基于相火理論辨治肉芽腫性小葉性乳腺炎

中圖分類號：R271.44 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2025）07-0023-05

肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatouoslobularmastitis，GLM），臨床多表現(xiàn)為乳房外周起病的腫塊，伴或不伴疼痛、皮色皮溫改變，可成膿潰破或形成瘺管[1]。該病由 Kessler 和Wolloch 在1972 年首次提出，并描述了本病常發(fā)生在分娩1.5～5年后的經(jīng)產(chǎn)婦[2]。關(guān)于本病的發(fā)病率，國內(nèi)尚未見確切的流行病學(xué)統(tǒng)計資料，臨床可見近年來門診就診患者明顯增多。本病病程較長，病情易反復(fù)，可能導(dǎo)致乳房毀形明顯，嚴(yán)重摧殘女性生理和心理。目前GLM的治療方法多樣，但仍不系統(tǒng)、規(guī)范，西醫(yī)常見手術(shù)、激素、抗生素或免疫抑制劑治療等[1]。中醫(yī)藥治療本病療效確切，治愈率高，既能減少西藥毒副作用，又可在內(nèi)服中藥湯劑的同時配合切開引流、刺絡(luò)拔罐、竇道灌注、膏藥外敷等外治法，具有顯著優(yōu)勢，為廣大患者所接受。

GLM屬于中醫(yī)學(xué)“粉刺性乳癰”的范疇。本文從“肝胃失和，相火妄動”角度認(rèn)識GLM的病因病機(jī)，深刻剖析本病與肝胃二經(jīng)、氣血、相火之間密不可分的關(guān)系，為中醫(yī)藥治療GLM提供新的思路和方法。臨床基于此理論辨證施治，取得了較好的療效?？偨Y(jié)如下。

1“肝胃失和，相火妄動”觀點(diǎn)闡釋

1.1相火的生理與病理目前醫(yī)學(xué)界對于相火的認(rèn)識非常駁雜，總結(jié)各家學(xué)說，生理之相火主要有兩點(diǎn)作用：一是“代君行令”，二是維持生命活動?！端貑枴ぬ煸o(jì)大論》首次提出“相火”，云：“君火以明，相火以位”[3]。張志聰云：“少陽三焦之氣，生于命門，游行于內(nèi)外，合于包絡(luò)而為相火”[4]。故手厥陰心包絡(luò)之火亦為相火，相火“代君行令”，同心包“代心受邪”之功用相通。相火守位，心君無煩勞之苦，則能神識清明，是謂“君火以明”；君火自旺，相火無逆亂之由，則能恪守本位，是謂“相火以位”。心主血，相火“代君行令”，亦主血，少火生氣，相火以位則血?dú)馔ɡ?，病安從來。此外，朱丹溪提出：“人有此生，亦恒于動，其所以恒于動，皆相火之所為也?]，“人非此火不能有生”[5]。相火生于命門，火性炎上，陽主升動，以三焦為運(yùn)行通道，人體四肢百骸、經(jīng)絡(luò)各穴無所不至，是生命活動的原動力，在人體生長發(fā)育、新陳代謝過程中起到溫養(yǎng)、化生、推動的作用?！兜は姆āち簟费裕骸皻庋獩_和，萬病不生，一有佛郁，諸病生焉”6]。張景岳曰“化實者，有形也，故其為寒為熱，必著于血?dú)?，…故火邪之為病，必依于有位有形之相火”[7]。相火最常見的病理狀態(tài)為失位之火，火有用而無體，有氣而無質(zhì)[8]。相火失位則血?dú)馐д{(diào)，百病由生，火邪為盛。氣血虧虛，運(yùn)行無力，則內(nèi)郁生虛火；氣血過盛，妄行脈內(nèi)，則積熱生實火。故氣之升降出入，血之盛衰暢阻，與相火守位與否密切相關(guān)。脾胃為氣血生化之源，肝為氣血疏泄之機(jī)，肝胃調(diào)和，氣血通達(dá)，君相相輔相成，方能五臟安和，精神內(nèi)守。故相火與肝胃的關(guān)系即是相火與氣血的關(guān)系。

