《急診剖腹手術(shù)圍術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理指南》術(shù)中和術(shù)后護(hù)理部分解讀

Interpretation of intraoperative and postoperative care parts of \"Guidelines for perioperative care for emergency laparotomy enhanced recovery after surgery\"

WANGYigui'，GAOTengmin，GUOLijuan2*

1.School ofNursing，Zunyi Medical University，Guizhou 5630oo China;2.Suining Central Hospital *Corresponding Author GUO Lijuan，E-mail： 663418587@qq.com

AbstractTointerprete23nursingrecommendationsforintraoperativeandpostoperativecarepartsof\"Guidelinesforperioprative careforemergencylaparotomyehancedrecoveryaftersurgery\".Idertoifoclicalmedicaltafoaboutthelatestdevelontsin perioperativecareofpatientundergoingemergencylaparotomyandtoprovideeferenceforstadardingperioperativecareforpatiet undergoing emergency laparotomy.

Keywordsemergencylaparotoy;eancedrecoveryaftersurgery;perioperatiecare;ostoperativecare;guidelines;tatio

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.14.001

加速康復(fù)外科（enhanced recoveryafter surgery，ERAS）是以多學(xué)科循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過優(yōu)化圍術(shù)期管理流程，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)病人術(shù)后恢復(fù)，從而提升臨床治療效果并優(yōu)化醫(yī)療資源利用[1]。研究證實(shí)，ERAS不僅適用于常規(guī)外科手術(shù)，外科危重手術(shù)病人（如急診剖腹手術(shù)病人）也能從中獲益[2-3]。臨床上常見的可能危及病人生命的急診剖腹手術(shù)包括腸梗阻手術(shù)、腸穿孔手術(shù)、剖腹探查、傷口清創(chuàng)或膿腫引流等[4]。為規(guī)范急診剖腹手術(shù)病人圍術(shù)期護(hù)理管理流程，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，縮短病人住院時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低治療成本，國(guó)際ERAS協(xié)會(huì)于2023年發(fā)布了《急診剖腹手術(shù)圍術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理指南》（以下簡(jiǎn)稱“指南”第2部分——急診剖腹手術(shù)術(shù)中和術(shù)后護(hù)理。該“指南”由國(guó)際ERAS協(xié)會(huì)邀請(qǐng)急危重癥方面的專家經(jīng)過3輪德爾菲法構(gòu)建而成，并根據(jù)證據(jù)推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)（GRADE）系統(tǒng)由高至低確定3個(gè)推薦等級(jí)（強(qiáng)、中等和弱推薦）和4個(gè)證據(jù)等級(jí)（高、中、低、極低質(zhì)量）?，F(xiàn)對(duì)“指南\"第2部分中的23項(xiàng)急診剖腹手術(shù)術(shù)中和術(shù)后護(hù)理建議進(jìn)行解讀，以期為急診剖腹手術(shù)病人圍術(shù)期護(hù)理提供參考。

1指南解讀

1.1術(shù)中ERAS要素

1.1.1術(shù)中留置腹腔內(nèi)引流管

腹部手術(shù)留置腹腔內(nèi)引流管的主要目的是引流腹腔內(nèi)積液，以減少手術(shù)部位相關(guān)感染。但相關(guān)研究證實(shí)，急診剖腹術(shù)后留置腹腔內(nèi)引流管病人的死亡率、發(fā)病率、感染率、吻合口瘺發(fā)生率和再干預(yù)率與無引流管病人差異不明顯[5]。1項(xiàng)涉及1805例結(jié)直腸手術(shù)病人的前瞻性國(guó)際匹配隊(duì)列研究顯示，留置引流管甚至可能使住院時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)區(qū)感染風(fēng)險(xiǎn)增加。但以上研究均非高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，需要進(jìn)一步研究予以證實(shí)?！爸改蟎"建議：由于缺乏證據(jù)證明留置腹腔內(nèi)引流管對(duì)病人有益，故不鼓勵(lì)常規(guī)、預(yù)防性地留置腹腔內(nèi)引流管。但在腹部污染手術(shù)病人中，結(jié)果可能會(huì)有所不同（低質(zhì)量，弱推薦）。世界急診外科學(xué)會(huì)也不建議在急診剖腹手術(shù)中留置引流管，無論其是否伴有膿腫或腹膜炎[7]。

