混合方法研究系統(tǒng)綜述在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用進(jìn)展

Keywordsmixed method systematic review; advantages; implementation steps; nursing; review

關(guān)鍵詞混合方法研究系統(tǒng)綜述；優(yōu)勢；實(shí)施步驟；護(hù)理；綜述doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.13.016

系統(tǒng)綜述幫助實(shí)踐者了解某一研究主題的最佳證據(jù)，并為臨床決策提供支持。然而，單一的定量或定性研究系統(tǒng)綜述在適用情境上存在局限，無法滿足決策者在臨床實(shí)踐或組織決策中綜合兩種觀點(diǎn)的需求[1]?；旌戏椒ㄑ芯肯到y(tǒng)綜述（mixedmethodssystematicreviews，MMSR）是指針對某一具體問題進(jìn)行系統(tǒng)檢索后，納入定量、定性和混合方法研究，結(jié)合嚴(yán)格質(zhì)量評價，對兩種不同類型研究證據(jù)進(jìn)行整合與分析，從而得出更加全面、可靠的結(jié)論[2]。MMSR不僅能夠彌補(bǔ)單一研究方法的局限性，還能夠拓展對復(fù)雜問題的理解深度和廣度，為政策制定和臨床實(shí)踐提供更全面的決策依據(jù)[3]。因此，本綜述在介紹MMSR的發(fā)展脈絡(luò)、優(yōu)勢及方法學(xué)步驟的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)回顧了MMSR在國內(nèi)外護(hù)理領(lǐng)域中應(yīng)用現(xiàn)狀，分析實(shí)施該方法學(xué)的挑戰(zhàn)，旨在幫助護(hù)理人員更好地理解和應(yīng)用MMSR，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)創(chuàng)新證據(jù)，指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐。

MMSR概述

1.1 MMSR的發(fā)展

系統(tǒng)綜述通過匯集和整合多項研究的結(jié)果，成為循證決策與實(shí)踐中的重要工具。隨著研究的深入，研究者逐漸認(rèn)識到，單一類型的系統(tǒng)綜述難以充分應(yīng)對復(fù)雜問題的決策需求。1993年，英國倫敦大學(xué)社會科學(xué)研究中心開始致力于社會干預(yù)相關(guān)的系統(tǒng)綜述方法學(xué)，先后探索了實(shí)驗性研究與質(zhì)性研究、非實(shí)驗性研究與質(zhì)性研究結(jié)果的整合。2004年，Thoms等4在1項關(guān)于促進(jìn)兒童健康飲食（水果和蔬菜攝入）的干預(yù)措施系統(tǒng)綜述中，不僅基于量化研究的Meta分析結(jié)果，還納入了兒童對健康飲食看法及其接受十預(yù)體驗的質(zhì)性研究，綜合考慮了兒童對水果、蔬菜攝人的促進(jìn)與障礙因素的觀點(diǎn)。該研究以質(zhì)性研究系統(tǒng)綜述為框架，成功整合了量性與質(zhì)性結(jié)果，為干預(yù)措施的優(yōu)化與實(shí)施提供了多維度的理解[4-5]。2005年，該中心提出了在系統(tǒng)綜述中結(jié)合不同類型研究證據(jù)的新框架，并明確定義為MMSR。該方法的選擇需根據(jù)研究問題的性質(zhì)和資料綜合與整合方式來確定。2018年，該中心強(qiáng)調(diào)，MMSR是一種旨在全面理解某一主題文獻(xiàn)證據(jù)的工具[，為衛(wèi)生政策制定和臨床決策提供了重要依據(jù)。該過程涉及兩種及以上類型數(shù)據(jù)的綜合與證據(jù)整合。

2014年，JoannaBriggesInistitute（JBI）的Pluye等[7]根據(jù)混合方法研究的定義，進(jìn)一步闡述了MMSR的內(nèi)涵，根據(jù)Sandelowski等8的現(xiàn)實(shí)主義整合法的替代框架和貝葉斯法9提出了MMSR的證據(jù)整合方法。隨后，JBI依據(jù)MMSR的應(yīng)用情況，分別于2O2O年[3]、2024年[10]補(bǔ)充和更新了該方法學(xué)的證據(jù)整合及結(jié)果報告要求。Hong等[11于2017年提出了MMSR聚斂式綜合設(shè)計與順序性綜合設(shè)計的資料整合方法，為資料整合提供了多樣性的選擇。Pluye等[12]于2O09年提出混合方法評價工具（MixedMethodsAppraisalTool，MMAT），并由Pace等[13]進(jìn)行修訂。Hong等[14-15]基于系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述及國際專家德爾菲法，完善并形成2018版的混合方法評價工具，進(jìn)一步保證了MMSR研究結(jié)果的可信度和真實(shí)性。