1.2中焦健運(yùn)，相火不息脾胃與相火的關(guān)系主要體現(xiàn)在兩個方面：一，相火依賴脾胃得以充養(yǎng)、暢行、潛藏：脾胃位處人體中焦，受納、腐熟、運(yùn)化水谷而生氣血，相火為先天腎精元?dú)馑匈囉诤筇炱⑽钢畾庋漯B(yǎng)方可生生不息；脾胃乃氣機(jī)升降樞紐，樞機(jī)通利，相火得以升于肝、降于膽而周流全身；《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩啤盎馃o土不潛藏”[9]，中土封于上，相火方可寄于下焦不妄動。二，脾胄憑仗相火得以健運(yùn)?！帮嬍橙胛?，猶水谷在釜中，非火不熟，脾能化食，全借少陽相火之無形者”[10]，火生土，相火可溫煦脾土，脾陽充沛，氣血得運(yùn)，人體得健。中焦失運(yùn)，一則如《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》所言：“心火者，陰火也…心不主令，相火代之脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”[]。此處“陰火”可理解為“相火”。脾胃升降失調(diào)，清陽下陷，濕濁不化，閉塞下焦相火，相火郁遏，脾虛不能斂火，便上沖為害[12]。二則脾氣虛弱，氣血生化乏源，相火失于滋養(yǎng)，虛而浮越，升而為害；氣血虛而行無力，郁而化熱，更助火勢。相火愈旺，熱則耗氣，元?dú)怆x散，憤郁更甚，加之相火無以制而上亢，形成惡性循環(huán)，即所謂“相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也，火與元?dú)獠荒軆闪?，一勝則一負(fù)”[13]

1.3肝氣暢達(dá)，相火以位何夢瑤曰：“相火靜而藏則屬腎，動而發(fā)則屬肝膽”[14]。由此可見相火妄動為害與肝膽不利緊密相聯(lián)。肝體陰而用陽，藏血主疏泄。肝與相火的關(guān)系主要體現(xiàn)在以下兩個方面：一，元?dú)獠赜谀I、發(fā)于肝，即肝疏泄之氣為腎中元?dú)?，因相火是肝疏泄元?dú)獾耐猬F(xiàn)[15]，故相火得肝之疏泄而左升，進(jìn)而溫養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)；二，唐宗海《血證論》云：“肝為藏血之臟，又司相火，血足則火溫而不烈，游行三焦，達(dá)于滕理”[16]，肝藏血，腎藏精，精血同源，肝血得安，腎精得藏，則相火蘊(yùn)于其中，生發(fā)有節(jié)，且相火屬陽，有名無形，需依賴有形之陰血而周流全身。肝失常態(tài)，一則如邪氣內(nèi)阻，必然反饋性地引起肝之疏泄作用增強(qiáng)，致肝氣上逆，疏泄過度，腎之精氣外泄化為相火[15]，炎上亢進(jìn)。二則如肝不藏血，可出現(xiàn)陰血輸布失常、不循常道，不能涵養(yǎng)、承制相火，相火無陰可依，難守其位，且血瘀、血虛皆可致血熱，相火感熱而愈動。

2從“肝胃失和，相火妄動”認(rèn)識肉芽腫性小葉性乳 腺炎

根據(jù)GLM臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，可分為腫塊型、膿腫型、潰后型及多型并存型。GLM的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前相對比較認(rèn)可的機(jī)制假說認(rèn)為GLM是一種自身免疫疾病，本病多有導(dǎo)管內(nèi)乳汁淤積或異常泌乳相關(guān)因素[17]。相火的生理功能與人體免疫系統(tǒng)功能相近；病理方面，自身免疫性疾病常引起多系統(tǒng)發(fā)病，臨床表現(xiàn)與病理相火周流全身而致病相類似[18]《醫(yī)宗金鑒》提及“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝”[19]，GLM發(fā)病與火毒蘊(yùn)結(jié)、氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻隔聯(lián)系緊密。

