腦卒中后肩痛的中醫(yī)療法研究進(jìn)展

Research Progressonthe Traditional Chinese Medicine Therapyof Post-stroke Shoulder Pain/LAI Yunmei， YUAN Juan， XIONG Jia，HE Shuqi，PENG Tianzhong. //Medical Innovation of China，2025， 22（17）： 170-174

[Abstract]Post-stroke shoulder pain（PSSP） is one of the common secondary disorders after stroke，its pathogenesis isnot completelyclear，which mayberelated to rotatorcuf injury，abnormal muscle tone，shoulder subluxation，shoulder-hand syndrome and adhesive capsulitis，etc.Traditional Chinese medicine has fewer side effects intreating PSSP，is economicaland convenient，and is more acceptable tothe public.Thisarticle summarizes the application of traditional Chinese medicine therapies such as acupuncture and moxibustion，Chinese materia medicaand massage in the treatment of PSSP，in order to provide reference for clinical treatment.

[Key words] Post-stroke shoulder pain Traditional Chinese medicine therapy Acupuncture Moxibustion

First-author'saddress：GraduateSchoolofJiangxi Universityof ChineseMedicine，Nanchang 330006 China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.17.039

腦卒中是導(dǎo)致人類死亡的第二大心腦血管疾病，近年來，雖通過干預(yù)危險(xiǎn)因素、早期診斷和藥物治療等降低了死亡率，但其仍然是導(dǎo)致病后殘疾的主要原因。腦卒中后肩痛（post-stroke shoulder pain，PSSP）是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，通常發(fā)生在發(fā)病后的2＼～3個(gè)月，根據(jù)過去的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，PSSP的發(fā)病率為 16%～84%^[1-2] 。PSSP主要表現(xiàn)為偏癱側(cè)肩部在靜止或被動(dòng)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛，可延伸至肘部，伴有肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，部分患者還會(huì)出現(xiàn)手部腫脹。PSSP不僅阻礙患者上肢功能的恢復(fù)，不利于日常生活，此外，疼痛感容易導(dǎo)致患者情緒低落、睡眠質(zhì)量不佳，從而誘發(fā)焦慮、抑郁等心理問題。故本文現(xiàn)將PSSP的中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制及中醫(yī)治療方法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床診治提供參考。

1PSSP的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制

古代醫(yī)籍中缺乏對PSSP的專題論述，并未明確提出其病名和病機(jī)，但歷代醫(yī)籍中存在關(guān)于中風(fēng)后肩痛的記載，PSSP從表現(xiàn)上可歸屬于“痛證”“痹證”“偏癱肩”。《諸病源候論》記載：“風(fēng)偏枯者，由血?dú)馄摚瑒t媵理開，受于風(fēng)濕，風(fēng)濕客于半身，在分媵之間，使血?dú)饽凉?，不能潤養(yǎng)，久不瘥，真氣去，邪氣獨(dú)留，則成偏枯。其狀半身不遂，肌肉偏枯，小而痛，言不變，智不亂是也”，巢元方認(rèn)為偏癱者氣血虛，容易使風(fēng)邪、濕邪入侵，氣血凝澀，肩部失于濡養(yǎng)則疼痛?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹…”，指出濕邪、風(fēng)邪、寒邪是痹證發(fā)病的重要因素。《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“然病久氣太虧，肩膀脫落二、三指縫，胳膊曲而搬不直”，指出中風(fēng)日久，元?dú)馓澨?，?dǎo)致胳膊彎曲無法伸直?！夺樉拇蟪伞ぶ酗L(fēng)癱瘓針灸秘訣》云：“凡覺手足麻痹，或疼痛良久，此風(fēng)邪入腑之候”，提到肢體疼痛良久的原因是風(fēng)邪入侵臟腑。

綜上所述，從中醫(yī)角度來看，PSSP是在中風(fēng)發(fā)生后，由于肢體偏枯，肩背經(jīng)絡(luò)受阻，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，精微物質(zhì)無法輸送至肩部，不榮則痛；或因中風(fēng)患者正氣不足，邪氣人侵，阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛。

2 PSSP的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

PSSP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，大多學(xué)者認(rèn)為可能跟以下幾個(gè)原因有關(guān)。