1.2 MMSR的優(yōu)勢

MMSR通過整合和分析定量、定性及混合方法研究的數(shù)據(jù)，為衛(wèi)生政策和臨床實(shí)踐提供可靠的決策依據(jù)。相較于單一方法系統(tǒng)綜述，MMSR具有以下兩個優(yōu)勢：1）MMSR適用的研究問題范圍更廣，包括評估干預(yù)措施有效性、探討個體對某一現(xiàn)象的體驗以及解決涉及多因素的復(fù)雜問題。通過綜合多種觀點(diǎn)，探索并驗證已有成果，為后續(xù)研究計劃提供指導(dǎo)。2）MMSR通過整合定量和定性類型的數(shù)據(jù)，兼具研究證據(jù)的深度與廣度。不僅能夠解釋和補(bǔ)充和單一研究方法系統(tǒng)綜述的結(jié)果，還能深化其理解，從而對特定主題形成更全面的認(rèn)知。

2 MMSR的實(shí)施步驟

MMSR以建構(gòu)主義和實(shí)證主義兩種研究范式為概念基礎(chǔ)，通過綜合及整合定量和定性數(shù)據(jù)來解決復(fù)雜研究問題、幫助決策[3]。其方法學(xué)遵循一般系統(tǒng)綜述步驟，Pluye等提出的MMSR具體步驟包含以下幾點(diǎn)：1）提出研究問題；2）確定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)；3）系統(tǒng)、全面檢索文獻(xiàn)；4）確定相關(guān)研究；5）嚴(yán)格評價文獻(xiàn)質(zhì)量；6）數(shù)據(jù)提取；7）數(shù)據(jù)綜合與證據(jù)整合；8）結(jié)果報告?；谏鲜霾襟E，Pluye等同時創(chuàng)建了一種基于Web的協(xié)作工具（Wiki）來幫助研究生和研究人員設(shè)計、實(shí)施和報告MMSR（http：//toolkit4mixedstudiesreviews.pbworks.com）。MMSR實(shí)施過程區(qū)別于單一方法系統(tǒng)綜述，主要在于提出研究問題、納入文獻(xiàn)類型、質(zhì)量評價工具、證據(jù)整合和結(jié)果報告等方面，其核心是數(shù)據(jù)綜合與證據(jù)整合[3]。具體區(qū)別如下。

2.1 提出研究問題

MMSR循證問題可遵循PICOs、PICo、PICOT或PEO模式[16-17]，P（population/problem）：研究對象或研究問題;I（intervention/interest of phenomenon）：干預(yù)措施或感興趣的現(xiàn)象;C（control/comparator）：對照；O（outcome）：結(jié)局;Co（context）：具體情境;E（exposureofinterest）：待評價的暴露因素；T（Time）：時間。同時，結(jié)構(gòu)化問題也可以采用SPIDER模式[18]界定質(zhì)性研究問題，S（Sample）：研究對象樣本量；PI（phenomenonof interest）：研究現(xiàn)象;D（design）：研究類型，如現(xiàn)象學(xué)、民族志等；E（evaluation）：評估；R（researchtype）：研究類型。Kiwanuka等[19]在護(hù)士主導(dǎo)的家庭干預(yù)改善重癥監(jiān)護(hù)室成人病人家庭結(jié)局的混合研究系統(tǒng)綜述中，采用PICO模式界定循證問題，P為重癥監(jiān)護(hù)病房成人病人的家庭成員，I為護(hù)士主導(dǎo)的家庭護(hù)理干預(yù)或家庭護(hù)理，無對照，O為護(hù)士主導(dǎo)的家庭干預(yù)影響后的家庭成員結(jié)局，如焦慮/抑郁等。

2.2納入文獻(xiàn)類型

與單一研究方法系統(tǒng)綜述不同，MMSR納入文獻(xiàn)類型包括量性研究、質(zhì)性研究以及混合方法研究中的量性或質(zhì)性研究部分。

2.3 質(zhì)量評價工具

MMAT是MMSR的嚴(yán)格評價工具，以評價清單的形式呈現(xiàn)。MMAT可用于描述性定量研究、隨機(jī)對照研究、非隨機(jī)對照研究、質(zhì)性研究及混合方法研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評價，不可用于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)研究及診斷性實(shí)驗的質(zhì)量評價。MMAT使用前需回答2個篩選問題，以明確能否使用該工具進(jìn)行質(zhì)量評價，如非實(shí)證研究則不能使用；其次明確納入文獻(xiàn)的研究類型，最后納入的研究類型根據(jù)MMAT評價清單條目進(jìn)行打分。該工具的計分方式不推薦根據(jù)每個標(biāo)準(zhǔn)計算總分，而應(yīng)該詳細(xì)介紹每個標(biāo)準(zhǔn)的評級，以更好地展示評價內(nèi)容，同時不建議剔除質(zhì)量低的研究[20]

