髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)

AbstractObjective：Toretrieve，evaluateandsummarizethebestevidencefor thepreventive measuresofvenous thromboembolism， VTEinpatientsundergoinghipandknarthroplastyduringtheperioperativeperodandtoprovideeferenceforclinicalpactice. Methods：ArticlesonthepreventionofVTEduringtheperioperativeperiodofipandkneearthroplastywereretrievedfrom UpToDate、 BMJ Best Practice、GIN、NICE、ACCP、AAOS、ASH、ESA、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、 CBM、CNKI、VIP、WanFang Database，etc.Thesearch period wasfrom theestablishmentof thedatabasetoMarch 22，2023.The qualityoftheguidelineswasindependentlyevaluatedby4researchers，andthequalityoftheexpertconsensuswasindependently evaluatedby2researchers.EvidencewasextractedandthebestevidencewasintegratedResults：Atotalof4articleswereincluded， including7guideliesand7expertconsensations.Twenty-twobestpiecesofevidenceweresummarizedfromsixaspects：riskaesment andscreening，iskfactors，basicprevention，mechanicalprevention，drugprevention，andhealtheducation.Conclusions：Thebest evidencesummarizedinthisstudycanprovidereferenceformedicalstaftoformulateVTEpreventionplansforpatientsundergoinghip andkneearthoplastyringtepriopeatieprd，adardciicalEpevetionmeasuresndterebyduceteidef VTE in patients undergoing hip and knee arthroplasty during the perioperative period.

Keywordstotalhiparthroplasty;totalkneearthroplasty；venousthromboembolism；perioperativeperiod；summaryofevidence; evidence-based nursing

摘要目的：檢索、評價并總結(jié)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防措施的最佳證據(jù)，為臨床實踐提供參考。方法：計算機檢索UpToDate、BMJBest Practice、國際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）、美國骨科醫(yī)師學(xué)會（AAOS）、美國血液學(xué)會（ASH）、歐洲麻醉學(xué)會（ESA）、the Cochrane Library、PubMed、Web ofScience、EMbase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Database）等中關(guān)于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期VTE預(yù)防的文獻，檢索時限為建庫至2023年3月22日。由4名研究者獨立評價指南質(zhì)量，2名研究者獨立評價專家共識質(zhì)量，提取證據(jù)并整合最佳證據(jù)。結(jié)果：共納入14篇文獻，包括7篇指南、7篇專家共識。從風險評估與篩查、危險因素、基本預(yù)防、機械預(yù)防、藥物預(yù)防、健康教育6個方面匯總了22條最佳證據(jù)。結(jié)論：本研究總結(jié)的最佳證據(jù)可為醫(yī)護人員制定髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期病人VTE預(yù)防方案提供參考，規(guī)范臨床VTE預(yù)防措施，從而降低髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人圍術(shù)期VTE的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);靜脈血栓栓塞癥;圍術(shù)期;證據(jù)總結(jié);循證護理 doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.14.003

隨著社會老齡化的迅速加劇，髖膝關(guān)節(jié)疾病成了常見的老年退行性疾病[1]。目前，臨床上主要采用髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療嚴重變形的髖膝關(guān)節(jié)。因此，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)量持續(xù)增加。美國一項研究表明，預(yù)計到 2O3O 年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）手術(shù)量將從2009年的90.5萬例增長至410萬例[2。雖然THA、TKA技術(shù)持續(xù)革新，但圍術(shù)期并發(fā)癥如脫位、感染、大量失血、靜脈血栓形成等不斷發(fā)生[3]，其中下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）因其危害性大，發(fā)病隱匿，臨床癥狀不典型而逐漸引起研究者的關(guān)注。有研究表明，行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人是深靜脈血栓形成的高危人群，而靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）是造成髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期病人死亡的主要原因之一。流行病學(xué)調(diào)查顯示，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后3個月內(nèi)出現(xiàn)癥狀或無癥狀性靜脈血栓栓塞發(fā)生率為 1.4%～6.0% ，若不采取預(yù)防措施，其發(fā)生率高達 50%～60% ，嚴重威脅病人的生命安全[4-6]。對髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人實施有效的抗凝措施不僅能降低其圍術(shù)期VTE的發(fā)生率及死亡率，還可以降低住院時間。我國2019年的一項流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國肺栓塞患病率從1.2/10萬上升至7.1/10 萬，肺栓塞病人住院期間病死率從 8.5% 下降為3.9% ，這既反映了國內(nèi)醫(yī)院對VTE系統(tǒng)化防治方面取得階段性進展，也凸顯了目前對于VTE預(yù)防的不足，當前的VTE預(yù)防研究不夠全面、系統(tǒng)和科學(xué)，亟待完善髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期VTE預(yù)防策略[7]。本研究旨在對髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期病人VTE預(yù)防的文獻進行檢索并總結(jié)最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護人員制定髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期VTE預(yù)防策略提供來源明確、科學(xué)可行的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 確定問題