1.1.2 預(yù)防感染

圍術(shù)期使用抗生素、皮膚消毒劑、傷口保護(hù)薄膜或進(jìn)行沖洗和關(guān)腹時(shí)需更換手套以達(dá)到預(yù)防術(shù)后感染的目的。急診剖腹手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后手術(shù)部位感染率可高達(dá) 35%^[8] 。手術(shù)過程中合理使用抗生素、進(jìn)行術(shù)區(qū)皮膚消毒以及實(shí)施相關(guān)保護(hù)措施極為重要?！爸改蟎"從抗生素使用時(shí)機(jī)、皮膚消毒劑選擇、術(shù)區(qū)感染防護(hù)3個(gè)方面提出建議：1）應(yīng)在皮膚切開前 60min 內(nèi)使用廣譜抗生素，氟喹諾酮類藥物和萬古霉素可在 1～2h 內(nèi)給藥。術(shù)中是否加用抗生素應(yīng)根據(jù)術(shù)區(qū)污染情況和病理情況決定?？股剡x擇應(yīng)遵循當(dāng)?shù)鼗蛩趪?guó)家指南，規(guī)范化給藥和管理（高質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。2）術(shù)前應(yīng)使用含乙醇溶液的皮膚消毒劑，或?qū)掖嫉钠つw溶液過敏的病人使用氯己定（高質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。3）建議常規(guī)使用傷口保護(hù)薄膜、腹部沖洗時(shí)更換手套，關(guān)腹時(shí)使用新的手術(shù)器械，以減少手術(shù)部位感染（高質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。世界急診外科學(xué)會(huì)指南指出，術(shù)前常規(guī)使用抗生素可以降低手術(shù)部位感染的發(fā)生，關(guān)于術(shù)中是否追加抗生素，應(yīng)視術(shù)中術(shù)區(qū)污染情況而定[9。術(shù)前皮膚的消毒對(duì)于減少手術(shù)部位感染同樣重要。對(duì)于大型急診普通外科手術(shù)，術(shù)前使用乙醇溶液進(jìn)行皮膚消毒，能達(dá)到更好的消毒效果，對(duì)乙醇過敏的病人可用氯己定進(jìn)行皮膚消毒[10]。此外，美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)建議，應(yīng)在腹部沖洗后使用傷口保護(hù)薄膜和新的關(guān)腹器械并更換手套，以減少手術(shù)部位感染[]。一項(xiàng)研究顯示，在關(guān)腹前常規(guī)更換手套和器械可使手術(shù)部位感染發(fā)生率減少13%[12]。

1.2麻醉和圍術(shù)期管理

1.2.1快速有序麻醉誘導(dǎo)和插管

急診剖腹手術(shù)病人因腸道梗阻壞死、急性腹脹以及阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用等原因，容易發(fā)生胃食管反流和誤吸，因此氣管插管前的麻醉誘導(dǎo)非常重要。已有研究顯示，氣管插管前使用丙泊酚等新型誘導(dǎo)藥物、羅庫溴銨等非去極化肌肉松弛劑，并合理利用環(huán)狀軟骨的壓力可以降低氣管插管難度，也可以使氣管氣囊更完整地貼服于氣管壁，從而有效降低誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。歐洲麻醉學(xué)和重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)指南強(qiáng)烈建議使用速效肌肉松弛劑，如琥珀膽堿 1～2mg/kg 或羅庫溴銨 0.9～

1.2mg/kg 實(shí)現(xiàn)快速、有序地麻醉誘導(dǎo)和插管[14]。但關(guān)于如何利用環(huán)狀軟骨壓力目前尚未形成統(tǒng)一指導(dǎo)意見?！爸改稀狈謩e從麻醉劑用量和指南使用2個(gè)方面進(jìn)行推薦：1）為了最大限度地降低麻醉誘導(dǎo)后誤吸風(fēng)險(xiǎn)，插管前應(yīng)使用速效肌肉松弛劑（如琥珀膽堿 1～2mg/kg 或羅庫溴銨 0.9～1.2mg/kg， 快速控制氣道，選擇合適的用藥劑量，以維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;2）建議麻醉工作人員根據(jù)所在國(guó)家指南確定環(huán)狀軟骨壓力（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。

