冠狀動脈造影衍生的微循環(huán)阻力指數(shù)與不穩(wěn)定型心絞痛病人PCI術(shù)后預(yù)后的關(guān)系

Keywordsunstableanginapectoris;percutaneouscoronarynteventio;microciclatoryresistanceindex;majoradversecardiovscularevents; prognosis

不穩(wěn)定型心絞痛（unstableanginapectoris，UAP）屬急性冠脈綜合征的范疇，病理狀態(tài)介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間，病情發(fā)展速度較快，易進(jìn)展為急性心肌梗死，具有較高的病死率[1]。當(dāng)前，臨床對于UAP的治療方法較多，包括藥物治療、介入治療等，其中經(jīng)皮冠狀動脈介人（percutaneouscoronaryintervention，PCI治療是可快速、有效改善病人血流灌注、減輕缺血缺氧性損傷的主要治療手段，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸[2]。臨床實踐證實，PCI雖可有效解除血管狹窄性病變，但會對病人血管壁產(chǎn)生一定的損傷，進(jìn)而引發(fā)炎癥反應(yīng)，損傷心肌組織，增加主要不良心血管事件（majoradversecardiovascularevents，MACE）的發(fā)生風(fēng)險，影響病人預(yù)后[3]。相關(guān)研究指出，冠狀動脈微循環(huán)功能障礙是引起心肌缺血的重要原因，其在UAP病情進(jìn)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用，早期評估冠狀動脈微循環(huán)功能的狀態(tài)對指導(dǎo)病人診療、監(jiān)測預(yù)后等均具有重要的臨床意義[4]。微循環(huán)阻力指數(shù)（indexofmicrocirculatoryresistance，IMR）可用于評估心臟微循環(huán)的病變程度，已廣泛應(yīng)用于早期評估PCI術(shù)治療病人的預(yù)后中，但I(xiàn)MR檢查有創(chuàng)，且檢查過程中所使用的壓力導(dǎo)絲價格昂貴，醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重，導(dǎo)致其在臨床中未被廣泛使用[5。近年來，功能性冠狀動脈血管造影術(shù)逐漸得到發(fā)展，而冠狀動脈造影衍生的微循環(huán)阻力指數(shù)（angio-MR，AMR）則是一種基于功能性冠狀動脈造影的IMR評估方法，是一種頗有前途的IMR替代方法[6]。但目前國內(nèi)外有關(guān)AMR的相關(guān)研究較少?；诖耍狙芯恐荚谔轿鯝MR與UAP病人PCI術(shù)后預(yù)后的相關(guān)性，為UAP的診療提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2020年1月—2021年12月于連云港市第一人民醫(yī)院行PCI術(shù)治療的200例UAP病人作為研究對象，其中，男149例，女51例；年齡 42～69（60.25±10.79） 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：UAP符合《內(nèi)科學(xué)》7中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)心電圖、冠狀動脈造影等檢查確診；危險分層為高危及以上；符合PCI指征并行PCI術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：抗凝、抗血小板聚集治療禁忌證；造影劑過敏；急性冠脈綜合征；左心室射血分?jǐn)?shù) 、嚴(yán)重緩慢性心律失常；肝、腎功能不全；有冠狀動脈搭橋手術(shù)史；合并陳舊性心肌梗死、急性心肌梗死等；認(rèn)知、精神障礙；感官障礙；合并惡性腫瘤；合并血液系統(tǒng)疾?。浑S訪期間失訪、全因病死；中途轉(zhuǎn)院，試驗中斷者。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2方法

1.2.1 PCI術(shù)

所有病人入院后均及時接受冠狀動脈造影檢查和PCI術(shù)治療，均由同一組醫(yī)護(hù)人員實施治療，以橈動脈或肱動脈為穿刺途徑，使用碘佛醇為造影劑，行左、右冠狀動脈造影，獲取滿意造影結(jié)果。并根據(jù)病人病情程度及實際情況實施雙重抗血小板聚集治療（阿司匹林和氯吡格雷）、心電監(jiān)護(hù)及抗凝處理等常規(guī)處理措施。

1.2.2 臨床資料

通過醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)，記錄病人年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)病史（高血壓、糖尿?。?、血常規(guī)［血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白細(xì)胞計數(shù)（whitebloodcellcount，WBC）、紅細(xì)胞計數(shù)（redbloodcellcount，RBC）及血小板計數(shù)（bloodplatelet，PLT）」、血脂［總膽固醇（totalcholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-densitylipoproteincholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-densitylipoproteincholesterol，LDL-C）]、糖化血紅蛋白、C-反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、尿酸、肌酐、尿素氮等臨床資料。

