中青年急性StanfordA型主動(dòng)脈夾層患者雜交手術(shù)與孫氏手術(shù)短期預(yù)后比較研究

【摘要】背景急性 Stanford A型主動(dòng)脈夾層（ASAAD）發(fā)病越來越趨于年輕化，ASAAD不同的發(fā)病特點(diǎn)有其相應(yīng)的手術(shù)治療選擇。目前，孫氏手術(shù)與雜交手術(shù)是應(yīng)用較廣的手術(shù)方式，但對(duì)于中青年患者兩種手術(shù)方式的短期預(yù)后研究較少。目的對(duì)比分析60歲以下中青年ASAAD患者行雜交手術(shù)與孫氏手術(shù)的短期預(yù)后情況。方法回顧性觀察2015年1月—2021年6月在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心臟血管外科接受手術(shù)治療的266例年齡 lt;60 歲的ASAAD患者，其中行孫氏手術(shù)184例（孫氏手術(shù)組），雜交手術(shù)82例（雜交手術(shù)組），應(yīng)用傾向性評(píng)分進(jìn)行匹配，卡鉗值設(shè)定為0.03，共獲得了78對(duì)匹配患者。采用Kaplan-Meier生存曲線分析兩組患者院內(nèi)全因死亡率。結(jié)果傾向性匹配評(píng)分匹配后兩組均78例，其中男58例、女20例；兩組指標(biāo)除肌鈣蛋白I（ cTnI ）外，其他指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）。傾向性評(píng)分匹配后：術(shù)中雜交手術(shù)組進(jìn)行冠狀動(dòng)脈/股動(dòng)脈搭橋術(shù)手術(shù)（ 28.2% 與 11.5% ， P=0.009 ）較孫氏手術(shù)組多，最低鼻溫［28.0（27.0，28.8） C 與25.5（24.6，28.6） C ， Plt;0.001 ］和最低肛溫［28.5（27.5，29.5） C 與26.3（26.0，28.6） °C ， Plt;0.001 ］較孫氏手術(shù)組高，乳酸最高值［5.2（1.9，9.9） mmol/L 與9.9（4.3，15.1）mmol/L， Plt;0.001 ]較孫氏手術(shù)組低，紅細(xì)胞［10.0（6.0，12.0） ×10⁹/L 與13.0（8.0，16.5） ×10⁹/L ， P=0.004. 、冷沉淀［（ 12.8±2.8 ）u與（ 16.4±4.3 ） u ， Plt;0.001 ］、血漿[600.0（443.7，800.0） mL 與800.0（587.5，1412.5）mL， P=0.011 」的輸注量較孫氏手術(shù)組少。傾向匹配評(píng)分后雜交手術(shù)組低蛋白血癥（ 33.3% 與 9.0% ， Plt;0.001 ）發(fā)生率高于孫氏手術(shù)組。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，雜交手術(shù)組患者30d院內(nèi)死亡率低于孫氏手術(shù)組（ 7.7% 與 25.6% ， P=0.030 ）。結(jié)論中青年 ASAAD患者行雜交手術(shù)后30d院內(nèi)死亡率降低，但中風(fēng)、截癱與低蛋白血癥等并發(fā)癥較孫氏手術(shù)多，需個(gè)性化的合理選擇兩種手術(shù)方式，盡可能地規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的管理。

【關(guān)鍵詞】急性StanfordA型主動(dòng)脈夾層；主動(dòng)脈疾病；雜交手術(shù)；孫氏手術(shù)；傾向性評(píng)分【中圖分類號(hào)】R543.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0694