2.4數(shù)據(jù)綜合與證據(jù)整合

數(shù)據(jù)綜合方法由研究目的及研究方法決定，可綜合不同類型文獻(xiàn)數(shù)據(jù)[]。數(shù)據(jù)綜合方法可分為定量綜合和定性綜合，定量綜合是指提取定量研究數(shù)據(jù)（包括混合方法研究中量性數(shù)據(jù)部分）合成的過程，定性綜合是指提取定性研究數(shù)據(jù)（包括混合方法研究中的質(zhì)性數(shù)據(jù)部分）進(jìn)行合成的過程[3]。定量綜合和定性綜合方法多樣，其中定量綜合方法包括貝葉斯合成、個案調(diào)查、Meta分析等；定性綜合方法包括Meta整合、主題綜合及質(zhì)性內(nèi)容分析等[11.21]。證據(jù)整合是將定量與定性數(shù)據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)化后結(jié)合或者整合定量與定性證據(jù)[3]。主要有以下幾種：現(xiàn)實(shí)主義整合法[5]、Sandelowski等[8]的現(xiàn)實(shí)主義整合法的替代框架、貝葉斯法[9]、Hong等[11]混合方法系統(tǒng)綜述整合方法以及JBI的混合方法系統(tǒng)綜述整合方法[3]。目前，使用較多的為Hong等[1]混合方法系統(tǒng)綜述整合方法和JBI的混合方法系統(tǒng)綜述整合方法。Hong等[]的資料整合方法分為順序性綜合與聚斂式綜合。其中順序性綜合方法分為探索性順序綜合方法與解釋性順序綜合方法；聚斂式綜合方法中定量和定性證據(jù)在研究過程的同一階段以互補(bǔ)或平行的方式收集，具體分為3種亞型：基于數(shù)據(jù)的聚斂式綜合設(shè)計、基于結(jié)果的聚斂式綜合設(shè)計、平行結(jié)果的聚斂式綜合設(shè)計。JBI混合方法系統(tǒng)綜述整合方法以Hong等[1的方法學(xué)及Sandelowski等[8的現(xiàn)實(shí)主義整合法的替代框架為指導(dǎo)，主要聚焦于聚斂式設(shè)計，具體細(xì)分為聚斂式整合法和聚斂式分離法。聚斂式整合法是指將提取出的量性資料（包括混合方法研究中的量性部分）和質(zhì)性資料（包括混合方法研究中的質(zhì)性部分）進(jìn)行數(shù)據(jù)整合，這一過程涉及數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，即將兩種類型資料轉(zhuǎn)換為兼容格式，量性資料轉(zhuǎn)換為主題、類別或敘述，質(zhì)性資料被分配為數(shù)值的過程。JBI推薦將量性資料轉(zhuǎn)換為質(zhì)性資料（質(zhì)化），可避免數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換錯誤。將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后的量性資料與質(zhì)性資料進(jìn)行分析、確定類別，并對各分類結(jié)果的含義解釋說明，無法分類形成類別的以文字進(jìn)行主題描述。聚斂式分離法是指對兩種類型資料先進(jìn)行單獨(dú)的定量綜合和定性綜合，然后整合兩種資料來源的證據(jù)。一般適用于量性Meta分析了解干預(yù)措施的有效性，采用質(zhì)性Meta整合或敘述綜合探究某人群對該干預(yù)措施的看法或體驗，最后對兩種結(jié)果進(jìn)行分析與比較，確定如何互補(bǔ)。兩種不同證據(jù)整合方法應(yīng)根據(jù)系統(tǒng)綜述的研究問題進(jìn)行選擇。如果研究問題可同時通過定量研究和定性研究解決，則適合采用聚斂式整合法；而當(dāng)研究問題涉及某一特定研究現(xiàn)象的不同層面時，則應(yīng)采用聚斂式分離法。

