骨痿病中醫(yī)方藥用藥規(guī)律2003一2023年相關(guān)文獻(xiàn)研究

在中醫(yī)理論里，“骨痿”描述的是一種由于過度勞累損傷、基本生命能量（元?dú)猓┑膿p耗或是體內(nèi)異常熱量導(dǎo)致體液干涸的病癥，其主要特征是骨骼萎縮與骨髓減少，并伴有面容暗淡無光、牙齒狀況惡化、腰部及背部出現(xiàn)酸痛不適、下肢感到疲乏無力及難以長時間站立或行走等癥狀。該病癥所涵蓋的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對應(yīng)情況可以包括骨質(zhì)疏松、腎臟相關(guān)骨骼病變及骨骼結(jié)核等疾病。其中，骨質(zhì)疏松癥是與骨痿關(guān)聯(lián)最多、研究最充分的疾病。骨質(zhì)疏松癥是一種以全身骨密度下降、骨組織微結(jié)構(gòu)退化和骨脆弱性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，這會增加患者發(fā)生骨折的風(fēng)險。西醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥的藥物主要包括改善骨質(zhì)量藥物、抑制骨吸收藥物、促進(jìn)骨形成藥物及雙重藥理作用藥物4類。其中，基礎(chǔ)鈣劑、雙麟酸鹽類藥物、雌激素類藥物和甲狀旁腺素是目前治療骨質(zhì)疏松較為常用的藥物，但鈣劑療效較差，雙磷酸鹽類具有胃腸道不良反應(yīng)，雌激素有發(fā)生腫瘤的風(fēng)險。因此觀察發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)長期治療存在大量不良反應(yīng)及患者依從性差等缺點(diǎn)。中藥治療骨質(zhì)疏松癥即骨痿不僅能顯著改善患者的臨床癥狀和骨代謝指標(biāo)，還能有效維持骨代謝平衡，相對西藥治療具有不良反應(yīng)少、價格低廉、患者依從性好等特點(diǎn)。骨質(zhì)疏松癥屬中醫(yī)“骨痿”的范疇，主要病因病機(jī)為臟腑虛衰、血瘀經(jīng)脈，病理為骨枯髓減，以腰背、肢體疾弱無力為主證時，按中醫(yī)的“骨痿”進(jìn)行辨證論治[45]?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，腎虛血瘀是骨痿形成的關(guān)鍵，治療骨痿多以補(bǔ)腎活血為主。但中醫(yī)臨床治療骨痿病用藥多憑醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，骨痿病治療缺乏相關(guān)用藥規(guī)律的統(tǒng)計(jì)分析，限制了中醫(yī)藥的應(yīng)用?；诖?，本研究基于文獻(xiàn)資料分析最新關(guān)于骨痿病中醫(yī)治療方藥的處方特點(diǎn)及用藥規(guī)律，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究資料

檢索知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫2003—2023年關(guān)于骨痿病臨床治療的相關(guān)研究資料。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南（2023）》@中的描述，主要癥狀表現(xiàn)為腰膝酸軟、腰背疼痛，次要癥狀表現(xiàn)為脊背有壓痛或叩擊痛、難以長時間站立或坐著、下肢乏力、無法承受重物、耳鳴頭暈、肢體酸軟無力，舌象表現(xiàn)為舌色偏紅或淡，脈象則呈現(xiàn)為細(xì)脈。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017年）》，如果患者任何部位發(fā)生脆性骨折，臨床即可確定為骨質(zhì)疏松癥；雙能X射線吸收測定法測量的骨密度結(jié)果被視為確診骨質(zhì)疏松癥的標(biāo)準(zhǔn)方法，具體評判標(biāo)準(zhǔn)如下：骨密度值 ≥-1.0 為正常范圍，骨密度值在 -2.5～-1.0 表示骨量減少，骨密度值 ?-2.5 定義為骨質(zhì)疏松。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：通過文獻(xiàn)檢索選定的疾病包括骨痿和骨質(zhì)疏松癥；治療組使用了標(biāo)明具體名稱和劑量的中藥進(jìn)行治療；來源為中文期刊的文章；依據(jù)文獻(xiàn)中對骨痿病癥描述及其臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，制定了與近現(xiàn)代骨痿病相關(guān)的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除沒有科學(xué)依據(jù)的草藥、單一藥材及配方不完整的中藥；不選擇采用中西醫(yī)結(jié)合療法的患者或多種治療方法綜合使用的處方；在檢索過程中，除了符合骨痿診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者外，其他類型的痿證疾病均被排除在外。

1.4 研究方法

共有效檢索到知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫2003—2023年正式發(fā)表的110份組方有記載中醫(yī)方藥治療骨痿病，用軟件將以下詞條輸人數(shù)據(jù)庫：方名、劑型、用法、病癥、有效率、用量、出處、時間、結(jié)論。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。計(jì)數(shù)資料以百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，不同組方高頻用藥的分析采用聚類分析方法。