2.1中焦失和，胃氣內(nèi)郁是發(fā)病根源《外證醫(yī)案匯編》云：“乳證胃氣壅滯，則為癰疽”[20]。足陽明胃經(jīng)行貫乳中，足太陰脾經(jīng)絡(luò)胃上膈、布于胸中，脾胃二經(jīng)與乳房關(guān)系密切?！陡登嘀髋啤吩唬骸叭槟藲庋梢?，無血固不能生乳汁，無氣亦不能生乳汁”[21]。產(chǎn)后婦女常氣血虧虛，又因勞倦、憂思過慮或飲食失宜損及中焦，乳絡(luò)之內(nèi)氣行無力，所生乳汁淤積于內(nèi)。鄧顯光等2從伏邪理論出發(fā)，分析GLM的發(fā)病特點(diǎn)，認(rèn)為乳絡(luò)內(nèi)殘留之乳汁即為潛藏之邪氣，伺時而發(fā)?！锻饪谱C治全生集·癰疽總論》中云：“膿之來必由氣血，氣血之化，必由溫也”[23]。中焦不運(yùn)，胃氣郁結(jié)，血不得行，氣血搏結(jié)，瘀滯而成腫塊；加之火熱蒸騰，則敗壞之氣血化腐成膿，氣血愈虛；膿出而氣血衰胃氣弱，無力托膿則創(chuàng)口久潰不斂。近代名醫(yī)蒲輔周提出：“‘煩勞則張’實為陽虛，是指中焦脾胃之陽，亦謂之中氣、中陽。虛者不內(nèi)斂而外越，以致低燒”[24]。脾胃氣虛，虛陽浮越于外，郁于肌膚而發(fā)熱，臨床可見少數(shù)患者伴發(fā)低燒，甚則持續(xù)月余而不解。

2.2邪氣阻滯，肝氣上逆是致病條件肝藏血功能正常則乳汁生化有源，加之足厥陰肝經(jīng)上膈，布胸脅繞乳頭而行，肝氣條達(dá)，則乳腺管通暢，乳竅的開闔和乳汁的疏泄方能有節(jié)[25]。產(chǎn)后婦女多郁，肝失疏泄、肝不藏血，乳汁輸布失常，伏藏于乳絡(luò)。殘存之乳汁伏匿而不發(fā)，待外傷損及乳絡(luò)，或外邪引動伏邪，或飲食情志失宜致內(nèi)有虛損，伏邪逾時而發(fā)。邪氣阻滯于乳房局部，肝欲疏泄，則肝氣亢旺，有升無降，升散過度，引動相火。劉啟華等認(rèn)為肝氣疏泄有度、正常狀態(tài)下的相火為元陽、真火，肝氣疏泄過度則成壯火、陰火。

2.3相火妄動，厥陰不利是病進(jìn)關(guān)鍵趙彥慎等[26]認(rèn)為維持臟之升清、腑之降濁是相火與臟腑的主要關(guān)系體現(xiàn);李際強(qiáng)等[27]認(rèn)為清升與濁降是人體新陳代謝運(yùn)動的一種表現(xiàn)形式。故相火主人體之新陳代謝。葉天士認(rèn)為肝左升、肺右降方能氣血相和，若肝旺火升，足蕨陰不利，則代謝失調(diào)，清陽不得以升，濁陰不得以降，故濁郁乳絡(luò)，發(fā)為粉刺性乳癰?！跋嗷鹪谙聻樯倩?，少火生氣，逆而在上則為壯火，壯火食氣”[28]，陽氣過則失位相火為患，火旺則耗氣，氣虛則火愈盛，熏蒸血肉成膿，可見乳房腫塊紅熱疼痛、破潰流膿，此為陽證。陽氣虛弱，一則相火難生而寒凝，可見乳房僵塊，紅熱不顯，此為陰證；二則陽氣少而內(nèi)郁，化熱耗陰，此為半陰半陽證。《格致余論·相火論》云“相火易起，五性厥陽之火相煽，則妄動矣；火起于妄，變化莫測，無時不有”。病理相火循三焦包絡(luò)迅速流竄全身，可同時累及各處臟腑、肌肉、關(guān)節(jié)，變化迅速、暴悍。故GLM急性起病時可伴見間質(zhì)性肺炎、肢體結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)疼痛等多種并發(fā)癥。金本克木，肝氣過旺，不受金制而反侮金，相火上炎而襲肺，肺失肅降，上逆而咳，發(fā)為間質(zhì)性肺炎；脾虛濕困而化熱，濕熱下行，相火郁遏而妄動，發(fā)為結(jié)節(jié)性紅斑，濕邪凝滯而生結(jié)節(jié)，氣血痹阻而發(fā)疼痛，熱邪內(nèi)郁而見皮紅；若濕熱流注于關(guān)節(jié)，則可見全身多處關(guān)節(jié)疼痛。

