是否來源于該領(lǐng)域有影響力的專家？ ③ 為所提出的觀點是否以研究相關(guān)的人群利益為中心？ ④ 為陳述的結(jié)論是否基于分析的結(jié)果？觀點的表達是否有邏輯？ ⑤ 為是否參考了現(xiàn)有的其他文獻？ ⑥ 為所提出的觀點與以往的文獻是否有不一致的地方？

2.2.3 系統(tǒng)評價

本研究共納入3篇[6-7.9系統(tǒng)評價，所有條目評價結(jié)果均為“是”，符合納入標準，予以納入。見表4。

注： ① 為所提出的循證問題是否清晰、明確？ ② 為采用的檢索策略是否恰當？ ③ 為研究論文的來源是否明確、恰當？ ④ 為文獻的納入標準是否恰當？ ⑤ 為采用的文獻質(zhì)量評價標準是否恰當？ ⑥ 為是否由2名或3名以上的評價者獨立完成文獻的質(zhì)量評價？ ⑦ 為提取資料時是否采用一定的措施減少誤差？⑧ 為綜合/合并研究的方法是否恰當？ ⑨ 為是否根據(jù)所報道的資料提出推薦建議？ ⑩ 為對今后進一步研究的特定方向是否提出恰當建議？

2.2.4 證據(jù)總結(jié)

本研究共納入2篇證據(jù)總結(jié)[11.13]，共提取6條證據(jù)，別來源于2篇[15-16]系統(tǒng)評價和1篇[17]隨機對照試驗，2篇[15-16]系統(tǒng)評價所有條目評價結(jié)果均為“是”，1篇[17]隨機對照試驗研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量較高，均予納入。

2.3證據(jù)描述及總結(jié)

從營養(yǎng)耐受情況評估、體位管理、腸內(nèi)營養(yǎng)方式、實施監(jiān)測、特殊疾病或情境下的營養(yǎng)管理5個方面匯總獲得20條最佳證據(jù)，見表5。

3討論

3.1營養(yǎng)耐受情況評估

早產(chǎn)兒的營養(yǎng)耐受情況是臨床決定是否開始喂養(yǎng)、增加喂養(yǎng)量及停止喂養(yǎng)的主要影響因素之一。早產(chǎn)兒的胃腸黏膜屏障功能不全、腸道菌群尚未完全建立，容易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，導(dǎo)致營養(yǎng)吸收障礙，因此要充分評估早產(chǎn)兒病情及營養(yǎng)耐受情況的影響因素，減少腸道損害，跟蹤早產(chǎn)兒生長軌跡，有利于預(yù)防和管理早產(chǎn)兒營養(yǎng)不良狀態(tài)。

3.2 體位管理

不同的體位對早產(chǎn)兒胃排空速度、心肺功能和舒適度有不同影響，早產(chǎn)兒不能長時間處于同一體位，容易使皮膚長期受壓導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生，應(yīng)每隔2h更換1次體位。已有研究結(jié)果顯示，喂養(yǎng)時將早產(chǎn)兒放置于一定角度的側(cè)臥位可以減輕疼痛并增加舒適感。仰臥位相較于其他體位而言，需要消耗更多的能量和熱量[18-19]，且持續(xù)的仰臥位會導(dǎo)致早產(chǎn)兒顱骨形態(tài)發(fā)育異常和脊柱生理彎曲度異常，故仰臥位時間不宜過長[20]。而俯臥位能加速嬰幼兒的胃排空[21]，喂養(yǎng)后采用俯臥位及右側(cè)臥位時胃殘余量較仰臥位及左側(cè)臥位少[22-23]，能量消耗小，但其出現(xiàn)室息并發(fā)癥的風(fēng)險較高[5.24]，故不推薦出院后常規(guī)使用。護理人員應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒的具體病情和禁忌證選擇合適的體位。

3.3腸內(nèi)營養(yǎng)方式

母乳喂養(yǎng)為早產(chǎn)兒的首選喂養(yǎng)方式。已有研究結(jié)果表明，母乳喂養(yǎng)可降低營養(yǎng)不耐受和壞死性結(jié)腸炎發(fā)生率，縮短全腸內(nèi)營養(yǎng)的時間及住院時長，減少住院費用[25-28]。但臨床上應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒的具體情況選擇適合的喂養(yǎng)方式。持續(xù)喂養(yǎng)與間歇喂養(yǎng)相比，能夠降低食管括約肌的胃擴張壓力，加速胃排空[29]，減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，但持續(xù)注人奶液可導(dǎo)致胃腸道激素分泌增加[30]，吸收增加，能量消耗減少[31]，且可導(dǎo)致呼吸暫停及相關(guān)缺氧疾病發(fā)生率增高[32]。而間歇喂養(yǎng)可使嬰兒出現(xiàn)胃泌素、胃抑制肽和胰島素的周期性激增，提高早產(chǎn)兒內(nèi)臟的血流灌注，從而促進胃腸道發(fā)育[33]。已有研究結(jié)果顯示，間歇喂養(yǎng)可能容易超過早產(chǎn)兒胃腸道吸收能力。但目前尚未檢索到關(guān)于連續(xù)喂養(yǎng)和間接喂養(yǎng)哪種方式效果更佳的高質(zhì)量證據(jù)，因此，臨床工作人員應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒的個體情況和具體情境選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)方式。

3.4 實施監(jiān)測

俯臥位可增加嬰兒猝死綜合征發(fā)生風(fēng)險，該體位需要在嚴密的心電監(jiān)護及護理人員看護下進行，出院后不推薦早產(chǎn)兒使用俯臥位。在喂養(yǎng)過程中應(yīng)密切關(guān)注早產(chǎn)幾吸吮及消化情況，防正誤吸發(fā)生。此外，還應(yīng)監(jiān)測早產(chǎn)兒體重情況，當早產(chǎn)兒初始體重減輕 7% ＼～10% 、體重減輕第3天～第4天達到最低點后，應(yīng)確保在 7～10 日齡時恢復(fù)出生體重，嬰兒體重應(yīng)在出生后幾周或幾個月內(nèi)沿著目標百分位增長，并逐漸達到至世界衛(wèi)生組織出生后生長曲線相應(yīng)的出生百分位[5]。

4小結(jié)

本研究總結(jié)了國內(nèi)外早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)管理的最佳證據(jù)，包括營養(yǎng)耐受情況評估、體位管理、腸內(nèi)營養(yǎng)方式、實施監(jiān)測、特殊疾病或情境下的營養(yǎng)管理5個方面、共20條證據(jù)。但本研究僅納入了公開發(fā)表的指南、系統(tǒng)評價、專家共識和證據(jù)總結(jié)，可能遺漏部分高質(zhì)量的原始研究。因此，護理人員在應(yīng)用證據(jù)時應(yīng)結(jié)合本院實際情況及現(xiàn)有資源，對早產(chǎn)兒具體情況和實施效果進行評估，制定科學(xué)、有效、安全、個性化的腸內(nèi)營養(yǎng)管理策略。

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