國外開業(yè)護士關于慢性疼痛管理實踐的范圍綜述

AbstractObjective：Toexplorethechronicpainmanagementmodelofnursepractitioners（NPs），theexistingliitations，ndfuture developmentprospects，toprovidareferenceforNPstoparticipateintheresearchofchronicpainmanagement.Methods：Accordingto thescopingreviewmethodologyframeworkofAkseyandOMallyelevantliteraturewasretrievedfromtheestablishmentofdomestic andforeigndatabasestoJune3OO4.elevantliteraturethatmettheclusiocriteriaassreed，andtheasiciforatioofte literatureseractedntoraisdmedndlydultsAotaloficed 3themeswereobtaiedthroughanalysis：thescopeofpracticerequiredqualifications，andpracticemodelofpainNPs;NPspresiption ofchronicpaindrus;themainwaysofNschronicpainmanagement.Concusions：ThediversityandefectivenessofNsparticipation inchronicpaimanagementabroadarepreliminailyonfied.TereislitlecontetrelatedtoNsinthfeldofchronicpainsearch in China.Relevantscholarsareurgentlyneeedtostrengthenthestudyand promotethedevelopmentofchronicpainmanagement.

Keywordsnurse practitioners; chronic pain; pain management; nursing;scope review

摘要目的：探討開業(yè)護士慢性疼痛管理模式、存在的局限性及未來發(fā)展前景，為開業(yè)護士參與慢性疼痛管理研究提供參考。方法：依據Arksey和OMalley的范圍審查方法學框架，檢索國內外數據庫建庫至2024年6月30日發(fā)表的相關文獻，篩選符合納入標準的相關文獻，提取文獻的基本信息，并進行分類歸納及分析總結。結果：共納入15篇文獻，通過分析得出3個主題：疼痛開業(yè)護士的執(zhí)業(yè)范圍、所需資質及實踐模式；開業(yè)護士慢性疼痛藥物處方;開業(yè)護士關于慢性疼痛管理的主要途徑。結論：國外開業(yè)護士參與慢性疼痛管理的多樣性及有效性已得到初步證實，我國慢性疼痛研究領域鮮有涉及開業(yè)護士的相關內容，亟須相關學者加強研究，推動慢性疼痛管理的發(fā)展。

關鍵詞開業(yè)護士；慢性疼痛;疼痛管理；護理；范圍綜述 doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.13.014

美國國家醫(yī)學院將慢性疼痛定義為持續(xù)3個月以上的、反復發(fā)作且未緩解的疼痛，是一種獨立疾病[1-2]。在歐美發(fā)達國家，約 30% 的病人飽受慢性疼痛的困擾，我國慢性疼痛病人亦超過3億例[3]。慢性疼痛誘發(fā)條件包括慢性纖維肌痛、關節(jié)炎、慢性腰痛、肌肉骨骼退行性改變、慢性腹痛、慢性癌性疼痛，這些慢性疼痛會導致病人出現焦慮、創(chuàng)傷、應激反應、消瘦、睡眠障礙及對生活的不滿、生活質量下降等生理和心理問題[4]。慢性疼痛也是老年人最常見的與長期失能相關的健康問題[5]。近年來，隨著慢性病群體的不斷擴大及人口老齡化的加速，使得醫(yī)療資源愈發(fā)匱乏，專業(yè)醫(yī)生緊缺等現象日益凸顯。開業(yè)護士（nursepractitioners，NPs）以此為契機，參與到慢性疼痛病人的日常健康管理中，有效改善了醫(yī)療資源及人員緊缺的困境，減輕病人痛苦，提高病人生活質量，降低了醫(yī)療成本。開業(yè)護士指具有碩士研究生學位和擁有豐富臨床經驗的注冊護士，既可獨立工作，也可作為醫(yī)療照護團隊的一員，能夠診斷和處理常見病和多數慢性病，依法具有藥物處方權，可為病人開具實驗室檢查單和胸部X線檢查單等[6-7]。研究顯示，大多數慢性疼痛病人后期轉診于初級保健部門接受護理與治療，使得初級保健部門壓力巨大[8]。世界衛(wèi)生組織建議臨床醫(yī)生加強與慢性疼痛病人的溝通，對病人進行健康教育9，臨床醫(yī)生過于忙碌，難以實現，而開業(yè)護士與這一理念更相符。本研究經過初步檢索開業(yè)護士如何參與慢性疼痛管理相關文獻，發(fā)現尚未有學者對該問題進行范圍性審查。故對其進行范圍綜述。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標準