3基于“肝胃失和，相火妄動”辨治肉芽腫性小葉性 乳腺炎

3.1升陽瀉火，甘溫除熱 《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩疲骸捌⑼撂酰荒芊穑鸩粷摬?，真陽之氣外越…明知其元陽外越，而土薄不能伏之，即大補(bǔ)其土以伏火”，《脾胃論》言：“惟當(dāng)以甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈”，雖見胃氣郁而化熱，尤可知其根本為胃氣虛，故當(dāng)補(bǔ)益胃氣。臨床常用黃芪、白術(shù)、茯苓、薏苡仁等培益中焦土氣，陳皮、厚樸等理胃氣之滯，白芷、金銀花、蒲公英等除陽明經(jīng)之熱，共奏補(bǔ)胃氣、散郁火、制相火之功?！蹲C治匯補(bǔ)》曰：“君火正治，相火反治”[29]，《醫(yī)學(xué)人門》云：“相火反治，不可以水濕折，惟從其性而伏之”[30]。內(nèi)傷相火病多用反治之法。相火為水中之火，因土不制火、肝火相引而游竄于三焦，治宜引火歸原，正氣火旺則邪氣火熄，浮游之相火歸位。故在治療粉刺性乳癰時，不可見火見熱見癰即過用苦寒，苦寒?dāng)‰?，氣血戕傷更甚，邪火愈熾，病情愈重。相火為生命之火，不可重泄。臨床常用淫羊藿、鹿角霜、巴戟天、附片等溫命門之陽，腎水得溫、火融于內(nèi)則腫塊得消。

3.2疏泄復(fù)常，相火歸位趙丹等[31]認(rèn)為肝郁是貫穿GLM疾病全程的主要病機(jī)，初期宜治以疏肝散結(jié)，中期宜治以清瀉肝火，末期宜治以養(yǎng)肝和中。調(diào)肝，須得使其氣血和調(diào)，體用相宜。臨床上多在疏肝氣、清肝火、平肝逆的同時注重補(bǔ)肝血、養(yǎng)肝陰。治療粉刺性乳癰時，常用柴胡等行氣升氣，赤芍、當(dāng)歸、川芎等活血養(yǎng)血，莪術(shù)、三棱、桃仁等助活血之功，天花粉、玄參等養(yǎng)陰，路路通、王不留行、絲瓜絡(luò)、皂角刺等疏通乳絡(luò)，麥芽、稻芽、山楂等回乳消濁，配合浙貝母、牡蠣、鱉甲等消腫散結(jié);則郁滯之氣血得行，乳絡(luò)得通，殘存之乳汁得泄、腫塊得消，且肝之疏泄復(fù)常，肝氣得緩，肝血得安，妄動之相火得歸，則病無由得進(jìn)。

4典型病案

患者王某，女，31歲，己婚，產(chǎn)后2年。2024年6月3日初診。主訴：確診右乳肉芽腫性小葉性乳腺炎1月?；颊?月前出現(xiàn)右乳腫塊，脹痛明顯，于外院行右乳腫塊穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果提示右乳肉芽腫性小葉性乳腺炎。予抗感染治療1周后，腫塊未見明顯縮小，并出現(xiàn)雙下肢散在皮疹。遂至門診求診?；颊咴V長期因家庭及工作等因素而思慮過度?？滔拢嚎捎谟胰?點(diǎn)捫及大小約 4cm×3cm 腫塊，脹痛，皮色發(fā)紅，皮溫升高，質(zhì)硬，雙下肢可見散在皮疹，色紅，結(jié)節(jié)感，疼痛明顯，影響行走，平素情緒急躁，納眠可，大便黏，小便正常，體重近期無明顯變化。舌紅，邊有齒痕，苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：右乳肉芽腫性小葉性乳腺炎并雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑；中醫(yī)診斷：粉刺性乳癰（肝經(jīng)濕熱證）。治則：疏肝和胃，瀉火消腫。方選柴胡清肝湯合四妙散加減。處方：柴胡 10g ，赤芍 10g 當(dāng)歸 10g ，川芎 5g ，天花粉 10g ，黃芩 10g ，白芷 10g 連翹 10g ，炒麥芽 30g ，薏苡仁 30g ，牛膝 10g ，蒼術(shù)10g ，炒王不留行 10g ，浙貝母 10g ，鱉甲 _15g ，黃芪15g ，甘草 6g 14 劑。水煎，每日1劑，分早晚溫服。予如意金黃散外敷雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑處。