2 結(jié)果

2.1110份組方所含中藥種類情況

對110份組方中出現(xiàn)各中藥的總次數(shù)即頻數(shù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中共有131味中藥使用總頻數(shù)達(dá)1245；使用頻數(shù) ?12 的藥物共有29種，總頻數(shù)為891（占藥物總頻數(shù)的 71.57% ，從高到低依次為熟地黃、杜仲、當(dāng)歸、淫羊藿、牛膝、甘草、茯苓、骨碎補(bǔ)、黃芪、白芍、補(bǔ)骨脂、丹參、山藥、川芎、紅花、山茱萸、白術(shù)、獨(dú)活、鹿角膠、續(xù)斷、黨參、桃仁、肉從蓉、桑寄生、雞血藤、枸杞子、人參、狗脊、菟絲子。結(jié)果提示，治療骨痿病的高頻次用藥以補(bǔ)虛藥為主。

2.2110份組方藥味功效情況

在藥味功效歸類中，歸納統(tǒng)計(jì)中藥基本功效21類。其中，用藥頻率從高至低前6位依次為補(bǔ)虛藥 （51.65% ）、活血化瘀藥物（ 19.52% ）、祛風(fēng)濕藥（ 6.43% ）、利水滲濕藥（ 4.66% ）、解表藥（4.34%） 、清熱藥 （3.13%） ，這6類藥物是中醫(yī)治療骨痿病組方中的主要組成部分，累計(jì)使用頻率高達(dá) 89.73% 。補(bǔ)虛類藥物共計(jì)使用643頻次，使用頻率高達(dá) 51.65% ，為藥物中使用頻次最高的藥物類別。各類組方藥味功效情況見表1。

2.3110份組方所含中藥的四氣五味歸經(jīng)分析

將具有多種藥性、藥味或同時歸于多種經(jīng)絡(luò)的中藥分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，如白芍具苦、酸兩味，分別統(tǒng)計(jì)為酸、苦頻次。研究發(fā)現(xiàn)，中藥四氣中各味藥共計(jì)使用頻數(shù)1245次，從高至低依次為溫、平、寒、熱、涼；中藥五味中各味藥總計(jì)使用頻數(shù)2068次，從高至低依次為甘、辛、苦、酸、淡、咸、澀；中藥歸經(jīng)中各味藥累計(jì)使用頻數(shù)2973次，從高至低依次為肝、腎、脾、心、肺、胃、膀胱、膽、心包、大腸、三焦、小腸，見表2。

2.4110份組方的高頻中藥聚類分析

對110份治療骨痿病的中醫(yī)藥組方中29味高頻中藥 （頻數(shù) ?12 次）進(jìn)行聚類分析，將高頻藥物從熟地黃至菟絲子由高到低依次編號為1—29，平行坐標(biāo)縱軸做樹狀圖切線，總共與樹狀圖獲得7個交點(diǎn)，即最終得到7個聚類方，分別是G1（熟地黃）、G2（牛膝、甘草、茯苓、骨碎補(bǔ)、黃芪）、G3（杜仲、當(dāng)歸、淫羊藿）、G4（丹參、山藥、川芎、紅花、山茱萸、白術(shù)、獨(dú)活）、G5（鹿角膠、續(xù)斷、黨參）、G6（白芍、補(bǔ)骨脂）、G7（桃仁、肉灰蓉、桑寄生、雞血藤、枸杞子、人參、狗脊、菟絲子），見圖1。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，熟地黃、杜仲、當(dāng)歸、淫羊藿、牛膝這5味中藥為治療骨痿病高頻用藥的前5位。熟地黃具有改善骨骼結(jié)構(gòu)、調(diào)整骨代謝、提高骨密度及平衡骨質(zhì)成分的功能，有助于預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥。杜仲提取物可促進(jìn)成骨細(xì)胞的生長、分化和成熟，同時抑制破骨細(xì)胞的發(fā)展，有助于調(diào)節(jié)骨骼代謝過程，對防治骨質(zhì)疏松癥具有積極作用。當(dāng)歸中的多糖能促進(jìn)造血相關(guān)細(xì)胞的增殖分化，促進(jìn)造血，具有活血止痛的功效。淫羊藿中活性成分淫羊藿苷可促進(jìn)成骨細(xì)胞生成，抑制骨吸收；總黃酮代謝產(chǎn)物能促進(jìn)骨形成，有效防止維甲酸造成的骨量丟失，改善骨結(jié)構(gòu)，對防治骨質(zhì)疏松具有積極意義。牛膝總皂苷可促進(jìn)骨形成，抑制骨吸收，牛膝醇提取物則可以通過增加人體成骨細(xì)胞的I型膠原蛋白的表達(dá)水平，促進(jìn)骨組織I型膠原的合成，從而促進(jìn)骨形成，發(fā)揮補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的功效[0]。