納入標準：不限制研究類型，包括訪談、綜述、橫斷面調查、質性研究、量性研究；研究內容涉及開業(yè)護士的疼痛處方及慢性疼痛管理。排除標準：中英文語種以外的文獻；藥物處方者不包括開業(yè)護士；研究內容為急性疼痛；無法獲得全文的文獻。

1.2文獻檢索策略

依據Arksey和OMalley的范圍審查方法學框架，檢索中國知網、萬方數據庫、PubMed、CINAHL、EMbase、MedLine、theCochraneLibrary、WebofScience數據庫中建庫至2024年6月30日發(fā)表的文獻。采用主題詞與自由詞結合進行檢索。以PubMed為例，檢索式為：（（（\"nursepractitioners\"[MeSH]）OR（（（（（nursepractitioners[Ti/Ab]） OR（nurse practitioner*[Ti/Ab]））OR（nurse practitioner[Ti/Ab]））OR（practitioner*，nurse[Ti/Ab]））OR（practitioner，nurse[Ti/Ab]））AND（（（（“chronic pain\"[MeSH]）OR（（（（（（chronicpain[Ti/Ab]） OR（chronic pains*[Ti/Ab]））OR（pain，chronic[Ti/Ab]））OR（pain*，chronic[Ti/Abs]））OR（widespread chronic pain[Ti/Ab］））OR（chronicpain，widespread[Ti/Ab]））OR（chronic pain*，widespread[Ti/Ab]））OR（pain*，widespread chronic[Ti/Ab]））OR（Widespread Chronic Pains[Ti/Ab]））。

1.3文獻篩選及資料提取

將檢索到的文獻導人Zotero去除重復文獻，由2名有經驗的研究者根據納人及排除標準，獨立閱讀文獻的摘要與標題，并進一步閱讀全文確定納人文獻，并進行資料提取，最后對提取的資料進行交叉核對，有異議的咨詢第3名研究者，討論是否納人，研究者均進行過專業(yè)培訓，提取資料的內容包括作者、國家、研究類型、研究對象、樣本量、研究內容[10]

2 結果

2.1文獻檢索結果

經過初步檢索共獲得文獻1804篇，去除重復文獻、閱讀文題及摘要初篩、閱讀全文復篩文獻，最終有15篇文獻[11-25]納人本研究。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2納入研究的基本特征納入15項研究[11-25]，其中橫斷面調查研究4篇，混合性研究2篇，回顧性研究2篇，探索性研究4篇，綜述2篇，隨機對照試驗1篇，納人研究基本特征見表1。

2..3 主題分析

2.3.1疼痛開業(yè)護士的執(zhí)業(yè)范圍、所需資質及實踐模式

2.3.1.1 執(zhí)業(yè)范圍與資質

在納入的15項研究中，3項研究[11-13]明確了疼痛開業(yè)護士的執(zhí)業(yè)范圍。疼痛開業(yè)護士主要分為兩類，一類為全職疼痛開業(yè)護士，即不從事除疼痛以外的護理工作，接受過專業(yè)培訓，一般在大型醫(yī)院門診/急診、初級衛(wèi)生保健部門及家庭上門執(zhí)業(yè)為主，擁有獨立處方權，不受醫(yī)生及麻醉師的監(jiān)督，可以擔任場外咨詢角色，全職疼痛開業(yè)護士的處方醫(yī)囑只受當地法律法規(guī)及藥物處方指南的限制。另一類則為兼職疼痛開業(yè)護士，即在其他臨床領域擔任普通護士職責，兼職開業(yè)護士的處方為合作性處方，其工作性質一般為團隊合作，團隊成員包括醫(yī)生、麻醉師、心理咨詢師、醫(yī)師助理等，兼職開業(yè)護士的藥物處方受團隊醫(yī)生監(jiān)督。澳大利亞、美國及英國的3項研究[11，14-15]報道了疼痛開業(yè)護士的資質，大多數開業(yè)護士在疼痛管理領域具有較高的資歷與經驗，且獲得了碩士及博士研究生學位。因此，較高的學歷及豐富的經驗是開業(yè)護士管理慢性疼痛的基礎。