2024年6月20日二診：可于患者右乳9點(diǎn)打及大小約 3cm×3cm 腫塊，脹痛明顯減輕，皮色稍紅，皮溫正常，質(zhì)地偏韌，雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑明顯消退伴輕微壓痛，納眠可，大小便正常。舌尖紅，邊有齒痕，苔薄黃，脈弦。予初診方去天花粉、白芷、連翹、王不留行、鱉甲，加玄參 10g ，金銀花 10g ，蒲公英 15g ，路路通 10g ，浙貝母 10g ，牡蠣 10g，14 劑。外治：續(xù)予如意金黃散外敷雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑處。

2024年7月15日三診：可于患者右乳9點(diǎn)打及大小約 2cm×2cm 腫塊，無明顯脹痛，皮色、皮溫正常，質(zhì)地漸軟，雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑基本消退，納稍差，夜寐欠佳，大小便正常。舌尖紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦。予二診方去路路通、金銀花，加淡竹葉 10g ，白術(shù) 10g ，茯苓 10g ，皂角刺 10g，14 劑。

2024年8月5日四診：患者右乳未捫及明顯腫塊，納眠可，大小便正常。舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦。續(xù)予三診方14付以鞏固療效，隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

按：患者女，31歲，主訴“確診右乳肉芽腫性小葉性乳腺炎1月”，根據(jù)病理結(jié)果可明確診斷?；颊弋a(chǎn)后氣血虧虛，中焦不健，乳汗排泄不暢，宿乳淤積于內(nèi)，釀生濕熱；患者平素工作忙碌，兼顧家庭，壓力頗大，憂思過度，情緒急躁易怒，肝氣郁結(jié)于內(nèi)，引動相火上亢，灼傷乳絡(luò)，宿乳伏邪外溢，正邪交爭于局部，濕熱阻滯、氣郁血瘀，積而成塊，同時濕熱下注，出現(xiàn)雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑。結(jié)合患者舌脈，辨證為肝經(jīng)濕熱證。予以柴胡清肝湯合四妙散加減?；颊咂⑽甘н\(yùn)、肝氣郁滯、氣血失和，故運(yùn)用黃芪益氣，當(dāng)歸、川芎、赤芍養(yǎng)血、活血;宿乳淤積，運(yùn)用王不留行通絡(luò)、炒麥芽回乳；乳癰硬結(jié)，運(yùn)用鱉甲軟堅、浙貝母化痰、連翹消腫以散結(jié);肝胃郁熱、相火上亢，運(yùn)用柴胡疏肝解郁，天花粉、黃芩、白芷清熱解毒;濕熱下注，薏苡仁、牛膝、蒼術(shù)合用以運(yùn)化濕熱并引其下行而出；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏疏肝和胃、瀉火消腫之效。中焦得和，肝經(jīng)得舒，氣血得補(bǔ)，相火居位，則腫塊得消，乳癰得康。配合如意金黃散外敷雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑處以清熱解毒消腫?；颊叻幒竽[塊明顯縮小、疼痛明顯緩解，雙下肢紅斑明顯消退，療效顯著，復(fù)診時續(xù)用前方，隨癥加減。

5小結(jié)

女子乳頭屬肝、乳房屬胃，GLM與肝胃二經(jīng)、相火、氣血等休戚相關(guān)?；谖逍兄小澳?火－土”的相生關(guān)系，結(jié)合臨床經(jīng)驗，得出GLM發(fā)病過程中“肝氣亢旺-相火妄動-氣血燔郁”的病理關(guān)系，中焦受戕，氣血虛損，肝木乘土，相火失位而發(fā)病。故臨床可考慮從“肝胃失和，相火妄動”辨治GLM。

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（收稿日期：2025-01-24）