成人ICU獲得性肌無力早期評(píng)估和預(yù)防管理的最佳證據(jù)總結(jié)

AbstractObjective：Toselectandsummarizethebestevidenceforearlyevaluationand preventivemanagementofintensivecareunit acquired weaknes（ICU-AW）inadults，and provideanevidence-basedbasis forfurtherstandardizationofclinicalpractice.Methods： Acordingtothe\"6S\"evidencepyramidmodel，theevidenceincludingclinicaldecision-making，bestpractices，clinicalguidelines， evidence summary，systematicreview，Metaanalysis，expertconsensus，andrandomizedcontroledtrials（RCTs）wereretrievedfrom evidence-basedresourcedatabase，guidelinedatabase，relevant profesionaldatabase，andoriginalresearchdatabasefromtopto bottom.Thesearch periodlimit wasfromtheestablishmentof thedatabasetoJanuary14，2025.Twomastersstudents who had receivedaseriesoftraininginevidencebasedresearchevaluatedthequalityoftheicludediteratureThenteyextractedandintegated theevidence.Results：Atotalof18artcles wereincuded，including4clinicaldecision-making，6guidelines，3expertconsensus，3 systematicreviews，Metaanalysis，andRCT.Atotalof25piecesofevidenceweresummarizedinfouraspects：asessentting， assessment contentand methods，risk factor assssment，and preventivemanagement measures.Conclusions：Thebest evidence summarized intisstudyprovidesabasisforteearlyasementadpreventivemanagementofadultICU-AWWenconvertigevidence， clinicalmedicalstaffshouldombinepatientscharacteristicsndaplcationsenarostofurterstadardizetheearlyasessetand management process of adult ICU-AW patients，so as to improve the clinical outcomes of patients with ICU-AW.

Keywordsintensivecareunitacquiredweaknes，ICU-AW；aessment;management;bstevidence;evidencesummaryevidence based nursing

摘要目的：避選并匯總成人重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）獲得性肌無力（ICU-AW）病人早期評(píng)估和預(yù)防管理的最佳證據(jù)，為進(jìn)一步規(guī)范臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。方法：按照\(chéng)"6S\"證據(jù)金字塔模型從上至下依次檢索循證資源數(shù)據(jù)庫、指南庫、相關(guān)專業(yè)數(shù)據(jù)庫、原始研究數(shù)據(jù)庫，證據(jù)類型包括臨床決策、最佳實(shí)踐、臨床指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、專家共識(shí)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。檢索時(shí)限為建庫至2025年1月14日。2名接受過循證研究系列培訓(xùn)的碩士研究生對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)后提取和整合證據(jù)。結(jié)果：共納入18篇文獻(xiàn)，包括4篇臨床決策、6篇指南、3篇專家共識(shí)、3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)、1篇Meta分析、1篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。匯總了包括評(píng)估時(shí)機(jī)、評(píng)估內(nèi)容和方法、危險(xiǎn)因素評(píng)估、預(yù)防管理措施4個(gè)方面的25條證據(jù)。結(jié)論：總結(jié)的最佳證據(jù)為成人ICU-AW早期評(píng)估和預(yù)防管理提供了依據(jù)，臨床醫(yī)護(hù)人員在轉(zhuǎn)化證據(jù)時(shí)應(yīng)結(jié)合病人特點(diǎn)和應(yīng)用場(chǎng)景，進(jìn)一步規(guī)范成人ICU-AW病人早期評(píng)估和管理流程，以改善ICU-AW病人的臨床結(jié)局。

關(guān)鍵詞ICU獲得性肌無力；評(píng)估；管理；最佳證據(jù)；證據(jù)總結(jié)；循證護(hù)理doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.13.003

