學(xué)籍地參保大學(xué)生異地住院報銷存在的問題及對策

摘要：在當(dāng)今高等教育日益開放與多元化的背景下，大學(xué)生跨地域求學(xué)已成為常態(tài)。大學(xué)生在學(xué)籍地參保后因個人原因需到異地就醫(yī)、進(jìn)行異地備案、享受異地住院報銷等待遇，其意義遠(yuǎn)不止于個人健康保障，更關(guān)乎教育公平、社會福祉以及國家醫(yī)療保障體系的完善。強(qiáng)調(diào)醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不斷強(qiáng)化異地就醫(yī)的公共服務(wù)體系，逐步簡化備案手續(xù)，確保異地就醫(yī)結(jié)算有效落地，并將門特、門慢逐步納入直接結(jié)算范圍[1]。以上制度與文件主要解決了大學(xué)生醫(yī)療保障的問題，但經(jīng)筆者深入文獻(xiàn)梳理，當(dāng)前針對學(xué)籍地大學(xué)生在異地備案與報銷過程中遇到的挑戰(zhàn)及應(yīng)對策略研究尚顯不足。因此，本文研究調(diào)查了揚(yáng)州某大學(xué)生醫(yī)保的異地住院備案、報銷情況，并提出完善大學(xué)生異地就醫(yī)措施的建議。

關(guān)鍵詞：異地住院報銷

中圖分類號：D9文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2025.15.059

1對象與方法

調(diào)查對象為揚(yáng)州某大學(xué)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的400名在校學(xué)生。本次調(diào)查中，男生人數(shù)占38%，女生人數(shù)占62%，在江蘇地區(qū)，異地就醫(yī)的大學(xué)生占68%；跨省異地就醫(yī)的大學(xué)生占32%。本次采用自填式問卷調(diào)查法與結(jié)構(gòu)式訪談相結(jié)合的方式，問卷為自行編制，向400名學(xué)生隨機(jī)發(fā)放了問卷，回收問卷389份，回收率97.2%，剔除無效問卷3份，最終回收有效問卷386份，有效回收率為96.5%。同時，與部分學(xué)生進(jìn)行了結(jié)構(gòu)式訪談，并與揚(yáng)州市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員進(jìn)行了深入交流，詳細(xì)探討了大學(xué)生在異地住院報銷過程中遇到的實(shí)際問題，對政策的具體內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)的解讀和說明。

2調(diào)查內(nèi)容與數(shù)據(jù)

2.1問卷調(diào)查內(nèi)容與數(shù)據(jù)

本調(diào)查的核心內(nèi)容聚焦于受訪者的年級、家鄉(xiāng)、享受醫(yī)保待遇、備案類型、備案途徑、異地住院傾向哪個城市、異地備案流程滿意度、異地報銷比例滿意度等關(guān)鍵信息。

（1）大學(xué)生異地備案情況。

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，家鄉(xiāng)是江蘇省的有262人，占比67.9%，是省外的124人，占比32.1%。享受醫(yī)保待遇的是普通的有349人，占比90.4%，門特有8人，占比2.2%，門慢有13人，占比3.4%，門保有16人，占比4.0%。備案類型是異地長期居住人口110人，占比28.5%，異地轉(zhuǎn)診人員有124人，占比32.1%，其他臨時外出就醫(yī)人員有152人，占比39.4%。備案途徑是學(xué)校經(jīng)辦點(diǎn)有215人，占比55.7%，是江蘇醫(yī)保云APP有132人，占比34.2%，國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP有36人，占比9.3%。異地住院傾向南京的有115人，占比29.8%，上海的有137人，占比35.5%，蘇州有60人，占比15.5%（見表1）。

（2）大學(xué)生對異地備案流程滿意度。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，異地備案流程滿意度，非常不滿意的有64人，占比16.6%，不滿意的86人，占比22.3%。由于不同地區(qū)的大學(xué)生群體在性格特征、經(jīng)濟(jì)狀況、健康狀況、價值觀念以及保險知識理解等方面存在顯著差異，這些因素影響學(xué)生思考問題的角度，限制了他們選擇行為方式。

（3）大學(xué)生對異地報銷比例滿意度。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，異地報銷比例滿意度，非常不滿意的有46人，占比11.9%，不滿意的226人，占比68.9%。由于異地住院報銷比例主要取決于就醫(yī)地的醫(yī)保目錄和參保地的醫(yī)保政策，江蘇省是統(tǒng)一的醫(yī)保目錄，各個地方異地就醫(yī)的政策不盡相同。南京市居民醫(yī)保本地住院，在一個結(jié)算年度內(nèi)，三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，報銷比例為80%，異地住院與本地報銷比例相同。異地住院同本地報銷政策。蘇州居民醫(yī)保本地住院報銷比例為累計在4萬元以內(nèi)的部分，醫(yī)保基金結(jié)付75%；4萬元至10萬元的部分，醫(yī)?；鸾Y(jié)付80%；10萬元至20萬元的部分，醫(yī)?；鸾Y(jié)付85%；20萬元至35萬元的部分，醫(yī)?；鸾Y(jié)付85%；35萬封頂。異地住院報銷比例為80%。揚(yáng)州市居民醫(yī)保本地三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為900元，報銷比例為60%，辦理備案手續(xù)，三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為900元，報銷比例55%，履行市外轉(zhuǎn)診，起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，報銷比例50%（見表2）。

