益氣升陽法治療脾胃虛損型重癥肌無力臨床觀察

中圖分類號：R746 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號：1007-2349（2025）07-0050-04

重癥肌無力（myastheniagravis，MG）是一種以神經(jīng)肌肉接頭處的功能障礙為特征的自身免疫性疾病。主要臨床特征為橫紋肌無力、容易感到疲乏等。重癥肌無力的治療，目前臨床多使用膽堿酯酶抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、免疫球蛋白、血漿置換、胸腺切除手術(shù)、生物制劑等方法[1-3]。然而臨床有 80% 的重癥肌無力患者在治療后癥狀不能完全緩解，且有高達(dá) 10% ～15% 的難治型患者[4-5]。因此，尋找確有療效的可以治療重癥肌無力的藥物具有重要的臨床意義。

近年來，中醫(yī)治療重癥肌無力也有其獨(dú)特的優(yōu)勢。重癥肌無力在中醫(yī)中“萎病”的范疇，脾主肌肉，萎病的病因病機(jī)多與脾相關(guān)。導(dǎo)師汪瀚教授在臨床診療中重癥肌無力患者辨證多屬脾胃虛損，以益氣升陽為治則，能夠顯著改善重癥肌無力患者的癥狀。因此，在本研究中，以益氣升陽法為治則進(jìn)行組方用藥，對重癥肌無力患者開展藥物干預(yù)，以觀察益氣升陽法治療重癥肌無力的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料于2021年9月—2023年6月期間，在安徽省中醫(yī)院腦病中心門診以及住院部收集重癥肌無力患者，證屬脾胃虛損型。根據(jù)事先制定的納排標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入120例，根據(jù)患者用藥方案的不同分為中西組、中醫(yī)組和西醫(yī)組，每組40例患者。對3組患者的性別、年齡、病程等基本情況進(jìn)行比較，對患者性別與分組情況進(jìn)行獨(dú)立性卡方檢驗(yàn)，不同分組患者性別卡方檢驗(yàn)的卡方值為1.329，顯著值Sig值為 0.515gt;0.05 ，提示不同分組與性別是獨(dú)立的，兩變量之間不存在著關(guān)聯(lián)，同理可得，不同組別患者的年齡、病程基線比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ，說明各組之間基線可比，見表1。

表13組一般資料比較

1.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中國重癥肌無力診斷和治療指南2020》6要求，包括：全身或局部肌群波動性疲勞無力，如眼外肌、延髓肌、四肢肌等，休息后可改善；新斯的明試驗(yàn)陽性；低頻重復(fù)電刺激陽性，和或血AChR抗體陽性;在具有MG典型臨床特征的基礎(chǔ)上，具備藥理學(xué)特征和（或）神經(jīng)電生理學(xué)特征，臨床上則可診斷為MG。

1.3中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南——重癥肌無力》[中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確定。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：脾胃虛損型：主癥：眼瞼下垂、視岐、肢體痿軟無力、言語謇澀、咀嚼和吞咽困難、呼吸困難；次癥：少氣懶言、胸悶氣短、腹脹、納差便溏、面色萎黃、舌質(zhì)淡胖、邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱。診斷：具備2項(xiàng)主癥（眼瞼下垂與肢體痿軟無力必備其1），2項(xiàng)次癥即可診斷。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn)年齡不限，性別不限;符合以上西醫(yī)與中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床MGFA分型為I型，Ⅱ（Ⅱa型、ⅡIb型），II（IIa型、IIb型），IV（IVa型、IVb型）的重癥肌無力患者；同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者：嚴(yán)重心律失常、合并嚴(yán)重肺部疾病、ALT/AST gt; 正常值2倍、 Crgt; 正常值2倍；惡性腫瘤（不包括胸腺瘤）HIV感染史或嚴(yán)重免疫缺陷者；懷孕或哺乳的女性患者；精神病史。

1.6 治療方法

1.6.1西醫(yī)組西醫(yī)規(guī)范化治療。嗅吡斯的明片（上海中西三維藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字（H31020867 ） 60mg/ 片，口服，成人首次劑量為 60mg （兒童參照具體年齡使用），3～4次/日。按患者對溴吡斯的明的敏感程度進(jìn)行個體化用藥，癥狀明顯緩解后可逐漸減量或停藥。醋酸潑尼松片（天津力生制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字（ H12020123）5mg/ 片，按體重 0.5～1.0mg/（kg?d） 清晨頓服，以 20mg 為起始劑量，每周遞增 10mg ，達(dá)到目標(biāo)劑量為止，當(dāng)患者病情明顯改善后逐漸減量。用藥過程中注意補(bǔ)充鈣劑、抑酸藥等防治骨質(zhì)疏松及胃腸道并發(fā)癥。

