吳煥林教授運(yùn)用溫膽湯治療雙心疾病經(jīng)驗(yàn)

Keywordsdouble heart diseases;Wendan Decoction; experience famous doctors;Wu Huanlin

雙心疾病指的是心血管疾病伴發(fā)心理疾病，又屬于心身疾病的范疇，心血管疾病屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛\"\"心悸\"\"厥證\"\"風(fēng)眩\"“心衰\"等范疇，心理疾病屬于中醫(yī)“郁證”“癲狂”“臟躁”“百合病”等范疇，診斷雙心疾病應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合，在中醫(yī)四診合參的同時(shí)，也應(yīng)掌握心理疾病的現(xiàn)代篩查和診斷方法，雙心疾病診斷依據(jù)主要有以下幾個(gè)方面，1）臨床表現(xiàn)：病人有胸悶不舒，神疲心悸，抑郁善憂，情緒低落或不寧，郁郁寡歡，性情急躁，易怒善哭，多思善慮，心驚膽怯，夜寐難安等癥狀。2）誘因：癥狀多由情志刺激、勞倦過(guò)度、飲食不節(jié)等因素而誘發(fā)或加重。3）病史：多數(shù)病人有器質(zhì)性心臟病與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療（PCI術(shù)后的病史。4）篩查：建議先用“三問(wèn)法\"初篩：是否有睡眠不好或是已經(jīng)明顯影響日間精神狀態(tài)或需要用藥；是否有心煩不安及對(duì)以前感興趣的事物失去興趣；是否有明顯的身體不適但多次檢查均不能發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因；然后再用廣泛性焦慮量表（GAD-7）及9條目病人健康問(wèn)卷（PHQ-9）評(píng)估病人是否存在焦慮、抑郁[1]。

臨床上廣泛存在著心血管疾病合并焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，焦慮、抑郁也是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與心血管不良事件密切相關(guān)[2]。但是大多數(shù)病人在心理上多抵觸去精神科就診，這使得“雙心疾病”在臨床診療上面臨困難，而且多種精神科藥物的毒副作用和心血管疾病之間可能存在相互作用，還會(huì)增加心血管不良事件的發(fā)生率2]。

中醫(yī)藥在雙心疾病治療方面擁有不可替代的優(yōu)勢(shì)，雙心疾病在中醫(yī)學(xué)看來(lái)屬于“形神共病”，中醫(yī)學(xué)的“心\"擁有深刻的內(nèi)涵[3，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心主神明，心藏脈，脈舍神，強(qiáng)調(diào)形神合一，身心同治，而且中藥不僅能治療病人血脈的問(wèn)題，還能改善病人的情緒，作用廣泛，副作用小，能夠改善遠(yuǎn)期預(yù)后，療效穩(wěn)定[4]。

吳煥林教授師從國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授，傳承了鄧鐵濤教授五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)，并牽頭建立中醫(yī)痰證診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步規(guī)范痰證的中醫(yī)診斷[56]，長(zhǎng)期從事中醫(yī)藥防治心血管疾病，從事雙心疾病的研究，強(qiáng)調(diào)心脾相關(guān)，以健脾化痰為主的溫膽湯加減治療雙心疾病，將溫膽湯譽(yù)為心血管系統(tǒng)與心靈的“清道夫”，既清有形之痰，亦清無(wú)形之痰，所以既療形體之疾，亦解心靈之苦。本研究將吳煥林教授運(yùn)用溫膽湯經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1學(xué)術(shù)淵源