重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性肌無力（intensivecareunit-acquiredweakness，ICU-AW）定義為在危重疾病期間發(fā)生發(fā)展的、不能用危重疾病以外的其他原因解釋的、以廣泛性的肢體乏力為表現(xiàn)的臨床綜合征[1]Appleton等2系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，ICU-AW的總發(fā)生率為 40% 。Farhan等[3]分析了10項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科ICU-AW發(fā)生率為 25%～31% ，外科ICU-AW發(fā)生率為 56%～74% ，合并膿毒血癥病人ICU-AW發(fā)生率高達(dá) 100% 。國(guó)外2項(xiàng)研究表明，病人從ICU轉(zhuǎn)出后1年及5年的病死率取決于轉(zhuǎn)出時(shí)肌無力是否持續(xù)存在及其嚴(yán)重程度，相比之下，轉(zhuǎn)出時(shí)持續(xù)存在肌無力且程度嚴(yán)重者［英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)量表（MRC）得分 lt; 36分]晚期死亡風(fēng)險(xiǎn)更高[5-6]。目前，國(guó)內(nèi)外仍無針對(duì)ICU-AW的有效藥物治療[7]。一旦出現(xiàn)ICU-AW，將延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，導(dǎo)致病死率和致殘率增加，降低預(yù)后生活質(zhì)量并增加醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。ICU早期觀察到的肌肉功能和肌力異常通常是可逆的[9]，早期評(píng)估和預(yù)防管理是改善ICU-AW病人預(yù)后的關(guān)鍵因素。目前，ICU-AW評(píng)估現(xiàn)狀不理想[10]，包括評(píng)估比例不高；評(píng)估主體、評(píng)估時(shí)機(jī)、評(píng)估內(nèi)容和方法不確定；阻礙ICU-AW評(píng)估的影響因素較多，其中包括醫(yī)務(wù)人員對(duì)于ICU-AW的相關(guān)知識(shí)較為缺乏。另外，導(dǎo)致ICU-AW發(fā)生的危險(xiǎn)因素較多，早期實(shí)施基于危險(xiǎn)因素評(píng)估的干預(yù)措施能有效降低ICU-AW發(fā)生率[]。因此，本研究通過系統(tǒng)檢索成人ICU-AW早期評(píng)估和預(yù)防管理的相關(guān)文獻(xiàn)，形成最佳證據(jù)，為進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)理實(shí)踐提供循證依據(jù)。本研究已通過醫(yī)院臨床研究與應(yīng)用倫理委員會(huì)倫理審批（批件號(hào)：2024-hs-56）。

L 資料與方法

1.1確定研究問題

采用澳大利亞JBI循證中心模式問題結(jié)構(gòu)化（PIPOST）構(gòu)建循證問題[12]。目標(biāo)人群（population，P）：成人ICU-AW病人；干預(yù)措施（intervention，I：早期評(píng)估和預(yù)防管理（評(píng)估時(shí)機(jī)、評(píng)估內(nèi)容和方法、危險(xiǎn)因素評(píng)估、預(yù)防管理措施等）;專業(yè)人員（professional，P）：ICU臨床管理者、ICU醫(yī)護(hù)人員；結(jié)局指標(biāo)（outcome，O）：主要結(jié)局指標(biāo)包括肌力評(píng)分、ICU-AW發(fā)生率，次要結(jié)局指標(biāo)包括護(hù)士ICU-AW相關(guān)知識(shí)的知曉率、臨床評(píng)估方法的規(guī)范率、肌肉功能、ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間；地點(diǎn)（setting，S）：ICU;證據(jù)類型（typeofevidence，T）：指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT）。本研究已在上海市循證護(hù)理中心注冊(cè)（編號(hào)：ES20244564）。

