手-臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激應(yīng)用于痙攣偏癱型腦癱患兒中的價(jià)值

Value of Hand-Arm Bilateral Intensive Training Combined with Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in Children with Spastic Hemiplegic Cerebral Palsy/CHEN Jianrui， GUO Xiaowei， ZHANG Zhijie， CHEN Zhangming，NILin，YANG Junyi，F(xiàn)ANG Tao.//Medical Innovationof China，2025，22（17）： 119-123

[Abstract]Objective：To investigate thevalueof hand-arm bilateral intensive training combined withrepetitive transcranial magnetic stimulation in children withspastic hemiplegic cerebral palsy.Method：A total of"60 cases of children with spastic hemiplegic cerebralpalsyadmited to Fuzhou Children's Hospital，F(xiàn)ujian Province fromJue 2023 to June 2O24 were selected，they were divided into2 groupsaccording to thenumericalrandom table method，3Ocases in thecontrol group were given hand-arm bilateral intensive training，and3O cases inthe observation group were given hand-arm bilateral intensive training combined with repetitive transcranial magnetic stimulation，the degree of limb spasm，fine motor function improvement，limb function improvementand functional independence of the two groups were compared.Result： In the observation group，the modified Ashworth scale （MAS）scores of upper and lowerlimbs after intervention were lower than those in thecontrol group，the differences werestatistically significant（ P lt;0.05）.In the observation group，the scores of Peabody developmental motor scales function measure （PDMS-FM） after intervention were higher than those in the control group，the diferences were statisticallysignificant（ P lt;0.05）.In the observation group， the Carroll upper extremity function test （UEFT） score after intervention was higher than thatin the control group，and the duration of timed upand go test （TUGT） was shorterthan that in the control group，the diferences were statistically significant （ P lt;0.05）. In the observation group， the score of Weefunction independent measurement （WeeFIM）after intervention was higherthanthat in thecontrol group， the difference was statistically significant （ P lt;0.05）. Conclusion： In children with spastic hemiplegic cerebral palsy，the implementationof hand-arm bilateral intensive training combined with repetitive transcranial magnetic stimulation canreduce thedegreeof limb spasm，andfurther improve its fine motorfunction，limb function，as well as enhance functional independence.

[KeyWords]Hand-arm bilateral intensive trainingRepetitive transcranial magnetic stimulationSpastic hemiplegic cerebral palsyFine motorLimb function

First-author'saddress：Department ofRehabilitation Medicine，F(xiàn)uzhou Children'sHospital，F(xiàn)ujian 'rovince，F(xiàn)uzhou 350005，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.17.027