溫膽湯是鄧鐵濤教授臨床治療冠心病心陽(yáng)虛（兼痰或瘀）證的常用方，鄧鐵濤教授認(rèn)為冠心病早期、中期以痰證為常見(jiàn)，中期后期以癡證為常見(jiàn)，《素問(wèn)》曰：“陽(yáng)中之陽(yáng)，心也”，鄧鐵濤教授認(rèn)為全身陽(yáng)氣中最重要的是心陽(yáng)，由于心陽(yáng)心陰俱虛，引起氣血失暢，氣虛生痰，痰濕引起血瘀，而導(dǎo)致冠心病，鄧鐵濤教授常用溫膽湯加黨參治療心陽(yáng)虛型冠心病，若兼有痰，痰證為主的酌加膽南星、遠(yuǎn)志或瓜萎、薤白之類；若以癡證為主可用蒲黃、五靈脂、川芎、丹參、三七為主。吳煥林教授師從國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授，傳承了鄧鐵濤教授五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)，并牽頭建立中醫(yī)痰證診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步規(guī)范痰證的中醫(yī)診斷[5。吳煥林教授在繼承鄧鐵濤教授在五臟相關(guān)的基礎(chǔ)上特別強(qiáng)調(diào)心脾相關(guān)，認(rèn)為脾為生痰之源，心病痰阻證與脾的關(guān)系最為密切，認(rèn)為痰證以氣虛、脾虛為本，治療痰證應(yīng)以健脾和胃為基礎(chǔ)。晉代皇甫謐指出：“脾者，土也，上有心母，下有肺子，脾病則上母不寧，脾病則下子不寧。\"脾虛痰阻常導(dǎo)致本臟及心母、肺子不寧，丹溪謂：“痰之為物，隨氣升降，無(wú)處不到”。百病皆由痰作祟，頑癥、雜癥常常由痰導(dǎo)致，心藏脈，脈舍神，痰阻心脈，痰擾心神，二者相互影響，溫膽湯既暢心脈又調(diào)心神，因此吳煥林教授常常將溫膽湯廣泛應(yīng)用于雙心疾病治療中，將溫膽湯譽(yù)為心血管系統(tǒng)與心靈的“清道夫”[810]

2 用方機(jī)要

吳煥林教授臨床應(yīng)用“溫膽湯\"的關(guān)鍵可簡(jiǎn)單概括為“觀舌之清濁，切脈之虛實(shí)；明虛實(shí)之寡多，定補(bǔ)瀉之輕重”。舌脈是吳煥林教授辨別痰證選擇溫膽湯的核心，吳煥林教授認(rèn)為脈多能反映一個(gè)人的本質(zhì)病機(jī)，臨床時(shí)舌脈多有真假之別，舌脈不符情況在病機(jī)復(fù)雜的病人中多見(jiàn)，所以對(duì)舌脈的甄別尤為關(guān)鍵。

2.1觀舌之清濁，切脈之虛實(shí)

舌脈是吳煥林教授在臨床定奪運(yùn)用溫膽湯的關(guān)鍵，也是辨明病人虛實(shí)之多少的要點(diǎn)，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)；審清濁，而知部分；視喘息，聽(tīng)音聲，而知所苦；觀權(quán)衡規(guī)矩，而知病所主。按尺寸，觀浮沉滑澀，而知病所生，以治則無(wú)過(guò)，以診則不失矣[11]。\"吳煥林教授在臨床中尤重視望診與切診，在望診中尤重視舌診，一般以痰證為主的病人多“苔濁”，“苔濁”是吳煥林教授對(duì)痰證病人舌象的概括，“苔濁”體現(xiàn)了舌苔與濕邪穢濁不清的特點(diǎn)。

苔濁，脈兼滑象應(yīng)用溫膽湯的指征，一般情況下，舌脈相符，舌質(zhì)越蒼老、舌苔越厚、越穢濁，滑脈之象越明顯提示痰濕越重，舌象和脈象均提示以實(shí)證為主，相反苔濁不甚，脈細(xì)滑多提示以虛證為主；但在臨床中也會(huì)遇到病人舌脈不符的情況。舌象提示痰熱較重，脈象無(wú)痰證表現(xiàn)，舌脈雖不符，但脈弱提示正虛、氣虛。脈證不符的病人，多病程日久，邪實(shí)與正虛都較重，此類病人痰濕多較一般病人難消。吳煥林教授認(rèn)為舌為心之苗，舌質(zhì)的老嫩、舌苔的厚薄、清濁不僅可以辨別疾病的深淺，虛實(shí)的多少，而且還能反應(yīng)病人的性格特點(diǎn)。舌質(zhì)蒼老、苔濁較甚病人思慮較多，脾在志為思，思慮多傷脾，脾虛痰濕內(nèi)生，痰濕內(nèi)泛，上蒙心神，此類病人多伴有情志問(wèn)題，也較一般病人棘手，此時(shí)即使用了很多化痰解郁之藥，病人舌苔變化也不明顯，癥狀亦未有明顯減輕，吳煥林教授認(rèn)為此時(shí)不能單純依賴藥物，因此吳煥林教授常詢問(wèn)病人的家庭、工作等情況，尋求導(dǎo)致情志不暢的原因，以幽默風(fēng)趣的語(yǔ)言對(duì)病人進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)，以“藥療\"加“話療”。