1.2 檢索策略

按照“6S”證據(jù)金字塔模型從上至下依次檢索。循證資源數(shù)據(jù)庫：UpToDate、BMJBestPractice、theCochraneLibrary、澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心（JoannaBriggsInstitute，JBI）；指南庫：英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）、美國(guó)國(guó)立指南庫（NationalGuidelineClearinghouse，NGC）、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（GuidelinesInternationalNetwork，GIN）、加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses'Association ofOntario，RNAO）、醫(yī)脈通;相關(guān)專業(yè)數(shù)據(jù)庫：美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（American Thoracic Society，ATS）、美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（American Society of Critical Care Medicine，SCCM）、歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)（European Society ofIntensiveCareMedicine，ESICM）、日本重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（Japanese Society of Intensive Care Medicine，JSICM）、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）、中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)；原始研究數(shù)據(jù)庫：CINAHL、PubMed、Web of Science、EBSCOhost、EMbase、萬方數(shù)據(jù)庫、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、中華醫(yī)學(xué)會(huì)全文數(shù)據(jù)庫。證據(jù)類型包括臨床決策、最佳實(shí)踐、臨床指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、專家共識(shí)、RCT。檢索時(shí)限為建庫至2025年1月14日。語言限制為中文或英文。中文檢索詞：“重癥監(jiān)護(hù)室/重癥/監(jiān)護(hù)室/ICU/重癥/危重癥/神經(jīng)危重癥/加強(qiáng)醫(yī)療病房\"\"ICU獲得性肌無力/ICU獲得性衰弱/ICU獲得性虛弱/ICU獲得性麻痹/獲得性神經(jīng)肌肉疾病/多發(fā)性神經(jīng)危重疾病/危重癥肌病/危重癥神經(jīng)肌病\"\"評(píng)估/護(hù)理/管理/預(yù)防/處理”。英文檢索詞：“intensive care units/intensive care unit/unit，intensive care/ICU/intensivecareunits/criticalillness/critical illnesses/illness，critica/illnesses，critical/criticallyill\"muscle weakness/muscle weaknesses/ weakness ，muscle/weaknesses，muscle/muscular weakness/muscularweaknesses/weakness，muscular/weaknesses，muscular/neuromuscular diseases/neuromuscular disease/intensivecare unit acquired weakness/ICU acquired weakness/ICU-AW/ICUAW”\" nursing assessment/symptom assessment/risk assessment/disease management/ assessment/ management”。采用主題詞 + 自由詞的方式進(jìn)行檢索，以中國(guó)知網(wǎng)為例，檢索式為：（主題 °eq “重癥監(jiān)護(hù)室十重癥十監(jiān)護(hù)室 + ICU + 重癥 + 危重癥 + 神經(jīng)危重癥 + 加強(qiáng)醫(yī)療病房\"）AND（主題 °eq “ICU獲得性肌無力 + ICU獲得性衰弱 + ICU獲得性虛弱 + ICU獲得性麻痹 + 獲得性神經(jīng)肌肉疾病 + 多發(fā)性神經(jīng)危重疾病 + 危重癥肌病 + 危重癥神經(jīng)肌病\"）AND（主題 °eq “評(píng)估 + 護(hù)理 + 管理 + 預(yù)防 + 處理”）。

1.3文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為年齡≥18歲的成人ICU-AW病人；研究?jī)?nèi)容涉及ICU-AW早期評(píng)估和管理；研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、專家共識(shí)、最佳實(shí)踐、高質(zhì)量RCT；發(fā)表語言為中文或英文；對(duì)于已修訂或已更新的指南，選擇納入最新版本。排除標(biāo)準(zhǔn)：指南摘要、指南解讀、指南翻譯類文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；信息不全或無法獲得全文的文獻(xiàn)；非中、英文文獻(xiàn)；未通過質(zhì)量評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具

1.4.1 臨床決策

來源于UpToDate的臨床決策，建議均來源于最近更新的證據(jù)且經(jīng)過同行評(píng)議，是目前證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)最高級(jí)別的證據(jù)類型，其證據(jù)默認(rèn)為高質(zhì)量證據(jù)，直接提取。

1.4.2 指南

采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（AGREEⅡ）進(jìn)行評(píng)價(jià)[13]，AGREEⅡ包括6個(gè)維度、23個(gè)條目。每個(gè)條目評(píng)分為1分（很不同意） ～7 分（很同意）。最大可能得分：7（很同意） x （條目數(shù)） x （評(píng)價(jià)者）；最小可能得分：1（很不同意） x （條目數(shù)） x （評(píng)價(jià)者）；每個(gè)領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比 [（實(shí)際得分總分一最小可能得分）/（最大可能得分一最小可能得分）] ×100% 。指南6個(gè)領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比 960% 為強(qiáng)烈推薦（A級(jí)），多數(shù)領(lǐng)域 ≥3 個(gè)）得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比在 930% 為弱推薦（B級(jí)），多數(shù)領(lǐng)域（ ?3 個(gè)）得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比 lt;30% 為不推薦（C級(jí)）。

1.4.3 專家共識(shí)

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)專家意見和專業(yè)共識(shí)類文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[14]，包括6個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目。評(píng)價(jià)者需對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，并經(jīng)過小組討論，決定該研究是納入、排除、還是需獲取進(jìn)一步的信息。

1.4.4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心關(guān)于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[15]，包含11個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目。評(píng)價(jià)者需對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目做出“是\"“否\"“不清楚”“不適用\"的判斷，并最終經(jīng)過小組討論，決定該研究是納入、排除，還是需獲取進(jìn)一步的信息。

