甲苯磺酸瑞馬唑侖對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)老年患者血流動(dòng)力學(xué)及腎功能的影響

Effect of remimazolam tosilate on hemodynamics and renal function in elderly patients undergoing percutaneous nephrolithotomy

QIN Yankun，MA Xiaoying，DENG Yi，MO Xiaoqian，ZENG Lian^ （DepartmentofAnesthesiologythFrstAfiatedHospitalofGuangxiMedicalUiversity，Nanning5ooGuangxihin 【Abstract】ObjectiveTo investigate the efects of remimazolam tosilateon perioperative hemodynamicsand renal functioninelderlypatientsundergoingpercutaneous nephrolithotomy（PCNL）.MethodsAtotalof 6Oelderlypatients scheduledforelectivePCNLundergeneralanesthesiaattheFirstAfiliatedHospitalofGuangxi Medical UniversityfromJanuaryto December 2O22 were selected. They were randomly divided into remimazolam tosilate group （group R， n=30 ）and propofol group （group D， n=30 ）according to random number table.Anesthesia induction protocol：in the group R，remimazolam tosilate was administered intravenously at a dose of 0.2mg/kg .In the group D，propofol was administered at a dose of 2.0 mg/kg.Theremaining treatmentswerethesameforboth groups：target-controlld infusion（TCI）ofremifentanil atatarget concentration of 3.0ng/mL ，followed by an establishment of an artificial airway after the administration of cisatracurium of

0.25 mg/kg. The group R was continuously pumped with remazolam tosylate of 0.1mg/（kg?h） ，and the group D was continuouslypumpedwith normal salineofthesamevolumeofremazolam tosylate.Serumrenalfunctionrelatedindicators， includingserum creatinine（Scr），bloodurea nitrogen（BUN），retinol binding protein（RBP）and cystatin C（CYS-C） concentrations，were recorded 24 hours before surgery （ d₀ ）， ²⁴ hours after surgery （ d₁ ）and 72 hours after surgery （ d₂ ）. Heart rate （HR）and mean arterial pressure （MAP）were recorded at four diferent time points：：before induction （T₀）， （20 immediatelyafter intubation（ I₁ ），5minafter intubation （ I₂ ）and15minafter intubation（ l₃ ）．In addition，the occurrence of intraoperative adversecardiovascularevents （bradycardiaortachycardia，hypertension，and hypotension）was recorded.ResultsThere werenostatisticallysignificantdiferences intherenal functionrelated indicators （BUN，Scr，CYS-C， RBP）between the two groups at each time point （ Pgt;0.05 ）.ForHR and MAP，there were no statistically significant differences between the group R and the group D at T₀ and T₃（Pgt;0.05） .However，at T₁ and T₂ ，the HR and MAP in the group R were significantly higher than those in the group D（ Plt;0.05 ）.With ΔT₀ as the baseline value，within-group comparisons showed that the HR and MAP in both groups significantly decreased at T₁ and T₂（Plt;0.05） . The incidence of intraoperative adverseevents（hypotension，bradycardia，and injectionpain）and the proportionof vasopresorrescue drugs（ephedrine） in the group R were significantly lower than those in the group D （ Plt;0.05 ）.Conclusion Remimazolam tosilate can reduce the incidenceof perioperative hypotensionandbradycardiain elderlypatientsundergoingPCNL，and ithasnosignificant impact on their renal functions.

【Keywords】generalanesthesia；remimazolam tosilate；percutaneous nephrolithotomy（PCNL）；elderlypatients;hemodynamics；renal function

泌尿系結(jié)石的發(fā)病率約為 5.8% ，是我國泌尿外科系統(tǒng)常見病[1]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneousnephrolithotomy，PCNL）是目前腎內(nèi)結(jié)石的一線治療方法2，有研究表明PCNL在術(shù)后早期可引起腎功能明顯下降[3]。丙泊酚作為手術(shù)麻醉的首選藥物以及常用藥物，雖通過不同的機(jī)制對(duì)腎臟的缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用[46]，但顯著的心血管抑制作用也限制其在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者中的應(yīng)用。因此圍術(shù)期選擇對(duì)循環(huán)及腎功能影響輕微的麻醉藥物對(duì)于需要進(jìn)行全身麻醉的PCNL患者來說至關(guān)重要。

