從中西醫(yī)結(jié)合的視角探討血管迷走性暈厥的發(fā)病機制

Keywordsvasovagal syncope；syncopesyndrome；autonomicnervoussystemdysfunction；cerebrovascularautoregulation; neuroendocrine

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.13.022

暈厥是指因腦灌注不足導致的一過性可逆的意識喪失，其臨床特點是起病快、持續(xù)時間短、可自行完全恢復[1]。暈厥影響病人駕駛、就業(yè)、生活質(zhì)量及身心健康，還會帶來意外傷害（尤其對老年人）。大約有 15% 的兒童及青少年至少經(jīng)歷過一次暈厥[23]。目前，我國已有部分三級甚至二甲醫(yī)院開設了暈厥診治單元（中心）[4]。血管迷走性暈厥（vasovagal syncope，VVS）是指各種刺激通過迷走神經(jīng)介導反射引起小血管擴張，繼發(fā)低血壓引起腦低灌注導致暈厥的綜合征[5]。VVS是最常見的暈厥類型[，約占暈厥總數(shù)的 50.0%^[7] OVVS的病因機制較為復雜，但認識VVS的病理生理機制是預防、診斷和治療的前提，具有重要意義。結(jié)合中西醫(yī)的視角分析VVS的發(fā)病機制有助于全面理解VVS，從而改善VVS的預防和診治。

1從西醫(yī)學角度探討VVS的發(fā)病機制

1.1壓力感受器反射異常

在正常情況下，人體有 25%～30% 的血容量位于胸腔內(nèi)。當人由仰臥位變?yōu)檎玖⑽粫r，受重力影響，300～800mL 的血液流到腹部和下肢血管[8]，導致回心血量減少。這種變化減少了頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器的傳入刺激，從而激活心臟交感神經(jīng)及縮血管神經(jīng)，同時抑制迷走神經(jīng)。這些反應增加外周血管阻力及心率，以維持心臟和大腦的血液灌注。頸動脈竇、主動脈弓、右鎖骨下動脈根部、頸總動脈分叉處壓力感受器（尤其是前兩者）能感受血壓變化，產(chǎn)生神經(jīng)沖動傳入下丘腦及延髓，調(diào)節(jié)心血管活動。研究表明，動脈壓力反射功能障礙在介導硝酸甘油誘發(fā)的VVS中起作用[9]。硝酸甘油激發(fā)的直立傾斜試驗（head-uptilttesting，HUT）中，暈厥先兆是全身血管阻力下降引起的，而非心輸出量減少所致，血管阻力的下降可能是比心肌收縮失代償是更為重要的因素[10]

1.2 Bezold-Jarisch反射（bezold-jarischreflex，BJR）

BJR是一種由迷走神經(jīng)介導的機體保護機制，當心臟感受器受到刺激時，會激發(fā)迷走神經(jīng)傳人活動，上傳至腦十孤束核和延髓腹外側(cè)核等區(qū)域，同時抑制交感神經(jīng)傳出活動，這會導致嚴重的心動過緩、低血壓和外周血管舒張[11]。BJR可由機械性刺激和（或）化學性刺激迅速引發(fā)迷走神經(jīng)興奮，導致顯著的低血壓伴隨心動過緩，嚴重時可引起暈厥或昏迷，這種反應可見于大出血、心肌缺血和麻醉過程中。在病人直立位時，下肢靜脈血液淤積，回心血量減少，左心室充盈減少，激發(fā)BJR，抑制交感神經(jīng)，迷走神經(jīng)亢奮，引起外周血管擴張和血壓下降，導致腦低灌注，進而引發(fā)VVS[12]。回心血流減少會增加心臟抑制性受體活性，心動過緩可能是為了維持心臟充盈。壓力感受器和心臟抑制性受體系統(tǒng)在維持正常血壓時相互作用。

1.3腦血流自動調(diào)節(jié)（cerebralautoregulation，CA） 障礙

腦灌注不足是VVS的直接原因。通常情況下，即使血壓適當波動，機體也能通過調(diào)節(jié)腦小血管直徑來維持腦血流量相對恒定，這是腦血管固有功能，也是防止腦低灌注或過度灌注的主要機制，稱為 CA^[13] 。暈厥通常是血壓下降的后果，但在HUT檢查中發(fā)現(xiàn)部分VVS病人在暈厥時血壓無明顯降低，而其大腦血流速度明顯下降，血管阻力指數(shù)升高，進一步導致腦血流減少，稱為腦血管的“矛盾收縮”14]；這種“矛盾收縮”可能是CA障礙的重要表現(xiàn)。