采用PIPOST模型構(gòu)建循證問題。證據(jù)應(yīng)用人群（population，P）：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人；干預(yù)措施（intervention，I）：髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期VTE的風險評估與篩查、基本預(yù)防、機械預(yù)防、藥物預(yù)防、健康教育等；證據(jù)實施者（professional，P）：臨床醫(yī)護人員、病人及照護者；應(yīng)用結(jié)局（outcome，O）：VET發(fā)生率、病人住院時間、醫(yī)護人員對措施的落實率、D-二聚體、凝血酶原活性度、纖維蛋白原等；應(yīng)用場所（setting，S）：手術(shù)室、麻醉科及骨關(guān)節(jié)外科；證據(jù)類型（typeofevidence，T）：指南、證據(jù)總結(jié)、臨床實踐、專家共識、系統(tǒng)評價[8]。

1.2文獻檢索策略

按照“5S\"證據(jù)模型，遵循自上而下的原則，計算機檢索UpToDate、BMJBestPractice、國際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）、美國骨科醫(yī)師學(xué)會（AAOS）、美國血液學(xué)會（ASH）、歐洲麻醉學(xué)會（ESA）、theCochraneLibrary、PubMed、WebofScience、EMbase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFangDatabase）、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2023年3月22日[9]。采用自由詞和主題詞相結(jié)合的方式進行檢索，中文檢索詞為靜脈血栓形成、靜脈血栓栓塞癥、肺血栓栓塞、關(guān)節(jié)成形術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨科大手術(shù)、指南、共識、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)；英文檢索詞為venousthrombosis、venous thromboembolism、pulmonary embolism、totalhip arthroplasty、total knee arthroplasty、arthroplasties、replacement、practiceguideline、systematicreviews。

1.3文獻納入及排除標準

1.3.1 納入標準

1）研究對象：髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人；2）證據(jù)內(nèi)容：髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期VTE的治療和（或）護理；3）證據(jù)類型：指南、證據(jù)總結(jié)、臨床實踐、專家共識、系統(tǒng)評價；4）發(fā)表語言限定為英文及中文。

1.3.2 排除標準

1）內(nèi)容不完整，無法獲取全文、重復(fù)刊登的文獻；2）直接翻譯國外及重復(fù)收錄的指南；3）會議、摘要、計劃書類或指南解讀類文獻;4）文獻質(zhì)量評價較低;5）被新版代替的舊版指南。

1.4文獻質(zhì)量評價

由4名研究者采用英國2012年更新的臨床指南研究與評價系統(tǒng)（AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluationII，AGREEII）對指南進行方法學(xué)質(zhì)量評價，該評價工具包括6個領(lǐng)域、23個條目和2個附加的全面評價條目[10]。每個條目計 1～7 分（“很不同意\"計1分，“很同意\"計7分），根據(jù)各領(lǐng)域得分標準化百分比將指南劃分為3個等級：A級為各領(lǐng)域得分標準化百分比均 960% ，B級為 30%～lt;60% 領(lǐng)域數(shù) ?3 個，C級為 lt;30% 的領(lǐng)域數(shù) ?3 個。由2名研究者采用澳大利亞JoannaBriggsInstitute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心專家意見和專業(yè)共識類文獻的質(zhì)量評價工具[8對專家共識進行方法學(xué)質(zhì)量評價。該工具共6個條目，每個條目按“是”“否\"“不清楚”“不適用\"進行評定。如遇分歧，由4名成員共同協(xié)商或與第5名成員進行商議以達成共識。