1.4.5 RCT

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）關(guān)于RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[16]，包括13個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目。1）是否對(duì)研究對(duì)象真正采用了隨機(jī)分組的方法？2）是否做到了分配隱藏？3）試驗(yàn)組和對(duì)照組基線是否具有可比性？4是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法？5）是否對(duì)干預(yù)者實(shí)施了盲法？6）是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法？7）除了要驗(yàn)證的干預(yù)措施外，各組接受的其他措施是否相同？8）隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪？9）是否將所有入組的研究對(duì)象納入結(jié)果分析？10）是否采用相同的方式對(duì)各組研究對(duì)象的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測(cè)評(píng)？11）結(jié)局指標(biāo)的測(cè)評(píng)方法是否可信？12）資料分析方法是否恰當(dāng)？13）研究設(shè)計(jì)是否合理？在實(shí)施研究和資料分析過程中是否有偏離于標(biāo)準(zhǔn)RCT之處？評(píng)價(jià)者需對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目做出“是”“否”“不清楚”“不適用\"的判斷，并最終經(jīng)過小組討論，決定該研究是納入還是排除，還是需獲取進(jìn)一步的信息。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程

由2名接受過循證研究培訓(xùn)的碩士研究生根據(jù)事先商定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成。如遇分歧，申請(qǐng)第3方仲裁的方式解決，最終將評(píng)定結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì)，共同討論后判斷文獻(xiàn)納入與否。

1.6 證據(jù)提取與整合

由1名重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和1名重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理組長(zhǎng)通讀納入的文獻(xiàn)，獨(dú)立提取相關(guān)證據(jù)，并共同對(duì)提取的證據(jù)進(jìn)行整合，將英文翻譯成中文，并由循證護(hù)理專家對(duì)整合結(jié)果進(jìn)行檢查、核對(duì)。證據(jù)整合工作遵循以下原則：推薦意見基本相同，采用語言表達(dá)簡(jiǎn)潔、邏輯清晰的推薦意見；推薦意見互補(bǔ)，合并相同主題的推薦意見；推薦意見沖突，遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最近發(fā)表證據(jù)優(yōu)先原則進(jìn)行整合，追溯不同推薦意見的來源，找出沖突的原因；推薦意見獨(dú)立，保留原始表述；若1條推薦意見涉及多個(gè)方面時(shí)，則進(jìn)行拆分。

1.7 證據(jù)分級(jí)和推薦級(jí)別

本研究團(tuán)隊(duì)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)和證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014版）[17]對(duì)納入證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量等級(jí)劃分，共分為5級(jí)，1級(jí)為最高等級(jí)，5級(jí)為最低等級(jí)。預(yù)分級(jí)后，本研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，形成推薦強(qiáng)度：A級(jí)（強(qiáng)推薦）、B級(jí)（弱推薦）[17]。若有分歧則進(jìn)行討論決議，最終達(dá)成共識(shí)。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選流程及納入文獻(xiàn)的一般特征

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)2902篇，經(jīng)剔重、閱讀題目和摘要后初篩文獻(xiàn)225篇，閱讀全文后復(fù)篩文獻(xiàn)24篇，經(jīng)過文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)后，最終納入18篇文獻(xiàn)，包括4篇臨床決策[18-21]、6篇指南[1，2-26]、3篇專家共識(shí)[27-29]、3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[30-32]、1篇Meta分析[7]、1篇 RCT^[33] 。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.2.1指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（見表2）

表2指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 n=6 一

2.2.2專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（見表3）

注： ① 為是否明確標(biāo)注了觀點(diǎn)的來源？ ② 為觀點(diǎn)是否來源于該領(lǐng)域有影響力的專家？ ③ 為所提出的觀點(diǎn)是否以研究相關(guān)的人群利益為中心？ ④ 為陳述的結(jié)論是否是基于分析的結(jié)果？觀點(diǎn)的表達(dá)是否具有邏輯性？ ⑤ 為是否參考了現(xiàn)有的其他文獻(xiàn)？⑥ 為所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方？