2.5 結(jié)果報告

JBI證據(jù)綜合手冊[10]關(guān)于MMSR的結(jié)果報告要求主要包括：1）介紹文獻(xiàn)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)并依據(jù)系統(tǒng)評價和Meta分析的首選報告項目（preferredreportingitemsforsystemsreviewsandMeta-analyses，PRISMA）繪制文獻(xiàn)篩選流程圖；2）報告納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量；3）描述納入文獻(xiàn)的一般資料，包括研究國家、研究設(shè)計類型、干預(yù)措施內(nèi)容及研究結(jié)果等；4）綜述結(jié)果的報告依據(jù)資料整合與分析方法，采用不同的闡述形式。其中，采用聚斂式整合法的研究應(yīng)提供示意圖，展示整合后的分類結(jié)果，并對每個類別進(jìn)行解釋與說明，對于不能整合成一個類別的數(shù)據(jù)應(yīng)以敘述形式呈現(xiàn)結(jié)果。采用聚斂式分離法的研究應(yīng)分別介紹定量研究的綜合結(jié)果、定性研究的綜合結(jié)果以及定量研究與定性研究的整合結(jié)果。定量研究綜合結(jié)果需提供Meta分析及其他信息（如亞組分析）結(jié)果，考慮研究的異質(zhì)性，Meta分析結(jié)果應(yīng)以點(diǎn)估計和置信區(qū)間的形式報告并提供森林圖。如不能進(jìn)行Meta分析，則需對結(jié)果進(jìn)行敘述性總結(jié)。定性研究綜合結(jié)果應(yīng)根據(jù)綜述研究問題進(jìn)行分類闡述，附以Meta整合示意圖并充分解釋分類及綜合結(jié)果，不能歸類的文本結(jié)果以敘述形式呈現(xiàn)。定量研究和定性研究的證據(jù)整合結(jié)果應(yīng)提供敘述性總結(jié)，解決5個相關(guān)的問題：定量綜合與定性綜合的結(jié)果是相互支持還是矛盾的？定性綜合能否解釋十預(yù)的有效/無效？定性綜合是否解釋了定量研究中影響效應(yīng)的方向和大??？定量證據(jù)的哪些方面在定性研究中有/沒有被探討？定性證據(jù)的哪些方面在定量研究中有/沒有被檢驗？

3 MMSR在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用

3.1完善護(hù)理干預(yù)措施

MMSR通過整合定量和定性證據(jù)，從多角度驗證干預(yù)措施的科學(xué)性與有效性，發(fā)現(xiàn)潛在問題，為改進(jìn)干預(yù)措施提供依據(jù)。Kiwanuka等[19]在研究護(hù)士主導(dǎo)的家庭干預(yù)對改善成人重癥監(jiān)護(hù)室環(huán)境中家庭結(jié)局的效果時，采用了聚斂式分離法，將定量和定性數(shù)據(jù)分別進(jìn)行綜合分析。結(jié)果顯示，護(hù)士主導(dǎo)的干預(yù)對改善家庭結(jié)局有輕到中等的作用，尤其是教育和信息支持能夠改善家庭支持，提高家庭對護(hù)理的滿意度，并減輕兒童的恐懼感。Handley等22使用聚斂式分離法，研究以人為中心的持續(xù)觀察法在住院認(rèn)知癥病人安全管理中的應(yīng)用。結(jié)果表明，該方法能夠有效改善病人的安全性與心理健康，減少跌倒次數(shù)、縮短住院時間，并識別譫妄和自我傷害行為。同時，這項十預(yù)也能減輕護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)。盡管大部分觀察工作由非專業(yè)人員（如護(hù)理員和家屬）完成，但研究指出，缺乏專業(yè)監(jiān)督和評估可能限制其效果。通過對這些非專業(yè)人員進(jìn)行專業(yè)訓(xùn)練，可提升觀察法的評估和實(shí)施效果，從而改善患者不良行為的發(fā)生。