腦癱是大腦性癱瘓綜合征的一種，主要由發(fā)育缺陷、腦損傷等導(dǎo)致，以中樞性運(yùn)動(dòng)障礙、活動(dòng)受限等為主要表現(xiàn)，痙攣偏癱是其中常見類型，占比約為 36%^[1] 。痙攣偏癱型腦癱引發(fā)原因主要為大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷，可致使患者出現(xiàn)患側(cè)肢體肌張力增高、運(yùn)動(dòng)功能異常模式等，可對(duì)其精細(xì)運(yùn)動(dòng)、粗大運(yùn)動(dòng)的發(fā)展產(chǎn)生嚴(yán)重影響，并影響其心理健康[2]?，F(xiàn)階段，臨床上多通過(guò)兒科、物理治療、作業(yè)治療等學(xué)科合作的方式對(duì)痙攣偏癱型腦癱實(shí)施干預(yù)，干預(yù)目標(biāo)為降低肢體攣縮程度，對(duì)已經(jīng)發(fā)生的畸形進(jìn)行糾正，并促進(jìn)精細(xì)運(yùn)動(dòng)改善。手-臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)患側(cè)上肢的使用，可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)重組產(chǎn)生促進(jìn)作用，增加健側(cè)皮質(zhì)脊髓束軸突的數(shù)量，進(jìn)而使上肢功能得以改善[3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激通過(guò)磁場(chǎng)應(yīng)用，可對(duì)神經(jīng)細(xì)胞功能產(chǎn)生直接性影響，對(duì)腦皮質(zhì)功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，促進(jìn)腦功能恢復(fù)[4。福建省福州兒童醫(yī)院近年來(lái)將手－臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的方案應(yīng)用于痙攣偏癱型腦癱患兒干預(yù)中，現(xiàn)選取2023年6月—2024年6月接收的60例患兒探討干預(yù)效果，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2023年6月—2024年6月本院接收的60例痙攣偏癱型腦癱患兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）以文獻(xiàn)[5]《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）：第二部分》為參照確診；（2）磁共振檢查下可見一側(cè)腦半球損傷呈局灶性，且對(duì)側(cè)肢體偏癱；（3）中文版腦癱兒童粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)（GMFCS）I、Ⅱ級(jí)；（4）患側(cè)上肢可進(jìn)行 10^° 以上的伸腕， 10^° 以上的拇指外展；（5）改良Ashworth量表（MAS）對(duì)拇內(nèi)收肌、指淺屈肌、肱二頭肌實(shí)施評(píng)估顯示 ?2 級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)限制性器具進(jìn)行佩戴后存在平衡問(wèn)題；（2）上肢矯形；（3）癲癇發(fā)作；（4）近6個(gè)月接受肉毒素注射治療；（5）近6個(gè)月應(yīng)用可能影響神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能的藥物；（6）合并其他遺傳性、代謝性疾??；（7）無(wú)法配合完成本研究干預(yù)方案。對(duì)60例患兒進(jìn)行分組，方法應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法，共兩組。福建省福州兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)此次研究進(jìn)行審批通過(guò)?；純罕O(jiān)護(hù)人均自愿參與研究，并配合簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組行手－臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練。以分組的形式進(jìn)行訓(xùn)練，5或6人/組，內(nèi)容包括對(duì)物體進(jìn)行移動(dòng)、拿取，使用精巧手、書寫等，具體訓(xùn)練計(jì)劃以患兒興趣、功能狀態(tài)為依據(jù)制定，具體為系鞋帶、扣紐扣、拼圖、玩魔方等。訓(xùn)練任務(wù)以兩個(gè)階段進(jìn)行：（1）分解任務(wù)，主要進(jìn)行按、捏、抓、握等動(dòng)作的重復(fù)練習(xí)，例如，在對(duì)應(yīng)顏色盒子中放入不同顏色的拼圖塊。（2）整體任務(wù)，逐步升級(jí)難度，對(duì)基礎(chǔ)任務(wù)進(jìn)行整合，例如，從桌面拿取拼圖塊，并于準(zhǔn)確位置放置，期間指導(dǎo)患兒雙手配合，一手拿取拼圖塊，另一手維持穩(wěn)定并正確嵌入拼圖板。小組訓(xùn)練共訓(xùn)練 ^1h ，一對(duì)一訓(xùn)練共訓(xùn)練 ^1h ，1次 /d 5次／周，持續(xù)8周。

觀察組于對(duì)照組基礎(chǔ)上予以重復(fù)經(jīng)顱磁刺激。經(jīng)顱磁儀器（YRD-CCY1型，漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司）選用水冷卻8字線圈，內(nèi)徑 7.5cm 。幫助患兒調(diào)整臥位或舒適體位，線圈與健側(cè)大腦皮層的C3、C4點(diǎn)緊貼。設(shè)置 5Hz 的頻率， 80% 的閾強(qiáng)度，30s的刺激時(shí)間，20s的序列間隔，序列共25個(gè)。 15min/ 次，5次/周，持續(xù)8周。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）肢體痙攣程度。干預(yù)前后，對(duì)兩組患兒肢體痙攣程度實(shí)施評(píng)估，量表為MAS，上肢評(píng)估患側(cè)肱二頭肌，下肢評(píng)估患側(cè)小腿三頭肌。MAS共6個(gè)等級(jí)，為便于研究，量化為0＼～6分，得分高，痙攣程度更高。（2）精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能改善情況。干預(yù)前后，對(duì)兩組精細(xì)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)估，量表選用Peabody精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表（Peabodydevelopmentalmotorscalesfunctionmeasure，PDMS-FM），包括2個(gè)部分：抓握功能、視覺-運(yùn)動(dòng)整合，項(xiàng)目分別包含26、72個(gè)，均予以0＼～2分計(jì)分，得分高，精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能更好[。（3）肢體功能改善情況。干預(yù)前后，對(duì)兩組上肢、下肢功能改善情況進(jìn)行評(píng)估，上肢功能量表為Carroll上肢功能測(cè)試量表（upper extremityfunctiontest，UEFT），項(xiàng)目共33個(gè)，均予以0＼～3分計(jì)分，總分0＼～99分，得分高，功能更好[8；下肢功能通過(guò)起立-行走測(cè)試（timedupandgo test，TUGT）評(píng)估，即放置障礙物于座椅前 3m 處，指導(dǎo)患兒坐位起立、行走、繞過(guò)障礙物返回坐位，記錄所用時(shí)間，重復(fù)3次，算取平均值。（4）功能獨(dú)立性。干預(yù)前后，對(duì)兩組患兒實(shí)施功能獨(dú)立性評(píng)估，量表為兒童功能獨(dú)立性檢查量表（Weefunctionindependentmeasurement，WeeFIM），項(xiàng)目共18個(gè)，予以1＼～7分計(jì)分，總分0＼～126分，得分高，功能獨(dú)立性更好[。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究相關(guān)數(shù)據(jù)以SPSS25.0軟件展開分析，肢體痙攣程度、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能改善情況、肢體功能改善情況、功能獨(dú)立性涉及數(shù)據(jù)均為計(jì)量資料，以 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本 Φ_t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì) χ_t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例 （%）] 表示，采用 χ² 檢驗(yàn)。 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組基線資料比較