甲苯磺酸瑞馬唑侖是新一代苯二氮草類麻醉藥，其藥理機(jī)制是選擇性激動(dòng) γ -氨基丁酸A型（GABAA）受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，具有獨(dú)特的藥理藥代動(dòng)力學(xué)特性，在人體內(nèi)被非特異性酯酶快速水解，代謝產(chǎn)物幾乎不具有藥物活性（僅為原藥的 1/400 ）并經(jīng)腎臟排泄，不依賴器官代謝以及遵循一級(jí)動(dòng)力學(xué)，氟馬西尼是其特效拮抗劑，能夠安全應(yīng)用于程序性鎮(zhèn)靜以及全身麻醉的誘導(dǎo)和維持[7-I]。但甲苯磺酸瑞馬唑侖對(duì)全麻下行PCNL老年患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及腎功能的影響目前罕見研究報(bào)道。故本研究采用隨機(jī)、單盲、對(duì)照的研究方法，通過觀察比較單用丙泊酚和甲苯磺酸瑞馬唑侖復(fù)合丙泊酚兩種不同的麻醉方案，探討甲苯磺酸瑞馬唑侖在PCNL的臨床麻醉質(zhì)量，從而為其應(yīng)用于PCNL老年患者提供臨床依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料本研究已通過廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查（倫理批號(hào)：2022-KY-E-125），選取我院2022年1月一12月?lián)衿谠谌砺樽硐滦蠵CNL的老年患者60例，分組方式：依據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為甲苯磺酸瑞馬唑侖組（R組， n=30 ）和丙泊酚組（D組， n=30 ）。納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限，擬行PCNL的腎內(nèi)結(jié)石病例，年齡65～80歲，ASA分級(jí)I～Ⅲ級(jí)，BMI 18～28kg/m² ，術(shù)前已被告知并明白該研究內(nèi)容后愿意參與研究并簽署患者知情告知書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。ㄐ?、腦、肝、肺、腎及代謝免疫系統(tǒng)）；未控制的高血壓（靜臥反復(fù)多次測(cè)量并觀察 20min 后靜息血壓仍 gt;180/110mmHg 或持續(xù)血管活性藥物泵注維持血壓者，嚴(yán)重心律失常：如Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯，癥狀性竇性心動(dòng)過緩（ HRlt;50 次 min 伴低灌注）或病態(tài)竇房結(jié)綜合征；癲癇病史（近2年有發(fā)作），伴有任一精神疾病者或不配合、無法溝通者（聽覺/認(rèn)知功能受損）；長期應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥者；已知對(duì)本研究涉及相關(guān)藥物（如麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥、血管活性等搶救藥物等）過敏或使用禁忌者;既往有異常手術(shù)麻醉史者。

1.2 麻醉方法

1.2.1麻醉誘導(dǎo)患者輸注乳酸林格氏液入室，首先核對(duì)信息無誤后，持續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、 SpO₂ 、NIBP、麻醉深度（本研究采用BIS監(jiān)測(cè)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)麻醉深度的精準(zhǔn)控制）等，待患者靜臥 5min 后記錄誘導(dǎo)前時(shí)刻的心率（HR）及平均動(dòng)脈壓（MAP）。誘導(dǎo)方案：R組靜脈注射 0.2mg/kg 甲苯磺酸瑞馬唑侖，D組注射 2.0mg/kg 丙泊酚，余兩組麻醉誘導(dǎo)處理相同：均給予瑞芬太尼TCI靶控輸注 3.0ng/mL ，順阿曲庫銨0.25mg/kg，3min 后待肌肉松弛時(shí)建立人工氣道。麻醉誘導(dǎo)期間若麻醉深度不能滿足插管條件，采取補(bǔ)救方案：R組追加甲苯磺酸瑞馬唑侖 0.05mg/ （kg·次），D組加用丙泊酚 0.5mg/（kg? 次），每次給藥間隔大于 1min ，給藥次數(shù)可多次直至達(dá)到滿意的麻醉深度。若R組誘導(dǎo)失敗，則放棄入組，并更換丙泊酚完成麻醉。氣管內(nèi)插管完成后，確認(rèn)導(dǎo)管在氣管內(nèi)，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為氣體總流量為 2L/min ，氧流量與空氣流量為 1：1 ，設(shè)置合適的潮氣量及呼吸頻率使 ETCO₂ 維持在 35～45mmHg 之間。

