肩袖損傷修復病人運動方案的構建

Construction of exercise program for patients after rotator cuff repair ZHULinyi，XIONGFei，HUANGLingying，ZHANGSimiao，MI Jingyi WuxiNo.9People'sHospital，Jiangsu214062China CorrespondingAuthor ZHULinyi，E-mail：13915278360@163.com

AbstractObjective：Toevelopexerciseprogramforpatientsafterrotatorcuffrepair.Methods：Theitempolofexerciseprogramfor patientsfterrotatorcufrepairwasestablishedthroughliteraturereview.Theprogram wasrevisedvia2roundsofexpertconsultation involving35expertsentefnalsioofthexeciseprogaforpatitsafterrotatorufepaisdevelopdResultsee recovery rates for the 2 rounds of expert consultation were 97.14% and 94.29% ，respectively.The expert suggestion rates were 44.12% （204號 and 36.36% ，respectively.The expert authority coeficients were O.91 and O.93，respectively.The Kendal's W were 0.421 （Plt;0.01） and 0.375 ΔPlt;0.01Δ ，respectively.Thefinalversionofexerciseprogramforpatientsafterrotatorcufrepairconsistedof5first-levelindicators， 12secod-leasddveatosiseseproafoatsfotatufdi soundand clinically practicallty.Itcould providescientific guidanceforclinical medicalstafftocarryouttheir work. Keywordsrotator cufinjury; shoulder arthroscopy; exercise program; Delphi method; rehabilitation nursing

肩袖損傷發(fā)病率較高且隨年齡增長逐年上升，最高可達 50%^[1-3] 。關節(jié)鏡下修復術是當前主要且有效的肩袖損傷治療方法4，但肩袖損傷修復術后的康復治療方案目前在學術界尚未達成共識，不利于臨床實踐的開展[5]。尋求一種合理、有效的康復運動方案至關重要，故本研究通過文獻回顧和專家函詢法構建肩袖損傷修復病人運動方案，旨在提供規(guī)范的行為范本，為疾病護理質(zhì)量的提高提供參考。

1資料與方法

1.1 成立研究小組

小組成員共8人，均具有5年及以上的骨科工作經(jīng)歷，其中，運動醫(yī)學科科主任1人，護士長1人，康復治療師2人，主管護師2人，主治醫(yī)師2人；博士研究生3人，碩士研究生1人，本科4人。運動醫(yī)學科科主任、護士長主要負責構建研究方案、遴選函詢專家、進行人員培訓、跟進課題進度等；康復治療師、主管護師主要負責收集、匯總、整理臨床資料并實施研究方案等；主治醫(yī)師主要負責文獻檢索、擬定指標、初步編制函詢問卷、分析數(shù)據(jù)等。

1.2文獻檢索

以\"肩袖損傷/肩關節(jié)鏡/肩關節(jié)連續(xù)被動活動/肩關節(jié)僵硬\"“運動處方/評價指標/康復計劃/運動檢測”為中文關鍵詞檢索中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫；以“rotatorcuff injury/arthroscopy/continuouspassivemovementofshoulderjoint/stiffnessof shoulder joint\"\" exercise prescription/evaluation indicators/rehabilitationplan/exercisetesting\"為英文關鍵詞檢索澳大利亞JoannaBriggsInstitute（JBI）循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、美國國立臨床診療指南（NationalGuidelineClearinghouse，NGC）PubMed、Nature官網(wǎng)及WebofScience等數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2023年6月30日。納入標準：研究對象為年齡 ?18 歲的肩袖損傷修復病人；研究內(nèi)容涉及運動評估、運動處方、評價指標、康復計劃、運動檢測證據(jù)等；結局指標包括疼痛、費用、肢體功能恢復、肩關節(jié)功能恢復、滿意度等；證據(jù)類型為指南、系統(tǒng)評價、專家共識、證據(jù)總結和推薦實踐等；語種為中文或英文。排除標準：數(shù)據(jù)不完整、重復發(fā)表、研究設計有缺陷、統(tǒng)計方法有誤的文獻及會議摘要。