1.2.2 維持麻醉劑和麻醉深度監(jiān)測(cè)

吸入麻醉和靜脈麻醉是急診手術(shù)中常用的麻醉方式。吸入麻醉劑（如七氟烷或地氟醚等短效麻醉劑）易于使用和監(jiān)測(cè)，且術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間短，被廣泛使用；而靜脈使用異丙酚麻醉則可減少術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。但對(duì)于吸入麻醉和靜脈麻醉敦優(yōu)孰劣，目前尚無統(tǒng)一結(jié)論。無論選用哪種麻醉方式，都應(yīng)進(jìn)行持續(xù)的麻醉深度監(jiān)測(cè)，以控制麻醉用藥劑量，減輕麻醉帶來的不良反應(yīng)。一項(xiàng)對(duì)較輕的麻醉深度（腦電雙頻指數(shù)為50）與較深的麻醉深度（腦電雙頻指數(shù)為35）進(jìn)行比較的研究顯示，較輕麻醉組的術(shù)后譫妄發(fā)生率減少[16]?！爸改蟎"分別從麻醉劑選擇和麻醉深度檢測(cè)2個(gè)方面進(jìn)行推薦：1）沒有證據(jù)表明一種麻醉劑維持麻醉的效果優(yōu)于另一種麻醉劑（低質(zhì)量，弱推薦）；2）對(duì)60歲以上有術(shù)后譫妄和麻醉誘發(fā)低血壓風(fēng)險(xiǎn)的病人應(yīng)進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測(cè)（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。

1.2.3 減少術(shù)后惡心嘔吐情況

惡心嘔吐是全身麻醉術(shù)后病人的常見癥狀之一，主要與靜脈使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物有關(guān)[17]。擇期手術(shù)國(guó)際共識(shí)指南建議，對(duì)高危病人采用多種聯(lián)合用藥模式[如5-羥色胺（5-HT3）拮抗劑、多巴胺（D2）拮抗劑、神經(jīng)激肽1（NK1）拮抗劑、抗組胺藥和皮質(zhì)類固醇]緩解病人術(shù)后惡心嘔吐癥狀，但目前關(guān)于急診普通外科術(shù)后惡心嘔吐預(yù)防的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少[18]。關(guān)于術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防，“指南\"建議：應(yīng)采用多模式方法減少術(shù)后惡心嘔吐，盡量減少觸發(fā)因素和阿片類藥物的使用（高質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。

1.2.4 體溫管理

受術(shù)區(qū)暴露、麻醉、靜脈輸液和手術(shù)室環(huán)境影響，病人有體溫過低風(fēng)險(xiǎn)。體溫過低可延緩藥物代謝，對(duì)凝血產(chǎn)生不利影響，并增加出血、傷口感染和心臟并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。為避免術(shù)中體溫過低，“指南\"從體溫監(jiān)測(cè)和體溫維持2個(gè)方面提出建議：1）使用可靠的方法監(jiān)測(cè)升溫措施的有效性，應(yīng)常規(guī)測(cè)量核心溫度（高質(zhì)量，強(qiáng)推薦）；2）應(yīng)使用主動(dòng)加溫裝置和靜脈輸液加溫以維持正常體溫（高質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。

1.2.5 肺通氣策略

一項(xiàng)國(guó)際專家共識(shí)建議手術(shù)中病人的機(jī)械通氣潮氣量應(yīng)設(shè)置為 6～8mL/kg ，呼氣末正壓（PEEP）應(yīng)設(shè)置為 5cmH₂O（1cmH₂O=0.098kPa） ，然后根據(jù)流量容積曲線進(jìn)行個(gè)體優(yōu)化[20]?！爸改蟎"參考了專家共識(shí)給出建議：根據(jù)估算的體重常規(guī)采用低潮氣量 （6～8mL/kg） PE ?_EP=5cmH₂O 等呼吸機(jī)參數(shù)，并根據(jù)流量-容積曲線和臨床評(píng)估結(jié)果進(jìn)行參數(shù)調(diào)整（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。1.2.6監(jiān)測(cè)和逆轉(zhuǎn)神經(jīng)肌肉阻滯（neuromuscularblock，NMB）