1.2.2麻醉維持丙泊酚及瑞芬太尼均分別通過TCI靶控輸注，濃度維持在 1.5～3.0μg/mL 及 2.0～ 3.0ng/mL 之間，R組復(fù)合甲苯磺酸瑞馬唑侖，持續(xù)以 0.1mg/（kg?h） 的速度恒速泵注直到術(shù)畢，D組予同等速度的生理鹽水泵注。整個(gè)圍術(shù)期控制BIS值在40～60之間，視情況調(diào)整麻醉藥物輸注速率以維持生命征平穩(wěn)。余麻醉藥物相同，預(yù)鎮(zhèn)痛處理方案：手術(shù)開始即刻及手術(shù)結(jié)束前 15min 分別靜脈注射芬太尼 2μg/kg 及 1μg/kg ；預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐方案：術(shù)畢靜脈注射托烷司瓊1支（規(guī)格： 5mg/ 支）。術(shù)畢即停止輸注所有麻醉藥物。

1.2.3術(shù)中不良事件的定義以及干預(yù)措施

（1）低血壓（ MAP? 基礎(chǔ)值的 30% ）：判斷鎮(zhèn)痛水平以及容量水平等，若容量不足，則加快輸注液體補(bǔ)充血容量，視情況給予升壓藥（麻黃素 5mg ）。（2）高血壓（ ΔMAPgtrsim 基礎(chǔ)值的 30% ）：判斷鎮(zhèn)痛水平以及麻醉深度等，視情況給予降壓藥（烏拉地爾 5～10mg ）°（3）心動(dòng)過緩（心率 lt;60 次 ）：判斷鎮(zhèn)痛水平，視情況給予升心率藥（阿托品 0.25～0.5mg ）。（4）心動(dòng)過速（心率大于100次） ）：判斷鎮(zhèn)痛水平，視情況給予降心率藥（艾司洛爾 5～10mg ）。以上藥物必要時(shí)都可重復(fù)使用。

1.2.4麻醉復(fù)蘇手術(shù)結(jié)束后進(jìn)人PACU進(jìn)行麻醉復(fù)蘇，監(jiān)測(cè)患者生命征，判斷及記錄麻醉后蘇醒以及拔管情況。判斷患者達(dá)到拔管指征后即刻拔管，達(dá)到出室條件后送回普通病房繼續(xù)治療。拔管指征：（1）意識(shí)可喚醒（MOAA/S評(píng)分在4分及以上）并按要求完成例如睜眼握手等指令性動(dòng)作；（2）生命征平穩(wěn)：在未使用任何血管活性藥物的情況下血壓波動(dòng)范圍及心率變異都在基礎(chǔ)值的上下 20% 以內(nèi)；（3）患者恢復(fù)自主呼吸且呼吸平穩(wěn)有力，無呼吸急促（ lt;30 次 ）；在 FiO₂21% 下指脈氧在 92% 以上，氧分壓在 65mmHg 以上；（4）持續(xù)握手有力，保護(hù)性吞咽反射恢復(fù)正常，抬頭試驗(yàn)陽性（無支撐下抬頭堅(jiān)持10s以上）。

1.3觀察指標(biāo)分別記錄患者術(shù)前24小時(shí) （d₀） 、術(shù)后24小時(shí) （d₁） 及術(shù)后72小時(shí) （d₂） 的腎功能相關(guān)血清指標(biāo)，包括血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、胱抑素C（CYS-C）。分別記錄四個(gè)不同時(shí)點(diǎn)即誘導(dǎo)前（ T₀ ）、插管即刻（ |ΔT₁| ）、插管后 5min（T₂） 和插管后 15min（T₃） 的HR及MAP。記錄術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)不良事件（心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速、高血壓、低血壓）發(fā)生情況及心血管藥物使用情況。