3.2探索復(fù)雜護(hù)理問題

護(hù)理學(xué)是一門旨在維護(hù)、促進(jìn)和恢復(fù)人類健康的綜合性應(yīng)用科學(xué)，其核心理念是以病人健康為中心。隨著病人健康問題在病程中的不斷變化，MMSR作為一種證據(jù)整合工具，能夠多角度地解釋復(fù)雜的護(hù)理問題。Tharani等[23在一項研究中探討影響護(hù)士為慢性病病人提供自我管理支持因素的系統(tǒng)綜述中，納入了定量、定性及混合方法研究，并采用聚斂式整合法進(jìn)行分析。研究結(jié)果表明，影響護(hù)士為慢性病病人提供自我管理支持的因素包括病人因素、護(hù)士因素、護(hù)理關(guān)系因素、與護(hù)士教育和培訓(xùn)相關(guān)的管理因素、組織與醫(yī)療保健系統(tǒng)因素以及專業(yè)內(nèi)外的支持因素6個方面?；谶@一結(jié)果，研究提出了慢性病病人自我管理支持的相互依存因素框架，為臨床制定多方位干預(yù)措施提供了依據(jù)，從而強(qiáng)化護(hù)士在病人自我管理支持中的作用。韓知浩等[24]在研究影響癌癥晚期病人代理決策者參與預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃的因素時，通過整合定量和定性研究，提出個人因素、外部支持、信息獲取和疾病狀況4類主要因素。22個相關(guān)因素包括社會網(wǎng)絡(luò)和對預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃的了解程度等。研究發(fā)現(xiàn)，家庭支持較好的代理決策者參與度更高，而決策者對疾病的不確定感越強(qiáng)，參與預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃的意愿越低。研究提示，通過加強(qiáng)公眾的疾病認(rèn)知教育、改善外部支持、健全相關(guān)政策法規(guī)，可以有效提升代理決策者的參與度。

3.3 助力護(hù)理政策的制定

護(hù)理政策往往涉及多維度的問題，如病人需求、資源分配及護(hù)理人力資源管理等。MMSR不僅為政策實(shí)施效果提供數(shù)據(jù)支持，還從病人、護(hù)理人員及利益相關(guān)人員立場出發(fā)，為政策調(diào)整提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)。Ying等[25]探討我國醫(yī)院護(hù)理實(shí)踐的組織背景與護(hù)理質(zhì)量、病人（不良事件、病人安全和滿意度）和護(hù)士（職業(yè)幸福感、離職率和職業(yè)倦?。┙Y(jié)局關(guān)系的研究中，采用敘事綜合的方法整合納入的定量和定性研究證據(jù)。研究表明，組織背景影響護(hù)理質(zhì)量、病人和護(hù)士結(jié)局，主要表現(xiàn)在護(hù)理人員配備水平、護(hù)理人員缺乏和護(hù)理人員專業(yè)發(fā)展支持不足等方面。提示政策制定者和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)努力建設(shè)具有人文關(guān)懷的醫(yī)院環(huán)境、部署有效的護(hù)理人力資源，關(guān)注護(hù)理人員持續(xù)發(fā)展，以提高護(hù)理質(zhì)量、改善病人和護(hù)士結(jié)局。Woodward等2]通過整合定量和定性研究證據(jù)，揭示了影響美國注冊護(hù)士健康狀況和離職的關(guān)鍵因素，為制定改善護(hù)士工作環(huán)境的政策提供了依據(jù)。

存在的問題與啟示

盡管MMSR在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用前景廣闊，但在具體的應(yīng)用過程中仍存在一定問題與挑戰(zhàn)。首先，該系統(tǒng)綜述完成需花費(fèi)一定的時間與資源，因數(shù)據(jù)綜合與證據(jù)整合方法掌握不足，部分研究存在研究問題與資料整合方法不匹配的情況。其次，資料整合過程涉及數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換的方法及具體過程尚不公開透明，部分研究可能僅為定量和定性數(shù)據(jù)的簡單疊加，沒有明確資料整合的方式，影響了結(jié)果的可靠性。最后，該方法學(xué)仍遵循一般系統(tǒng)評價報告規(guī)范，尚缺乏針對該方法學(xué)的國際統(tǒng)一報告規(guī)范，可能影響該類論文的完整性；同時因納入文獻(xiàn)類型較多，需要花費(fèi)人力及時間進(jìn)行整合與分析，不規(guī)范的報告影響讀者對該研究問題相關(guān)證據(jù)的理解與判斷。因此，建議方法學(xué)家進(jìn)一步完善數(shù)據(jù)綜合與證據(jù)整合的方法學(xué)、開發(fā)和建立針對MMSR的標(biāo)準(zhǔn)化報告規(guī)范，以指導(dǎo)研究者開展高質(zhì)量的研究。

5 展望

目前，MMSR在國內(nèi)外護(hù)理領(lǐng)域得到一定應(yīng)用，國外較國內(nèi)研究更為深人與廣泛。未來還需進(jìn)一步明確資料整合方法學(xué)，保證數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換的公開透明，發(fā)展統(tǒng)一的方法學(xué)報告規(guī)范，促進(jìn)MMSR研究質(zhì)量的提升。國內(nèi)對該方法學(xué)的應(yīng)用仍處于探索階段，期待未來對該方法學(xué)的更多認(rèn)識、創(chuàng)新與改進(jìn)，以促進(jìn)護(hù)理領(lǐng)域的發(fā)展。

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