抗阻力運動聯(lián)合營養(yǎng)干預對老年2型糖尿病合并肌少癥患者血糖穩(wěn)定性影響的臨床研究

【中圖分類號】 R455 【文獻標識碼】 A DOI： 10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0422

【Abstract】BackgroundType2diabetes melitus（T2DM）and sarcopeniaarecommon conditions thatsignificantlyimpactthehealthofelderlyindividuals.However，clinical interventionstudiesfocusingonT2DMwithsarcopeniaarerelatively limitediChina.ObjectiveToinvestigatetheefectsofresistanceexercisecombinedwithnutritionalinterventiononskeletal muscle massand blood glucose stabilityinelderlyT2DM patients withsarcopeniaat a primarycarehospital.MethodsAtotal of 61elderly T2DMpatients with sarcopenia（aged ? 65）who attended the Shanghai Huangpu District Yuyuan Community HealthServiceCenterbetweenFebruary2O22 andMay2O24 wereenrolldinthestudy.Thepatients wererandomlyassignedtoa control group（ n=30 ）and an intervention group（ n=31 ）.All patients were managed by routine diabetes education，and those intheinterventiongroupaditionallreceivedresistanceexercisecombinedwithnutritionalinterventio.A1-week intervtion was performed to compare the time in glucose target range（TIR），mean amplitude of glycemic excursions（MAGE）， appendicular skeletal muscle mass index（ASMI），grip strength，and 6-meter walking speed.The correlations between grip strength，6-meter walking speed，ASMI withTIRand MAGE were asessed beforeandafterthe intervention.Results Before the intervention，there was no significant difference in parameters between the two groups（ Plt;0.05 ）.After the 12-week intervention，significantly decreased TIR was detected in the control group （ Plt;0.05 ），and significantly improved glycated hemoglobin（ HbA_1c ），TIR，MAGE，and 6-meter walking speed and grip strength were found in the intervention group（ P lt;0.05）， with statistical differences between groups（ Plt;0.05 ）.Before and after intervention，the change of HbA1c，TIR，MAGE，and 6-meter walking speed，ASMI，and gripstrength showed statisticallysignificant differences between control and intervention group （ Plt;0.05 ）. The change in 6-meter walking speed was positively correlated with the change in TIR（ ′_s =0.411， P lt;0.05）， and negatively correlated with changes in MAGE（ r_s= -0.472， Plt;0.05 ）and HbA_1c （ r_s= -0.315， P lt;0.05）.No adverse events werereported.ConclusionResistance exercisecombined with nutritional interventioncannotonlyincrease musclemassand physical function，butalsoimproveblood glucosestabilityandTIRinelderlyT2DMpatients withsarcopenia.Our interventions are simple，easy to implement，with high safety，making them valuable for promotion in primary healthcare seting.

【Key Words】Resistance training；Exercisetherapy；Diabetes melitus，type 2；Sarcopenia；Muscle，skeletal; Glycemic control；Blood glucose stability；Community；Randomized controlled trial

隨著全球老齡化的加劇，老年人群中2型糖尿病的患病率持續(xù)上升，導致心血管疾病、腎病和視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥風險增加，而其伴發(fā)的肌少癥也受到越來越多的關注[1]。肌少癥降低了老年人的運動能力和生活質量[2]，增加了跌倒和骨折風險[3]，與糖尿病形成惡性循環(huán)，患有T2DM的老年人常存在虛弱、認知能力下降和功能障礙[4]，這凸顯了與護理人員和社會支持聯(lián)系的重要性。因此，尋求既能改善代謝控制又能增強肌肉質量的干預措施，對提升老年糖尿病患者的整體健康至關重要。