1.4樣本量的估算參照既往多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究[12]，在消化內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜中，以低血壓發(fā)生率為計(jì)算指標(biāo)，甲苯磺酸瑞馬唑侖組的發(fā)生率為13.04% ，顯著低于對(duì)照組丙泊酚組的 60.83% ?；诖藬?shù)據(jù)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) ∝ 取雙側(cè)0.05，Power取0.90，根據(jù)控制變量法將受試者按照 1：1 的比例納入實(shí)驗(yàn)組（甲苯磺酸瑞馬唑侖組）和對(duì)照組（丙泊酚組），使用PASS15進(jìn)行樣本量估算，計(jì)算出每組需納入20例，根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果將脫落率定為 10% ，得出總樣本量為對(duì)照組與干預(yù)組共60例。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的處理，計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)（或 % ）表示，組間比較采用 χ² 檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本 χ_t 檢驗(yàn);非正態(tài)分布以中位數(shù) （M） 及四分位數(shù)間距（ Q₁ ，Q₃ ）描述，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；各個(gè)時(shí)點(diǎn)的數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)： α= 0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前一般情況比較R、D兩組患者在性別、年齡、身高、體重及ASA分級(jí)的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05） 。見表1。

2.2兩組患者術(shù)中情況比較 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)時(shí)間及出入量指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、輸液總量及灌注液總量）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt; 0.05）。見表2。

2.3兩組患者術(shù)中用藥情況比較兩組的鎮(zhèn)痛麻醉藥（瑞芬太尼、芬太尼）使用總量相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05， ，R組因復(fù)合應(yīng)用麻醉藥故丙泊酚使用量比D組明顯減少（ Plt;0.05） 。見表3。

2.4兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血清 濃度比較R組 ?^D 組組間比較，術(shù)前24小時(shí)、術(shù)后24小時(shí)以及術(shù)后72小時(shí)的BUN、 Scr 、CYS-C、RBP濃度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ ?Pgt;0.05） 。與術(shù)前基線（ d₀ ）相比，術(shù)后24小時(shí) （d₁） 兩組CYS-C及RBP的濃度均明顯升高（ Plt;0.05 ），在術(shù)后72小時(shí)0 （d₂） ）呈現(xiàn)出回歸基線水平且比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05， ，而BUN、Scr術(shù)后24小時(shí) ）、72小時(shí) ）與術(shù)前基線相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt; 0.05）。見表4、表5。

2.5兩組患者各時(shí)點(diǎn)HR及MAP比較 兩組患者

在 T₀，T₃ 時(shí)點(diǎn)HR及MAP的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義0 （Pgt;0.05） ，在 T_?1 及 T₂ 時(shí)點(diǎn)，R組的HR及MAP顯著高于D組。見表6。組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較，取 T₀ 的HR及MAP為基礎(chǔ)值，兩組的HR及MAP在 T₁ 及T₂ 時(shí)點(diǎn)顯現(xiàn)出明顯下降趨勢(shì)且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05） ，而在 T₃ 時(shí)點(diǎn)HR及MAP基本恢復(fù)至 T₀ 的水平且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05） 。見表7。

2.6兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)及血管活性藥物使用比較兩組患者心動(dòng)過速、高血壓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05） ，與D組比較，R組患者術(shù)中心動(dòng)過緩、低血壓發(fā)生率顯著降低（ Plt;0.05） ，D組注射痛發(fā)生率為 63.3% ，R組無注射痛。兩組患者術(shù)中阿托品、烏拉地爾、艾司洛爾使用率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05） ，與D組比較，R組患者麻黃素使用率低于D組（ Plt;0.05） 。見表8、表9。

2.7術(shù)后情況比較R組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間與D組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 。見表10。

3討論

PCNL主要通過經(jīng)皮入腎通道在鏡下碎石并經(jīng)通道取出，術(shù)中為了保持視野清晰，術(shù)者需不間斷使用灌洗液沖洗腎盂和腎盞等腎組織，高灌注壓以及速度會(huì)造成腎盂內(nèi)壓增高，引起反流以及損傷腎小球和腎小管等，從而導(dǎo)致腎功能損害。同時(shí)由于生育率和死亡率的下降，全球人口正在走向老齡化，目前隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)展以及醫(yī)療水平的逐漸提升，人口老齡化日益嚴(yán)重，在手術(shù)患者中老年人群的比例逐年增高。老年患者隨著年齡的增長，腎功能存在不同程度的下降甚至是患有慢性腎臟病，手術(shù)無疑會(huì)加重老年患者的腎損害。所以早期發(fā)現(xiàn)并積極治療腎功能受損對(duì)改善老年患者的預(yù)后，減少長期并發(fā)癥有著重要的意義。