2.1 肩袖損傷

肩袖是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的重要組成結(jié)構(gòu)，包括肩胛下肌、岡上肌、岡下肌及小圓肌，在保證肩部的正常運(yùn)動(dòng)方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。肩袖損傷表現(xiàn)為肩部相關(guān)肌腱疼痛、腫脹和活動(dòng)受限。腦卒中后，一側(cè)肢體癱瘓，肩袖不能發(fā)揮其作用，在重力作用下或不恰當(dāng)?shù)谋粍?dòng)牽拉患肢時(shí)，可能會(huì)損傷肩袖導(dǎo)致疼痛。朱明躍等[3對PSSP患者進(jìn)行肩部核磁共振成像，顯示 78.31% 有岡上肌肌腱損傷， 34.94% 有肩胛下肌肌腱損傷。何明英等[對PSSP患者進(jìn)行肩部超聲檢查，肩痛組肩袖病變?yōu)?51.5% ，而非肩痛組為 27.8% 。甄巧霞等[研究中對PSSP患者進(jìn)行肩部核磁共振檢查，結(jié)果顯示 100% 的患者均有不同程度肩袖損傷，岡上肌肌腱和肩胛下肌肌腱均出現(xiàn)異常信號(hào)。由此可見，肩袖損傷是導(dǎo)致腦卒中后出現(xiàn)肩痛的原因之一。

2.2 肌張力異常

腦卒中患者若存在中樞神經(jīng)及上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的損傷，則會(huì)出現(xiàn)肌張力遲緩或肌張力升高等異常情況。在遲緩期，肌肉松弛，肩膀無自主運(yùn)動(dòng)能力，肩袖動(dòng)態(tài)控制失衡，激發(fā)異常肩肱節(jié)律，加劇盂肱關(guān)節(jié)磨損，從而造成軟組織炎癥引起疼痛。在升高期，患側(cè)肩膀呈現(xiàn)屈肌模式，表現(xiàn)為肩胛骨后縮、肩甲帶下沉、肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋，該模式限制了肩部活動(dòng)。當(dāng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)，肌肉因受牽拉而引起劇烈疼痛。同時(shí)，肢體長期處于痙攣狀態(tài)，肌張力持續(xù)性增高會(huì)導(dǎo)致肩部血管及神經(jīng)受壓，這種持續(xù)的壓力會(huì)影響肩部軟組織和關(guān)節(jié)囊的血液循環(huán)，造成缺血和氧供應(yīng)不足，進(jìn)而引起肩部疼痛。Tan等[通過超聲引導(dǎo)在PSSP患者的肩胛下肌注射肉毒桿菌毒素A后，痙攣的肌肉得到明顯緩解，疼痛感也隨之減輕，這間接證明了肌肉痙攣會(huì)導(dǎo)致肩部疼痛。

2.3 肩關(guān)節(jié)半脫位

在弛緩性癱瘓期，患者肱骨頭或肩胛周圍肌力弱，肩關(guān)節(jié)囊及韌帶松弛，在不恰當(dāng)?shù)臓坷蛑亓ψ饔孟?，肱骨頭容易從關(guān)節(jié)內(nèi)脫出，脫位后的臂膀持續(xù)牽拉臂叢神經(jīng)或腋神經(jīng)，極易導(dǎo)致神經(jīng)損傷或病變，從而引起上肢麻木與疼痛。蔡桂元等對腦卒中患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)肩痛患者肩關(guān)節(jié)半脫位占比明顯高于非肩痛患者。

2.4 肩手綜合征

肩手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征，國際疼痛學(xué)會(huì)將其歸為復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征I型，這也是導(dǎo)致PSSP的原因之一。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損時(shí)，會(huì)波及運(yùn)動(dòng)中樞前方的血管運(yùn)動(dòng)中樞，使得患側(cè)肢體交感神經(jīng)活動(dòng)性增強(qiáng)，并伴隨血管痙攣反應(yīng)，進(jìn)而造成局部組織的營養(yǎng)供應(yīng)不足，這種營養(yǎng)障礙可能引起肩部及腕部出現(xiàn)腫脹和疼痛[8]。

2.5粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎

腦卒中后，患側(cè)肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)，肩部軟組織反復(fù)磨損，或被動(dòng)牽拉肩部致軟組織損傷，從而產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，關(guān)節(jié)囊及肩峰下滑囊中細(xì)胞因子表達(dá)水平顯著升高，激活成纖維細(xì)胞，繼發(fā)關(guān)節(jié)囊、滑膜的纖維化，滑膜異常增厚，引起肩關(guān)節(jié)囊腔狹窄和粘連，關(guān)節(jié)囊內(nèi)新生神經(jīng)及血管可能是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛的原因。Zhu等在一項(xiàng)回顧性研究中，通過對納入的PSSP患者進(jìn)行臨床資料分析，發(fā)現(xiàn) 56.6% 的患者存在粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎。

3 PSSP的中醫(yī)治療

3.1針刺

針刺作為我國傳統(tǒng)特色療法，具有療效明顯、安全性高和成本低廉等優(yōu)勢。針刺緩解疼痛是多種生物活性物質(zhì)如神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽、細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)分子及炎癥相關(guān)因子共同影響的結(jié)果[]。近年來，隨著針法應(yīng)用日益廣泛，不同醫(yī)家形成了不同的特色針法，如觸骨針法、頭針、電針等。