吳煥林教授認(rèn)為病程較久的病人在應(yīng)用八綱辨證時(shí)，以辨明虛實(shí)為要，因此舌苔之清濁，脈之虛實(shí)在此時(shí)顯得尤為重要，虛實(shí)之多少?zèng)Q定了后續(xù)用藥的輕重。清者邪少，濁者邪多，舌脈相符者易治，舌脈不符者難調(diào)。

2.2 明虛實(shí)之寡多，定補(bǔ)瀉之輕重

吳煥林教授根據(jù)舌脈辨明病人虛實(shí)之寡多，來(lái)決定補(bǔ)瀉之輕重，決定用藥劑量與藥物加減。吳煥林教授在臨床中常用溫膽湯加減治療痰濕內(nèi)阻、痰瘀內(nèi)阻證，常用劑量為半夏9g、茯苓15g、枳實(shí)15g、橘紅 109 炙甘草6g，以膽南星 9～15g 代替竹茹，若痰熱較明顯常加黃連 5～109 成黃連溫膽湯，加強(qiáng)清熱化痰之力。如病人苔濁不甚，痰濕較少，脈象以虛為主，此時(shí)補(bǔ)多瀉少，多合用四君子湯，或加西洋參，或加太子參，或加黃芪，或加五指毛桃以健脾益氣，伴有虛火者多不用黃芪而取西洋參與五指毛桃[12]；若病人苔濁較甚，脈滑象明顯，以實(shí)為主，此時(shí)瀉多補(bǔ)少，加重半夏、南星用量，并加全蝎、僵蠶等；若病人舌脈不符，舌象以實(shí)為主，脈象為虛，此時(shí)多提示虛實(shí)并重，補(bǔ)氣與化痰之藥都亦加量。

吳煥林教授除了通過(guò)病人舌之清濁判斷痰濕程度，亦會(huì)通過(guò)病人舌質(zhì)的老嫩判斷病人虛實(shí)程度從而加減補(bǔ)虛與瀉實(shí)之藥，如病人舌質(zhì)蒼老、苔厚膩多提示痰濁較重，此時(shí)應(yīng)加用化痰祛濕之品，半夏加至 15g 加藿香15g、蒼術(shù)10g健脾化濕，痰濕日久入絡(luò)者，加僵蠶10g化痰通絡(luò)。若病人舌淡嫩，苔白膩，虛象明顯常加用五指毛桃30g、薏苡仁 30g 等益氣健脾祛濕。

痰濕一證，有以瀉實(shí)為主，先瀉后補(bǔ)，有以補(bǔ)虛為主，先補(bǔ)后瀉，吳煥林教授在臨床中常補(bǔ)瀉兼施，治療時(shí)不忘痰濕由脾虛而生，始終以健脾和胃為本，根據(jù)病人虛實(shí)情況定補(bǔ)瀉之輕重，不至偏頗。

3臨證發(fā)揮

吳煥林教授根據(jù)舌脈：“苔濁，脈滑”，確定病人“脾虛痰阻”的核心病機(jī)，明確虛實(shí)之多少，決定補(bǔ)瀉多少，藥味增減，藥量輕重。在臨證中尤其強(qiáng)調(diào)心脾相關(guān)，重視健脾，因?yàn)樾钠?、肺脾不僅母子相連而且脾經(jīng)上注心中，肺脈起于胃中，脾虛痰阻常導(dǎo)致本臟及心母、肺子不寧，又因“心藏脈，脈舍神”，心血管疾病常合并心理疾病，溫膽湯既暢血脈又調(diào)心神，因此，吳煥林教授常常將溫膽湯譽(yù)為心血管系統(tǒng)與心靈的“清道夫”，將溫膽湯廣泛應(yīng)用于雙心疾病的治療中，“心血管系統(tǒng)與心靈的清道夫”看似是對(duì)溫膽湯兩種作用的分論，實(shí)際上體現(xiàn)了中醫(yī)“形神一體，身心同治”的理念，“心血管系統(tǒng)與心靈的清道夫”是吳煥林教授對(duì)溫膽湯治療雙心疾病的高度概括。

3.1心血管系統(tǒng)的“清道夫\"