2.2.3系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（見表4）

注： ① 為系統(tǒng)性評(píng)價(jià)的研究問題是否清楚明確？ ② 為針對(duì)研究問題其納入標(biāo)準(zhǔn)是否合適？ ③ 為文獻(xiàn)檢索策略是否合理？ ④ 為文獻(xiàn)檢索式是否合理？所用的數(shù)據(jù)庫是否合理全面？文獻(xiàn)檢索結(jié)果是否全面？ ⑤ 為是否合理使用工具全面評(píng)估納入的研究文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)？ ⑥ 為是否由2人或2人以上獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)？ ⑦ 為在數(shù)據(jù)提取中是否采用一定措施最大限度地減少錯(cuò)誤？ ⑧ 為是否使用了適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行結(jié)果合并和分析？如是否充分考慮了異質(zhì)性？是否合理采用了亞組分析？ ⑨ 為是否評(píng)估了發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)？如接受了資金資助（如廠家資助）？有沒有利益沖突？ ⑩ 為報(bào)告數(shù)據(jù)是否支持政策和/或?qū)嵺`建議？ ① 為文末對(duì)新研究的具體指示是否適當(dāng)？

2.2.4 納入RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入1篇 RCT^[33] ，除第5條“是否對(duì)干預(yù)者實(shí)施了盲法”及第6條“是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法”評(píng)價(jià)為“否\"外，其余11個(gè)條目評(píng)價(jià)均為“是”，質(zhì)量較好，準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)匯總

通過對(duì)成人ICU-AW病人早期評(píng)估和預(yù)防管理相關(guān)的證據(jù)進(jìn)行匯總，總結(jié)了包括評(píng)估時(shí)機(jī)、評(píng)估內(nèi)容和方法、危險(xiǎn)因素評(píng)估、預(yù)防管理措施4個(gè)方面的25條證據(jù)。見表5。

3 討論

3.1準(zhǔn)確把握評(píng)估時(shí)機(jī)是早期識(shí)別ICU-AW的關(guān)鍵因素

第1條～第3條證據(jù)對(duì)評(píng)估時(shí)機(jī)進(jìn)行了描述，建議病人轉(zhuǎn)入ICU當(dāng)天盡早開始評(píng)估，并且在ICU入住期間每天連續(xù)評(píng)估[20]，以更好地追蹤肌力的變化。由于在ICU早期觀察到的肌肉功能和肌力異常通常是可逆的[9]，早期評(píng)估和預(yù)防管理是改善ICU-AW病人預(yù)后的關(guān)鍵。轉(zhuǎn)入ICU的病人通常病情較為危急，如何在繁忙、緊急的救治過程中做到早期準(zhǔn)確評(píng)估仍是一個(gè)值得臨床護(hù)理管理者思考的問題，建議制訂詳細(xì)的評(píng)估流程指引，落實(shí)早期評(píng)估。

3.2準(zhǔn)確掌握評(píng)估內(nèi)容和方法是識(shí)別ICU-AW的重要手段

第4條證據(jù)首先對(duì)評(píng)估的資質(zhì)進(jìn)行了闡述，建議由接受過ICU-AW評(píng)估訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行評(píng)估[20]以提高評(píng)估的準(zhǔn)確性。第5條、第6條證據(jù)提示應(yīng)關(guān)注病人的既往史以及其他可能引起肌無力的病因，進(jìn)行排他性診斷。第7條～第14條證據(jù)對(duì)評(píng)估內(nèi)容進(jìn)行了全面闡述。對(duì)于清醒可配合的病人，行徒手四肢肌力評(píng)估[18]，可采用MRC評(píng)分；對(duì)于因使用鎮(zhèn)靜藥物無法配合MRC檢查的病人，在確保停用鎮(zhèn)靜藥不會(huì)危害病人安全的前提下，采取中斷鎮(zhèn)靜，喚醒后采用MRC評(píng)分進(jìn)行肌力評(píng)估[18]，如果中斷鎮(zhèn)靜藥物后，無法達(dá)到喚醒效果，建議行神經(jīng)影像學(xué)檢查[18]；對(duì)于其他原因無法配合MRC檢查的病人，可在入室時(shí)通過超聲評(píng)估肌肉功能的基線數(shù)值，并追蹤肌肉測(cè)量指標(biāo)隨著時(shí)間的改變情況[30.32]。Formenti等[34]研究結(jié)果表明，臥床制動(dòng) 7～10 d的ICU病人，使用床旁超聲發(fā)現(xiàn)肌肉厚度減少 20% 、橫截面積減少 10% 、回聲強(qiáng)度增加8% 、羽狀角減少 5% ，則認(rèn)為該病人極有可能發(fā)生ICU-AW。對(duì)于有不明原因的重度肌無力 ?1～2 周無改善或臨床檢查無法可靠評(píng)估，建議行神經(jīng)傳導(dǎo)檢查、肌電圖和重復(fù)神經(jīng)電刺激的電診斷檢查[1，18]。另外，由于ICU-AW病人的臨床表現(xiàn)除了累及四肢肌肉，表現(xiàn)為四肢肌無力以外，還有可能累及呼吸肌，表現(xiàn)為膈肌無力和萎縮，特別是機(jī)械通氣病人，增加后期脫機(jī)困難風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此，對(duì)于疑似呼吸肌無力、脫機(jī)困難的病人，建議進(jìn)行呼吸肌肌力測(cè)定，尤其是最大吸氣壓、最大呼氣壓和鼻吸氣壓；對(duì)于疑似膈肌無力的病人，建議進(jìn)行膈肌肌力的檢查；評(píng)估咳嗽能力可證實(shí)呼吸肌無力，指導(dǎo)后續(xù)治療[19]。另一方面，由于營(yíng)養(yǎng)缺陷和危重疾病的分解代謝作用可導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)明顯的肌肉萎縮而導(dǎo)致肌肉無力[32]，建議重癥病人人ICU后 48h 內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[25]