3.1.1觸骨針法觸骨針法由劉智斌教授在臨床實(shí)踐中總結(jié)而來，該針法針刺時(shí)針尖直達(dá)骨膜，刺激骨膜上的感受器從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。袁海光等[將PSSP患者隨機(jī)分組，治療結(jié)束后發(fā)現(xiàn)使用經(jīng)筋觸骨針法和常規(guī)針刺治療肩痛均有效，疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分均有所下降，但經(jīng)筋觸骨針法的療效明顯優(yōu)于常規(guī)針刺，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1.2頭針頭為氣血匯集之處，且陽經(jīng)皆上行于頭部，在刺激頭部穴位時(shí)，肩部經(jīng)絡(luò)的氣血也得以暢通，通則不痛，因此肩痛可得到緩解?，F(xiàn)代研究證明，頭針能夠改善神經(jīng)功能缺損程度和增加腦血流量，降低炎癥因子水平，從而減輕疼痛[12-13]?；?dòng)式頭針作為一種綜合性的治療方法，充分調(diào)動(dòng)了患者的主動(dòng)性，因此這種針法在治療腦卒中患者方面具有顯著的優(yōu)勢和潛力。邢春燕等[4研究中發(fā)現(xiàn)互動(dòng)式頭針結(jié)合作業(yè)療法治療PSSP較采用傳統(tǒng)頭針結(jié)合作業(yè)療法的數(shù)字分級(jí)評分法（NRS）降低更加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。吳煥轉(zhuǎn)等[15]采用互動(dòng)式頭針治療PSSP患者，結(jié)果顯示可以明顯緩解疼痛和促進(jìn)上肢功能恢復(fù)。

3.1.3電針電針作為一種改良的針刺技術(shù)，在針刺穴位時(shí)通入微量電流，以起到針刺和電流雙重刺激，現(xiàn)臨床上廣為應(yīng)用。有研究表明，電針治療可促進(jìn)Treg細(xì)胞活化，誘導(dǎo)更高水平的IL-10產(chǎn)生，并抑制免疫細(xì)胞數(shù)量，從而降低促炎介質(zhì)（IL-1β、NLRP3和TNF- ∝ ）的表達(dá)，最終抑制炎癥，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛目的[6]。丁玉菊等[]研究發(fā)現(xiàn)，電針對PSSP患者的止痛效應(yīng)和綜合康復(fù)療效優(yōu)于手針，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ），此外該作者發(fā)現(xiàn) 2Hz/100Hz 疏密波電針治療PSSP的效果更佳，更有利于患者肢體康復(fù)。陳雄杰等[18]研究中比較了電針肩部穴位和電針三角肌神經(jīng)入肌點(diǎn)治療肩痛，發(fā)現(xiàn)兩者均可緩解肩痛，但電針三角肌神經(jīng)入肌點(diǎn)療效更優(yōu)。

3.2灸法

灸法在我國歷史悠久，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·官能》記載：“針?biāo)粸?，灸之所宜。”灸法的溫?zé)岣锌纱龠M(jìn)血液循環(huán)，加快修復(fù)受損組織，是具有良好鎮(zhèn)痛效果的外治法?，F(xiàn)有研究表明，灸法可通過提高痛閾、抑制炎癥反應(yīng)、修復(fù)神經(jīng)損傷等達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)[19-20]。高靈愛等[21]將 PSSP 患者隨機(jī)分組，對照組為常規(guī)內(nèi)科治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，治療組在此基礎(chǔ)上增加麥粒灸治療，治療結(jié)束后，兩組患者疼痛均有所改善，但治療組疼痛評分明顯低于對照組（ Plt;0.05 ），提出麥粒灸具有穿透性灼熱感，鎮(zhèn)痛效果更加持久。王萬宏等[22采用通元藥灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療PSSP患者，療程結(jié)束后發(fā)現(xiàn)配合使用通元藥灸較單獨(dú)使用康復(fù)訓(xùn)練改善疼痛的效果更佳。通元藥灸中的木香、沉香、乳香具有止痛的功效，穿山甲和麝香具有活血通經(jīng)的作用，對緩解疼痛具有積極的治療效果。灸法種類繁多，在臨床應(yīng)用時(shí)，可根據(jù)患者的具體情況選取不同的灸法。

3.3 中藥治療

PSSP在中醫(yī)上歸屬于“肩痹”“偏癱肩”，中風(fēng)患者身體虛弱，精微物質(zhì)不足以濡養(yǎng)肢體，則“不榮則痛”，或感受外邪，導(dǎo)致肩部經(jīng)脈阻滯，則“不通則痛”。中藥有內(nèi)服和外用兩種，可單獨(dú)使用或聯(lián)合使用。內(nèi)服主要是服用中藥湯劑，外用主要包括中藥涂擦、中藥熱敷、中藥熏洗等。