2.3.1.2 實踐模式

疼痛開業(yè)護士是臨床疼痛管理專家，隨著慢性疼痛的管理服務轉變，他們承擔了新的角色，可以提供高質量疼痛管理的途徑，同時可以改善疼痛結局[26]。6項研究[11-16]確定了由開業(yè)護士進行疼痛管理服務的內容：1）開具疼痛藥物及非藥物處方；2）健康教育，包括慢性疼痛相關知識、自我管理技能；3）藥物指導，包括藥物副作用、使用方法；4）非藥物治療指導，宣教非藥物治療的重要性，監(jiān)督非藥物治療的實施；5）心理支持，開業(yè)護士指導病人重視自身對心理健康的調節(jié)，必要時咨詢心理專家；6）隨訪，隨訪藥物的副作用，病人疼痛緩解程度，適時修改護理計劃；7）連續(xù)護理，為病人提供連續(xù)護理。

2.3.2 開業(yè)護士慢性疼痛藥物處方

2.3.2.1 常見的處方類型

6項研究[11，13-14，16-18]報道了開業(yè)護士開具的藥物及非藥物處方，包括阿片類藥物、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥、多模式鎮(zhèn)痛藥物。非藥物處方分為3類：物理治療、直接干預（如按摩、針灸、經皮神經刺激）和間接干預（如音樂治療、芳香療法）認知行為療法。研究顯示，物理療法是使用頻率最高的非藥物處方，阿片類藥物是頻率最低的藥物處方，非甾體類鎮(zhèn)痛藥是使用頻率最高的藥物處方[17]。上述研究可為我國慢性疼痛專家研究慢性疼痛?？谱o士的藥物處方權提供參考。

2.3.2.2開具藥物處方類型的影響因素

5項研究[13.16-19]表明，影響開業(yè)護士開具不同處方的因素包括：開業(yè)護士的工作經驗、學歷、工作年限以及國家政策[13，16-19]。研究表明，經驗豐富且學歷高的開業(yè)護士開出的非甾體消炎藥明顯高于經驗不足且學歷相對低的開業(yè)護士，擁有高教育水平且經驗豐富的開業(yè)護士開出的阿片類處方明顯低于學歷低的開業(yè)護士[19]。因此，美國、加拿大等國家最初開放護士處方權的同時對阿片類等易成癮的藥物進行法規(guī)管制[17-18]，開業(yè)護士對管制藥物無處方權限，需進一步請教臨床醫(yī)生，此舉可以預防阿片類藥物濫用。隨著國外護士處方權體系日益成熟，各個國家依次放開了管制藥物權限，便于開業(yè)護士系統(tǒng)管理慢性疼痛。因此，培養(yǎng)高學歷護理人才及完善法律法規(guī)有助于管理慢性疼痛。

2.3.3 開業(yè)護士關于慢性疼痛管理的主要途徑

2.3.3.1 教導病人自我管理

8項研究[12-15.20-25]報道了教育病人自我管理對慢性疼痛管理的重要性。開業(yè)護士應鼓勵慢性疼痛病人進行自我管理及家庭管理，督促病人及家屬記錄疼痛日記，通過互聯網學習慢性疼痛知識，科學服用藥物，完成每日藥物與非藥物打卡記錄，提高病人積極性。正確的自我管理方法有助于減輕疼痛，幫助病人回歸正常的社區(qū)生活，走向最佳健康狀態(tài)，提高病人生活質量。

2.3.3.2 跨學科合作

5項研究[12，14-15，17，19]報道了由開業(yè)護士主導的跨學科團隊對慢性疼痛管理的重要性，由于慢性疼痛的復雜性，理療師，藥劑師、心理咨詢醫(yī)生、物理治療師、骨科專家、神經科專家都是跨學科團隊中必不可少的一員，開業(yè)護士在團隊中起領導作用，組織各學科專家會診有助于科學地管理慢性疼痛，多角度幫助病人減輕痛苦。