2.2結(jié)構(gòu)式訪談內(nèi)容

為了深入探究大學(xué)生在異地就醫(yī)住院費(fèi)用報銷流程中的具體狀況，本項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)精心策劃并實(shí)施了一項(xiàng)針對30名大學(xué)生的二次調(diào)查活動。此次調(diào)查采用了結(jié)構(gòu)化訪談方式，訪談大綱涵蓋了以下幾個核心議題。首先，詢問受訪者是否明確知曉自身參與的醫(yī)療保險類型以及所適用的報銷類別，這直接關(guān)系到切身利益；其次，考察受訪者在就醫(yī)出院前是否已履行醫(yī)保備案手續(xù)，這一步驟對于后續(xù)報銷流程的順暢與否至關(guān)重要；接著，聚焦于學(xué)籍地參保大學(xué)生異地住院備案所需準(zhǔn)備的具體材料清單，以評估材料準(zhǔn)備的復(fù)雜性與完備性要求；最后，深入剖析受訪者在報銷過程中所遭遇的各類困難與挑戰(zhàn)，包括但不限于政策理解障礙、流程繁瑣、信息不對稱等問題，以期為優(yōu)化異地就醫(yī)報銷流程提供實(shí)證依據(jù)與改進(jìn)方向。

3學(xué)籍地參保大學(xué)生異地住院報銷存在的問題

3.1醫(yī)保待遇有待提高

訪談中發(fā)現(xiàn)大學(xué)生普遍覺得本地與蘇南城市相比報銷比例偏低，由于蘇南地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件更好，管理理念、醫(yī)療條件及信息手段較為先進(jìn)，因此，直接表現(xiàn)為大學(xué)生對揚(yáng)州居民醫(yī)保異地住院報銷比例滿意度較低，蘇南和上海的學(xué)生更愿意參加家鄉(xiāng)的醫(yī)保，揚(yáng)州參保的患病學(xué)生更愿意去蘇南和上海就醫(yī)、住院。

3.2備案成功率有待提高

調(diào)查發(fā)現(xiàn)70%的學(xué)生對醫(yī)保政策了解不及時，導(dǎo)致備案成功率低。學(xué)生不知可去學(xué)校校醫(yī)院備案或有手續(xù)轉(zhuǎn)診異地住院，報銷比例可以提高15%，自行在App上申請異地就醫(yī)備案，將異地有手續(xù)轉(zhuǎn)診、異地?zé)o手續(xù)轉(zhuǎn)診、異地長居三者概念混淆，導(dǎo)致不能及時備案或備案錯誤[2]。只能在異地就醫(yī)時自費(fèi)，不能第一時間享受政策帶來的福利，產(chǎn)生費(fèi)用之后回?fù)P州零星報銷，或者在異地就醫(yī)時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算類型錯誤，導(dǎo)致異地住院的報銷比例降低，造成經(jīng)濟(jì)上的損失。造成這些現(xiàn)象的原因，一是，學(xué)生對醫(yī)保零星報銷的忽視和意識薄弱，二是，相關(guān)備案方式宣傳不到位。

3.3零星報銷程序煩瑣

在訪談中，大學(xué)生群體普遍反映報銷程序存在時間跨度過長及流程煩瑣的問題。在無法異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的情況下，學(xué)生只能回學(xué)籍地零星報銷。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要審核的材料有身份證或社?？ā?yīng)日期的病歷、收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、診斷證明，并填寫異地備案登記表、個人承諾書等，大部分學(xué)生在醫(yī)保報銷時，常面臨經(jīng)驗(yàn)匱乏、政策理解模糊以及材料不完備的問題，導(dǎo)致不得不多次申請報銷[3]。此外，有些大學(xué)生在異地實(shí)習(xí)期間，無法及時返回參保地進(jìn)行報銷手續(xù)。這在一定程度上降低了報銷效率并增加了其不便性。對于需要零星報銷的學(xué)生，需要先全額墊付住院費(fèi)用，這也會給家庭帶來經(jīng)濟(jì)壓力。