心貴為君主，心主身之血脈，心脈的通暢關(guān)乎全身血脈的通暢，心脈不僅要通，而且要柔，動(dòng)脈粥樣硬化的產(chǎn)生就是心脈不通、不柔的表現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化常累及全身血脈，是冠心病、高血壓、腎動(dòng)脈硬化狹窄、腦血管病等的重要病理基礎(chǔ)，痰濕停聚于血脈導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的形成，由于心脾母子關(guān)系最為密切，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生常常導(dǎo)致清氣不升，濁邪反輸布于血脈，痰濕侵淫血脈，痰濁隨氣升降無(wú)處不到，隨血脈運(yùn)行全身，痰與血結(jié)，痰瘀阻于脈中及脈管，一使脈道不暢，二使血脈失柔，影響脈道的通暢與柔韌。

吳煥林教授認(rèn)為，脾虛常導(dǎo)致痰濕停聚，痰濕導(dǎo)致血脈瘀阻，脾主升清降濁，溫膽湯益氣健脾、化痰除濕，痰濕已消，脾方可輸精氣于血脈，不至于輸“痰濁\"于血脈，則血脈暢通，故溫膽湯為心血管系統(tǒng)的清道夫。

3.2心靈的\"清道夫”

心藏脈，脈舍神，心脈失暢、失柔，痰濁蒙蔽清竅，心神受擾，或悲，或笑不休。心脈以通暢為本，心神以清明為要。痰之為物，隨氣升降，無(wú)處不到，痰濁陰寒，如同奸佞諂媚蒙蔽君主，要保持心神清明，就要去上泛之痰濁，防微杜漸。

吳煥林教授認(rèn)為心五行屬火，所藏之火為真火，如太陽(yáng)之火，不易改變。欲火為亢盛之火，難調(diào)。“心者，生之本，神之處也。\"要保持心火，真火不敗，方能生生不息。欲火為亢盛之火，欲火不可滅，欲火難調(diào)，但欲火可調(diào)，保真火，調(diào)欲火，使真火不息，欲火不亢。而痰濕如同陰霾蒙蔽真火，真火被蒙，心氣失溫，心氣虛弱，心氣不足則悲，真火蒙蔽日久，君主被蒙，奸佞橫行，欲火萌生。如產(chǎn)后抑郁病人，因家庭因素，時(shí)不被理解，時(shí)因生活所迫，對(duì)錢(qián)財(cái)極度渴望，欲望過(guò)強(qiáng)，欲火過(guò)旺，病人常常“思慮無(wú)窮，而憂患不止”；欲火與痰結(jié)，形成痰火等，常常導(dǎo)致病人或喜或憂，或怒或悲，并伴有心悸，失眠、便秘等癥，而這一切產(chǎn)生的關(guān)鍵便是“痰濁蒙蔽心神”。

溫膽湯以陳皮疏肝健脾化痰，半夏燥濕和胃，茯苓以健脾利濕，甘草健脾益氣。枳實(shí)、竹茹清熱化痰、除煩，膽喜寧?kù)o而惡煩擾，肝膽之氣如春氣之溫和，溫則膽氣乃達(dá)，本方意在恢復(fù)少陽(yáng)膽氣[13]。少陽(yáng)主膽，膽為情志之樞紐，氣機(jī)調(diào)暢之樞紐14，因此，溫膽湯主要通過(guò)化痰濕，和肝膽從而調(diào)暢情志、氣機(jī)。

吳煥林教授認(rèn)為心脾相關(guān)，脾為生痰之源，痰為陰邪，太陰濕土得陽(yáng)始運(yùn)，痰濕從八綱辨證來(lái)看屬于“寒實(shí)”的范疇，所以治本應(yīng)以溫化痰濕為要，正如《金匱要略》：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，表現(xiàn)為寒實(shí)證的病人多抑郁、情緒低落，此類病人標(biāo)本相符，治療起來(lái)相對(duì)容易；若病人易寒易熱，臨床中遇到某些病人既怕冷又怕熱，怕冷，但手足心熱，過(guò)冷過(guò)熱飲食均會(huì)引起不適等看似矛盾的臨床表現(xiàn)，由于病人年高體弱，夜寐不安，耗傷腎精，陰氣不足，《素問(wèn)》：“陽(yáng)在外，陰之使也”；陰不勝其陽(yáng)，則脈流薄疾，并乃狂，陰不制陽(yáng)，導(dǎo)致陰虛陽(yáng)亢，病人易出現(xiàn)急躁易怒、手足心熱、代謝增強(qiáng)等火熱征象的表現(xiàn)，但此時(shí)不能被火熱之象迷惑，應(yīng)以溫化痰濕為主治其本，加用滋陰清熱之品治其標(biāo)。