在急診剖腹手術(shù)結(jié)束后及時(shí)監(jiān)測(cè)并逆轉(zhuǎn)神經(jīng)肌肉阻滯可以有效降低誤吸相關(guān)肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21]“指南”從監(jiān)測(cè)部位和逆轉(zhuǎn)藥物選擇2個(gè)方面提出建議：1）應(yīng)使用定量周圍神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉阻滯，以確保其在氣管插管前充分逆轉(zhuǎn)，最可靠的監(jiān)測(cè)部位是拇外展?。ǜ哔|(zhì)量，強(qiáng)推薦）;2）與新斯的明相比，建議使用選擇性松弛劑結(jié)合劑逆轉(zhuǎn)神經(jīng)肌肉阻滯（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。歐洲麻醉和重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)指南推薦，在拇外展肌處使用神經(jīng)刺激器監(jiān)測(cè)可以更準(zhǔn)確地反饋出神經(jīng)肌肉阻滯的深度、神經(jīng)肌肉阻滯被逆轉(zhuǎn)的程度，同時(shí)，在監(jiān)測(cè)時(shí)結(jié)合使用選擇性松弛劑結(jié)合劑（如舒更葡糖），可有效降低延髓功能障礙和誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，與新斯的明相比，使用選擇性松弛劑結(jié)合劑可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22]。

1.3靜脈輸液和電解質(zhì)管理、目標(biāo)導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)治療（GDHT）

1.3.1 靜脈補(bǔ)液和電解質(zhì)

急診剖腹手術(shù)病人，尤其是危重病人可能會(huì)出現(xiàn)低鈉血癥或高鈉血癥、低鉀血癥或高鉀血癥、低磷血癥、低鎂血癥、低鈣血癥等電解質(zhì)紊亂情況。電解質(zhì)紊亂可導(dǎo)致術(shù)中和術(shù)后的各種不良反應(yīng)，如心律失常、急性腎損傷[23]。糾正電解質(zhì)紊亂并選擇正確的補(bǔ)液策略對(duì)于維持身體穩(wěn)態(tài)很重要?！爸改稀睆?個(gè)方面給出建議：1病人應(yīng)在圍術(shù)期持續(xù)接受治療以糾正電解質(zhì)紊亂（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）;2）應(yīng)優(yōu)先使用平衡液，而不是生理鹽水進(jìn)行復(fù)蘇和維持血容量（低質(zhì)量，弱推薦）。

1.3.2目標(biāo)導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)治療、心血管監(jiān)測(cè)、血壓維持和血管加壓藥的使用

目標(biāo)導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)治療是以監(jiān)測(cè)心排血量、優(yōu)化每搏輸出量、避免低血壓為目的指導(dǎo)補(bǔ)液和血管加壓藥給藥的過程。“指南”從2個(gè)方面給出建議：1）應(yīng)考慮在早期使用動(dòng)脈導(dǎo)管和/或中心靜脈導(dǎo)管幫助進(jìn)行生理評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予和調(diào)整血管加壓藥和液體治療方案（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）；2）高危病人在手術(shù)期間應(yīng)考慮目標(biāo)導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)治療，以提高心排血指數(shù)。根據(jù)病人病情使用適當(dāng)?shù)难芗訅核幒驼约×λ幬锸蛊骄鶆?dòng)脈壓（MAP）維持在 60～65mmHg ，心排血指數(shù) gt;2.2L/（min?m²） （中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。已有研究顯示，術(shù)中配合使用血管加壓藥物或正性肌力藥物將平均動(dòng)脈壓維持在 65mmHg 以上，可有效減少非心臟手術(shù)后的終末器官損傷，如急性腎損傷和心肌損傷[24]。在另外一項(xiàng)研究中，英國(guó)研究者納入2463例65歲以上病人，在術(shù)中將平均動(dòng)脈壓降至 60mmHg ，結(jié)果顯示，病人90d死亡率與 65mmHg 病人相比差異不明顯[25]。術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)和干預(yù)是避免低血容量和低血壓發(fā)生，確保組織得到充分灌注的關(guān)鍵措施之一。

1.3.3 血糖管理

高血糖（血糖 gt; 10mmol/L）可損害中性粒細(xì)胞功能，并導(dǎo)致活性氧、炎癥介質(zhì)和游離脂肪酸過度產(chǎn)生，可能導(dǎo)致細(xì)胞損傷以及血管和免疫功能障礙，是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素[26]。“指南\"建議：應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病人術(shù)中血糖，并將血糖控制在 7.7～10.0mmol/L ，最好采用可變速率輸注胰島素（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。

