立體定向技術(shù)在抗凝或抗栓藥物相關(guān)腦出血治療中的應(yīng)用

Applicationof Stereotactic Technology in the Treatment of Cerebral HemorrhageRelated to Anticoagulant or Antithrombotic Drugs/HUANG Qiwei， GAO Xiang， JIANGWenqu.//Medical Innovation of China，2025，22（19）： 049-053

[Abstract]Objective： To explore the application of stereotactic technology in the treatment of cerebral hemorrhage related to anticoagulant or antithrombotic drugs.Method： A total of 66 patients with cerebral hemorrhagerelated toanticoagulantorantithromboticdrugsadmitedto Jiujiang UniversityAffiliated Hospital from January 2O19 to April 2O24 were selected as the research subjects.They were divided into group A （treated with smallbone window craniotomyandendoscopic hematoma evacuation，n=22），group B （treated withCTsimple positioning puncture technique， n =22） and group C （stereotactic technology for puncture treatment， n =22）. The positioning accuracy，hematoma evacuation speed，size of cerebral edema area，Glasgow coma scale （GCS） score， lengthofhospitalstaymortalityrate，disabilityrateandrebleedingrateofthethreegroupswereevaluated.Result：The positioning accuracy，hematoma emptying speed andGCS score in group C were allhigher than those ingroup A and groupB，andthose in groupBwere allhigher than thoseingroupA，thediferences were statisticallysignificant 0 P_-

[Key Words]Cerebral hemorrhage related to anticoagulant or antithrombotic drugsSmall bone window craniotomy and endoscopic hematoma evacuation CT simple positioning puncture techniqueStereotactic technologyPositioning accuracyMortality rateDisability rateRebleeding rate

First-author's address： Neurosurgery Department， Jiujiang University Affiliated Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.19.012

近年來，隨著社會(huì)的快速發(fā)展，人口老齡化的趨勢(shì)日益加重，心腦血管疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，且心腦血管疾病病情遷延，較難完全治愈[1。多數(shù)心腦血管疾病患者需長(zhǎng)期口服抗凝或者抗血栓藥物，以控制疾病的進(jìn)展，但長(zhǎng)期服用抗凝或者抗血栓藥物易導(dǎo)致出血傾向等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，其中風(fēng)險(xiǎn)程度最高的是腦出血[2-3]。若腦出血量較大則易累及腦干，誘發(fā)梗阻性腦積水、腦疝等危險(xiǎn)情況，危及生命安全[4。目前，臨床上治療大面積腦出血首選手術(shù)方案，常見的有骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)、CT簡(jiǎn)易定位穿刺術(shù)、立體定向技術(shù)穿刺[5?？鼓蚩顾ㄋ幬锵嚓P(guān)腦出血患者一般年齡偏大，且合并心腦血管疾病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，出血量一般較大，短時(shí)期內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后死亡率偏高。因此，臨床上需及時(shí)采取一種安全性高、創(chuàng)傷小、效果顯著的治療方法，以達(dá)到降低術(shù)后死亡率，改善預(yù)后狀況的目的。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，越來越多的學(xué)者普遍認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于血腫清除效果明顯，可有效降低手術(shù)引發(fā)的腦損傷，促進(jìn)術(shù)后機(jī)體的康復(fù)愈合[7-8]。立體定向技術(shù)穿刺具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、定位精準(zhǔn)等優(yōu)勢(shì)，可最大限度地保護(hù)神經(jīng)功能，減輕腦損傷?；诖?，本研究選取66例抗凝或抗栓藥物相關(guān)腦出血患者作為此次研究對(duì)象，探究立體定向技術(shù)在抗凝或抗栓藥物相關(guān)腦出血治療中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年1月一2024年4月九江學(xué)院附屬醫(yī)院收治的66例抗凝或抗栓藥物相關(guān)腦出血患者作為此次研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為抗凝或抗栓藥物相關(guān)腦出血；（2）符合對(duì)抗凝或抗栓藥物相關(guān)腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡42＼～68歲；（4）無嚴(yán)重抑郁癥、焦慮癥或者精神異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他原因誘發(fā)的腦出血，如高血壓、血管畸形、動(dòng)脈瘤等；（2）研究開始前1周接受除抗血小板、抗凝以外的藥物治療，影響觀察指標(biāo)水平；（3）病情危重轉(zhuǎn)入ICU治療；（4）既往有顱部手術(shù)治療；（5）病情惡化死亡；（6）合并嚴(yán)重腦疝等。根據(jù)治療方法的不同將患者分為A組、B組和C組，各22例。本研究經(jīng)九江學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者或家屬知情同意本研究。