1.5 證據(jù)整合

由2名研究員分別對納入文獻逐篇閱讀，提取證據(jù)內(nèi)容，根據(jù)主題內(nèi)容進行證據(jù)匯總。匯總過程中若有分歧由第3名研究員協(xié)助判斷。根據(jù)JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)預(yù)分級和證據(jù)推薦級別系統(tǒng)確定證據(jù)等級，證據(jù)等級劃分為Level1～Level5，Level1級為最高級別，Level5級為最低級別[11]

2 結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻1487篇，剔除重復(fù)文獻 其中指南7篇[2-13，17，920，24-25]，專共識7篇[14-168-2]，319篇，經(jīng)過初篩、復(fù)篩后，最終納入14篇[12-25]文獻。 文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.3.1指南的質(zhì)量評價結(jié)果（見表2）

2.3.2專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果（見表3）

2.4 證據(jù)匯總

對納人的14篇文獻進行證據(jù)提取及匯總，形成了

風險評估與篩查、危險因素、基本預(yù)防、機械預(yù)防、藥物預(yù)防、健康教育6個方面，22條最佳證據(jù)，見表4。

3 討論

3.1現(xiàn)有的髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人VTE高風險篩查工具針對性不強，有待更多的研究和開發(fā)

在血栓風險評估工具的適用性方面，證據(jù)1指出Caprini量表作為外科廣泛應(yīng)用的VTE風險評估工具，雖能有效識別髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的高風險屬性，但因其評分體系未建立針對骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)的特異性風險分層標準，導(dǎo)致對這類病人的個體化風險預(yù)測效能受限[14-16，18]。在診斷檢測環(huán)節(jié)，盡管靜脈造影仍是靜脈血栓診斷的金標準，但其侵入性特征阻礙了圍術(shù)期的常規(guī)應(yīng)用。范鑫超等[26的研究顯示，目前臨床上常用的D-二聚體聯(lián)合臨床表現(xiàn)的檢測方式存在敏感性 71.8% 和特異性 （44.10% ）不足的缺陷，其診斷效能曲線下面積僅為 ，提示其作為獨立預(yù)測因子的可靠性有限。當前領(lǐng)域面臨的核心困境表現(xiàn)為：國際指南尚未形成基于無創(chuàng)監(jiān)測的共識性方案，現(xiàn)有篩查工具對關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的特異性不足。因此，開發(fā)具有高敏感性的動態(tài)風險評估工具以及構(gòu)建多維度聯(lián)合檢測體系應(yīng)成為未來研究的重點方向[13，21，24-25]

3.2醫(yī)護人員應(yīng)及時識別髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人VTE的危險因素，以便提前采取針對性措施干預(yù)

髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人VTE的發(fā)生遵循Virchow三聯(lián)病理機制，即血管內(nèi)膜損傷、血液瘀滯以及血液高凝狀態(tài)。循證證據(jù)顯示，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人VTE進程受到雙重因素影響：病人自身因素（活動性癌癥、肥胖癥等）與醫(yī)源性因素（手術(shù)時間過長、復(fù)雜切口操作、輸血等），二者協(xié)同作用顯著提升了圍術(shù)期血栓風險[14-16.24]。在臨床實踐中，全面、準確的評估是制定針對性護理醫(yī)療計劃的基本前提，醫(yī)護人員應(yīng)及時準確地識別病人VTE發(fā)生的高危因素，對圍術(shù)期VTE相關(guān)危險因素制定針對性護理醫(yī)療計劃，以降低VTE發(fā)生率。

3.3需要采取多維度且合適的預(yù)防策略預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人圍術(shù)期VTE的發(fā)生