目前還沒有藥物可以預防或治療肌少癥[5]，營養(yǎng)干預和抗阻力運動結合近年來被認為是潛在的對抗肌少癥有效策略［6-9]。既往研究證實骨骼肌質量取決于肌肉蛋白質合成（MPS）和肌肉蛋白質分解（MPB）之間復雜的平衡[10]。進行抗阻力運動后，MPS會大幅升高，將抗阻力運動與適當?shù)臓I養(yǎng)策略結合，可在抗阻力運動后最大限度地刺激MPS，隨著時間的推移可促進骨骼肌質量的增加[11]。相對于年輕人，老年人存在合成代謝阻力[12］，因此對其進行抗阻力運動聯(lián)合營養(yǎng)指導更為重要。攝入足夠的高質量（尤其是富含亮氨酸）蛋白質與抗阻力運動相結合是改善或至少維持骨骼肌質量和功能的決定因素[6]

合并肌少癥的老年2型糖尿病患者在社區(qū)醫(yī)療機構，尤其是老年護理院中較集中，如能對這部分患者進行有效干預，無論對家庭還是對社會，均有非常重要的現(xiàn)實價值。已有研究發(fā)現(xiàn)，運動和均衡飲食是對抗老年人肌少癥和 2型糖尿病的正確對策[13]。有效的行為管理是實現(xiàn)糖尿病患者治療目標的基礎，實現(xiàn)目標的關鍵是糖尿病自我管理教育和支持（DEMES）［14]，本研究旨在評估這種聯(lián)合干預對社區(qū)老年2型糖尿病合并肌少癥患者血糖穩(wěn)定性的影響。結合可穿戴設備（連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測），遠程醫(yī)療（微信）等技術，探尋一種以糖尿病合并肌少癥患者及其家庭為中心、與社區(qū)醫(yī)療專業(yè)人員合作的經(jīng)濟、高效的初級保健和預防服務。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2022年2月一2024年5月于上海市黃浦區(qū)豫園街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的老年2型糖尿病合并肌少癥患者為研究對象。本研究經(jīng)上海市黃浦區(qū)豫園街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心倫理委員會審核同意，中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR2200055220）。納人患者均簽署了知情同意書。

以葡萄糖在目標范圍內的時間（TIR）作為研究主要終點，檢驗水準 α=0.05 ，檢驗效能 1-β=0.80 ，計算得到樣本量30例，按 15%～20% 的失訪率，每組計劃入組35例。

1.1.1納入標準： （1）?65 歲的2型糖尿病患者，糖化血紅蛋白（ HbA_lc ）為 6.0%～8.5% ；（2）符合肌少癥診斷標準（依據(jù)亞洲肌少癥工作組2019共識[15]）；（3）能夠接受糖尿病健康教育及抗阻力運動指導。

1.1.2排除標準：（1）合并嚴重慢性疾??；（2）近6個月曾進行抗阻力運動訓練；（3）近1個月內發(fā)生嚴重低血糖；（4）有肢體功能缺損認知障礙無法接受運動及健康指導的患者；（5）嚴重腎功能損害患者（慢性腎臟病3＼～4期）；（6）嚴重肝功能損害；（7）有心臟起搏器植入；（8）經(jīng)研究組判定不適宜參加本研究的患者（例如患者參與研究前3個月內經(jīng)歷了重大創(chuàng)傷或手術）。

1.2 方法

1.2.1分組過程：首先利用肌少癥篩查量表（SARC-F）對社區(qū) ?65 歲的糖尿病患者進行初篩，SARC-F評分?4 分的患者接受生物電阻抗分析。共納入符合肌少癥診斷標準的患者70例，通過SAS軟件生成的隨機數(shù)分配至試驗組和對照組，每組35例。最終有61例患者完成了全程干預，9例患者未能完成（對照組5例，試驗組4例），原因包括疫情的影響及其他個人原因，見圖1。1.2.2分組結束后檢測受試者體脂率、BMI、血紅蛋白、空腹血糖、丙氨酸氨基轉移酶、肌酐、 HbA_lc 。