1.3 形成條目池

分析文獻檢索結果，結合專家訪談意見，參考臨床資料，形成肩袖損傷修復病人運動方案條目池。

1.4擬定專家函詢問卷

專家函詢問卷分為致專家信、專家基本信息、肩袖損傷修復病人運動方案調(diào)查問卷3個部分。1）致專家信：簡要說明研究背景、研究內(nèi)容、研究目的、聯(lián)系方式、研究中相關概念界定、問卷填寫說明及時限。2）專家基本信息：包括專家一般資料、專家對指標的判斷依據(jù)和熟悉程度。3）肩袖損傷修復病人運動方案調(diào)查問卷：包括條目重要性評分及增加項目欄和意見欄，專家采用Likert5級計分法對條目重要性進行評分，“很重要”計5分，“比較重要\"計4分，“一般”計3分，“不太重要\"計2分，“不重要\"計1分。

1.5遴選函詢專家

函詢專家應在本研究領域具有一定的權威性與代表性，具備較高的理論知識水平和實踐經(jīng)驗，以 15～50 人為宜[6。專家納人標準：1）在我國三級甲等醫(yī)院工作；2）在骨科工作時間 ?10 年，具有豐富的骨關節(jié)治療及護理經(jīng)驗；3）副高級及以上職稱;4）本科及以上學歷；5自愿參與本研究，有較高積極性。

1.6實施專家函詢

于2023年7月一9月進行2輪專家函詢，采取電子郵件或微信形式發(fā)送和回收問卷，每輪函詢時間為2周。第1輪專家函詢問卷回收后，由研究小組成員對數(shù)據(jù)進行整理、分析，結合條目篩選標準和專家意見，對指標進行調(diào)整，對問卷回復不明確、存在項目遺漏或未在規(guī)定時間回復者，通過電話聯(lián)系。在第2輪專家函詢中對第1輪函詢結果進行反饋。2輪函詢結束后專家意見趨于一致，結束函詢。指標納入標準：重要性均分 gt;3.50 分且變異系數(shù) （CV）lt;0.25^[7-8]

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS26.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù) ± 標準差 表示，定性資料采用頻數(shù)及百分比 （%） 表示。專家積極程度采用意見提出率和問卷回收率表示；專家權威程度采用專家權威系數(shù) （Cr） 表示，Cr為專家對指標的判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）和熟悉程度系數(shù)（Cs）的算術平均數(shù)；專家意見協(xié)調(diào)程度采用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall'sW值）表示。檢驗水準 α=0.05 。

2結果

2.1 函詢專家基本情況

共有35名專家接受函詢，專家分別來自北京市、上海市、江蘇省、河北省、浙江省、河南省、四川省、湖北省、廣東??；年齡 38～59 歲；男20人，女15人；本科14人，碩士研究生13人，博士研究生8人；正高級職稱13人，副高級職稱22人。

2.2專家積極程度

第1輪專家函詢發(fā)放問卷35份，回收有效問卷34份，問卷有效回收率為 97.14% ，15名專家提出建設性意見，意見提出率為 44.12% 。第2輪專家函詢發(fā)放問卷35份，回收有效問卷33份，問卷有效回收率為94.29% ，12名專家提出建設性意見，意見提出率為36.36% 。

2.3專家權威程度

Crgt;0.7 認為函詢指標可靠[9]。第1輪專家函詢Ca為0.91，Cs為0.90，Cr為0.91；第2輪專家函詢Ca為0.93，Cs為0.92，Cr為 0.93 。2輪專家函詢 Cr 均 gt; 0.7，提示權威程度較高。

2.4專家意見協(xié)調(diào)程度

第1輪專家函詢Kendall'sW值為O.421（ Plt;0.01? ：第2輪專家函詢Kendall'sW值為0.37 5（Plt;0.01） 。提示函詢專家意見協(xié)調(diào)程度較高，一致性較好。