證據(jù)5～證據(jù)20表明，圍術(shù)期VTE的預(yù)防應(yīng)建立基礎(chǔ)預(yù)防、機械預(yù)防與藥物預(yù)防的三維防控體系?；A(chǔ)預(yù)防的核心措施包括：1）術(shù)中規(guī)范操作。依據(jù)2020年專家共識建議，術(shù)中止血帶應(yīng)選擇寬幅止血帶，并基于肢體動脈血流阻斷壓（LOP）個性化設(shè)定壓力，此外，還需特別關(guān)注手術(shù)時間與操作力度，避免血管內(nèi)膜損傷。2）術(shù)后血流動力學(xué)管理。通過早期下床活動、GCS聯(lián)合患肢抬高等措施促進靜脈回流，該措施的實施需醫(yī)護聯(lián)動開展系統(tǒng)的血栓預(yù)防宣教 [14-16，19，21-22，24-25] 。證據(jù) 9～ 證據(jù)14推薦采用IPCD。值得注意的是，當前其存在3個實踐難題：1）IPCD使用參數(shù)（最佳壓力值、頻率及持續(xù)時間）尚缺乏標準化依據(jù)；2）需嚴格評估禁忌證（如充血性心力衰竭、下肢感染等）；3）裝置覆蓋范圍應(yīng)確保下肢完全包裹[12-24]。

Ngarmukos等[14]提示，未來需通過多中心研究建立規(guī)范化操作流程。證據(jù) 15～ 證據(jù)20歸納了藥物預(yù)防使用種類、禁忌證、開始用藥時間、用藥持續(xù)時間以及相應(yīng)藥物的注意事項[12-13，17，19，2，24-25]。LMWH因其安全性被多數(shù)指南列為首選，而由于骨科大手術(shù)術(shù)后凝血過程持續(xù)激活時間可達4周。因此，抗凝療程建議THA病人延長至 35d 。需對病人進行系統(tǒng)化用藥教育，關(guān)注藥物治療效果及副作用。聯(lián)合預(yù)防策略（機械十藥物）可明顯提升預(yù)防效果，但需注意平衡出血及血栓風險，動態(tài)調(diào)整方案。

3.4手術(shù)中的VTE預(yù)防策略證據(jù)較少，有待進一步研究

本研究檢索的指南以及專家共識涵蓋了髖膝關(guān)節(jié)置換病人圍術(shù)期VTE預(yù)防的評估、危險因素、基本預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防以及健康教育，但這些文獻的重點還是集中在預(yù)防藥物的選擇、疾病的早期診斷與治療及術(shù)前、術(shù)后的預(yù)防，對于術(shù)中髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人VTE的預(yù)防策略涉及較少，其作為整個圍術(shù)期VTE管理的中間環(huán)節(jié)，妥善落實有循證依據(jù)的VTE預(yù)防策略對于降低術(shù)后VTE發(fā)生率至關(guān)重要，但目前我國臨床護理人員對于術(shù)中VTE預(yù)防措施更多地依賴于臨床經(jīng)驗，且術(shù)中VTE的管理現(xiàn)狀并不令人滿意，對其的重視程度遠不如其他環(huán)節(jié)。術(shù)中預(yù)防缺乏來源明確、科學(xué)可行的依據(jù)。因此，未來需進一步研究來加以驗證。

4小結(jié)

本研究對髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期病人VTE預(yù)防的最佳證據(jù)進行了總結(jié)，為臨床醫(yī)護人員制定髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人圍術(shù)期VTE預(yù)防策略提供了循證依據(jù)。由于本研究納入證據(jù)來源于國內(nèi)外不同數(shù)據(jù)庫、學(xué)會網(wǎng)站，存在醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)差異，此外，國外指南、專家共識存在人群適用等局限性，臨床醫(yī)務(wù)人員在運用證據(jù)過程中需要結(jié)合醫(yī)院實際情況、病人意愿等，制定出針對性的圍術(shù)期髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人VTE預(yù)防方案。目前，關(guān)于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中VTE預(yù)防措施文獻較少，建議未來進一步研究，完善圍術(shù)期髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)VTE預(yù)防措施，以降低病人VTE發(fā)生率，減少病人住院時間。

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[27］氣壓止血帶在四肢手術(shù)中應(yīng)用的專家共識協(xié)作組.氣壓止血帶 在四肢手術(shù)中應(yīng)用的專家共識[J].中華麻醉學(xué)雜志，2020，40 （10）：1160-1166. （收稿日期：2024-07-23；修回日期：2025-06-23）