1.2.3干預措施。對照組：對照組進行常規(guī)糖尿病健康教育，糖尿病常規(guī)健康教育參考《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》［16]。試驗組：試驗組在對照組基礎上聯(lián)合綜合肌肉訓練。具體方法：（1）健康宣教（宣教肌少癥對老年人健康危害，肌少癥干預的重要性）（2）營養(yǎng)攝入建議：為患者擬定每周食譜，達到攝入優(yōu)質蛋白每人每天 1.2～1.5g/kg 體質量，并建議補充活性維生素D。（3）抗阻力運動指導。抗阻力訓練方案如下，① 屈腕舉啞鈴：患者雙手握持 1kg 啞鈴或相同重量的礦泉水瓶，端坐或直立，前壁與上臂呈 90^° ，肱二頭肌必須感覺繃緊，20次/組，每組間可休息30s，3組/d;② 股四頭肌靜力收縮訓練：長腿椅座位，膝關節(jié)伸直，可在膝下墊一毛巾卷，大腿肌肉收縮繃緊向下壓毛巾，可見鑌骨上移，保持10s后放松，休息10s后再重復，10次為1組，3組/d。 ③ 提踵，站立位，雙腳與肩同寬，雙手可輕扶穩(wěn)定桌面或欄桿，慢慢將腳后跟抬起，僅用腳掌支撐身體保持直立10s后，再緩慢回到原位，休息10s后重復10次為1組，3組/d。初次訓練均在我院康復技師指導下完成。每周完成3次訓練，每次完成后打卡。為保證干預有效，采用每天微信打卡的方式，上傳三餐圖片，及抗阻力運動時的視頻。

兩組均繼續(xù)保持原有糖尿病及其他慢性病治療方案不變，持續(xù)干預12周。

1.3評價指標

兩組患者基線指標：性別；病程；受教育程度；

年齡；體脂率（使用生物電阻抗儀生產廠家：InBodyCo.，Ltd.，型號：INBODY270）；BMI（身高體重儀，品牌：倍泰，型號：HW-B-N1）；血紅蛋白（血細胞分析儀，品牌：希森美康，型號： Xn1000 ）；空腹血糖、丙氨酸氨基轉移酶、肌酐（生化分析儀，品牌：日立，型號：7180）。

1.3.1觀察指標與評價方法。比較兩組患者干預前和干預12周后的下列指標。（1）BMI：身高體重儀（品牌：倍泰，型號：HW-B-N1）。（2） HbA_lc ：全自動糖化血紅蛋白分析儀（品牌：東曹，型號：G11）。（3）TIR，平均血糖波動幅度（MAGE）：佩戴雅培掃描式瞬感血糖監(jiān)測儀（批號：01C199E） 7d ，取得TIR及MAGE。（4）四肢骨骼肌質量指數(shù)（ASMI）：使用生物電阻抗儀（生產廠家：InBodyCo.，Ltd.，型號：INBODY270）測量四肢骨骼肌質量，并用身高矯正（界值為男性 lt;7.0kg/m² ，女性 lt;5.7kg/m² ）。（5）握力與6m 步速：使用彈簧式握力器（品牌：香山，型號：101）測量優(yōu)勢手握力，握住彈簧式握力器，站立位，伸肘測量握力；如果老年人不能獨立站立，則選用坐位測量。用優(yōu)勢手最大力量等距收縮，至少2次測試，選取最大讀數(shù)（界值為男性 lt;28kg ，女性 lt;18kg ），使用6m 步速[15]測量身體功能，測量時指導受試者以常規(guī)步行速度通過 6m 直線距離，中途不加速不減速，并至少測量2次，計算其平均數(shù)值（界值為 ?1m/s ）。

1.3.2安全性評價。試驗過程中如實記錄任何不良事件的發(fā)生，并記錄是否停止干預，是否采取處理措施，不良事件是否與試驗相關，以客觀評價其安全性。對所有受試者在干預4、8、12周時進行隨訪。