2.5條目修改結果

2.5.1第1輪專家函詢

第1輪專家函詢后分析專家意見并經(jīng)研究小組討論，對條目修改如下：1）增加：將一級指標“肩袖損傷修復病人運動管理\"中的二級指標細分為“住院期間運動管理”“出院后延續(xù)性運動管理”；在二級指標“出院后延續(xù)性運動管理\"中增加3個三級指標“出院前評估后制訂居家康復運動處方”“建立長期隨訪機制，強調(diào)運動注意事項”“構建互聯(lián)網(wǎng)平臺，實現(xiàn)遠程推送、指導、互動、監(jiān)控等功能，根據(jù)反饋數(shù)據(jù)及時調(diào)整運動處方”；在二級指標“運動前即刻評估”中增加1個三級指標“運動前評估運動設備、場地、裝備、鞋襪”；在二級指標“運動后遠期評價”中增加1個三級指標“肢體功能評價：采用上肢功能評定表（DisabilitiesoftheArm，ShoulderandHand，DASH）”。2）修改：將一級指標“肩袖損傷修復病人運動計劃\"修改為“肩袖損傷修復病人運動處方（運動處方個性化調(diào)整）”；將三級指標“整體評估：評估病史、體格、手術方案、治療方案、日常運動狀態(tài)（有無規(guī)律運動習慣、運動時間及頻率等）、鍛煉依從性、鍛煉積極性\"中增加“社會支持度（是否有家屬、同事、伙伴等提供康復幫助）”；將三級指標“小、中肩袖損傷修復病人（按肩袖撕裂cofild分級， 0～1cm 為小撕裂 ?1～3cm 為中撕裂）：術后1d行張手握拳訓練，挺胸聳肩、扭轉(zhuǎn)頭部訓練；術后 2～3d 行肘關節(jié)伸直、肘關節(jié)被動訓練；術后5～7d行肩關節(jié)前屈（趴桌子練習、仰臥被動肩關節(jié)前屈練習）外旋、內(nèi)旋訓練；術后6周行肩關節(jié)主動活動、日常生活訓練；術后8周（支具摘除之后）行爬墻前屈練習，獨立主動活動；術后12周行背手動作”中增加“無痛范圍內(nèi)持續(xù)被動活動（CPM）訓練（構建肩關節(jié)連續(xù)被動活動操作流程及質(zhì)量評價標準）”;將三級指標“小、中肩袖損傷修復病人：張手握拳訓練于術后麻醉消退后立即開始，每天盡量多做;肘關節(jié)伸直訓練患側(cè)肘關節(jié)伸直 2～3min ，不引發(fā)疼痛前提下每天可多次進行；肘關節(jié)被動活動行肘關節(jié)的屈伸及旋轉(zhuǎn)練習，重復20次；趴桌子練習每次1～2min ，每日1次或2次；仰臥被動肩關節(jié)前屈練習每次練習在能夠達到的最大范圍處（輕微可耐受疼痛）維持 2～3min ，每日1次或2次；肩關節(jié)外旋練習外旋最大角度保持 1～2min ，每日1次或2次；肩關節(jié)內(nèi)旋練習在關節(jié)活動末端保持 1～2min ，每日1次或2次”中增加“CPM機肩關節(jié)活動，每日3次或4次，每次 60min 為宜”；將三級指標“小、中肩袖損傷修復病人：張手握拳訓練主動緩慢握拳到極限，緩慢張開五指，6周后可停止練習；肘關節(jié)伸直訓練在清醒、安全的情況下進行；肘部被動活動動作要求緩慢柔和，均以輕微疼痛為宜，可以由健側(cè)肢體輔助，或由家人輔助完成，肩關節(jié)及上臂不能產(chǎn)生任何運動；趴桌子練習于術后第5天開始至術后4周為止，患肢肩關節(jié)完全放松，身體慢慢后傾，逐步增加彎腰角度；仰臥被動肩關節(jié)前屈練習于術后第5天開始至與健側(cè)一致為止，患側(cè)上肢完全不發(fā)力，由健側(cè)上肢帶動向上、向后伸，逐步增加活動范圍；肩關節(jié)外旋練習于術后第5天開始至與健側(cè)一致為止，盡量接近健側(cè)外旋的角度為最佳；肩關節(jié)內(nèi)旋練習于術后第5天開始至與健側(cè)一致為止，隨著時間的延長可以逐步增加動作難度，上臂適度外展，患側(cè)手從肚子移動到體側(cè)”中增加“CPM機肩關節(jié)活動，要求小力矩，速度由慢到快，調(diào)節(jié)在3～5檔”；將三級指標“病人出現(xiàn)疼痛等不適癥狀時，及時匯報，停止或降低運動強度”修改為“病人出現(xiàn)疼痛等不適癥狀時，及時匯報或按CPM急停按鈕，停止或降低運動強度”。3）刪除：刪除三級指標“醫(yī)護康共同病歷討論了解手術方案”。