本研究通過對符合納人標(biāo)準(zhǔn)的110份組方方藥進(jìn)行分類，發(fā)現(xiàn)以補(bǔ)虛類藥物為主，其次為活血化瘀藥，在補(bǔ)虛藥中又以補(bǔ)陽藥居多。根據(jù)病機(jī)，骨痿病分為腎陽虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、血瘀氣滯4種證候類型，腎虛血瘀為根本病機(jī)，對其治療應(yīng)遵循“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”原則，主要以補(bǔ)腎填精、活血通絡(luò)為主。補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨、補(bǔ)氣養(yǎng)陰、活血化瘀類中藥可促進(jìn)骨質(zhì)生長，提高骨量，維持骨骼結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌代謝，減少鈣流失，促進(jìn)骨細(xì)胞的生長和增殖分化，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，延緩骨退變，改善血黏度，促進(jìn)局部微循環(huán)，抑制炎癥反應(yīng)，減輕疼痛等。祛風(fēng)濕藥位于高頻用藥第3位，《本草正》有云：“專理下焦風(fēng)濕，兩足痛痹，濕癢拘攣”。獨(dú)活具有祛風(fēng)濕、止痛、解表的功效，為治風(fēng)濕痹通主藥[-12]。利水滲濕藥居高頻用藥第4位，《神農(nóng)本草經(jīng)》中提到，該類藥物能緩解胸脅部位的氣逆、憂慮、恐懼、心悸、心下疼痛、寒熱交替、煩躁和咳嗽等癥狀，同時還能改善口干舌燥的狀況。解表藥處于高頻用藥第5位，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，該類藥物能治療咳嗽、頭痛、關(guān)節(jié)僵硬、風(fēng)濕性疼痛及肌肉萎縮，還具有明目和促進(jìn)身體9個主要孔竅通暢的功效[3]。細(xì)辛具有解表散寒、祛風(fēng)止痛、通竅、溫肺化飲的功效，適用于頭痛、牙痛和風(fēng)濕痹痛?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載，細(xì)辛能治療由風(fēng)邪引起的頭痛、眩暈、惡風(fēng)、目盲、全身風(fēng)行、關(guān)節(jié)疼痛和不適。《名醫(yī)別錄》則提到，細(xì)辛還能緩解胸脅疼痛、風(fēng)邪引起的面部和頭部癥狀，以及四肢痙攣和肌肉緊張，防風(fēng)具有祛風(fēng)解表、勝濕止痛、止痙的功效，常用于治療風(fēng)濕寒痹、肢節(jié)疼痛。清熱藥位居高頻用藥第6位，《神農(nóng)本草經(jīng)》中提到，該類藥物能夠治療寒熱交替、中風(fēng)引起的痙攣、驚恐及邪氣引起的不適，還能清除腸胃中的瘀血和硬塊，安撫五臟，治療癰瘡。牡丹皮具有清熱涼血、活血化瘀的作用，常用于消散瘀血和消除癰瘡，以及治療因跌打造成的傷痛。此外，《神農(nóng)本草經(jīng)》還指出，牡丹皮能緩解邪氣引起的腹痛，消除血瘀，破除體內(nèi)硬塊，治療寒熱交替的疝氣和疲病，緩解疼痛，并有助于排尿。赤芍具有清熱涼血、散癡止痛的功效，常用于肝郁脅痛，癰腫瘡瘍[14]。

四氣又稱四性，包括寒、熱、溫、涼，反映了藥物對人體陰陽平衡、寒熱狀態(tài)的影響，是藥性理論的關(guān)鍵要素，也是藥物理論作用的主要理論依據(jù)之一。一般來講，寒性藥物適用于治療熱性病癥，而溫性藥物則用于治療寒性病癥，這是醫(yī)療實(shí)踐中必須遵守的用藥準(zhǔn)則。溫?zé)崴幠軌蚴谷梭w機(jī)能處于亢奮狀態(tài)，升高去甲腎上腺素、多巴胺水平，還能作用于交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)，升高血清、腎上腺中多巴胺 β- 羥化酶活性；寒涼藥主要使人體機(jī)能處于抑制狀態(tài)，升高5-羥色胺水平，降低去甲腎上腺素水平，降低血清、腎上腺中多巴胺β-羥化酶活性。在對骨痿病方藥藥性的四氣研究中發(fā)現(xiàn)其用藥以溫類藥物為主，主要用于溫經(jīng)通絡(luò)，治療風(fēng)寒痹癥5]。推測其可能與神經(jīng)系統(tǒng)中一類重要的兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺有關(guān)，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與去甲腎上腺素相似，對機(jī)體骨代謝具有調(diào)控作用，其缺乏會導(dǎo)致松質(zhì)骨體積減少、皮質(zhì)骨變薄，且容易導(dǎo)致骨強(qiáng)度減弱。而溫性藥物不僅能夠作用于交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)，還可以升高去甲腎上腺素、多巴胺水平，實(shí)現(xiàn)骨形成和骨吸收平衡，從而對骨痿病進(jìn)行防治。