1.4自主神經(jīng)功能紊亂

VVS的發(fā)病機制涉及自主神經(jīng)的功能紊亂。情緒激動、飽食、排尿、排便、咳嗽及打噴嚏等均可誘發(fā)自主神經(jīng)功能紊亂，最終導致VVS。普遍的共識[15]認為，咳嗽引起的胸內(nèi)壓力明顯升高是導致咳嗽后暈厥的原因，具體機制：1）胸內(nèi)壓力升高引起心排血量減少，導致全身血壓下降，從而導致腦灌注不足甚至暈厥。2）咳嗽時腦脊液壓力升高導致顱內(nèi)血管外壓力升高，繼發(fā)腦灌注減少。排尿性暈厥是一種在排尿過程中或者排尿結(jié)束時突然發(fā)生的暈厥，排尿時充盈的膀胱使逼尿肌收縮致壓力升高（尤其前列腺增生的病人）刺激膀胱壁內(nèi)的迷走神經(jīng)，使心率下降，心排血量減少[16]。排便性暈厥為發(fā)生在排便過程中或排便剛結(jié)束時的暈厥[1]，或指排便過程中、排便剛結(jié)束、腹部絞痛或突然有便意但未排出時發(fā)生的暈厥[18]。排便性暈厥的機制可能與排便時瓦氏動作發(fā)生引起自主神經(jīng)功能紊亂相關，瓦氏動作使胸、腹內(nèi)壓增高，回心血量減少，心搏出量下降，引起短暫腦灌注不足，甚至誘發(fā)各種心律失常，發(fā)生暈厥；病人糞便刺激直腸壓力感受器，引發(fā)排便反射，該反射經(jīng)迷走神經(jīng)傳入中樞產(chǎn)生便意。此過程中，交感神經(jīng)受抑制，導致心率下降和血壓降低[17]。吞咽性暈厥是由食管受刺激引發(fā)的迷走神經(jīng)反射，激活反射性暈厥[19]。吞咽后的緩慢心率會導致腦灌注不足，進而引起暈厥20]。疼痛可觸發(fā)VVS[21]，疼痛可增加副交感神經(jīng)張力，引起心動過緩、低血壓乃至昏厥。軀體或情緒壓力引發(fā)的劇烈的副交感神經(jīng)張力，直接抑制竇房結(jié)功能，導致心動過緩甚至停搏[22]。

1.5神經(jīng)內(nèi)分泌因素

許多研究顯示，VVS病人在暈厥時存在神經(jīng)體液的改變。以下因素被認為參與了VVS發(fā)生，但是觸發(fā)機制還是對低血壓的代償反應，尚不完全清楚。

1.6 兒茶酚胺

心臟神經(jīng)消融術后VVS仍可復發(fā)[23]，這表明神經(jīng)內(nèi)分泌因素參與VVS的發(fā)生。VVS發(fā)作時及有先兆時，體內(nèi)兒茶酚胺水平有明顯變化；HUT檢查時腎上腺素水平、腎上腺素/去甲腎上腺素升高越快，誘發(fā)暈厥的時間越短24，這表明兒茶酚胺在VVS中可能扮演重要角色。研究顯示，VVS病人在基線狀態(tài)去甲腎上腺素、腎上腺素略高，在HUT時腎上腺髓質(zhì)活動顯著增強[25]。VVS病人的血液中腎上腺素水平上升速度快于非VVS病人，這進一步表明兒茶酚胺類物質(zhì)參與VVS的發(fā)生2；兒茶酚胺可能是觸發(fā)VVS的機制之一，也可能是對血壓或腦血流下降的代償反應，其確切作用自前仍有爭議。

