術(shù)前APD/PT比值預(yù)測重度腎積水患兒腹腔鏡腎盂成形術(shù)后腎功能恢復(fù)的臨床價(jià)值

Clinical valueof preoperative APD/PTinpredictingrenal functionrecoveryafter laparoscopicpyeloplastyinchildren with severe hydronephrosis

LIUYangl，ZHANGLingling2，ZHANGLei2

'DepartmentofRadiology，AfliatedHospitalofhandongUniversityofTraditionalChineseMedicine，Jinan5ol4，China; DepartmentoallsiUoalrdre'ssialflddst [Abstract]Objective：Toinvestigatethepredictivevalueofapreoperativeindicator，theratioofanteroposteriordiameterto parenchymalthickness（APD/PT），forrenalfunctionrecoveryafterlaparoscopicpyeloplastyinchildrenwithseverehydronephrosis. Methods：Aretrospectiveanalysiswasconstructedon29childrenwithunilateralureteropelvicjunctionobstruction（UPJO）and SFUgradeIVhydronephrosiswhounderwentlaparoscopicpyeloplasty.29casesweredividedintoahighratiogroup（4cases， APD/PT ≥15）and a low-ratio group （15 cases，APD/PT lt;15 ）.The improvement in differential renal function （△DRF）after surgerywas comparedbetween the two groups.Results：The high-ratio group had a significantlylower ΔDRF than the low-ratio group ?（4.12±5.87）% vs. （9.78±7.23）%，P=0.021. 1.Preoperative APD/PT was negatively correlated with △DRF（ r= -0.451，P=0.014 ）and was an independent predictor for DRF improvement （OR=1.28，95%CI 1.09-1.51， P =0.009）. Conclusions： ThepreoperativeAPD/PTisareliablepredictorofrenalfunctionrecoveryfolowinglaparoscopicpyeloplastyinchildren withseverehydronephrosis．PatientswithanAPD/PT≥15experiencepoorerrecovery.Thissimple，non-invasivemetricis recommended for inclusion in preoperative assessments.

[Keywords]Severehydronephosis;Laparoscopicpyeloplasty;Renalfunctionrecovery;Children;Ultrasonography;Toogaph， emission-computed，single-photon

兒童重度腎積水多由輸尿管腎盂連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）引起。長期梗阻致腎盂內(nèi)壓持續(xù)升高、腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行性萎縮，最終誘發(fā)不可逆的腎單位丟失[1]。腹腔鏡腎盂成形術(shù)創(chuàng)傷小、視野佳，可徹底解除梗阻、恢復(fù)尿液引流，成為UPJO患兒的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[2-3]。然而，術(shù)后差異側(cè)腎功能（differentialrenalfunction，DRF）改善幅度在個(gè)體間差異顯著[4]。 ^99mTc -DTPA 腎動(dòng)態(tài)顯像雖是評(píng)估DRF的金標(biāo)準(zhǔn)，但輻射風(fēng)險(xiǎn)和高成本限制了其在嬰幼兒中的重復(fù)應(yīng)用[5]。超聲檢查無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)且易于隨訪，可測量腎孟前后徑（anteroposteriordiameter，

APD）和腎實(shí)質(zhì)厚度（parenchymalthickness，PT），反映腎臟結(jié)構(gòu)變化[6]。研究提示APD聯(lián)合PT可提高術(shù)后對腎功能恢復(fù)的預(yù)測準(zhǔn)確性[7-8]。APD與PT的比值同時(shí)反映腎盂擴(kuò)張與腎實(shí)質(zhì)變薄的程度，對結(jié)構(gòu)損傷有較高預(yù)測價(jià)值，比值越高，術(shù)后DRF改善越受限[8-9]。本研究旨在探討術(shù)前APD/PT對胎兒泌尿外科協(xié)會(huì)（SocietyofFetalUrology，SFU）IV級(jí)患兒腹腔鏡腎盂成形術(shù)后腎功能恢復(fù)的預(yù)測價(jià)值，為臨床提供簡便、無創(chuàng)的評(píng)估方法。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性收集2018年1月至2022年12月于山東大學(xué)附屬兒童醫(yī)院接受腹腔鏡腎盂成形術(shù)的30例單側(cè)UPJO（SFUV級(jí)）患兒，因1例術(shù)后隨訪資料不完整，最終納入29例，其中男18例，女11例，中位年齡6個(gè)月（IQR3～12個(gè)月）。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 術(shù)前超聲確診為SFUV級(jí)腎積水；② 術(shù)前DRF lt;40% ③ 術(shù)后隨訪1年資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 合并膀胱輸尿管反流、腎發(fā)育不良或其他泌尿系統(tǒng)畸形； ② 術(shù)前存在嚴(yán)重感染或腎功能衰竭；③ 臨床資料不完整者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：SDFEIRB/T-2024107），患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1超聲檢查患兒術(shù)前均行泌尿系統(tǒng)超聲檢查。采用PhilipsEpiq7型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率 3～12MHz ，于排空膀胱后 30min 內(nèi)進(jìn)行，避免膀胱充盈對上尿路造成的影響?；純喝「┡P位，在腎門水平橫切面測量患腎最大APD，并在同一切面選取腎皮質(zhì)最薄處垂直測量PT，計(jì)算APD/PT比值（圖1）。檢查過程中盡量使患兒保持安靜，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜以減少哭鬧和體動(dòng)對測量的影響。每例患兒均由2位具有5年以上小兒泌尿系統(tǒng)超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師獨(dú)立測量后取平均值作為最終結(jié)果。