1.2.3 AMR測量方法

使用博動醫(yī)學(xué)影像科技（上海）有限公司的搏動醫(yī)學(xué)Angioplus定量血流分?jǐn)?shù)測量系統(tǒng)測量AMR，選擇合適的造影體位，獲取血管完整顯影且造影清晰的圖像，采用人工智能方式，耗時30s一鍵自動生成AMR值。

1.3術(shù)后隨訪及預(yù)后評估方法

所有病人經(jīng)PCI術(shù)治療出院后，均接受為期6個月的隨訪，隨訪方式包括電話隨訪及門診復(fù)查。以隨訪期間MACE的發(fā)生情況作為預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)，在隨訪過程中記錄病人發(fā)生MACE情況（具體類型和時間等），包含心源性死亡、非致命性再次心肌梗死、再發(fā)心絞痛、嚴(yán)重心力衰竭、心室顫動以及惡性室性心動過速等。病人發(fā)生MACE后即停止隨訪，將發(fā)生MACE的病人歸入預(yù)后不良組，剩余病人歸入預(yù)后良好組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差 表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)或四分位數(shù) [M（Q₁，Q₃） 表示，采用非參數(shù)MannWhitney υ 檢驗。定性資料以例數(shù)、百分比 （%） 表示，采用 x² 檢驗。采用Logistic回歸檢驗影響因素；繪制受試者工作（receiveroperatingcurve，ROC）曲線，得到ROC曲線下面積（areaundercurve，AUC）檢驗評估效能。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 UAP病人PCI術(shù)后預(yù)后情況

本研究共納入200例UAP病人，其中2例病人失訪，1例全因病死而被剔除研究，最終197例病人完成試驗。197例UAP病人中，32例病人發(fā)生MACE，發(fā)生率為16.24%（32/197）。

2.2 臨床資料比較

預(yù)后不良組血清CRP、TC水平和AMR值均高于 預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 。詳 見表1。

2.3血清CRP、TC水平和AMR值與UAP病人預(yù)后情況的相關(guān)性

二列相關(guān)性檢驗結(jié)果顯示，血清CRP、TC水平和AMR值與UAP病人預(yù)后不良呈正相關(guān)（ Plt;0.05） 。詳見表2。

2.4影響UAP病人PCI術(shù)后預(yù)后的多因素Logistic回 歸分析

將血清CRP（實測值）、TC（實測值）水平和AMR值（實測值）作為自變量，UAP病人PCI術(shù)后預(yù)后情況作為因變量（預(yù)后不良 =1 ，預(yù)后良好 =0 ），多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，血清CRP和TC高表達(dá)、AMR值高與UAP病人PCI術(shù)后預(yù)后不良有關(guān)（ Plt;0.05 。詳見表3。

2.5血清CRP、TC水平和AMR值評估UAP病人PCI 術(shù)后預(yù)后不良的價值

ROC曲線顯示，血清CRP、TC水平和AMR值單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測UAP病人PCI術(shù)后預(yù)后不良的AUC值分別為0.702，0.643，0.802和0.853，且以三者聯(lián)合評估的價值最高。AMR值單獨(dú)評估與三者聯(lián)合評估的AUC值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ z=0.793 = r=0.428 ））詳見表4、圖1。

3討論

近年來，UAP的發(fā)病率呈明顯增長和年輕化趨勢。UAP的病理基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊破裂形成微血栓，而血栓并未完全阻塞冠狀動脈管腔，進(jìn)而造成心絞痛，存在潛在的急性心肌梗死高風(fēng)險，并可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常和猝死[8]。PCI是臨床治療UAP等不同類型冠心病的有效方法，對部分或完全閉塞的冠狀動脈血運(yùn)重建具有重要的意義[9]。但有研究結(jié)果表明，盡管PCI在恢復(fù)冠狀動脈血流方面取得了成功，但仍有病人在治療后出現(xiàn)再發(fā)心絞痛等MACE情況，導(dǎo)致病人病情進(jìn)一步加重，促使預(yù)后不良[0]。本研究結(jié)果顯示，約有 16.24% 的UAP病人在接受PCI術(shù)治療后仍會發(fā)生MACE，提示仍有一部分行PCI術(shù)治療的UAP病人預(yù)后情況不理想，早期評估病人預(yù)后，并實施積極有效的治療尤為重要。