1.6.2中醫(yī)組益氣升陽法為基本治則，予中藥治療，具體組成為：黃芪 30g ，黨參 20g ，白術(shù) ，炙甘草 6g ，當(dāng)歸 10g ，陳皮 12g ，升麻 10g ，柴胡 ，葛根15g ，茯苓 15g ，五味子 6g 。（以飲片湯劑治療，由安徽省中醫(yī)院煎藥室負(fù)責(zé)煎煮（符合藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（GMP）標(biāo)準(zhǔn)），每劑藥煎煮為 300mL ，分為兩份，每份 150mL 袋。早晚各溫服1袋。

1.6.3中西組常規(guī)西藥治療 + 益氣升陽法中藥治療。總療程為6個月，分別于治療前、治療后做好評分表并記錄。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1中醫(yī)證候積分記錄患者治療前后的胞瞼下垂、視岐、眼球活動受限或遲滯等癥狀，無癥狀計(jì)0分，偶有癥狀計(jì)1分，經(jīng)常有癥狀計(jì)2分，非常多癥狀計(jì)3分。積分越高說明癥狀越嚴(yán)重。

1.7.2其他評價(jià)指標(biāo)（1）重癥肌無力定量評分（QMG）：按嚴(yán)重程度分4級，分?jǐn)?shù)越低，患者的癥狀越輕。（2）重癥肌無力日常生活量表（MG-ADL）評分：涉及眼球、延髓、呼吸、肢體等4個方面內(nèi)容，共記24分，得分越低說明日常生活收到的影響越輕。（3）重癥肌無力生活質(zhì)量量表（MG-QOL15）量表評分：涉及生理、社會、心理3個領(lǐng)域，共15條，得分越高，表示患者的生活質(zhì)量越差。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS27.0軟件進(jìn)行分析，用以檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用 形式表示，非正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以中位數(shù)M（p25，p75）表示。正態(tài)分布計(jì)量資料的比較應(yīng)用單因素方差分析；非正態(tài)分布計(jì)量資料比較應(yīng)用克魯斯卡爾-沃利斯檢驗(yàn)（Kruskal-Wallistest），組內(nèi)前后比較采用配對樣本 χ_t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以所占百分率進(jìn)行表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

3組治療前后QMG、MG-ADL、MG-QOL15及中醫(yī)證候積分比較治療前，3組患者QMG、MG-ADL、MG-QOL15及中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）；治療后，組內(nèi)比較（ Plt;0.05 ），組間比較，中西醫(yī)組優(yōu)于中醫(yī)組、西醫(yī)組（ Plt;0.05） ，見表2。

表23組治療前后QMG、MG-ADL、MG-QOL15及中醫(yī)證候積分比較

注：與本組治療前比較， ^*Plt;0.05 ；與中醫(yī)組、西醫(yī)組治療后比較， ^#Plt;0.05

3討論

在中醫(yī)學(xué)中，MG多被歸納為“痿病”范疇，不同的MG臨床表現(xiàn)以及疾病所處的階段不同，都可歸屬于不同的病證。如上瞼下垂與中醫(yī)的“瞼廢”或“上胞下垂\"相同;復(fù)視癥狀，可歸屬于“視歧”范疇[8]；而頸軟、抬頭無力者，可歸屬于中醫(yī)的“頭傾”范疇；呼吸困難甚至呼吸肌麻痹，與中醫(yī)中的“大氣下陷”一致。目前中醫(yī)藥在MG臨床治療中是研究最深、應(yīng)用最廣、療效最顯著的干預(yù)手段[9]