吳煥林教授認(rèn)為溫膽湯如離照當(dāng)空，可除心之“陰霾”，為心靈的清道夫。

3.3 臨證加減

吳煥林教授將溫膽湯譽(yù)為心血管系統(tǒng)與心靈的“清道夫”，將溫膽湯應(yīng)用于雙心疾病的治療中，雙心疾病屬于心身疾病范疇，在治療時(shí)應(yīng)身心同治，需對(duì)病人心血管疾病與心理問(wèn)題都予以高度重視，吳煥林教授在臨證時(shí)針對(duì)病人的心血管疾病與心理問(wèn)題的特點(diǎn)進(jìn)行隨證加減，用藥?kù)`巧。

臨床多數(shù)冠心病、PCI治療病人常伴有焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，都可以歸于雙心疾病范疇。針對(duì)冠心病、PCI術(shù)后病人痰瘀內(nèi)阻的病機(jī)，常在溫膽湯基礎(chǔ)上加上桃仁、紅花、丹參、三七等活血通脈之品，若病人病久入絡(luò)，痰濁瘀血膠結(jié)難解，常加僵蠶、地龍以化痰通絡(luò)，但吳煥林教授強(qiáng)調(diào)痰濁、血只是標(biāo)，治本仍以健脾益氣為主，因?yàn)楣谛牟⌒慕g痛、PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛的病人大多在勞累后出現(xiàn)心絞痛，《素問(wèn)》記載：“勞則氣耗”“脾主身之肌肉”。因此本病的發(fā)病特點(diǎn)多與氣虛、脾虛、痰阻相關(guān)，若是以瘀阻為主，則應(yīng)表現(xiàn)為疼痛固定不移，病變性質(zhì)不易改變的特點(diǎn)。針對(duì)冠心病、PCI后病人常伴有焦慮、抑郁、失眠等問(wèn)題，吳煥林教授常常加遠(yuǎn)志、菖蒲等豁痰開(kāi)竅，養(yǎng)心安神，加郁金清心解郁，加煅牡蠣化痰軟堅(jiān)、重鎮(zhèn)安神。伴有情緒問(wèn)題者大多有失眠的問(wèn)題，吳煥林教授認(rèn)為加用安神之品，不單單使病人睡眠得到改善，病人睡眠充足后，機(jī)體在夜間得到修復(fù)，心神得以內(nèi)藏于心，心神在夜間得到休養(yǎng)，而且次日肝木自然升發(fā)有力，肝郁到緩解，夜間安睡，腎精不至于過(guò)分消耗，則減少熬夜導(dǎo)致得陰虛陽(yáng)亢之象，病人的血壓也可以下降，減少對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，也有助于病人情緒的緩解。

4小結(jié)

吳煥林教授將溫膽湯譽(yù)為心血管系統(tǒng)與心靈的“清道夫”，既化有形之痰，亦清無(wú)形之痰，“心血管系統(tǒng)與心靈的清道夫\"看似是對(duì)溫膽湯兩種作用的分論，實(shí)際上體現(xiàn)了中醫(yī)“形神一體，身心同治\"的理念，“心血管系統(tǒng)與心靈的清道夫”是吳煥林教授對(duì)溫膽湯治療雙心疾病的高度概括。苔濁，脈滑為應(yīng)用溫膽湯的指征，吳煥林教授強(qiáng)調(diào)八綱中虛實(shí)辨證的應(yīng)用，主要辨別脾虛氣虛程度與痰濕的程度，臨證時(shí)觀舌之清濁，切脈之虛實(shí)，明虛實(shí)之寡多，定補(bǔ)瀉之輕重，明辨標(biāo)本寒熱，特別處理舌脈不符，脈證不符的情況時(shí)，要辨明孰為標(biāo)，敦為本，強(qiáng)調(diào)痰在心、在血脈、在心竅難除，臨證時(shí)應(yīng)堅(jiān)持守方，方可取得滿意效果。

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