1.3.4血液制品管理

已有研究顯示，即使不是原發(fā)性失血入院，但仍有高達(dá) 30% 的急診剖腹手術(shù)病人術(shù)中需要輸血處理[27]。輸血可能會(huì)增加死亡和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格把控輸血指征?！爸改蟎"建議：術(shù)中是否輸血應(yīng)根據(jù)病人血紅蛋白量決定，術(shù)中血紅蛋白維持在 70～90g/L （中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布的血液管理指南建議，根據(jù)潛在或?qū)嶋H持續(xù)出血、血容量、臟器缺血體征和心肺儲(chǔ)備是否充足使用血制品，限制紅細(xì)胞輸注并將血紅蛋白維持在 60～100g/L^[28] 。歐洲麻醉學(xué)和重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)指南則建議，將血紅蛋白維持在 70～90g/L^[29]c 術(shù)中是否輸血應(yīng)嚴(yán)格把握輸血指征。

1.3.5 多模式全身鎮(zhèn)痛

擇期和急診剖腹手術(shù)ERAS鎮(zhèn)痛原則基本一致，即采用高級(jí)鎮(zhèn)痛和減少圍術(shù)期對(duì)阿片類藥物的依賴以促進(jìn)恢復(fù)，如使用硬膜外鎮(zhèn)痛和非甾體抗炎藥以及傷口局部麻醉鎮(zhèn)痛等[30]。但對(duì)于有凝血功能障礙或膿毒血癥的病人應(yīng)禁用硬膜外鎮(zhèn)痛。同時(shí)應(yīng)注意，非留體抗炎藥有較高的腎毒性，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥劑量。“指南”從鎮(zhèn)痛方案選擇方面給出3條建議：1）應(yīng)考慮到是否存在膿毒癥和凝血異常，評(píng)估每例病人的最佳圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案。無禁忌證的情況下，多模式治療應(yīng)包括對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥（低質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。2）使用傷口導(dǎo)管鎮(zhèn)痛和/或局部麻醉劑浸潤(rùn)傷口減少術(shù)后阿片類藥物需求，但療效可能不同（低質(zhì)量，弱推薦）。3）評(píng)估膿毒癥和異常凝血后才可使用硬膜外鎮(zhèn)痛和脊髓麻醉，低血壓需要適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)、容量和血管加壓藥治療（低質(zhì)量，弱推薦）。

1.3.6手術(shù)結(jié)束、評(píng)估和氣管插管

急診剖腹手術(shù)病人發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)很高，手術(shù)結(jié)束時(shí)是否拔管還需麻醉師和手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行全面評(píng)估。一項(xiàng)針對(duì)30000例接受全身麻醉大手術(shù)住院病人的研究發(fā)現(xiàn)，初次拔管后前3d需要再插管的病人再插管后死亡率增加72倍[31]?！爸改蟎"從拔管時(shí)機(jī)方面給出建議：在手術(shù)結(jié)束時(shí)進(jìn)行多學(xué)科討論，評(píng)估是否保留氣管插管，以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥和再插管風(fēng)險(xiǎn)（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。

1.4術(shù)后護(hù)理

1.4.1術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房或?qū)嵤└呒?jí)別的護(hù)理

急診剖腹術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高于普通擇期大手術(shù)。一個(gè)包括英格蘭28所醫(yī)院13953例急診剖腹手術(shù)病人的大型數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)顯示，病人急診剖腹術(shù)后3d死亡率高達(dá) 40% ，術(shù)后30d死亡率為 8.9%^[32] 。急診手術(shù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)指南建議，術(shù)后應(yīng)轉(zhuǎn)人重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行進(jìn)一步治療，并根據(jù)病人病情，經(jīng)多學(xué)科全面評(píng)估后制定針對(duì)性的重癥監(jiān)護(hù)方案[33]。“指南\"建議：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好全面的術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定有針對(duì)性的術(shù)后護(hù)理方案，盡快將病人轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。