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)對于重癥肌無力的理解也在不斷深化。在研究重癥肌無力的同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)研究，逐漸細(xì)化中醫(yī)理論與現(xiàn)代疾病機(jī)制之間的關(guān)聯(lián)，為重癥肌無力的中西醫(yī)結(jié)合治療提供新的思路。MG的中醫(yī)病因多責(zé)之先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，因而可見發(fā)病年齡有先后差別，起病后亦或受正氣虛損、邪氣傷正、飲食勞逸失調(diào)、情志不遂等因素影響，造成臟腑功能失調(diào)，眾多醫(yī)家多歸為與肝、脾、腎三臟失調(diào)有關(guān)。此外，不同醫(yī)家對于重癥肌無力中醫(yī)治療的觀點(diǎn)略有差異。如李智杰[]認(rèn)為正虛是MG發(fā)病的主要原因，與脾、肝、腎三臟密切相關(guān)。陳吉全[\"]認(rèn)為MG 病因與宗氣相關(guān)，脾虛而致宗氣虧虛，或痰濕等致使宗氣瘀滯，宗氣受損，主司動作不利，而發(fā)生肌無力。尚爾壽教授認(rèn)為MG的病因主要是肝風(fēng)內(nèi)動，因此更注重平肝風(fēng)、補(bǔ)肝腎等治則。瑣寶玉[13認(rèn)為目為肝之外竅，肝血充盈，目得其養(yǎng)而能視。若肝的功能受損，則目無所養(yǎng)，則眼臉下垂以及復(fù)視等MG癥狀。

然而更多的醫(yī)家認(rèn)為脾胃功能受損是重癥肌無力患者的主要病因。如裘昌林[14]認(rèn)為，脾胃虛弱是MG的根本原因，所以應(yīng)當(dāng)以扶正補(bǔ)虛作為治療重癥肌無力的基本治則，在治療中始終注重調(diào)補(bǔ)脾胃和固本培元。范永升[15]教授認(rèn)為本病的病因病機(jī)十分復(fù)雜，以脾胃虛損為基礎(chǔ)，與五臟均有密切關(guān)系，臨床常見的癥狀以肌肉和四肢的表現(xiàn)為主。脾在體合肉、主四肢、主升清；胃主受納腐熟、主通降，二者相互協(xié)作，同為后天之本，氣血生化之源。中焦為脾胃氣機(jī)升降之樞紐?！爸沃薪谷绾狻辈豢衫斫鉃椤靶晕镀胶?、不升不沉之藥物”，應(yīng)當(dāng)理解為治法上不偏不倚，糾正陰陽水火偏盛，所以“治中焦如衡”的本質(zhì)應(yīng)為正治原則?！端貑枴ゐ粽摗诽峒梆舨】梢蜿柮髦摱?，脾虛則肌肉失于任用。脾主一身之肌肉，飲食五味入口，留在胃中，化生氣血，經(jīng)脾之運(yùn)輸轉(zhuǎn)化，充養(yǎng)五臟及肌肉經(jīng)脈。反之，脾胃健運(yùn)功能失常，中虛脾氣下陷，水谷精氣不得外輸，清陽不能實(shí)四肢，肌肉經(jīng)脈失養(yǎng)，久之可見肢體痿弱無力或眼瞼下垂、少氣懶言、言語不利等癥狀，甚則出現(xiàn)呼吸困難等心陽欲脫之危象。脾胃虛損則氣機(jī)升降失調(diào)，人體正氣多于晨起旺盛，日中隆，而后陽氣漸收，故而重癥肌無力癥狀多有晨輕暮重，且若勞累耗傷陽氣亦可加重癥狀。

導(dǎo)師經(jīng)過多年臨床診療也發(fā)現(xiàn)重癥肌無力患者早期多為虛損病癥表現(xiàn)，故辨證以氣、血、陰、陽為綱，五臟虛候?yàn)槟?，其中脾胃虛損之證居多，當(dāng)補(bǔ)中氣、升陽氣、降濁氣，遂以益氣升陽為治則調(diào)整中藥，亦或以此法開具之中藥與西藥聯(lián)合治療，確可見患者癥狀得以明顯改善。組方藥物有黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、葛根、茯苓、五味子。本方在補(bǔ)中益氣湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減調(diào)整，導(dǎo)師認(rèn)為方中黃芪為主藥，入脾肺經(jīng)，可以起到補(bǔ)中益氣、升陽固表的功效；而黨參、白術(shù)、茯苓、甘草等均可以健脾益氣，與黃芪配伍，增強(qiáng)其補(bǔ)氣功效，為臣藥。脾胃虛損可導(dǎo)致氣血生化無源，而氣血兩虧，當(dāng)歸補(bǔ)血和血，可有效改善患者癥狀。陳皮健脾理氣，可以緩解脾胃虛損所導(dǎo)致的消化不良等癥狀;五味子可以益氣補(bǔ)腎；柴胡、升麻與葛根，可以起到一個升提下陷陽氣、調(diào)和脾胃的功效，均為佐藥；炙甘草為使藥，調(diào)和諸藥，共奏益氣升陽、強(qiáng)健脾胃之功。