對(duì)照組30例，男16例，女14例；年齡介于3＼～7歲，平均（ 4.98±1.05 ）歲；偏癱側(cè)：左側(cè)占43.33% （13/30），右側(cè)占 56.67% （17/30）;GMFCS分級(jí)：I級(jí)占 60.00% （18/30），Ⅱ級(jí)占 40.00% （12/30）。觀察組30例，男16例，女14例；年齡介于3＼～7.5歲，平均（ 4.95±1.09 ）歲；偏癱側(cè)：左側(cè)占 46.67% （14/30），右側(cè)占 53.33% （16/30）;GMFCS分級(jí)：I級(jí)占 63.33% （19/30），Ⅱ級(jí)占36.67% （11/30）。對(duì)兩組以上信息展開統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），均衡可比。

2.2 兩組肢體痙攣程度比較

干預(yù)前，兩組上肢、下肢MAS評(píng)分對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）；干預(yù)后，兩組上肢、下肢MAS評(píng)分均較干預(yù)前降低，且組間對(duì)比觀察組均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）。見表1。

2.3兩組精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能改善情況比較

干預(yù)前，兩組的PDMS-FM評(píng)分對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）；干預(yù)后，兩組的PDMS-FM評(píng)分均比干預(yù)前提升，且組間比較觀察組均更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）。見表2。

2.4兩組肢體功能改善情況比較

干預(yù)前，兩組UEFT評(píng)分、TUGT用時(shí)對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）；干預(yù)后，兩組UEFT評(píng)分均比干預(yù)前提升，且組間對(duì)比觀察組更高，TUGT用時(shí)均比干預(yù)前縮短，且組間比較觀察組更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）。見表3。

2.5 兩組功能獨(dú)立性比較

干預(yù)前，兩組WeeFIM評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）；干預(yù)后，兩組WeeFIM評(píng)分均比干預(yù)前提升，且兩組對(duì)比觀察組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）。見表4。

3討論

在導(dǎo)致兒童肢體功能殘疾原因中，腦癱是較為常見的一種，痙攣型是其中主要類型之一[0]。痙攣是腦癱常見運(yùn)動(dòng)障礙，主要由上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷導(dǎo)致，具體表現(xiàn)為肌腱反射亢進(jìn)、肌張力增加、異常運(yùn)動(dòng)模式等，通常情況下，痙攣偏癱型腦癱患兒具備上學(xué)智力，但在肢體功能障礙的影響下，其日?；顒?dòng)會(huì)受到一定程度限制，因此對(duì)于此類患兒，積極展開肢體功能尤其是上肢功能方面的干預(yù)極為關(guān)鍵[11-12]。現(xiàn)階段，痙攣偏癱型腦癱患兒的康復(fù)干預(yù)方法較多，包括作業(yè)治療、任務(wù)導(dǎo)向療法、功能性電刺激等，但總體效果不夠理想。因此，臨床上需不斷積極探討痙攣偏癱型腦癱患兒的有效性肢體功能康復(fù)方案，積極聯(lián)合應(yīng)用多種康復(fù)治療方法，以促進(jìn)康復(fù)效果進(jìn)一步提升。