1.4.2 術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防

急診剖腹術(shù)后低氧血癥、肺不張、膈肌功能障礙、分泌物潴留、疼痛和吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)很高。歐洲麻醉學(xué)和重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)、歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)指南建議，對(duì)于腹部手術(shù)后有急性呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)的低氧血癥病人，拔管后應(yīng)立即使用無創(chuàng)正壓通氣或持續(xù)氣道正壓通氣，并且醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)儲(chǔ)備，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病人的各項(xiàng)生理指標(biāo)，并據(jù)此作出相應(yīng)的調(diào)整[34]。此外，已有證據(jù)表明，如果病人病情允許，進(jìn)行肺部物理治療可以促進(jìn)病人術(shù)后恢復(fù)[35]。為預(yù)防急診剖腹術(shù)后肺部并發(fā)癥，“指南”從2個(gè)方面給出建議：1）若術(shù)后誤吸風(fēng)險(xiǎn)較低，急診剖腹術(shù)后低氧血癥病人應(yīng)接受無創(chuàng)正壓通氣或持續(xù)氣道正壓通氣（基于當(dāng)?shù)貙I(yè)知識(shí)和技術(shù)）而不是標(biāo)準(zhǔn)氧療，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備充足的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)儲(chǔ)備，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病人各項(xiàng)生理指標(biāo)以作出相應(yīng)的調(diào)整（高質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。2）對(duì)急診剖腹術(shù)后病人進(jìn)行肺部物理治療，包括訓(xùn)練和監(jiān)督病人咳出痰液、鍛煉呼吸肌力量和深呼吸練習(xí)（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。

1.4.3 術(shù)后譫妄的識(shí)別和預(yù)防

已有研究表明， ?65 歲的老年手術(shù)病人術(shù)后發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)使用簡(jiǎn)單的篩查工具對(duì)65歲以上和既往有認(rèn)知障礙危險(xiǎn)因素的病人進(jìn)行評(píng)估，并制定相應(yīng)的干預(yù)方案[36]。一項(xiàng)研究對(duì)接受大型擇期腹腔內(nèi)手術(shù)的病人進(jìn)行研究，將醫(yī)院老年生活計(jì)劃與口腔護(hù)理和定期定向溝通等相結(jié)合，降低了譫妄發(fā)生率[37]?！爸改稀睆淖d妄的篩查和干預(yù)方面提出建議：應(yīng)定期對(duì)65歲以上的急診剖腹術(shù)后病人進(jìn)行譫妄篩查，對(duì)高危病人采取非藥物干預(yù)處理（如定期定向治療、睡眠衛(wèi)生方法干預(yù)和認(rèn)知刺激），以防止譫妄發(fā)生，并盡量減少藥物誘因（高質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。

1.4.4持續(xù)進(jìn)行靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和治療

與擇期手術(shù)病人相比，急診剖腹手術(shù)病人發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)更高。“指南”從2方面提出建議：1）病人在入院時(shí)和住院期間應(yīng)使用經(jīng)過驗(yàn)證的工具評(píng)估靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。如無法進(jìn)行藥物預(yù)防，則進(jìn)行機(jī)械預(yù)防。對(duì)于極高危病人應(yīng)給予藥物聯(lián)合機(jī)械預(yù)防。術(shù)后應(yīng)每日重新評(píng)估（高質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。2）預(yù)防的持續(xù)時(shí)間（包括出院后）應(yīng)根據(jù)病人的危險(xiǎn)因素和基礎(chǔ)疾病決定（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。

1.4.5 拔除導(dǎo)尿管

對(duì)于腹部大手術(shù)病人，常規(guī)留置導(dǎo)尿管可以準(zhǔn)確測(cè)量液體出量、進(jìn)行膀胱減壓和預(yù)防尿潴留，但長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管可能會(huì)增加泌尿系統(tǒng)相關(guān)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[38]，同時(shí)可能增加老年病人譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[39]?！爸改蟎"建議：應(yīng)每日評(píng)估導(dǎo)尿管的使用情況，并應(yīng)盡早拔除導(dǎo)尿管（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。

1.4.6 圍術(shù)期鼻胃管的使用

腹部手術(shù)后預(yù)防性留置鼻胃管主要目的是減輕術(shù)后胃腸道壓力，如預(yù)防惡心、嘔吐、胃脹和吻合口瘺等并發(fā)癥。但關(guān)于預(yù)防性留置鼻胃管進(jìn)行減壓能否減少急診剖腹術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)病人恢復(fù)，目前尚未檢索到結(jié)論性證據(jù)?！爸改蟎"建議：應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況考慮是否使用鼻胃管，同時(shí)應(yīng)考慮到與腸道功能障礙相關(guān)的胃潴留和誤吸風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)每日重新評(píng)估留置鼻胃管的需求，并應(yīng)盡早將其拔除（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。