CRP是一種非特異性炎性標(biāo)志物，與冠狀動脈病變程度及危險分層密切相關(guān)[11]。CRP高表達(dá)可加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，進(jìn)而損傷冠狀動脈管壁，提高血管內(nèi)皮的通透性，促使心肌細(xì)胞缺氧及供血受損，促進(jìn)UAP病情進(jìn)展，增加預(yù)后不良風(fēng)險[12]。而TC作為觀察血脂情況的主要參考指標(biāo)之一，與UAP病人的預(yù)后情況密切相關(guān)[13]。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，血清CRP、TC水平與UAP病人PCI術(shù)后預(yù)后密切相關(guān)，二者均為病人預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素。但血清CRP、TC與UAP病人預(yù)后的關(guān)系均已被臨床諸多研究結(jié)果證實，故而本研究并未對此進(jìn)行重點分析。

研究表明，冠狀動脈血管微循環(huán)功能障礙與病人臨床癥狀及預(yù)后均密切相關(guān)，成功接受PCI術(shù)治療后出現(xiàn)微血管功能障礙的病人，會產(chǎn)生更差的臨床結(jié)果[14]。楊柳等[15]研究表明，冠狀動脈微循環(huán)狀態(tài)是冠心病病人發(fā)生MACE的獨(dú)立影響因素，檢測其狀態(tài)對病人預(yù)后情況的判斷具有一定的價值。IMR是被臨床廣泛應(yīng)用于檢查冠狀動脈微循環(huán)功能的一個侵入性生理指標(biāo)，對評估急性心肌梗死、冠狀動脈介人治療相關(guān)性微栓塞等可能產(chǎn)生冠狀動脈微循環(huán)功能障礙的作用顯著[1。有研究指出，IMR與急性心肌梗死病人的梗死面積和預(yù)后顯著相關(guān)。許巧鳳[研究表明，IMR可作為評估冠狀動脈微循環(huán)狀態(tài)的特異性指標(biāo)，不易受冠狀動脈血流指標(biāo)的干擾，且具有良好的準(zhǔn)確性和重復(fù)性。但I(xiàn)MR的檢測操作復(fù)雜，且該檢查是一種有創(chuàng)性操作，檢查過程中需要使用微循環(huán)擴(kuò)張藥物和壓力導(dǎo)絲，尤其是靜脈注射腺苷，易引起低血壓反應(yīng)，限制了其在臨床中的應(yīng)用[5。基于此背景，冠狀動脈造影衍生的AMR得以發(fā)展，有研究指出AMR值可作為IMR的一種無導(dǎo)絲和無微循環(huán)擴(kuò)張藥物的替代方法，不僅可快速有效的獲取數(shù)值，且具有與IMR預(yù)測冠狀動脈微循環(huán)功能障礙相近的準(zhǔn)確性和一致性[19]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組血清CRP、TC水平和AMR值均高于預(yù)后良好組，且經(jīng)二列相關(guān)性和回歸分析檢驗，AMR值與UAP病人預(yù)后有關(guān)，其與病人預(yù)后不良呈正相關(guān)，表明冠狀動脈造影衍生的AMR值與UAP病人PCI術(shù)后預(yù)后具有顯著的相關(guān)性，與Choi等[2研究結(jié)果基本一致。最后，本研究觀察了AMR值評估

UAP病人PCI術(shù)后預(yù)后的價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清CRP、TC水平和AMR值單獨(dú)及聯(lián)合評估預(yù)后不良均具有一定的價值，但以三者聯(lián)合評估的價值最好；而經(jīng)進(jìn)一步的比較發(fā)現(xiàn)，AMR值單獨(dú)評估與三者聯(lián)合評估的AUC值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ z=0.793 ， P=0.428 ，提示AMR值單獨(dú)評估UAP病人PCI術(shù)后預(yù)后的效能也較好，且單項指標(biāo)的檢測醫(yī)療成本較低，可降低病人臨床檢查的醫(yī)療費(fèi)用，但是單項指標(biāo)評估僅能提供初步風(fēng)險的指導(dǎo)價值，仍需借助其他指標(biāo)聯(lián)合評估，提高準(zhǔn)確性，便于及早制定個性化診治方案，改善預(yù)后。

綜上所述，AMR值與UAP病人PCI術(shù)后預(yù)后密切相關(guān)，且可有效評估病人預(yù)后情況。但本研究的樣本量較小，且當(dāng)前國內(nèi)外對于AMR的研究尚處于起步階段，相關(guān)研究鮮見，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚，未來仍需進(jìn)一步開展大樣本的前瞻性臨床研究進(jìn)行探索與分析。

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（本文編輯鄒麗）