【Abstract】BackgroundThe incidence of acute Stanford Aaortic dissction（ASAAD） is becoming younger andis rarelystudied.ObjectiveTocompare theshort-term prognosis ofyoungand middle-aged ASAADpatients younger than 60 years treated with ahybrid surgery versus Sun's procedure.MethodsClinical dataof 266ASAAD patients younger than 6Oyears whoweresurgicallytreatedinDepartmentofCardiacSurgery，theFourthHospitalofHebei MedicalUniversityfromJanuary2015 to June O21wereretrospectivelyanalyzed，including184patients undergoingtheSun'sprocedure（Sun'sprocedure group）， and82treated with a hybrid surgery（hybrid surgery group）.Propensity score matching（PSM）with a caliper value of 0.03 wasadopted，andatotalof78pairsofmatchedpatientswereobtained.Kaplan-Meiersurvivalcurvewasusedtocomparethe in-hospital mortalitybetweengroups.ResultsAfterPSM，there were78 patients inboth groups，including 58 males and 20 females.Exceptforcardiac troponinI（cTnI），there werenostatisticallsignificantdiferences inotherindicatorsbetweenthe two groups （ Pgt;0.05 ）.After PSM，patients in the hybrid surgery group had significantly more coronary/femoral artery bypass grafting procedures （ 28.2% vs.11.5%，P=0.009），higher lowest nasal temperature[28.0（27.0，28.8） ΔC vs. 25.5 （24.6， 28.6） ，Plt;0.001]and lowest anal temperature ［28.5（27.5，29.5） C vs. 26.3（26.0，28.6） C ， P lt;0.001]，lower highestlactatevalue[5.2（1.9，9.9）mmol/Lvs.9.9（4.3，15.1）mmol/L，Plt;0.001]，andlesstransfusions of erythrocytes[10.0 （6.0，12.0） ×10⁹/L vs.13.0 （8.0，16.5） ×10⁹/L ，P=0.004]，cold precipitation[（ 12.8±2.8 ） μ vs.（ 16.4±4.3 ） μ ， and plasma[600.0（443.7，800.0） mL vs.800.0（587.5，1 412.5）mL，P=0.011]than those of the Sun's procedure group.AfterPSM，theincidenceof hypoproteinemia wassignificantlyhigherinthehybridsurgery groupthantheSun's procedure group （ 33.3% vs. 9.0%， P lt;0.001）.The Kaplan-Meier survival curve analysis showed a significantly lower 30-day in-hospital mortality in the hybrid surgery group than the Sun's procedure group（ 7.7% vs. 25.6% ， P =0.030）.Conclusion A hybrid surgeryleads toalower3O-dayin-hospital mortality inyoung and midde-agedASAADpatients，buthigherrisk of complication likestroke，paraplegiaand hypoproteinemiathantheSun'sprocedure.Anindividualizedselectionof theoptimal surgical regimen is required for preventing risks and strengthening the managementof postoperative complications.

【Key words】Acute Stanford A aortic dissection；Aortic diseases；Hybrid surgery；Sun’ s procedure；Propensity score

急性StanfordA型主動(dòng)脈夾層（ASAAD）發(fā)病兇險(xiǎn)，是一種死亡率極高的主動(dòng)脈疾病，呈年輕化發(fā)病趨勢(shì)[1]。近年研究表明，ASAAD患者術(shù)后短期死亡率依然較高，為 15%～30%^[2-3] ?；颊咭坏┐_診應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療，以免死于致死性并發(fā)癥[4-5]。由此可見，選擇合理的手術(shù)方式和圍術(shù)期管理措施對(duì)降低ASAAD患者短期不良預(yù)后和死亡率非常重要。

近年臨床發(fā)現(xiàn)，中青年患者發(fā)病率顯著增多（中國(guó)主動(dòng)脈夾層平均發(fā)病年齡為51.8歲，較其他國(guó)家年輕10.7歲），且發(fā)病后遠(yuǎn)端內(nèi)膜剝脫程度與老年患者相比更加嚴(yán)重，可能增加多器官灌注不良的風(fēng)險(xiǎn)，并且中青年患者各個(gè)器官耐缺血、缺氧能力低于老年患者，提示其短期預(yù)后可能更差[6]。目前主要采用兩種手術(shù)方式：一是由孫立忠教授創(chuàng)立的孫氏手術(shù)，因再次手術(shù)率低等優(yōu)勢(shì)［7-8]被廣泛用于臨床，已成為治療夾層累及主動(dòng)脈弓部的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式；同時(shí)，已產(chǎn)生將外科手術(shù)與介入治療相結(jié)合的新型雜交手術(shù)方式。目前已有報(bào)道，雜交手術(shù)在老年ASAAD患者治療中克服了外科手術(shù)深低溫停循環(huán)和介入治療近端吻合不足的缺點(diǎn)[9-11]，但是對(duì)于中青年ASAAD患者的手術(shù)方式及短期預(yù)后觀察國(guó)內(nèi)外鮮有研究。因此，本研究旨在對(duì) lt;60 歲中青年ASAAD患者行孫氏手術(shù)與雜交手術(shù)后 30d 全因死亡率進(jìn)行比較分析，探討患者短期預(yù)后的危險(xiǎn)因素，以期為選擇合理治療手術(shù)方案提供參考。