五味即酸、苦、甘、辛、咸，有些還具有淡味或澀味，它是藥物真實(shí)味道的反映，除了可以用來表示藥物的直觀性質(zhì)外，還被用于描述不同的治療作用。五味是藥物作用的分類方式之一，其基本功效如下：辛味藥物可促進(jìn)發(fā)散、氣血流動，如川芎能活血和促進(jìn)氣血流通；甘味藥物具有滋補(bǔ)、緩和、潤燥作用，如甘草可增強(qiáng)體力和免疫力，蜂蜜具有鎮(zhèn)痛效果，天冬能滋陰潤燥；苦味藥物能燥濕、泄降，如蒼術(shù)能健脾止瀉，厚樸可平喘；酸味藥物具有收斂和固澀功能，如五味子能緩解支氣管平滑肌緊張，烏梅能促進(jìn)腸道運(yùn)動；咸味藥物則有軟堅(jiān)和潤下的作用，如芒硝可瀉下和軟化硬塊。不同藥物的五味與其有效成分緊密相關(guān)。在對中醫(yī)治療骨痿病方藥藥性的五味研究中發(fā)現(xiàn)，甘味藥物的使用占有很大比例，其次為辛類藥物。這主要是因?yàn)?，甘類藥物具有補(bǔ)益、和中、調(diào)和藥性和緩急止痛的作用，主要通過促進(jìn)陽虛體質(zhì)的甲基化轉(zhuǎn)移反應(yīng)、優(yōu)化能量代謝及調(diào)整氨基酸代謝失衡發(fā)揮補(bǔ)腎陽的效果，或是通過改善能量代謝、氨基酸代謝、抑制脂肪酸代謝的形式起到補(bǔ)血作用，既適用于肝腎陰虛諸證，又能溫陽補(bǔ)虛，適用于腎陽虧虛者；辛類藥物具有發(fā)散、行氣、行血的作用，與其蛇床子素、阿魏酸、積雪草苷、茴香醛等主要化學(xué)成分具有明確的調(diào)節(jié)血管活性、改善血液循環(huán)的作用有一定聯(lián)系，多用于治表證及氣血阻滯之證，也可以用于治療肝虛證。辛甘合用則具有益陽的作用，一辛一甘，有溫助心陽、溫腎陽等作用。

歸經(jīng)理論揭示了藥物作用的特定區(qū)域，了解藥物的歸經(jīng)有助于在臨床實(shí)踐中選擇具有針對性的藥物治療疾病，從而提高藥物選擇的精確度和治療效果。要想揭示中藥歸經(jīng)的實(shí)質(zhì)，先要深入進(jìn)行文獻(xiàn)理論的考察與分析。在對骨痿病方藥藥性的歸經(jīng)研究中發(fā)現(xiàn)，骨痿病中醫(yī)方藥用藥大部分入肝腎經(jīng)，起到補(bǔ)肝腎虛的作用。根據(jù)疾病的癥狀表現(xiàn)確定病變所在的臟腑或經(jīng)絡(luò)，然后依據(jù)歸經(jīng)原則選擇相應(yīng)的藥物進(jìn)行治療，可以顯著提升治療效果。骨痿病患者骨骼生長代謝失衡可能與其肝、腎等多個臟腑相關(guān)，因此對于骨痿病治療應(yīng)從調(diào)理肝腎入手，補(bǔ)益肝腎，滋陰清熱，補(bǔ)腎益精，補(bǔ)血益氣，補(bǔ)腎為主，兼顧肝臟，相得益彰，既能平衡患者體內(nèi)磷鈣水平，又可以增強(qiáng)機(jī)體代謝能力，延緩骨質(zhì)的丟失。

通過聚類分析發(fā)現(xiàn)7個組方，其中熟地黃為使用頻次最高中藥，單獨(dú)可歸為一類。杜仲、當(dāng)歸、淫羊藿常聯(lián)合使用，為治療骨痿病最常用的藥物組方，其聯(lián)合使用能夠起到補(bǔ)陽虛及活血化瘀的功效，能夠有效契合骨痿病機(jī)。其他聚類方也集中體現(xiàn)了辨證施治的原理。此聚類方能夠給中醫(yī)治療骨痿病提供更好的理論指導(dǎo)，從而更加有效地從中醫(yī)角度治療骨痿病。

參考文獻(xiàn)

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