3 討論

3.1開業(yè)護士參與慢性疼痛管理日益多樣化且具有積極作用

國外開業(yè)護士參與慢性疼痛管理日益成熟，其服務對象包括慢性疼痛病人及服用藥物產生并發(fā)癥的病人，服務領域以醫(yī)院、社區(qū)保健部門、家庭（上門服務）為主。服務內容涉及自我管理、藥物管理、健康教育、約徹開及征官埋守羅件化領域，對提向病八生伯質里、改善健康結局具有重要意義。國外關于慢性疼痛的最新研究更多聚焦于開業(yè)護士領導的跨專業(yè)團隊在初級保健部門對中老年病人的慢性疼痛管理模式以及教導病人自我管理。Leveille等[21-22]研究證實，由開業(yè)護士主導的基于互聯網初級保健部門慢性疼痛病人的自我管理，能夠幫助病人正確服用藥物，督促非藥物治療的進行，為距離醫(yī)院遙遠的病人及時提供健康咨詢。對病人實現社區(qū)活動、改善焦慮及抑郁情況具有積極影響，是傳統(tǒng)面對面護理的替代方案，有助于減輕醫(yī)療負擔，降低醫(yī)療成本。隨著科技的不斷進步，醫(yī)療理念的不斷更新，慢性疼痛病人實現遠程居家自我管理將有助于改善病人的健康結局。此外，開業(yè)護士通過跨學科與物理治療師合作，為病人提供以疼痛恢復和綜合系統(tǒng)模型（PRISM）為基礎的物理治療是近期美國管理慢性疼痛的創(chuàng)新模式。Tatta等23綜述了PRISM模型的背景、核心理念、健康恢復過程及機制、倫理原則、經濟成本，該模型以人為中心，是綜合的認知行為模型。最終幫助病人克服疼痛，不懼疼痛，從而走向最佳健康狀態(tài)。此模型可以推動慢性疼痛的管理，減少阿片類藥物的使用頻率，提高病人生活質量，為我國慢性疼痛管理提供參考。Assefa等[24]研究發(fā)現，由護士主導的家庭嵌入式管理計劃的實施，使慢性疼痛相關藥物處方和阿片類藥物使用率得到明顯下降，非藥物治療措施及自我管理技能提升，病人疼痛強度有所降低。該計劃主張通過護士主導教育病人在家庭及日常活動中通過自我管理模式減輕疼痛。護士通過動機訪談原則和治療圖表（PETD）工具與病人溝通，從而幫助病人轉移疼痛，值得臨床醫(yī)護人員借鑒。OBrien[25]研究顯示，疼痛應對技能培訓（PCST）計劃為病人提供了基本的疼痛教育和循證非藥物自我管理技能，參與調查的病人疼痛自我效能得到改善，身體功能（次要結局）改善，可為慢性疼痛管理提供參考。此外，多項研究結果表明，初級保健部門開業(yè)護士主導的跨學科團隊存在角色模糊、執(zhí)業(yè)范圍及權限不清晰、連續(xù)護理中斷等問題，導致病人對結局指標不滿意[26-31]。故應明確開業(yè)護士主導的跨學科團隊成員的職責，加強跨學科知識的教育，增加其對跨專業(yè)連續(xù)性護理的理解，完善法律法規(guī)，有助于提高病人的滿意度。3.2疼痛開業(yè)護士參與慢性疼痛管理對我國疼痛專科護士發(fā)展的啟示及未來研究方向開業(yè)護士在慢性疼痛管理過程中發(fā)揮著不可或缺的作用。近年來，隨著疼痛管理模式由麻醉醫(yī)生為主體轉為以護士為主體，我國疼痛?？谱o士得到了快速發(fā)展，疼痛專科護士的工作內容以護理實踐、教育、科研為主，不具備藥物處方權[32]，工作領域主要在醫(yī)院，不能獨立執(zhí)業(yè)，未真正參與到慢性疼痛管理環(huán)節(jié)。檢索國內文獻發(fā)現，我國慢性疼痛領域尚未有開業(yè)護士的相關研究，且缺少明確的法律法規(guī)支持。我國已進入老齡化社會，社區(qū)保健部門壓力巨大，培養(yǎng)慢性疼痛開業(yè)護士有助于管理老年慢性疼痛。疼痛開業(yè)護士與我國疼痛?？谱o士存在以下差異。1）學歷要求：我國疼痛?？