1.7一氧化氮（nitric oxide，NO）

NO是一種內(nèi)源性血管舒張因子，能促進血管平滑肌松弛，從而舒張血管。NO通過神經(jīng)元型一氧化氮合酶（neuronal nitric oxidesynthase，nNOS）在腎血管、腎臟和腦內(nèi)產(chǎn)生，在控制腎臟血流動力學和血壓方面起重要作用。自主神經(jīng)釋放NO能干擾腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素。NO通過減少交感神經(jīng)的血管收縮作用，參與血管舒張。此外，來自大腦的NO作用于下丘腦室旁核和腦干，抑制中樞交感神經(jīng)對腎臟的活動，導致腎臟血管擴張和增加腎臟血流量[27]。nNOS上調(diào)引起的內(nèi)皮細胞亢進導致血管顯著擴張，比單純直立時誘發(fā)釋放的腎上腺素能引起的血管擴張強得多[28]。年輕VVS病人的動脈血管收縮受損，抑制nNOS可恢復病人的直立耐受性[29]

1.8精氨酸加壓素（argininevasopressin，AVP）和二磷 酸腺苷（adenosineplasma，ADP）

AVP在暈厥中的作用一直受到特別關注，其是一種神經(jīng)肽，能引起血管平滑肌收縮，增加壓力感受器敏感性，并調(diào)節(jié)交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)興奮性。AVP在常規(guī)情況下主要有抗利尿作用，也是一種有效的血管收縮劑。當有癥狀的VVS病人出現(xiàn)低血壓時，血漿AVP水平會大幅升高[30]。在暈厥病人，HUT檢查出現(xiàn)陽性反應時的AVP水平與基礎狀態(tài)相比增加了20倍[31]。AVP水平增加可能是因低血壓繼發(fā)[3]，即使最終以高濃度釋放表現(xiàn)出血管收縮作用，但不足以逆轉(zhuǎn)低血壓。腺嘌呤核苷（簡稱腺苷），是一種體內(nèi)廣泛存在的內(nèi)源性核昔，通過作用P1型嘌呤受體抑制心臟和舒張血管，同時調(diào)節(jié)壓力感受器敏感性。研究顯示，ADP水平越高，暈厥出現(xiàn)時間越早[32]。HUT陽性病人的ADP水平高于HUT陰性病人，并且在HUT誘發(fā)暈厥期間ADP會增加[32]。ADP似乎主要參與血管抑制型VVS，需要進一步研究腺苷在VVS中的作用[33]。

2中醫(yī)對VVS的病因病機解析

VVS在中醫(yī)學中歸類為“厥證”；厥證指病人突然昏倒，不省人事，面色蒼白，四肢厥冷或溫，有時伴有抽搐，輕者在短期內(nèi)能蘇醒，重者一厥不復會導致死亡[34]。厥證的概念源自《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·方盛衰論》中記載：“是以氣多少，逆者皆為厥”?！端貑枴ご笃嬲摗分幸灿校骸氨┴收?，不知與人言”[35]?！秱摗分械呢首C與《黃帝內(nèi)經(jīng)》有所不同，其以蕨、厥逆、四逆、手足冷等形式出現(xiàn)，并在第337條中指出：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥”[36]?！毒霸廊珪贺誓妗房偨Y(jié)了明代以前對厥證的理解，提出了氣厥與血厥，并以虛實論治厥證。雖然中醫(yī)對厥證的癥狀描述多樣，但總的來說，可以歸結(jié)為虛實二證，這是辨識厥證的關鍵。虛證的癥狀包括眩暈昏厥，面色蒼白，聲低息微，口開手撒，或汗出肢冷，舌胖或淡，脈細弱無力[7]。厥證的發(fā)生多由情志內(nèi)傷、體虛勞倦、亡血失津及飲食不節(jié)等因素引發(fā)[7]，《景岳全書·厥逆》中提到：“厥者盡也，逆者亂也，即氣血敗亂之謂也”。因此，其病機主要為氣機突然逆亂，升降失常，氣血陰陽不相順接。在臨床上，主要根據(jù)病人“突然昏仆，不省人事”和“四肢厥冷”主要癥狀及“惡心”“汗出”等伴隨癥狀進行診斷。

3小結(jié)

雖然中醫(yī)和西醫(yī)是兩種不同的醫(yī)學理論體系，但由于研究對象的一致性，其在病因?qū)W的理解上表現(xiàn)出一致，并且能夠相互補充。中醫(yī)的厥證病機和西醫(yī)自主神經(jīng)反射障礙、CA障礙等學說有異曲同工的效應。根據(jù)中、西醫(yī)的機制，統(tǒng)籌運用西醫(yī)的補液、β受體阻滯劑及中醫(yī)的益氣、回陽救逆等治療方法，可能實現(xiàn)更好的治療效果。

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