1資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性觀察2015年1月—2021年6月在接受手術(shù)治療的ASAAD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）確診為ASAAD，發(fā)病時(shí)間 lt;2 周，超聲及血管造影（CTA）確診為StanfordA型主動(dòng)脈夾層，術(shù)中探查內(nèi)膜破口大部分位于升主動(dòng)脈；（2）患者年齡 gt;18 歲且 lt;60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前與術(shù)中死亡；馬方綜合征患者；資料嚴(yán)重缺失患者。

經(jīng)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選雜交手術(shù)組（ n=82 ）和孫氏手術(shù)組（ n=184 ）。

孫氏手術(shù)組患者術(shù)中行雙側(cè)順行腦灌注以及停循環(huán)期間降主動(dòng)脈球囊阻斷保持下肢和臟器血供；雜交手術(shù)組患者主動(dòng)脈弓部血管重建術(shù)后，進(jìn)行覆膜支架封閉全主動(dòng)脈弓以及分支血管。

1.2 臨床資料

從醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中提取臨床資料，包括患者年齡、性別、既往史［高血壓、手術(shù)史、吸煙史（每天吸煙且連續(xù)6個(gè)月以上）、飲酒史（飲酒 或?100g/ 周，持續(xù)超過1年及以上）」、入院指標(biāo)［收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶／丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST/ALT）肌酐（Cr）白蛋白（ALB）總膽紅素（TBil）、尿酸（UA）、尿素氮（BUN）]、心肌酶指標(biāo)［B型腦鈉肽（BNP）、肌鈣蛋白I（cTnI）、乳酸脫氫酶（LDH）］、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)）、手術(shù)方式［Bentall's、升主動(dòng)脈置換、冠狀動(dòng)脈/股動(dòng)脈搭橋、主動(dòng)脈弓置換/半弓置換、體外流轉(zhuǎn)時(shí)間、主動(dòng)脈鉗夾時(shí)間、最低鼻溫、最低肛溫、術(shù)中乳酸最大值、麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（ASA）」、術(shù)中輸血（紅細(xì)胞、冷沉淀、血漿、血小板）、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、氣管插管時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、30d院內(nèi)死亡情況、感染（術(shù)后發(fā)生的肺部感染、切口感染、縱隔感染等）、二次出血（術(shù)后發(fā)生消化道、手術(shù)部位等出血）、多器官功能衰竭、肝功能不全（ALT或AST升高 gt;80U/L [12]或肝硬化等肝功能受損相關(guān)疾?。⒛I功能不全［腎小球?yàn)V過率 lt;60mL?min^-1?（1.73m² ）-或術(shù)后發(fā)生急性腎損傷等腎功能受損等相關(guān)疾病]、二次開胸、截癱、卒中、低蛋白血癥、器官灌注不良（腦、心臟、肺部、腎臟、腸系膜上動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈等）、神經(jīng)功能損傷（腦疝、腦損傷，腦出血等）、休克、總住院時(shí)長(zhǎng)。

1.3手術(shù)方式

ASAAD患者入院后行超聲心動(dòng)圖、凝血功能、血常規(guī)、肝腎功能等檢查，絕對(duì)臥床，常規(guī)吸氧，疼痛患者給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，積極穩(wěn)定血壓，避免血壓波動(dòng)加速病情惡化，患者均在入院 24h 內(nèi)完成手術(shù)。兩組患者均采用標(biāo)準(zhǔn)化綜合手術(shù)治療。

