腫瘤新輔助化療的心血管毒性及對(duì)手術(shù)麻醉的影響

腫瘤新輔助化療是指腫瘤患者在手術(shù)前進(jìn)行的化療，其目的在于通過術(shù)前化療縮小腫瘤，降低分期，不僅可以使原本無法手術(shù)的腫瘤變?yōu)榭墒中g(shù)治療，還能降低手術(shù)難度，提高切除率，以及控制微轉(zhuǎn)移，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，自前已經(jīng)是腫瘤綜合治療的重要方法之一。腫瘤新輔助化療不僅適用于有些局部晚期腫瘤的治療：如乳腺癌、食管癌、直腸癌等，對(duì)一些高風(fēng)險(xiǎn)腫瘤或者一些特定分子亞型（如HER-2陽性乳腺癌、三陰性乳腺癌），即使早期也需新輔助化療以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

腫瘤新輔助化療方案根據(jù)腫瘤類型和分子特征選擇化療藥物，通常需要3＼～6個(gè)周期，具體視腫瘤反應(yīng)和患者耐受性而定，可能還需與靶向治療或免疫治療結(jié)合。其療效如何是以影像學(xué)檢查，如CT、磁共振的結(jié)果對(duì)照，來評(píng)估腫瘤大小變化。此外，術(shù)后的病理學(xué)檢查也是評(píng)估化療效果的重要且必要的方法，用于指導(dǎo)后續(xù)治療方案的調(diào)整。

新輔助化療的不良反應(yīng)會(huì)給手術(shù)和麻醉帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是其對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，因其常常比較隱匿但危害性大，在近年來越來越被關(guān)注。即使是術(shù)前無心血管癥狀或在靜息狀態(tài)下心功能表現(xiàn)正常的患者（特別是兒童），不僅手術(shù)時(shí)有可能恰好處于化療藥物的急性或慢性心肌損傷期，而且術(shù)前接受化療藥物還會(huì)增強(qiáng)術(shù)中麻醉劑的心肌抑制作用，從而發(fā)生心血管事件，嚴(yán)重者甚至?xí)＜吧?。目前?duì)心血管系統(tǒng)影響最為典型的藥物有：蒽環(huán)類化療藥、HER-2抑制劑及抗血管內(nèi)皮生長因子抗體。

腫瘤新輔助化療的心血管毒性

腫瘤新輔助化療的相關(guān)心血管毒性從病理生理學(xué)上分為心肌毒性和血管毒性。臨床上可以表現(xiàn)為心肌損傷、心力衰竭、心血管并發(fā)癥和心律失常，大致分為以下五類。腫瘤治療相關(guān)心功能不全：藥物相關(guān)心功能不全、免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)心肌炎或非炎性心力衰竭、CAR-T治療相關(guān)心衰、應(yīng)激性心肌病。瓣膜性心臟病。心律失常：房顫、室性心律失常與QT間期延長、緩慢型心律失常。動(dòng)脈粥樣硬化及冠心?。ǜ哐獕?、血管痙攣性心絞痛、急性/慢性冠脈綜合征、心肌梗死）。血栓形成和栓塞事件以及雷諾綜合征等。

腫瘤新輔助化療的患者術(shù)前評(píng)估尤為重要

腫瘤新輔助化療對(duì)患者的心血管毒性有的有癥狀，會(huì)引起患者及主管醫(yī)師的重視并給予相應(yīng)干預(yù)方案，但是有的患者術(shù)前完全無癥狀，卻在全身麻醉期間發(fā)生嚴(yán)重的心臟不良事件，如竇房傳導(dǎo)阻滯等，這種隱匿的危險(xiǎn)往往是在術(shù)中突然發(fā)生，而且非常兇險(xiǎn)。因此，腫瘤新輔助化療后的患者在術(shù)前要進(jìn)行完善的檢查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及術(shù)前干預(yù)治療，術(shù)中還需要調(diào)整麻醉方案，以期能減輕應(yīng)激反應(yīng)、維持生命參數(shù)穩(wěn)定及器官功能正常，降低麻醉及術(shù)后的并發(fā)癥及死亡率。

目前認(rèn)為，對(duì)于腫瘤新輔助化療的患者治療前就應(yīng)使用專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)分層工具將其分為低、中、高和極高危的心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)態(tài)評(píng)估腫瘤治療相關(guān)心血管毒性發(fā)生的可能性及嚴(yán)重程度，從而實(shí)現(xiàn)個(gè)體化診治、最小化腫瘤治療相關(guān)心血管毒性發(fā)生，以期改善腫瘤和心血管結(jié)局。

糖尿病、血脂異常；生活方式危險(xiǎn)因素：例如吸煙史；既往的心臟毒性治療；相關(guān)檢查異常：心電圖、超聲心動(dòng)圖或經(jīng)食管超聲、心臟生物標(biāo)志物（BNP或NT-proBNPb）、肌鈣蛋白等，且在術(shù)前應(yīng)完善并更新。

基礎(chǔ)的心血管毒性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容有：年齡、性別、體重指數(shù)；既往的心血管疾??；心血管危險(xiǎn)因素：

這些項(xiàng)目分別從患者的基本個(gè)體特征、基礎(chǔ)性疾病、日常不良習(xí)慣對(duì)心血管系統(tǒng)的危害程度以及通過電生理、影像學(xué)及生化指標(biāo)分別對(duì)心臟傳導(dǎo)、心肌泵血及解剖異常等方面作全面分析。如果根據(jù)上述項(xiàng)目評(píng)估為中高危甚至極高危的患者，術(shù)中或術(shù)后發(fā)生各類、各級(jí)心血管不良事件的概率增加，醫(yī)生會(huì)高度警惕，也需要患者及家屬的理解和配合，可能需要暫緩手術(shù)做干預(yù)性治療和功能鍛煉，以期降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，獲得最優(yōu)的治療效果。

如今，對(duì)于惡性腫瘤患者，多種治療模式攜手同行，大大提高了患者的療效和生存期。而聯(lián)合治療的安全性如何，是否會(huì)因毒性疊加而中斷治療，進(jìn)一步優(yōu)化治療模式也是需要不斷探索的問題。目前，除了經(jīng)典的醫(yī)學(xué)研究方式，隨著計(jì)算機(jī)科學(xué)和人工智能的飛速發(fā)展并為醫(yī)學(xué)賦能，比如已經(jīng)建造出了各種預(yù)測(cè)模型用于優(yōu)化治療方案，相信未來將會(huì)更加助力醫(yī)學(xué)發(fā)展，使更多患者獲益.