臨床研究數(shù)據(jù)表明，甲苯磺酸瑞馬唑侖在無痛胃腸鏡、纖維支氣管鏡檢查等侵入性操作以及手術(shù)麻醉誘導(dǎo)與維持中展現(xiàn)出良好的安全性和有效性[9-1]。與丙泊酚相比，該藥物具有獨(dú)特的藥理學(xué)優(yōu)勢(shì)：丙泊酚通過作用于GABAA受體促進(jìn)CI內(nèi)流，同時(shí)兼具鈉通道阻滯作用來降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性；而甲苯磺酸瑞馬唑侖則通過高選擇性激活GABAA受體來抑制神經(jīng)元興奮，其鎮(zhèn)靜效果快速可逆，臨床效能與丙泊酚相當(dāng)（鎮(zhèn)靜率比較： 100.00% VS 97.34% ，差異率 2.66% 95% CI-4.96至-0.36，滿足非劣效性標(biāo)準(zhǔn)）[12-14]。更重要的是，甲苯磺酸瑞馬唑侖在安全性方面表現(xiàn)更為突出：顯著降低呼吸抑制發(fā)生率、減少低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)、維持更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，從而獲得更高的臨床麻醉安全系數(shù)。甲苯磺酸瑞馬唑侖的這些優(yōu)勢(shì)使其更適用于老年患者或者ASA分級(jí)為高風(fēng)險(xiǎn)的患者[15-18]。美國研究者REX等[17]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，在接受結(jié)腸鏡檢查并且ASA分級(jí)為Ⅱ級(jí)或者V級(jí)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)為高危風(fēng)險(xiǎn)的患者中評(píng)估甲苯磺酸瑞馬唑侖的安全性和有效性，結(jié)果顯示嚴(yán)重不良發(fā)生率（包括低血壓、呼吸抑制、搶救藥物使用等）為 2.1% ，與低危組（ASA分級(jí)為1級(jí)或Ⅱ級(jí)）相比差異顯著，在高低風(fēng)險(xiǎn)ASA患者中的安全性相當(dāng)，從而得出以下結(jié)論：甲苯磺酸瑞馬唑侖可以有效并安全地應(yīng)用于高危ASA患者結(jié)腸鏡檢查。此外在心臟冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、瓣膜置換術(shù)、老年嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者的臨床麻醉中，甲苯磺酸瑞馬唑侖均顯示出在循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)、器官保護(hù)等方面的安全性及有效性[19-22] 。