3.4新生存在3個月斷保狀態(tài)的風(fēng)險

對于首次參保的異地大學(xué)生，揚(yáng)州市居民醫(yī)保規(guī)定的待遇享受時段是從當(dāng)年9月1日開始，一直延續(xù)到次年的12月31日，當(dāng)年9月1日至12月31日中間的3個月，學(xué)校相關(guān)部門需收集、登記、新生參保信息、并反饋給醫(yī)保部門，再形成稅務(wù)繳費(fèi)名單，直到11月底新生參保結(jié)束。新生在這段時間可能處于斷保狀態(tài)，如果產(chǎn)生住院費(fèi)用，學(xué)生需要先自行承擔(dān)，直到醫(yī)保系統(tǒng)錄入其參保信息后，才能進(jìn)行后續(xù)的零星報銷。這一流程給學(xué)生報銷醫(yī)保帶來了額外的挑戰(zhàn)和不便。

3.5所患疾病不在門特、門慢病種范圍

調(diào)查發(fā)現(xiàn)85%學(xué)生對門特、門慢、門保的醫(yī)保政策不熟悉。而門特、門慢、門保的醫(yī)保政策能有效減輕學(xué)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高相關(guān)治療的依從性。目前，揚(yáng)州市居民醫(yī)保門診慢性病包括，高血壓合并靶向器官重度損害、糖尿病合并感染或并發(fā)癥、冠心病、中風(fēng)后遺癥、慢性肝炎和肝硬化失代償期、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森氏病。門診特殊病包括，惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核。門診用藥保障的包括高血壓、糖尿病，但職工醫(yī)保二類門特的范圍中的強(qiáng)直性脊柱炎等不在居民醫(yī)保中，導(dǎo)致部分學(xué)生不能享受到與職工醫(yī)保一樣待遇優(yōu)惠，增加學(xué)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4優(yōu)化學(xué)籍地參保大學(xué)生異地住院的備案及報銷流程舉措

為確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險充分發(fā)揮效能，減輕大學(xué)生異地就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力，維護(hù)其健康福祉，需實(shí)施以下有效措施。

第一，適當(dāng)增強(qiáng)報銷優(yōu)惠政策的傾斜性，實(shí)現(xiàn)地區(qū)間的平衡，并提升報銷比例。

緩解大學(xué)生因異地住院產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)壓力，特別是考慮到他們尚無穩(wěn)定收入來源，高昂的醫(yī)療費(fèi)用對大學(xué)生而言，無疑是一項(xiàng)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，政府部門應(yīng)適當(dāng)增加財政投入，平衡附近地區(qū)的醫(yī)保報銷比例，使學(xué)生從中獲得更多實(shí)惠。

第二，加強(qiáng)醫(yī)保知識宣傳，增強(qiáng)自覺意識。

學(xué)校醫(yī)保管理部門作為學(xué)生與市醫(yī)保中心紐帶承擔(dān)著重要的宣傳職能，應(yīng)該通過多種形式宣傳醫(yī)保備案和零星報銷的政策，例如，每年新生入學(xué)季，以院校為平臺針對大學(xué)生群體開展醫(yī)保政策精準(zhǔn)宣傳，樹立大學(xué)生對基本醫(yī)保的正確認(rèn)識和合理預(yù)期。通過新媒體平臺的公眾號及時更新醫(yī)保政策的最新動態(tài)，定期在校園內(nèi)舉辦醫(yī)保知識的宣傳講座，設(shè)立醫(yī)保服務(wù)熱線并確保及時回應(yīng)學(xué)生的疑問，將江蘇醫(yī)保云、國家醫(yī)保服務(wù)平臺等APP的備案流程以宣傳冊形式發(fā)放給學(xué)生，建立學(xué)校零星報銷經(jīng)辦點(diǎn)，多維度深化大學(xué)生對醫(yī)保報銷政策的認(rèn)知的同時，確保學(xué)生在校就可以多途徑、快速、便捷地了解到最新的醫(yī)保報銷政策并即時報銷。

第三，提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平。

簡化材料審批，提前導(dǎo)入新生信息進(jìn)系統(tǒng)，避免新生產(chǎn)生斷保狀態(tài)的風(fēng)險，方便學(xué)生直接刷醫(yī)保電子憑證直接就醫(yī)。第四，醫(yī)保部門加大關(guān)注力度，放開門特、門慢病種享受待遇要求，與職工醫(yī)保相同，保障患重病的學(xué)生從醫(yī)保政策中獲得實(shí)惠。

最后，揚(yáng)州市醫(yī)保機(jī)構(gòu)—學(xué)校醫(yī)保機(jī)構(gòu)—學(xué)院輔導(dǎo)員—學(xué)生應(yīng)多方協(xié)同聯(lián)動。

融合平衡，以學(xué)生的切身利益為第一位，在政策宣傳、大學(xué)生學(xué)籍地參保、異地住院零星報銷、門特慢病辦理等多方面著力，更好地服務(wù)好學(xué)生。

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