本研究在結(jié)合重癥肌無力患者病因病機(jī)基礎(chǔ)上篩選符合脾胃虛損證型患者，并采用“益氣升陽”之法，隨證加減。通過比較治療后QMG評分、MG-ADL評分、MG-QOL15評分、中醫(yī)證候積分發(fā)現(xiàn)以益氣升陽法調(diào)整中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療能夠顯著改善患者的QMG評分、MG-ADL評分、MG-QOL15評分，且效果明顯優(yōu)于單獨(dú)的中醫(yī)治療和西醫(yī)治療。本法圍繞“益氣升陽”為治則，用藥調(diào)整靈活，收發(fā)有度，從實(shí)際出發(fā)，結(jié)合患者自身體質(zhì)，顧護(hù)脾胃及陽氣，治病求本，臨床收效甚佳，改善患者肌肉無力、易疲勞等癥狀，減少不良反應(yīng)，有效提高患者的生活質(zhì)量。后期應(yīng)繼續(xù)完善臨床設(shè)計(jì)，擴(kuò)大樣本量以驗(yàn)證該方法的臨床療效，為重癥肌無力患者提供更光明的治療方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]Boscoe A N，Xin H，L'italien G J，et al. Impact of RefractoryMyasthenia Gravison Health -Related Quality of Life[J].Front Neurol，2020（11） ：553626.

[2]Narayanaswami P，Sanders D B，Wolfe G，etal.InternationalConsensus Guidance for Management of Myasthenia Gravis ：2020 Update[J].Neurology，2021，96（3）：114-122.

[3]張華，聞潔曦.重癥肌無力診治進(jìn)展［J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜，2020，27（1）：6-8.

[4]Wenninger S，Schoser B. Myasthenia gravis ： current status ofantibody diagnostics and aspects on refractory myasthenia gra-vis[J]. Fortschr Neurol Psychiatr，2018，86（9） ：551-558.

[5]Chen J，Tian D C，Zhang C，et al. Incidence，mortality，and e-conomic burden of myasthenia gravis in China：A nationwidepopulationbased study[J].Lancet Reg Health West Pac，2020（5） ：100063.

[6]中國免疫學(xué)會神經(jīng)免疫學(xué)分會，中國重癥肌無力診斷和治療指南（2020 版）[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2021，28（1） ：1 -12.

[7]徐鵬，呂志國，王健，等.重癥肌無力中醫(yī)循證性臨床診療指南修訂實(shí)踐研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2018，33（5）：1979 - 1983.

[8]李廣文.重癥肌無力中醫(yī)實(shí)踐錄[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1.

[9]田冰鈺，王麗華.重癥肌無力的治療進(jìn)展概述[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2021，30（34）：3858-3862.

[10]王敏.李智杰治療重癥肌無力經(jīng)驗(yàn)［J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2015，31（10） ：956.

［11]陳吉全.運(yùn)用張錫純宗氣理論治療重癥肌無力經(jīng)驗(yàn)［J].中華中醫(yī)藥雜志，2018，33（3）：957-959.

［12]張艷玲.隨尚爾壽從肝風(fēng)論治重癥肌無力的體會［J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33（19）：33.

[13]瑣寶玉.從肝從風(fēng)論治眼肌型重癥肌無力的中醫(yī)理論研究［J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（10）：1247-1248+1250

[14]錢同，蔣旭宏，裘昌林.裘昌林中醫(yī)治療重癥肌無力經(jīng)驗(yàn)[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26（8）：687-690.

[15]張芹，楊科朋，張毅，等.范永升運(yùn)用“治中焦如衡，非平不安\"治療重癥肌無力經(jīng)驗(yàn)［J].浙江中醫(yī)雜志，2022，57（9） ：642 -643.（收稿日期：2024-12-19）