1.2 方法

A組采用小骨窗開顱內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療，首先使用CT對(duì)患者腦部進(jìn)行掃描定位，將血腫在頭部體表投影最近處作為手術(shù)部位，并做好標(biāo)記，麻醉醫(yī)師對(duì)患者實(shí)施全身麻醉干預(yù)，待麻醉見效后，對(duì)手術(shù)部位頭部皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒處理，然后在標(biāo)記處建立一個(gè)長(zhǎng)約 4cm 的馬蹄形切口，小骨窗開顱操作，在硬腦膜處建立一個(gè)十字形切口，將顳中回及顳上回部位充分暴露出來，借助神經(jīng)內(nèi)鏡的引導(dǎo)效果，避開血管，將中顱窩底、外側(cè)裂尾段及側(cè)裂、蛛網(wǎng)膜等緩慢的分離出來，由淺入深的方式使用吸引器將血腫緩慢的吸出來，然后對(duì)血腫腔出血部位進(jìn)行止血干預(yù)，并使用生理鹽水反復(fù)沖洗，留置引流管，縫合切口，包扎。

B組采用CT簡(jiǎn)易定位穿刺技術(shù)治療，首先使用CT掃描患者腦部，明確手術(shù)位置，將血腫在頭部體表的投影作為基線，將距離血腫位置最近的位置作為手術(shù)治療的入路，并使用記號(hào)筆做好標(biāo)記；隨后麻醉師對(duì)患者實(shí)施全身麻醉，待麻醉見效后常規(guī)消毒腦部手術(shù)部位皮膚，在記號(hào)筆標(biāo)記處建立一個(gè)長(zhǎng)約 5cm 的切口，牽引頭皮，將顱骨充分地暴露出來，在顱骨上建立一個(gè)長(zhǎng)約 3cm 的孔；之后將微創(chuàng)穿刺組套緩慢地刺入腦部血腫腔內(nèi)，通過外套管使用吸引器將腦部血腫吸出；最后觀察血腫是否完全清除，完全清理結(jié)束后，嚴(yán)格按照手術(shù)要求對(duì)血腫腔出血部位進(jìn)行止血干預(yù)，緩慢將外套管拔出，縫合頭皮切口，包扎。

C組采用立體定向技術(shù)穿刺治療，將深圳安科高新技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的ASA-602S安科高精度腦立體定向儀及ASA-620立體定向手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)作為此次手術(shù)的主要設(shè)備。首先對(duì)患者實(shí)施局部頭皮麻醉，待麻醉見效后，將ASA-602S安科高精度腦立體定向儀安裝好，隨后使用CT對(duì)患者腦部進(jìn)行掃描，并將獲取的CT影像圖像和數(shù)據(jù)傳入ASA-620立體定向手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)，將血腫最大層面中心或者偏后1/3處作為此次手術(shù)的穿刺靶點(diǎn)，記錄穿刺靶點(diǎn)的三維坐標(biāo)數(shù)據(jù)及穿刺入路角度，同時(shí)結(jié)合上述數(shù)據(jù)對(duì)導(dǎo)向器進(jìn)行調(diào)整。在額部或者顳部建立一個(gè)小切口，使用鉆孔儀器在顱骨上建立一個(gè)小孔，然后在導(dǎo)向器的引導(dǎo)下將穿刺針刺入血腫靶點(diǎn)，注射器低負(fù)壓狀態(tài)下緩慢抽吸血腫，抽吸完畢后，置入引流管，縫合切口，包扎。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)后觀察記錄三組的臨床指標(biāo)，包括定位精準(zhǔn)度、血腫排空速度、術(shù)后腦水腫面積、術(shù)后格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分、住院時(shí)間；其中GCS評(píng)分共含有語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)3個(gè)方面，總分3＼～15分，評(píng)分與昏迷程度呈負(fù)相關(guān)[°]。（2）治療后隨訪3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)三組的死亡率、致殘率、再出血率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（ ）表示，多組間比較采用 F 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用 χ_t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（ % ）表示，采用 χ² 檢驗(yàn)。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組基線資料比較三組基線資料有可比性（ Pgt;0.05 ），見表1。