孫氏手術(shù)組采取前正中切口，正中開胸，經(jīng)股動(dòng)脈及腋動(dòng)脈行動(dòng)脈插管建立體外循環(huán)，降低鼻咽溫度至約25°C ，阻斷主動(dòng)脈三分支，停循環(huán)，雙側(cè)腦灌注，降主動(dòng)脈置入術(shù)中支架，將術(shù)中支架與四分支人工血管遠(yuǎn)端吻合，從四分支血管灌注分支恢復(fù)弓以遠(yuǎn)灌注，吻合四分支人工血管近心端和升主動(dòng)脈，升溫排氣，心臟復(fù)搏?；€連續(xù)縫合，依次將左頸總動(dòng)脈，頭臂干、左鎖骨下動(dòng)脈和人工血管吻合[13] O

雜交手術(shù)組患者經(jīng)腋動(dòng)脈、股動(dòng)脈及上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，建立淺低溫循環(huán)（ 28～32°C ）后，用四分支人工血管先行升主動(dòng)脈置換和/或升主動(dòng)脈近端其他病灶處理，四分支人工血管遠(yuǎn)端吻合口位于無名動(dòng)脈開口附近位置，人工血管分支分別與無名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈端吻合完成人工血管旁路術(shù)、將ZO區(qū)全部置換為人工血管。再以升主動(dòng)脈人工血管遠(yuǎn)端預(yù)留端為錨定區(qū)，用腔內(nèi)支架隔絕主動(dòng)脈弓部病變。降主動(dòng)脈遠(yuǎn)端覆蓋情況根據(jù)個(gè)體化決定。操作完成并撤除體外循環(huán)后，患者于雜交手術(shù)室立即行主動(dòng)脈造影，并經(jīng)由股動(dòng)脈行主動(dòng)脈全弓覆膜支架腔內(nèi)置入術(shù)，支架釋放完畢后，再次行主動(dòng)脈造影，觀察評(píng)估主動(dòng)脈支架位置形態(tài)、降主動(dòng)脈破口縫閉情況及頭臂血管通暢情況[14]

1.4 研究終點(diǎn)

主要研究終點(diǎn)為院內(nèi) 30d 的全因死亡，次要研究終點(diǎn)為臨床不良事件的發(fā)生，主要包括感染、二次出血、多器官功能衰竭、肝功能不全、腎功能不全、二次開胸、截癱、卒中、低蛋白血癥、器官灌注不良、神經(jīng)功能損傷、休克等。

1.5調(diào)整混雜因素

應(yīng)用傾向性評(píng)分匹配輸出的標(biāo)準(zhǔn)化差異值（SMD）作為標(biāo)準(zhǔn)平衡數(shù)據(jù)參考，卡鉗值設(shè)定為0.03，進(jìn)行 1：1 傾向性評(píng)分匹配。將患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后所有對(duì)結(jié)局事件可能產(chǎn)生影響的變量進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配，共獲得了78對(duì)匹配的患者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件與 R4.2.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用Shapiro-wilk法對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以 表示，并進(jìn)行兩獨(dú)立樣本 Φ_t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以 M （ P₂₅ ， P₇₅ ）表示，比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用 χ² 檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法。采用傾向性評(píng)分匹配可以控制混雜因素，減少影響兩組研究結(jié)果的潛在偏倚，提高結(jié)果的準(zhǔn)確度，可以更好地進(jìn)行兩種手術(shù)方式的比較，以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組ASAAD患者術(shù)前資料比較

本研究ASAAD患者共266例，平均年齡（ 48.9±10.2 ））歲，男199例，女67例，匹配后兩組均78例，其中男58例、女20例。

傾向性評(píng)分匹配前，孫氏手術(shù)組與雜交手術(shù)組患者平均年齡、性別、既往史、入院指標(biāo)、心肌酶指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），傾向性匹配評(píng)分后兩組指標(biāo)除 cTnI 外，其他指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），趨于平衡，見表1。