STOHR等[23]研究了甲苯磺酸瑞馬唑侖在肝和腎臟功能損害的受試者中的藥代動(dòng)力學(xué)和安全性，在腎功能損害組（肌酐清除率 15～29mL/min 中，單次靜注 1.5mg （治療劑量）甲苯磺酸瑞馬唑侖，其血漿清除率與健康受試者相當(dāng);單次靜注 10mg （極限劑量）甲苯磺酸瑞馬唑侖模擬最大觀察濃度，結(jié)果顯示無劑量相關(guān)毒性事件發(fā)生，不良事件的總發(fā)生率較低，且所有不良事件均較輕，無腎損害相關(guān)副作用。BUN及Scr是臨床上評(píng)價(jià)腎功能的傳統(tǒng)指標(biāo)。但是有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腎功能出現(xiàn)中重度損害時(shí)血清Scr才顯示出較好的靈敏度，Scr主要來源于肌酸代謝，少量由腎小管分泌，后經(jīng)過腎臟排泄，僅在GFR下降 gt;50% 時(shí)顯著升高，并具有延遲效應(yīng)（腎功能損傷后24～48小時(shí)才出現(xiàn)變化），再者其還受年齡、性別、肌肉量等眾多因素影響，所以Scr更適用于評(píng)估中后期的腎功能受損程度。BUN雖然對(duì)腎功能受損的診斷具有較高的特異度，但其診斷靈敏度不高，易受蛋白攝入、代謝狀態(tài)等腎內(nèi)及消化道出血、脫水等腎外因素干擾，在腎功能受損早期不能如實(shí)反映腎小球?yàn)V過率的真實(shí)水平[24]。CYS-C 是一種低分子蛋白質(zhì)，其濃度會(huì)在腎小球遭受輕度損傷時(shí)迅速升高，GFR下降 15% 即可變化，并且不受炎癥、肌肉量等因素影響，可作為腎功能損傷的早期敏感指標(biāo)[25]。RBP是血液中視黃醇的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，因其分子量小（ 21kDa ）游動(dòng)性強(qiáng)，是反映早期腎功能損害的敏感指標(biāo)，并且半衰期短（ ^12h ），其動(dòng)態(tài)變化更靈敏[26]。在臨床工作中，為全方位監(jiān)測(cè)腎功能變化，聯(lián)合使用血清CYS-C、RBP、BUN和Scr這幾項(xiàng)腎功能指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，可以更準(zhǔn)確地反映腎功能受損程度以及患者病程。本研究通過觀察患者術(shù)前、術(shù)后這幾項(xiàng)指標(biāo)的變化來評(píng)估PCNL術(shù)后早期腎功能受損情況，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前各時(shí)點(diǎn)血清BUN、Scr、CYS-C、RBP的濃度比較無明顯差異，提示甲苯磺酸瑞馬唑侖用于PCNL麻醉時(shí)，對(duì)于腎功能的影響輕微，與丙泊酚一樣可安全應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)及維持。與術(shù)前比較，患者術(shù)后的血清BUN、Scr比較差異不明顯，兩組術(shù)后第24小時(shí)的血清CYS-C和RBP均較術(shù)前顯著升高，術(shù)后第72小時(shí)則回落至術(shù)前水平，提示PCNL術(shù)后患者存在早期的腎功能損害，但這種損害是輕微且可恢復(fù)。

老年患者在麻醉誘導(dǎo)期間常伴隨著較大的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，究其原因是老年患者常合并心腦血管疾病且對(duì)麻醉藥物較為敏感，即使是小劑量的麻醉藥物也可能造成較為明顯的循環(huán)抑制，引起心率減慢、血壓下降等，但在插入氣管插管時(shí)又會(huì)發(fā)生應(yīng)激性心血管反應(yīng)，出現(xiàn)心率增快、血壓升高等。使得手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，如何在保障手術(shù)順利進(jìn)行的同時(shí)維持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)于麻醉醫(yī)師而言是個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。前期研究表明，甲苯磺酸瑞馬唑侖用于麻醉鎮(zhèn)靜時(shí)展現(xiàn)出顯著的藥理學(xué)優(yōu)勢(shì)：與同屬于苯二氮罩類且被譽(yù)為傳統(tǒng)經(jīng)典藥的咪達(dá)唑侖相比，起效時(shí)間顯著縮短[甲苯磺酸瑞馬唑侖（ 45±12 ）s vs咪達(dá)唑侖（ 120±25 ）s，縮短時(shí)間高達(dá) 62.5% ）]，鎮(zhèn)靜深度更優(yōu)（BIS值降低更顯著），蘇醒質(zhì)量更佳（意識(shí)恢復(fù)時(shí)間縮短 30%～50% ）。與傳統(tǒng)靜脈麻醉藥（丙泊酚）相比，甲苯磺酸瑞馬唑侖在臨床麻醉應(yīng)用中展現(xiàn)出顯著的安全舒適度，抑制呼吸程度低（降低 40%～60% ），循環(huán)穩(wěn)定性大（血壓波動(dòng)幅度 lt;15% 基礎(chǔ)值，血流動(dòng)力學(xué)事件大幅度減少，從而導(dǎo)致血管藥物需求率也明顯下降），注射痛發(fā)生率極低[27]。在本研究中，甲苯磺酸瑞馬唑侖組使用 0.2mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，所有患者均成功插管，麻醉過程維持BIS在40～60之間，結(jié)果顯示甲苯磺酸瑞馬唑侖組丙泊酚用量明顯低于丙泊酚組，表明甲苯磺酸瑞馬唑侖可作為靜脈麻醉復(fù)合藥以減少丙泊酚的用量。術(shù)后甲苯磺酸瑞馬唑侖組與丙泊酚組均蘇醒迅速且完全，甲苯磺酸瑞馬唑侖組術(shù)后平均蘇醒時(shí)長為17.20min ，丙泊酚平均時(shí)長為 16.87min ，術(shù)后平均拔管時(shí)長分別為 26.27min 和 25.43min ，兩組患者術(shù)后蘇醒、拔管時(shí)間相當(dāng)，表明甲苯磺酸瑞馬唑侖和丙泊酚在短時(shí)間輸注的情況下可迅速恢復(fù)老年患者麻醉中的神經(jīng)功能，解除中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用。