2.2 三組臨床指標(biāo)比較

C組定位精準(zhǔn)度、血腫排空速度、GCS評(píng)分高于A組、B組，且B組定位精準(zhǔn)度、血腫排空速度、GCS評(píng)分高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）；C組腦水腫面積小于A組、B組，B組腦水腫面積小于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）；C組住院時(shí)間短于A組、B組，且B組住院時(shí)間短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）。見表2。

2.3三組死亡率、致殘率、再出血率比較

C組死亡率、致殘率、再出血率低于A組、B組，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見表3。

3討論

腦出血是臨床上一種原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血，具有較高的發(fā)病率、死亡率、致殘率，是導(dǎo)致我國(guó)居民死亡的最主要原因之一{。近年來，抗凝或抗栓藥物相關(guān)腦出血患者數(shù)量不斷增加，長(zhǎng)期服用抗凝或抗栓藥物導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)出血發(fā)生率驟增，且抗凝或抗栓藥物相關(guān)腦出血在全部腦出血患者中占比高達(dá) 25.8%^[12-13] 。與腦出血相比較，抗凝或抗栓藥物相關(guān)腦出血顱內(nèi)血腫面積更大，且更易擴(kuò)大，病死率、致殘率均較高，對(duì)患者日常生活和工作及生命安全造成嚴(yán)重的威脅[14-15]。因此，需及時(shí)選取科學(xué)、有效、安全性高的治療方案以提高抗凝或抗栓藥物相關(guān)腦出血患者生活質(zhì)量，緩解腦血腫的惡化。但目前臨床上尚未發(fā)現(xiàn)任何一種確切的指南或者治療方案應(yīng)用于抗凝或抗栓藥物相關(guān)腦出血患者。近年來，隨著微創(chuàng)穿刺技術(shù)的快速發(fā)展，微創(chuàng)穿刺血腫引流成為治療腦出血的首選方案，以達(dá)到降低腦損傷，改善預(yù)后狀況，降低死亡率、致殘率的目的[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，C組定位精準(zhǔn)度、血腫排空速度高于A組、B組，且B組定位精準(zhǔn)度、血腫排空速度高于A組（ Plt;0.05 ）；C組腦水腫面積小于A組、B組，且B組腦水腫面積小于A組L Plt;0.05 ）；C組GCS評(píng)分高于A組、B組，且B組GCS評(píng)分高于A組（ Plt;0.05 ）；C組住院時(shí)間短于A組、B組，B組住院時(shí)間短于A組（ Plt;0.05 ）；C組死亡率、致殘率、再出血率低于A組、B組，且B組低于A組（ Plt;0.05 ）。這提示立體定向技術(shù)應(yīng)用于抗凝或抗栓藥物相關(guān)腦出血患者的治療中效果顯著，能夠有效清除顱內(nèi)血腫，降低死亡率、致殘率及再出血率。分析其原因可能與立體定向技術(shù)穿刺治療時(shí)，將患者顱部定位后可將CT掃描的所有圖像及數(shù)據(jù)上傳至電腦立體定向操作系統(tǒng)，選擇合適的定位穿刺點(diǎn)，電腦數(shù)據(jù)測(cè)算腦內(nèi)血腫，定位三維坐標(biāo)及穿刺角度、深度的精確數(shù)值，進(jìn)而制定可視化靶點(diǎn)。然后對(duì)其進(jìn)行定向血腫抽吸操作，精準(zhǔn)的到達(dá)血腫腔中心，減少了對(duì)周圍腦組織、腦血管造成的損傷，最大限度的恢復(fù)神經(jīng)功能，降低昏迷程度，提高定位精準(zhǔn)度、血腫排空速度[18-19]。此外，立體定向技術(shù)是一種微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、安全性高、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，手術(shù)切口較小，術(shù)后恢復(fù)較快，縮短住院時(shí)間，且維持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定。

綜上所述，立體定向技術(shù)在抗凝或抗栓藥物相關(guān)腦出血患者的治療中優(yōu)勢(shì)顯著，可有效提高定位精準(zhǔn)度、血腫排空速度，減小腦水腫面積，提高GCS評(píng)分，降低死亡率、致殘率及再出血率，維持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，縮短平均住院時(shí)間。

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（收稿日期：2024-10-11）（本文編輯：馬嬌）