2.2 兩組患者術(shù)中因素比較

傾向性匹配評(píng)分前：兩組患者均行主動(dòng)脈全弓／半弓置換，且孫氏手術(shù)組患者進(jìn)行了冷凍象鼻手術(shù)。與孫氏手術(shù)組比較，雜交手術(shù)組ASAAD患者行冠狀動(dòng)脈搭橋／股動(dòng)脈搭橋手術(shù)的比例高于孫氏手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）；雜交手術(shù)組ASAAD患者的最低鼻溫與最低肛溫的溫度較孫氏手術(shù)組高，術(shù)中乳酸最高值較孫氏手術(shù)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）；體外流轉(zhuǎn)時(shí)間、主動(dòng)脈鉗夾時(shí)間和ASA評(píng)分沒有顯著變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）；與孫氏手術(shù)組比較，雜交手術(shù)組患者冷沉淀、血漿、血小板的輸注量明顯減少（ Plt;0.05 ）。兩組間手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、氣管插管時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），見表2。

傾向性匹配后：與孫氏手術(shù)組比較，雜交手術(shù)組ASAAD患者行冠狀動(dòng)脈搭橋/股動(dòng)脈搭橋手術(shù)的比例仍高于孫氏手術(shù)組，體外流轉(zhuǎn)時(shí)間較孫氏手術(shù)組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）；雜交手術(shù)組ASAAD患者的最低鼻溫與最低肛溫的溫度仍較孫氏手術(shù)組高，術(shù)中乳酸最高值仍較孫氏手術(shù)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）；術(shù)中輸血情況與孫氏手術(shù)組比較，雜交手術(shù)組患者紅細(xì)胞、冷沉淀、血漿的輸注量明顯減少（ Plt;0.05 ）。其他指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），見表2。

2.3兩組ASAAD患者短期預(yù)后比較

在短期預(yù)后方面，傾向性評(píng)分匹配前，孫氏手術(shù)組患者30d院內(nèi)死亡率為 35.9% （66/184）高于雜交手術(shù)組 7.3% （6/82），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ²=17.17 Plt;0.001 ），見圖1A；傾向匹配評(píng)分后雜交手術(shù)組30d院內(nèi)死亡率為 7.7% （6/78），低于孫氏手術(shù)組 25.6% （20/78），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ²=7.11 ， P=0.030 ），見圖 1B 。

2.4兩組ASAAD患者并發(fā)癥比較

傾向性匹配前：在術(shù)后并發(fā)癥方面，與孫氏手術(shù)組比較，雜交手術(shù)組患者術(shù)后30d院內(nèi)死亡率顯著降低，雜交手術(shù)組患者術(shù)后截癱（2例）、卒中（7例）、低蛋白血癥（29例）的發(fā)生率高于孫氏手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）。兩組患者二次出血、多器官功能衰竭、肝、腎功能不全、二次開胸、器官灌注不良、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、休克、總住院時(shí)長(zhǎng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），見表3。

傾向性評(píng)分匹配后，與孫氏手術(shù)組比較，雜交手術(shù)組患者低蛋白血癥發(fā)生率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見表3。

3討論

除血流動(dòng)力學(xué)紊亂、灌注不良和其他合并癥之外，年齡因素一直被認(rèn)為是影響主動(dòng)脈夾層患者手術(shù)治療方式和預(yù)后的主要因素[15-16]。與歐洲和北美等西方國(guó)家相比，中國(guó)ASAAD患者的發(fā)病平均年齡早10年左右，早于日本和韓國(guó)[17]。伴隨年輕患者的增多和ASAAD發(fā)病特點(diǎn)及其相應(yīng)手術(shù)治療的選擇，該人群的預(yù)后可能不同以往。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中青年ASAAD患者的發(fā)病平均年齡為48歲， 76% 為男性，并且合并有高血壓，入院時(shí)心肌酶、炎癥細(xì)胞數(shù)值均偏高；雜交術(shù)式與短期死亡率降低相關(guān)，但是截癱、低蛋白血癥相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生較多。