圖1腎盂前后徑（APD）與腎實(shí)質(zhì)厚度（PT）測量圖像注：患兒，男，6個(gè)月。圖1a于腎門橫切面上通過綠色測量線標(biāo)示最大APD，反映腎盂擴(kuò)張程度；圖1b于同一切面測得患側(cè)腎皮質(zhì)最薄處的PT，評(píng)估腎實(shí)質(zhì)保留情況，輔助判斷術(shù)后腎功能恢復(fù)潛力

1.2.2腎動(dòng)態(tài)顯像術(shù)前及術(shù)后1年分別行腎圖像學(xué)功能評(píng)估。采用 ^99mTc -DTPA放射性腎動(dòng)態(tài)顯像（靜脈注射示蹤劑后行Gates法計(jì)算DRF），儀器為GEInfiniaSPECT雙探頭 γ 相機(jī)。

1.2.3 手術(shù)方法

由同一泌尿外科團(tuán)隊(duì)在全身麻醉下實(shí)施經(jīng)腹腔鏡Anderson-Hynes腎盂成形術(shù)?；純喝〗厥唬?jīng)腹腔鏡下顯露并橫行切除狹窄的腎盂輸尿管連接部，游離并適當(dāng)縮減腎盂，行腎盂與輸尿管端端吻合重建通路。術(shù)中留置雙J型輸尿管內(nèi)支架管，在手術(shù)結(jié)束前于腹腔內(nèi)放置引流管并固定。術(shù)后給予預(yù)防性抗生素治療，密切觀察引流情況及患兒生命體征。支架管于術(shù)后4～6周拔除。

1.3隨訪

術(shù)后3、6、12個(gè)月行超聲檢查，術(shù)后1年復(fù)查DRF。記錄術(shù)前及術(shù)后1年的APD、PT和DRF，計(jì)算術(shù)后DRF改善幅度 ∠ΔDRF= （術(shù)后DRF-術(shù)前DRF）/術(shù)前 DRF×100% ]。以術(shù)前 APD/PT=15 為界（基于Cost等[12.14]的研究結(jié)果，并結(jié)合本中心臨床經(jīng)驗(yàn)），分為高比值組14例（ APD/PT?15 和低比值組15例 APD/PTlt;15） 。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS25.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以 表示，組間比較行獨(dú)立樣本 Φ_t 檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。多因素分析采用logistic回歸模型。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

29例患兒術(shù)前APD為 （51.2±8.3）mm ，PT為 （2.8± 1.2）mm ，DRF為 （28.5±6.7）% 。術(shù)后1年APD降至 （16.8±4.5）mm（Plt;0.001） ，DRF改善至（ 35.2± 7.9）% 。

高比值組術(shù)前APD/PT為 22.4±9.8 ，低比值組為 11.3±2.5 。2組在年齡、性別、術(shù)前DRF等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Pgt;0.05 ）。高比值組術(shù)后Δ DRF顯著低于低比值組 （4.12±5.87）% vs. （9.78± 7.23）%]（t=2.463，P=0.021） （圖2）。

Pearson相關(guān)分析顯示，術(shù)前APD/PT與 Δ DRF呈負(fù)相關(guān) r=-0.451，P=0.014） ，提示APD/PT比值越高，術(shù)后恢復(fù)越差；而 APD（r=-0.312，P=0.098 和 PT（r=0 ）.285，P=0.134， 與 Δ DRF之間均無相關(guān)性（圖3）。

logistic回歸分析顯示，APD/PT比值是術(shù)后DRF改善的獨(dú)立預(yù)測因子（ OR=1.28 ， 95%CI 1.09～1.51 ，P=0.009 ），而年齡、性別等因素?zé)o顯著影響。

圖2高比值組與低比值組術(shù)后DRF改善幅度的箱線圖注：APD/PT為腎盂前后經(jīng)與腎實(shí)質(zhì)厚度比值，DRF為差異側(cè)腎功能， Δ DRF為DRF改善幅度圖3術(shù)前APD/PT比值與術(shù)后DRF改善幅度間關(guān)系的散點(diǎn)圖注：兩者呈顯著負(fù)相關(guān)（ r=-0.451 P=0.014 ） Δ DRF為DRF改善幅度