1.4 統(tǒng)計學方法

按照符合方案集分析（per protocolanalysis，PP集），未完成干預和隨訪的患者數(shù)據(jù)未納入最終分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用（ ）表示，兩組間基線和干預后計量指標差異比較采用配對 χ_t 檢驗，呈非正態(tài)時采用 M （ P₂₅ ， P₇₅ ）表示，采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用相對數(shù)表示，采用 χ² 檢驗。相關性分析采用Spearman秩相關分析。采用SPSS22.0軟件（美國IBM公司）進行數(shù)據(jù)處理，以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、受教育程度、病程、體脂率、BMI、血紅蛋白、空腹血糖、丙氨酸氨基轉移酶、肌酐比較，差異均無統(tǒng)計學意義（ Pgt;0.05 ），見表1。

2.2 干預效果分析

干預前，兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（ Pgt;0.05 ）。干預12周后，對照組TIR較干預前降低，差異有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05 ）；試驗組 HbA_lc 、TIR、MAGE、ASMI、 6m 步速、優(yōu)勢手握力較干預前改善，差異有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05 ），見表2。

干預12周后，兩組 HbA_lc 、TIR、MAGE、ASMI、6m 步速、優(yōu)勢手握力變化幅度比較，差異均有統(tǒng)計學意義（ Plt;0.05 ），見表2。

2.3 相關性分析

6m 步速變化幅度與TIR變化幅度呈正相關，與MAGE和 HbA_lc 變化幅度呈負相關（ Plt;0.05 ），見表3。

2.4安全性評價

研究期間對照組及試驗組均未發(fā)生不良事件。

3討論

本研究發(fā)現(xiàn)，通過12周的抗阻力運動聯(lián)合營養(yǎng)干預，試驗組老年2型糖尿病患者的骨骼肌質量增加（ASMI）、功能改善（ 6m 步速），TIR、MAGE明顯改善，證明了在社區(qū)開展抗阻力運動和營養(yǎng)干預的有效性。

既往研究已證實營養(yǎng)干預聯(lián)合抗阻力運動可以改善骨骼肌質量和功能［6]。這可能是由于營養(yǎng)干預將“食物即藥物”［17］的理念傳達給患者，打卡上傳每日飲食也在一定程度上提高了患者的健康意識[18]。骨骼肌中的胰島素抵抗是加劇2型糖尿病患者肌少癥的重要因素[19]。均衡飲食與優(yōu)質蛋白質攝入增加提高了老年糖尿病患者的胰島素敏感性［20]，增加肌肉細胞中的胰島素受體表達和胰島素信號傳導，增加了體內的氨基酸濃度，而這些氨基酸是肌肉蛋白質合成的基本構建塊［21]有研究表明，適量的蛋白質攝入可以顯著提升胰島素促進骨骼肌細胞中蛋白質合成的速率［22]，進而提高骨骼肌質量，提升ASMI。

抗阻力運動通過多種機制促進肌肉蛋白質合成。首先，機械張力通過激活mTOR通路，直接促進肌肉蛋白質合成，蛋白激酶mTORC1的激活是支持體細胞生長、蛋白質合成的主要途徑，對關鍵組織和器官的生長以及體內平衡具有廣泛的影響[23]；其次，抗阻力運動引起的代謝應激提高了體內的代謝率，促進了肌肉細胞對胰島素的敏感性，進而提高了葡萄糖的攝取和利用。長期的抗阻力訓練還能增加肌肉纖維的體積和數(shù)量，從而顯著改善老年糖尿病患者的骨骼肌質量和功能。既往已有研究證實體力活動的多種臨床益處，例如提高胰島素敏感性、降低 HbA_lc 和增加峰值耗氧量，并對血糖、血脂、血壓和高敏C反應蛋白產生有利影響[24]，進而降低血糖變異性［25]，最終改善TIR與MAGE。