谱o士要求本科及以上學歷，疼痛開業(yè)護士均為碩士研究生及以上學歷且同時具備生理學、藥理學等專業(yè)知識。2）執(zhí)業(yè)領域：我國?？谱o士工作領域在醫(yī)院，開業(yè)護士可在醫(yī)院、初級保健部門、家庭（上門）服務。3）執(zhí)業(yè)能力：疼痛專科護士主要以臨床護理工作為主，疼痛開業(yè)護士具備藥物處方權，可獨立執(zhí)業(yè)。4）連續(xù)護理：疼痛開業(yè)護士可為病人提供連續(xù)護理，增加病人滿意度，我國疼痛?？谱o士只為住院疼痛病人提供階段性護理[30-32]。未來我國學者應研究慢性疼痛開業(yè)護士的發(fā)展方向，國家應重視護理研究生的培養(yǎng)，增加慢性疼痛相關課程，加大開業(yè)護士的宣傳力度，鼓勵高學歷且經驗豐富的護理人員進入社區(qū)保健部門工作。借鑒國外的處方權計劃，限制工作經驗5年以內疼痛?？谱o士的處方權限，其開具的疼痛藥物處方需由具有更高經驗的疼痛專家監(jiān)督，以防阿片類藥物濫用。此外，疼痛專科護士可以通過生物心理社會模型（BPS）幫助病人理解疼痛的多維性質，利用互聯網醫(yī)院及遠程網絡對慢性疼痛病人進行隨訪、監(jiān)督、教育，聯合物理治療師踐行PRISEM模型，減輕病人的痛苦。疼痛專科護士在開具藥物處方時，應意識到阿片類藥物不是唯一的選擇，必要時可使用輔助用藥及多模式鎮(zhèn)痛藥物及非藥物措施，教育病人加強自我管理，尋求跨學科合作。此外，疼痛?？谱o士不能忽視阿片類藥物的不良反應，對服用阿片類藥物的病人進行定期隨訪、監(jiān)測和記錄，記錄鎮(zhèn)痛效果、影響因素、不良反應及異常行為。隨訪期間，需確保病人定期復查，以監(jiān)測疼痛管理的有效性。疼痛?？谱o士需在反復評估病人的基礎上確保個性化的護理和是否需要修改治療計劃。盡管多項研究證實國外開業(yè)護士在管理慢性疼痛方面經驗豐富，但也面臨著各種挑戰(zhàn)，包括監(jiān)管障礙、執(zhí)業(yè)范圍和處方權威的限制、跨學科合作障礙、非藥物治療保險覆蓋率低以及處方開具者對阿片類藥物相關不良事件的恐懼[16，33]。因此，我國未來研究方向應包括：1）開展高質量跨學科合作研究，組建醫(yī)生、麻醉師、物理治療師、心理咨詢師、開業(yè)護士的跨學科團隊，以開業(yè)護士為主導參與社區(qū)保健部門的老年慢性疼痛管理；2）為預防放開護士處方權導致阿片類藥物濫用，可借鑒國外的電子處方監(jiān)測計劃，方便管理阿片類藥物的使用；3）通過調研尋找適合我國國情的開業(yè)護士管理慢性疼痛實踐模式；4）因疼痛方面需要經驗豐富且高學歷的開業(yè)護士，且社區(qū)老年人慢性疼痛問題日益突出，未來可調查疼痛?？谱o士參與社區(qū)保健部門老年人慢性疼痛管理意愿。

3.3 局限性

由于本研究基于范圍綜述框架，未對納入文獻進行質量評價，且納入研究中缺少高質量的隨機對照試驗，難以保證研究結果的可推薦性。

4小結

開業(yè)護士作為跨學科合作團隊的重要一員，在慢性疼痛管理方面發(fā)揮重要作用，本研究以范圍綜述作為框架對開業(yè)護士參與慢性疼痛管理相關知識進行分析歸納，總結了開業(yè)護士在慢性疼痛管理中的作用及遇到的挑戰(zhàn)，我國目前對開業(yè)護士的相關研究甚少，且缺少明確的法律支持及規(guī)范，未來應開展更多高質量研究，明確開業(yè)護士的職責，并探索基于互聯網信息平臺的慢性疼痛管理模式，為完善我國的慢性疼痛管理提供參考。

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