在血流動(dòng)力學(xué)方面，兩組患者的HR和MAP在插管即刻及插管后 5min 均較麻醉前顯著降低。而且，在插管即刻和插管后 5min 時(shí)點(diǎn)，甲苯磺酸瑞馬唑侖組的HR和MAP均顯著高于丙泊酚組。此外，在整個(gè)麻醉過程中，甲苯磺酸瑞馬唑侖組的循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)（如心動(dòng)過緩、低血壓）及注射痛發(fā)生率均顯著低于丙泊酚組。同樣，在血管活性藥物的使用上，甲苯磺酸瑞馬唑侖組患者的麻黃素使用率也明顯低于丙泊酚組。

對(duì)于循環(huán)儲(chǔ)備功能較差的老年患者，丙泊酚因直接作用于血管平滑肌，引起外周血管擴(kuò)張，并抑制心肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，從而降低心肌收縮力，導(dǎo)致顯著的心血管抑制作用。相比之下，甲苯磺酸瑞馬唑侖對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響更小，循環(huán)系統(tǒng)更穩(wěn)定，麻醉相關(guān)不良事件發(fā)生率更低。因此，在需要權(quán)衡腎臟保護(hù)效應(yīng)與循環(huán)抑制風(fēng)險(xiǎn)的臨床麻醉中，甲苯磺酸瑞馬唑侖具有更高的安全性和患者舒適性優(yōu)勢(shì)。

本研究存在以下局限性：一是樣本量較小，且排除了合并嚴(yán)重心腦血管疾病及其他重要系統(tǒng)疾病的患者，因此研究結(jié)果可能無法推廣至此類高危人群；二是僅采用單一固定劑量方案，未能探討不同給藥劑量對(duì)患者的影響，未來需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究甲苯磺酸瑞馬唑侖在PCNL老年患者中的最佳劑量方案；三是隨訪時(shí)間較短，缺乏遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估，后續(xù)研究應(yīng)延長隨訪周期，并采用標(biāo)準(zhǔn)化問卷和系統(tǒng)性評(píng)估指標(biāo)（如術(shù)中知曉發(fā)生率、患者滿意度等）來全面評(píng)價(jià)麻醉恢復(fù)質(zhì)量。

甲苯磺酸瑞馬唑侖作為新一代高選擇性作用于GABAA受體激動(dòng)劑以及擁有獨(dú)特的水溶性苯二氮草結(jié)構(gòu)的靜脈麻醉藥物，與傳統(tǒng)麻醉藥物相比具有起效時(shí)間短、蘇醒迅速且麻醉質(zhì)量高、安全舒適性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)其作用還能被氟馬西尼拮抗，在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重患者或肝腎功能不全的患者中較其他藥物具有更大的優(yōu)勢(shì)，近期已有研究報(bào)道甲苯磺酸瑞馬唑侖在高齡患者和高ASA分級(jí)患者的使用中均顯示出較好的安全性及有效性。但是目前仍需要更多的臨床試驗(yàn)以不斷優(yōu)化給藥方案，同時(shí)甲苯磺酸瑞馬唑侖對(duì)于術(shù)后認(rèn)知功能的影響也需進(jìn)一步研究，為其在圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知功能領(lǐng)域的使用增加臨床依據(jù)，不斷改進(jìn)和優(yōu)化其臨床應(yīng)用價(jià)值，從而提高其在日常臨床醫(yī)療工作中的安全性和有效性。

綜上，甲苯磺酸瑞馬唑侖應(yīng)用于老年P(guān)CNL患者，圍術(shù)期安全、鎮(zhèn)靜效果好，且對(duì)于患者腎功能無明顯影響，與丙泊酚相比較，無注射痛且對(duì)循環(huán)抑制輕微，能為患者圍術(shù)期提供更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。

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（收稿日期：2025-04-18 修回日期：2025-05-20）（編輯：潘明志）

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