本研究還發(fā)現(xiàn)TIR變化幅度與 6m 步速變化幅度呈正相關，MAGE變化幅度和 6m 步速變化幅度呈負相關。

較高的TIR與蛋白尿、視網(wǎng)膜病變、心血管疾病死亡率、全因死亡率和頸動脈內膜中層厚度異常的風險降低相關。在糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）中，血糖變異性（尤其是MAGE）和較低的TIR均被認為是危險因素[26]。DPN是糖尿病最常見的并發(fā)癥，對生活質量有重大影響，多項研究證實飲食和運動相結合是治療DPN的有效策略[27-29]。血糖變異性的改善降低了促炎細胞因子的釋放，避免了對肌肉蛋白合成的影響，減輕了周圍神經(jīng)和微血管的損傷，反向提升了運動能力，增加了肌肉質量與步行速度。慢步速是肌少癥的重要體能指標[30]，被確定為全因死亡的獨立危險因素［31]，由個體的步速可知其整體健康和體能狀況。本研究進一步驗證了營養(yǎng)聯(lián)合抗阻力運動可以通過提升老年2型糖尿病患者整體的健康水平，從而提升步速。

本研究提升了社區(qū)老年人群對糖尿病和肌少癥兩類疾病的認識及自我管理能力，康復師的指導保證了抗阻力動作的專業(yè)性，微信打卡及定期隨訪保證了干預的延續(xù)性和干預效果，提升了依從性，醫(yī)務人員可以全過程、全方位、多維度參與到糖尿病合并肌少癥老年人的自我管理過程中，實時監(jiān)督，實時指導，促進老年人健康行為。此方案具備在社區(qū)老年人群中推廣的可行性，具備社會效益和衛(wèi)生經(jīng)濟效益。

本研究發(fā)現(xiàn)了步速改善與TIR、MAGE顯著相關。既往研究多集中于單一指標的變化[32-34]，本研究通過綜合分析多項指標，揭示了步速這一整體健康狀況的代表性指標與各項生理指標之間的緊密聯(lián)系。這一發(fā)現(xiàn)為評估老年糖尿病患者的整體健康狀況提供了新的視角。未來可以考慮將步速納入老年糖尿病患者的常規(guī)健康評估體系中，以更全面的方式評估患者的健康狀況。

本研究樣本的年齡范圍為65＼～85歲，性別比例均衡，且患者均為已確診的2型糖尿病患者。雖然這些特征在一定程度上保證了結果的代表性，但也需要注意到，這一年齡范圍內的患者在身體功能和疾病管理上的差異較大。因此，研究結果在更廣泛的老年糖尿病患者群體中的適用性需要進一步驗證。

本研究樣本量有限，為單中心研究，試驗對象入組時間跨度較大，且受疫情影響，部分患者可能感染后加重胰島素抵抗，易影響研究結果。隔離政策也可能影響了食物的可及性，干擾了營養(yǎng)干預結果?；颊哂盟幏矫嬉部赡軐Y果存在一定影響，盡管告知患者在試驗期間保留原糖尿病治療方案，但疫情期間部分患者藥物獲取困難。本研究對照組患者血糖控制情況發(fā)生惡化，但在同樣背景條件下，試驗組卻有好轉，證明了干預的有效性。這些局限性可能導致研究結果偏向保守，未來需要更大規(guī)模、多中心的研究進一步驗證。

4小結

通過抗阻力運動與營養(yǎng)干預，合并肌少癥的老年2型糖尿病患者ASMI、步速、TIR和MAGE均顯著改善，且TIR和MAGE改善與步速的提高顯著相關。研究結果展示了在社區(qū)內實施綜合干預的巨大潛力，為基層醫(yī)院提供了一種有效的老年糖尿病管理新路徑。

致謝：感謝復旦大學附屬華山醫(yī)院康復科協(xié)助設計并錄制抗阻力運動指導視頻。

作者貢獻：王穎提出主要研究目標，負責研究的構思與設計，撰寫論文；顏軼雋負責研究對象的選?。粍⒗?、胡毓敏、張揚、劉凱負責研究過程的實施，進行數(shù)據(jù)收集與整理；姜博仁負責統(tǒng)計學分析，文章的質量控制與審查，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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