隨著技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，主動(dòng)脈夾層的死亡率有所降低，但與其他心血管疾病相比，急性主動(dòng)脈夾層的死亡率仍處于較高水平。既往研究表明，在高齡患者使用孫氏手術(shù)有較高的膿毒癥的發(fā)生率［18]，并且傳統(tǒng)的孫氏手術(shù)可能導(dǎo)致高死亡率和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[9]。本研究發(fā)現(xiàn)孫氏手術(shù)組患者的短期院內(nèi)死亡率（ 35.9% ）高于雜交手術(shù)組（ 7.3% ），傾向性評(píng)分匹配后差異仍有明顯差異（ 25.6% 與 7.7% ， P=0.030 ）。除了死亡率的爭(zhēng)議外，對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道也有所不同。已有報(bào)道顯示，雜交手術(shù)因?yàn)槠淝秩胄暂^小且無深低溫循環(huán)停搏，可以保證在有效切除主動(dòng)脈病變部位的同時(shí)減少器官灌注不良，并促進(jìn)假腔閉塞，適用于年齡偏大、且有嚴(yán)重合并癥的人群［20-21]。而在本研究中青年患者中，雜交手術(shù)組相較于孫氏手術(shù)組術(shù)中血制品的輸注量更少，比如：紅細(xì)胞、冷沉淀、血漿、血小板，傾向性評(píng)分匹配后雜交手術(shù)組患者的術(shù)中紅細(xì)胞、冷沉淀、血漿輸注量仍然較?。?Plt;0.05 ）。摒棄深低溫循環(huán)對(duì)心肌和神經(jīng)系統(tǒng)的損害，雜交手術(shù)組患者最低鼻溫、最低肛溫溫度均高于孫氏手術(shù)組患者（ Plt;0.05 ）。有研究表明，較高的循環(huán)溫度能夠減少雜交手術(shù)患者術(shù)后的通氣時(shí)間[22-23]，術(shù)中通氣時(shí)間較長(zhǎng)對(duì)減少ASAAD患者呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生起著重要作用[24]另外，本研究還發(fā)現(xiàn)雜交手術(shù)患者術(shù)后氣管插管后大部分患者狀態(tài)平穩(wěn)，僅極少數(shù)患者嘗試拔管后出現(xiàn)呼吸功能障礙、血氧飽和度低和二次插管。