3討論

本研究證實(shí)，術(shù)前 APD/PT?15 的患兒術(shù)后DRF改善幅度顯著低于APD/PT lt;15 組。APD增大代表腎盂長期擴(kuò)張，PT變薄提示腎實(shí)質(zhì)受壓減少，兩者之比可綜合量化“梗阻強(qiáng)度-腎臟儲(chǔ)備\"關(guān)系。梗阻引發(fā)的機(jī)械壓迫、腎血流減少及TGF- ?β /Smad介導(dǎo)的纖維化共同加速腎單位損失[1]，因而高比值意味著可逆實(shí)質(zhì)較少、恢復(fù)潛力有限。

Li等9研究指出，APD/PT比值是術(shù)后DRF改善的獨(dú)立預(yù)測因子； Han 等7亦證實(shí)，聯(lián)合PT可顯著提高預(yù)測準(zhǔn)確性。Kazlauskas等l8利用APD/PT結(jié)合尿生物標(biāo)志物，同樣提高了對腎功能受損的預(yù)警能力。本研究結(jié)果證明高閾值 （APD/PT?15 在極高風(fēng)險(xiǎn)人（SFUV級(jí)）群中的適用性。Soukup等5發(fā)現(xiàn)超聲結(jié)構(gòu)參數(shù)與核素腎圖所獲DRF高度相關(guān)。

多項(xiàng)隨訪研究顯示，解除梗阻后大多數(shù)高分級(jí)腎積水患兒DRF能保持穩(wěn)定甚至提升。Zhang等[2]報(bào)道，SFUⅣ級(jí)患兒術(shù)后1年約 48% 的DRF上升 ? 5% ，且術(shù)前功能越低，改善越明顯；Varela等3隨訪131例患兒發(fā)現(xiàn)，DRF惡化率僅 4% ; Nordenstrom等[4]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后2年DRF多維持穩(wěn)定。以上研究提示，腎功能具有一定“追趕”能力，但恢復(fù)幅度受初始實(shí)質(zhì)儲(chǔ)備限制。本研究進(jìn)一步證實(shí)APD/PT比值可量化這一儲(chǔ)備。

APD/PT ?15 且DRF下降者應(yīng)盡早手術(shù)；APD/PTlt;15且 DRFgt;40% 者可在嚴(yán)密隨訪下?lián)衿谑中g(shù)。高APD/PT比值患兒術(shù)后3、6、12個(gè)月行超聲及必要時(shí)核素評(píng)估；低比值者可適當(dāng)延長隨訪間隔。在基層缺乏核醫(yī)學(xué)設(shè)備地區(qū)，常規(guī)超聲即可計(jì)算APD/PT，用于篩選高風(fēng)險(xiǎn)患兒并轉(zhuǎn)診。

Ahmed等[10]發(fā)現(xiàn)腎盂成形術(shù)可顯著改善DRFlt;35% 患兒的腎功能，但難以恢復(fù)正常水平；Baturu等[1]報(bào)道腎小球?yàn)V過率 ?15mL/min 時(shí)APD/PT與手術(shù)成功率相關(guān)性不明顯，但依舊建議積極解除梗阻，支持進(jìn)一步對低功能腎采取手術(shù)治療[12]。因此，高比值-低功能并非禁忌，但應(yīng)在不可逆損傷發(fā)生前干預(yù)。

本研究存在的不足：為單中心、回顧性、小樣本分析，僅隨訪1年，難以評(píng)估長期結(jié)局；超聲測量存在操作者差異。未來需行多中心、大樣本的前瞻性研究，并結(jié)合人工智能自動(dòng)測量、fMRI及尿液生物標(biāo)志物等，構(gòu)建多參數(shù)預(yù)測模型[13-14];同時(shí)應(yīng)探索不同年齡段最優(yōu)閾值并延長隨訪，以進(jìn)一步完善APD/PT的臨床應(yīng)用[15]

綜上所述，術(shù)前APD/PT比值可有效預(yù)測重度腎積水兒童腹腔鏡腎盂成形術(shù)后腎功能恢復(fù)潛力。APD/PT ?15 者術(shù)后恢復(fù)較差，提示需盡早干預(yù)或密切隨訪。該指標(biāo)簡便無創(chuàng)，推薦在臨床上納入術(shù)前評(píng)估體系，為臨床決策提供重要參考。未來應(yīng)行多中心、大樣本的長期驗(yàn)證研究，并探索與其他評(píng)估方法的聯(lián)合應(yīng)用，以進(jìn)一步提高預(yù)測準(zhǔn)確性。

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（收稿日期 2024-08-13）