3.3.1中藥內(nèi)服舒筋通絡(luò)、行氣活血、補(bǔ)益肝腎類的中藥湯劑在治療痹證方面具有優(yōu)勢。王國軍等[23]采用黃芪桂枝五物湯治療腦卒中后肩手綜合征，治療結(jié)束后顯示，患者VAS評分明顯降低，癥狀緩解明顯。萬菁菁等[24通過系統(tǒng)評估揭示，補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合康復(fù)治療對中風(fēng)后肩手綜合征患者有效，可以有效減輕疼痛。

3.3.2中藥外用中藥外治法使中藥經(jīng)皮膚吸收，同樣可以起到行氣活血止痛的作用，不能接受中藥內(nèi)服或效果不佳者，可以考慮外治法。陳炳等[25研究中，對PSSP患者肩部涂擦院內(nèi)制劑如意金黃膏，可以起到明顯療效。將有活血通絡(luò)的中藥如紅花、路路通、伸筋草等制成藥酒外擦肩部疼痛處同樣可以起到止痛的作用[2]。中藥熏洗將熱力和中藥有效成分相結(jié)合，直接作用于局部皮膚，起到行氣活血、通絡(luò)止痛的作用[27]。李彩霞[28]將中藥熏洗聯(lián)合蒼龜探穴針法應(yīng)用于PSSP患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)較單用針法效果好。

3.4其他中醫(yī)療法

推拿作為常用中醫(yī)外治法之一，在治療疼痛類疾病占有優(yōu)勢。通過推、按、提、捏等各種手法可以調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)、興奮性神經(jīng)遞質(zhì)和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)，從而起到鎮(zhèn)痛作用[29]。陶吉明等[30]對34例PSSP患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)推拿治療后，患者VAS評分明顯下降，總體疼痛緩解有效率達(dá)到73.53% 。穴位埋線可以改善肢體痙攣癥狀，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)水腫吸收和減輕疼痛，相比傳統(tǒng)針刺，該法對穴位的刺激作用持續(xù)而柔和。王恩江等[3研究結(jié)果顯示，穴位埋線結(jié)合肌內(nèi)效貼技術(shù)可以改善PSSP患者肩關(guān)節(jié)功能和緩解疼痛。此外，穴位注射和拔罐療法同樣可以緩解PSSP患者疼痛。穴位注射是一種將傳統(tǒng)針刺技術(shù)與藥物相結(jié)合的治療方法，該法整體療效優(yōu)于單純針刺或藥物注射，且具有增效減副優(yōu)勢[32]。焦素芹等[33]研究結(jié)果表明，穴位注射治療能減緩肩痛程度、提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和改善偏癱肢體功能。而拔罐技術(shù)操作簡單，可以促進(jìn)血液循環(huán)和產(chǎn)生溫?zé)嶙饔?，從而?qū)散風(fēng)濕，緩解痹痛，將穴位注射和拔罐這兩種治療方式相結(jié)合，治療效果優(yōu)于單獨(dú)使用[34]

4小結(jié)

PSSP的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且未完全闡明，大多認(rèn)為可能與肩袖損傷、肌張力異常、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征和粘連性關(guān)節(jié)囊炎等有關(guān)。目前關(guān)于PSSP發(fā)病機(jī)制的研究較少，若加大其機(jī)制類的有關(guān)研究，PSSP的發(fā)病原因?qū)?huì)更加準(zhǔn)確，這對于明確臨床診斷具有關(guān)鍵意義。

目前治療PSSP包括早期預(yù)防和后期治療兩個(gè)方面，早期預(yù)防主要有良肢位擺放，后期治療主要有康復(fù)訓(xùn)練、口服藥物、理療等。西醫(yī)以使用鎮(zhèn)痛類藥物為主，但具有成癮性，且易造成胃腸道不適，甚至肝腎損害。中醫(yī)傳統(tǒng)療法種類多，可有效減輕肩部疼痛，促進(jìn)患者肢體恢復(fù)，且經(jīng)濟(jì)安全。雖然關(guān)于針灸推拿等主流中醫(yī)療法治療PSSP的研究眾多，但缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，同一種治療方法可能有不同的操作，主觀性較強(qiáng)，且缺乏大樣本、多中心的臨床研究，未來需進(jìn)一步規(guī)范和優(yōu)化研究方法，加大各類中醫(yī)特色療法治療PSSP的研究，以收集更多臨床數(shù)據(jù)。同時(shí)，將中西醫(yī)療法結(jié)合可能會(huì)為減輕PSSP患者疼痛取得突破性進(jìn)展。

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（收稿日期：2024-09-02）（本文編輯：陳韻）