雜交手術(shù)憑借自身的優(yōu)點(diǎn)，避免了術(shù)中深低溫停循環(huán)，減少心肌損傷以及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和大出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［25］，本研究結(jié)果與之相似，本研究匹配后孫氏手術(shù)組患者術(shù)后神經(jīng)功能損傷（0與 1.3% ）、術(shù)后器官灌注不良（0與 3.8% ）發(fā)生率高于雜交手術(shù)組，由于相關(guān)并發(fā)癥總體發(fā)生率較低，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ P=0.08 ）。但是，雜交手術(shù)也存在有爭(zhēng)議的地方，比如，本研究發(fā)現(xiàn)ASAAD患者術(shù)后卒中的發(fā)生率雜交手術(shù)組高于孫氏手術(shù)組（ 9.0% 與 2.6% ， P=0.086 ），雖然并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但也提示這可能與目前部分研究關(guān)于深低溫停循環(huán)時(shí)間與術(shù)后卒中風(fēng)險(xiǎn)的爭(zhēng)議有一定聯(lián)系。一方面深低溫停循環(huán)是一種有效的神經(jīng)保護(hù)策略，可以降低卒中風(fēng)險(xiǎn)；但是也有報(bào)道提示這可能與插管方式不同有關(guān)，逆行插管、或血管有動(dòng)脈粥樣硬化可能會(huì)增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)［26]。除卒中外，雜交手術(shù)組匹配后共2例發(fā)生截癱，考慮到患者術(shù)前主動(dòng)脈撕裂嚴(yán)重，這可能由于患者脊髓缺血水腫造成不良預(yù)后的發(fā)生，并且該并發(fā)癥患者術(shù)前主動(dòng)脈撕裂嚴(yán)重，可能導(dǎo)致脊髓缺血水腫，從而造成截癱。已有研究表明，ASAAD術(shù)后發(fā)生脊髓缺血與撕裂的程度、支架的長(zhǎng)度和位置、封閉肋間動(dòng)脈的節(jié)段有關(guān)[27]。雜交手術(shù)術(shù)后肝、腎功能不全的發(fā)生率與孫氏手術(shù)組相比無顯著差異，這與LIU等［27]研究的結(jié)果一致，提示兩種手術(shù)方式對(duì)患者肝、腎功能的影響可能差異不大。根據(jù)LIU等[28]的報(bào)道，可以根據(jù)弓部的病變類型、特點(diǎn)和后期再手術(shù)的可能性選擇合理的手術(shù)方式，則可以更好的運(yùn)用兩種手術(shù)方式的優(yōu)勢(shì)。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，匹配后雜交手術(shù)組患者術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生率較孫氏手術(shù)組高（ 33.3% 與 9.0% ， Plt;0.001 ），這在既往研究中并未關(guān)注。導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥的原因較多，例如麻醉和創(chuàng)傷引發(fā)炎癥反應(yīng)［29]、術(shù)后胃腸吸收功能減退、術(shù)后禁食等[30]。由于低蛋白血癥的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降進(jìn)而組織水腫、感染、微循環(huán)灌注不良等疾病的發(fā)生，因此，行雜交手術(shù)患者應(yīng)術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，術(shù)后盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，謹(jǐn)慎補(bǔ)充白蛋白，及時(shí)糾正患者低蛋白血癥狀態(tài)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)于ASAAD患者不同術(shù)式短期術(shù)后的死亡率與術(shù)后并發(fā)癥的比較，不同研究結(jié)果差異較大，本研究結(jié)果表明孫氏手術(shù)后患者的死亡率較高，但是雜交手術(shù)組患者的截癱、低蛋白血癥相關(guān)并發(fā)癥較多也應(yīng)該引起注意。本研究具有一定局限性：（1）對(duì)患者術(shù)前合并癥方面的統(tǒng)計(jì)不夠全面，這會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因分析存在偏倚；（2）采用傾向性評(píng)分匹配方法，平衡了更多實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果相關(guān)的變量，但是對(duì)于未兼顧到的變量可能也會(huì)對(duì)研究結(jié)局產(chǎn)生一定的影響；（3）內(nèi)瘺作為雜交手術(shù)獨(dú)特的并發(fā)癥，本研究未統(tǒng)計(jì)其發(fā)生情況，這在后續(xù)研究中需注意；（4）本研究樣本來自2015—2021年，手術(shù)技術(shù)的發(fā)展以及治療經(jīng)驗(yàn)的積累伴隨其應(yīng)用，這些因素會(huì)影響其預(yù)后；（5）本研究?jī)H關(guān)注了ASAAD患者的短期預(yù)后，對(duì)于不同術(shù)式影響患者長(zhǎng)期結(jié)果的評(píng)估仍需觀察。盡管如此，此研究時(shí)間橫跨本院心臟血管外科該項(xiàng)手術(shù)技術(shù)的起步、發(fā)展和轉(zhuǎn)型的整個(gè)過程，因此，這項(xiàng)研究反映了目前國(guó)內(nèi)臨床實(shí)際問題與不足，特別是對(duì)剛起步的相關(guān)科室開展該技術(shù)具有一定的借鑒意義。綜上所述，雜交手術(shù)不僅適用于高齡高危人群，而且在低于60歲的中青年患者中可能也具有一定的推廣價(jià)值，但是要加強(qiáng)患者圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和管理，以期提高預(yù)后質(zhì)量。

4結(jié)論

治療中青年急性ASAAD采用雜交手術(shù)可以降低短期死亡率，長(zhǎng)期預(yù)后有待研究。選擇雜交手術(shù)的同時(shí)要考慮患者術(shù)前是否合并灌注不良的情況，術(shù)中插管方式的選擇、釋放的支架長(zhǎng)度與位置來降低卒中、截癱、低蛋白血癥相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，以期將雜交手術(shù)的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮最大化。

作者貢獻(xiàn)：張?jiān)旗o、趙永波、馬冬負(fù)責(zé)文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)，結(jié)果分析與解釋，研究實(shí)施與可行性分析；孫玥負(fù)責(zé)臨床數(shù)據(jù)收集；張?jiān)旗o、蘇鵬負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；張?jiān)旗o負(fù)責(zé)撰寫論文；趙永波、馬冬負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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