此次研究將手－臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的方案應(yīng)用于痙攣偏癱型腦癱患兒中，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后上肢、下肢的MAS評(píng)分均較對(duì)照組低，且PDMS-FM評(píng)分均比對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ），提示此方案的應(yīng)用可促進(jìn)患兒肢體痙攣程度降低，并促進(jìn)精細(xì)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。盡管受損的神經(jīng)元無(wú)法再生，但大腦有可塑性機(jī)制存在，受損運(yùn)動(dòng)皮層功能可被修復(fù)，這可通過(guò)兩種機(jī)制實(shí)現(xiàn)，第一種為對(duì)受損運(yùn)動(dòng)區(qū)域功能進(jìn)行接替，第二種為雙側(cè)大腦半球運(yùn)動(dòng)區(qū)域連接[13]。近年來(lái)，關(guān)于腦癱損傷機(jī)制的研究不斷深入，有學(xué)者提出，痙攣偏癱型腦癱患兒錐體系受損同時(shí)對(duì)雙側(cè)肢體協(xié)調(diào)功能產(chǎn)生了影響，在此基礎(chǔ)上，手－臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練被提出，通過(guò)對(duì)雙手展開強(qiáng)化訓(xùn)練，可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)重組產(chǎn)生促進(jìn)作用，通過(guò)完成各項(xiàng)雙手活動(dòng)任務(wù)，可為受累手提供良好的模板，使雙側(cè)的手、臂得到有效活動(dòng)，促進(jìn)肌力改善，減輕痙攣程度[14-15]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激通過(guò)在特定大腦區(qū)域傳送磁脈沖，可對(duì)皮質(zhì)興奮性產(chǎn)生良好調(diào)節(jié)作用，使健康側(cè)腦半球?qū)紓?cè)產(chǎn)生的抑制作用減輕，并對(duì)患側(cè)脊髓節(jié)段控制進(jìn)行強(qiáng)化，使肌張力降低[。聯(lián)合應(yīng)用手-臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)痙攣偏癱型腦癱患兒實(shí)施干預(yù)時(shí)，兩種方法產(chǎn)生協(xié)同作用，可促進(jìn)受損運(yùn)動(dòng)皮層修復(fù)效果提升，使神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)得以重組，改善肢體運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，降低痙攣程度，促進(jìn)精細(xì)運(yùn)動(dòng)順利完成。

痙攣偏癱型腦癱發(fā)生后，患兒肢體有運(yùn)動(dòng)、感覺方面的障礙出現(xiàn)，可致使其功能獨(dú)立性降低，并直接影響日常的活動(dòng)能力[7]。本次研究中，觀察組干預(yù)后UEFT評(píng)分、TUGT用時(shí)均優(yōu)于對(duì)照組，且WeeFIM評(píng)分比對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ），提示在痙攣偏癱型腦癱患兒中，實(shí)施手-臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合干預(yù)可促進(jìn)其肢體運(yùn)動(dòng)、功能獨(dú)立性的康復(fù)。手-臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)為患兒準(zhǔn)備更多活動(dòng)、應(yīng)用患側(cè)上肢的機(jī)會(huì)，并強(qiáng)調(diào)患兒的主動(dòng)參與，設(shè)置不同任務(wù)引導(dǎo)患兒積極完成，可對(duì)受損的中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生良好促進(jìn)作用，可使雙手協(xié)調(diào)能力、活動(dòng)得到有效訓(xùn)練，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)[8]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激通過(guò)對(duì)間隔的連續(xù)性脈沖進(jìn)行發(fā)放，大量快速產(chǎn)生磁場(chǎng)并對(duì)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生作用，可促進(jìn)腦電流產(chǎn)生，使大腦血流、代謝被改變，對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)釋放產(chǎn)生促進(jìn)作用，并對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元進(jìn)行調(diào)節(jié)，使腦部網(wǎng)絡(luò)重塑得以增強(qiáng)[19-20]。手－臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激應(yīng)用于痙攣偏癱型腦癱患兒中時(shí)，兩種方法共同發(fā)揮作用，可促進(jìn)患兒中樞神經(jīng)功能重組，使肢體活動(dòng)能力有效改善，進(jìn)而達(dá)到提升功能獨(dú)立性的效果[21]。

綜上所述，在痙攣偏癱型腦癱患兒中，實(shí)施手－臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激干預(yù)可有效降低肢體痙攣程度、改善精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，并促進(jìn)肢體活動(dòng)功能、功能獨(dú)立性進(jìn)一步提升。但此次研究有不足存在，如僅單中心對(duì)60例樣本進(jìn)行選擇、未納入血清學(xué)等客觀性指標(biāo)等，后續(xù)展開此方面研究時(shí)，需注重此類不足的改進(jìn)。

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