1.4.7 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)

急診剖腹手術(shù)病人術(shù)前無法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，但術(shù)后早期喂養(yǎng)可能對(duì)病人有益。一項(xiàng)納入急診腹部手術(shù)病人的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，與在排氣或排便后開始流質(zhì)飲食喂養(yǎng)的傳統(tǒng)方法相比，術(shù)后 24h 內(nèi)喂養(yǎng)的病人并發(fā)癥并未顯示增加，兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后腸梗阻發(fā)生率等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[40]。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)指南指出，若病人經(jīng)口及腸內(nèi)途徑攝入的熱量不足每日需求的 50% ，且持續(xù)時(shí)間超過7d，則建議聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療[41]。但對(duì)于出現(xiàn)腸梗阻、膿毒癥、腸缺血、高輸出量瘺管和嚴(yán)重胃腸道出血等情況的病人，則不可以使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?！爸改稀睆奈桂B(yǎng)時(shí)機(jī)和喂養(yǎng)方式2個(gè)方面給出建議：1）對(duì)于無法開始早期經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)且經(jīng)口攝入不足（ lt; 需求熱量的 50% ）超過7d的病人，應(yīng)在 24h 內(nèi)開始經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。2）若存在腸內(nèi)喂養(yǎng)禁忌證，則應(yīng)早期行腸外營(yíng)養(yǎng)，以縮短口服/腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入不足的時(shí)間。若病人胃腸功能恢復(fù)或禁忌證解除，且通過口服/腸內(nèi)途徑可安全滿足熱量需求（此時(shí)可停用胃腸外營(yíng)養(yǎng)），即可恢復(fù)腸內(nèi)或口服營(yíng)養(yǎng)支持（中等質(zhì)量，弱推薦）。

1.4.8 預(yù)防術(shù)后腸梗阻

術(shù)后腸梗阻是腹部手術(shù)后常見并發(fā)癥之一。結(jié)合ERAS理念，“指南\"建議：應(yīng)采用多種方法減少術(shù)后腸梗阻，包括實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)、優(yōu)化液體管理、阿片類藥物持續(xù)鎮(zhèn)痛、早期活動(dòng)、術(shù)后早期進(jìn)食、保持大便通暢、盡早拔除鼻胃管（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。

1.4.9 早期活動(dòng)

早期活動(dòng)是ERAS的重要組成部分。長(zhǎng)期臥床會(huì)增加肺部感染、血栓栓塞、胰島素抵抗發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并降低肌肉力量[42]。目前對(duì)于術(shù)后早期下床活動(dòng)是否對(duì)病人有益存在一定爭(zhēng)議。但一項(xiàng)多中心研究顯示，手術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室病人可從早期活動(dòng)中獲益，住院時(shí)間縮短，出院時(shí)功能能力增強(qiáng)[43]?！爸改蟎"建議：應(yīng)協(xié)助病人盡快活動(dòng)（低質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。

2小結(jié)

《急診剖腹手術(shù)圍術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理指南》第2部分為改善急診剖腹手術(shù)病人的術(shù)中和術(shù)后護(hù)理制定了完善的指導(dǎo)框架，并根據(jù)證據(jù)水平、安全性和與急診剖腹手術(shù)ERAS管理的相關(guān)性給出建議，包括23項(xiàng)術(shù)中和術(shù)后建議，對(duì)術(shù)中、術(shù)后病人管理中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了詳細(xì)闡述，為急診剖腹手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理提供了直接的循證指導(dǎo)，保障了急診剖腹手術(shù)的安全實(shí)施，促進(jìn)了急診剖腹手術(shù)病人的康復(fù)。但部分證據(jù)來源是基于擇期手術(shù)或急診普通外科研究推斷獲得，而非專門針對(duì)急診剖腹手術(shù)，且“指南\"在術(shù)后護(hù)理部分未提及術(shù)后壓力性損傷的預(yù)防。因此，在未來研究中可能需要進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性研究加以驗(yàn)證。

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