3.3積極的危險(xiǎn)因素篩查是預(yù)防ICU-AW的重要 前提

第15條、第16條證據(jù)顯示，導(dǎo)致ICU-AW的危險(xiǎn)因素分為可改變因素和不可改變因素，可改變的危險(xiǎn)因素包括高血糖/胰島素抵抗、腸外營(yíng)養(yǎng)、藥物（鎮(zhèn)靜藥、神經(jīng)肌肉阻滯劑等）、臥床制動(dòng)[1.18，21-23]；不可改變的危險(xiǎn)因素包括疾病嚴(yán)重程度指數(shù)、膿毒癥、多器官功能衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)、女性、老年病人、發(fā)病前的功能狀態(tài)[1，18]。危險(xiǎn)因素篩查能夠提示臨床制訂基于可改變的危險(xiǎn)因素的預(yù)防干預(yù)措施，同時(shí)具有不可改變危險(xiǎn)因素的病人屬于高危人群，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注[35]。

3.4實(shí)施預(yù)防管理措施是降低ICU-AW的有效策略

第20條～第25條證據(jù)描述了預(yù)防管理措施的相關(guān)內(nèi)容，包括鎮(zhèn)靜藥物的管理、運(yùn)動(dòng)療法、呼吸肌功能訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)管理、血糖管理、物理治療，建議臨床醫(yī)護(hù)人員從人員、設(shè)備、方法、信息、制度5個(gè)方面制訂符合自身ICU特色的ICU-AW預(yù)防管理模式[1]。全面的ICU-AW預(yù)防管理措施能否高效實(shí)施取決于臨床管理者是否重視、能否提供足夠的人力、時(shí)間、設(shè)備資源以及多學(xué)科合作，如何在救治生命的同時(shí)，提高病人的生存質(zhì)量仍是目前國(guó)內(nèi)ICU醫(yī)護(hù)人員面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)。

4小結(jié)

目前，國(guó)外關(guān)于ICU-AW的早期評(píng)估和預(yù)防已經(jīng)形成比較完善的管理體系[36]，國(guó)內(nèi)由于受到人力資源缺乏、對(duì)ICU-AW重視不夠、相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)不足、相關(guān)制度和流程缺乏的影響，ICU-AW的評(píng)估和管理仍處于發(fā)展階段[10]。本研究總結(jié)了現(xiàn)階段ICU-AW評(píng)估和管理的25條證據(jù)，證據(jù)總結(jié)方法具有一定的科學(xué)性和規(guī)范性，能夠指導(dǎo)臨床何時(shí)進(jìn)行評(píng)估、評(píng)估哪些內(nèi)容、選擇何種評(píng)估方法、識(shí)別哪些危險(xiǎn)因素、落實(shí)哪些預(yù)防管理措施，以降低ICU-AW的發(fā)生率。在證據(jù)應(yīng)用時(shí)，建議結(jié)合病人的特點(diǎn)、臨床場(chǎng)景、科室支持和相關(guān)障礙因素分析，有選擇性地進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化，進(jìn)一步規(guī)范成人ICU-AW病人早期評(píng)估和預(yù)防管理流程，以改善ICU-AW病人的臨床結(jié)局。

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（收稿日期：2024-12-06；修回日期：2025-06-08） （木文編輯 張建華）