2.5.2 第2輪專家函詢

第2輪專家函詢后分析專家意見并經(jīng)研究小組討論，對條目修改如下：1）修改：將三級指標“肩關節(jié)功能評價：采用美國肩時醫(yī)師協(xié)會評分（AmericanShoulderElbowScale，ASES）”修改為“肩關節(jié)功能評價：采用ASES、美國加州大學肩關節(jié)功能評分（UniversityofCaliforniaatLosAngeles，UCLA）”;將三級指標“病人全程支具保護并能自行佩戴及調(diào)整，佩戴周期4～8周\"修改為“病人全程支具保護并能自行佩戴及調(diào)整，佩戴周期4～8周，以醫(yī)囑為準（構建肩關節(jié)支具佩戴操作流程及質(zhì)量評價標準）”。2）增加：在二級指標“運動后即刻評價\"中增加三級指標“運動后采取即刻冷療20～30min 為宜（構建冷療操作流程及質(zhì)量評價標準）”。最終形成包括5個一級指標、12個二級指標、35個三級指標的肩袖損傷修復病人運動方案，見表1。

3討論

3.1肩袖損傷修復病人運動方案具有科學性

本研究成立研究小組，明確研究問題，全面、系統(tǒng)地檢索并篩選文獻，運用德爾菲專家函詢法構建肩袖損傷修復病人運動方案，有利于保障方案的科學性。專家代表性、積極程度、權威程度、條目重要性均分和Kendall'sW值可用于衡量專家函詢結果的可靠性[32-33]。在德爾菲專家函詢環(huán)節(jié)納入多學科領域?qū)＜遥渚哂胸S富的臨床實踐經(jīng)驗，有較高代表性，有利于減少評價偏倚性。第1輪專家函詢問卷有效回收率為 97.14% ，15名專家提出建設性意見；第2輪專家函詢問卷有效回收率為 94.29% ，12名專家提出建設性意見，說明專家積極性較高。2輪專家函詢 Cr 均 gt; 0.7，認為專家權威性較高，可達到一定的預測精度。本研究采用Kendall'sW值表示專家意見協(xié)調(diào)程度[34]。第2輪專家函詢后，各條目變異系數(shù)均小于0.25，2輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)顯著性檢驗均 Plt;0.01 ，有統(tǒng)計學意義，說明結論較可靠。

3.2肩袖損傷修復病人運動方案具有臨床適用性

肩關節(jié)是人體活動范圍最大的關節(jié)，反復多方向運動極易造成肩關節(jié)損傷[35]。肩袖是由岡上肌、肩胛下肌、岡下肌和小圓肌等肌腱組成的袖套樣結構，損傷后的癥狀主要為肩部疼痛、肩關節(jié)活動受限[36]。肩關節(jié)鏡治療是肩袖損傷的主要治療方法，但術后病人可能因疼痛導致運動自主性差或運動方法不正確導致肩關節(jié)功能恢復不佳。本研究通過文獻檢索形成肩袖損傷修復病人運動方案條目池，經(jīng)2輪專家函詢對方案內(nèi)容進行修訂，使運動管理方案更加系統(tǒng)、完善。肩袖損傷修復病人運動方案針對不同損傷類型病人的運動方式、時間、頻率、強度制定具體措施，醫(yī)務人員可依據(jù)方案內(nèi)容，結合病人病情、禁忌證等制訂個性化的運動處方，運動前即刻評估確保安全性，運動中觀察病人規(guī)范性、有無突發(fā)情況，運動后即刻評價，整個過程多學科醫(yī)護康一體化管理團隊分工明確，病人出院后通過遠程互聯(lián)網(wǎng)平臺開展延續(xù)康復管理，建立長期隨訪機制，對病人運動遠期效果進行評價，符合肩袖損傷修復病人的運動需求。

4小結

本研究通過文獻檢索及專家函詢構建肩袖損傷修復病人運動方案，有利于保證病人康復的安全性及效果，促進病人肩關節(jié)功能恢復，提高病人滿意度。

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