光學(xué)相干斷層成像與CRP對冠心病病人斑塊的診斷價值

Keywordscoronary heart disease; optical coherence tomography; C-reactive protein

冠心病是臨床常見的疾病類型，與遺傳、高血壓、高血脂、動脈粥樣硬化、不良生活習(xí)慣及其他疾病等因素相關(guān)1。在冠心病病人中，隨著年齡的增長血管內(nèi)脂質(zhì)會不斷沉積并逐漸形成斑塊，斑塊形成可對心血管系統(tǒng)造成動脈狹窄、血栓形成、管壁炎癥、穩(wěn)定性差和微循環(huán)異常等影響，并可引發(fā)心絞痛、心肌梗死及其他不良心血管事件[2]。冠狀動脈內(nèi)粥樣硬化斑塊沉積所造成的冠狀動脈管腔閉塞/狹窄是導(dǎo)致急性冠脈綜合征（acutecoronary syndrome，ACS）發(fā)生的關(guān)鍵[3]。ACS造成血管壁僵硬、狹窄、限制血液在心肌中的流動，導(dǎo)致心肌缺血。在此期間，動脈壁可受到炎癥反應(yīng)的影響，使動脈壁失去彈性，加速斑塊形成并損害心臟微循環(huán)正常功能。C-反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）是一種由肝臟產(chǎn)生的非特異性炎癥標(biāo)志物，其在炎癥和組織損傷時會異常增加。研究表明，冠心病與CRP水平具有一定相關(guān)性[4]。冠心病病人血清CRP水平通常較高，這可能與冠心病所導(dǎo)致的系統(tǒng)性動脈炎癥反應(yīng)相關(guān)?，F(xiàn)階段，隨著高分辨率腔內(nèi)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上對于冠心病斑塊形成的鑒別也有了更進(jìn)一步的了解。而光學(xué)相干斷層成像（opticalcoherencetomography，OCT）作為新型醫(yī)學(xué)層析光學(xué)成像技術(shù)，能夠通過干涉儀對不同程度生物組織的反射光進(jìn)行記錄，并通過計算機(jī)重建對圖像獲取和分析，臨床上常用于心臟相關(guān)疾病的檢測[5]。但現(xiàn)階段應(yīng)用OCT識別冠心病中的斑塊形成及性質(zhì)的研究相對較少，因此，本研究以此為出發(fā)點(diǎn)展開研究，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2020年10月—2022年10月于我院心內(nèi)科就診的冠心病并行冠狀動脈造影的50例急性心肌梗死病人作為急性心肌梗死組；選取50例不穩(wěn)定型心絞痛病人作為不穩(wěn)定型心絞痛組；另選取30例疑似冠心病病人作為對照組。3組性別、年齡、病程、高血壓、飲酒史、吸煙史等基本臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）。詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過（No.E20200925001）。所有受試者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納人標(biāo)準(zhǔn)

急性心肌梗死組及不穩(wěn)定型心絞痛組人選標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）》中急性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；對照組入選均為臨床癥狀為發(fā)作性胸痛，心電圖ST-T改變、化驗(yàn)血清肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白T水平正常，但經(jīng)冠狀動脈造影提示血管病變狹窄 lt;50% ；所有病人經(jīng)系統(tǒng)性檢查且均臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

不能完整進(jìn)行本次研究的病人；伴隨嚴(yán)重感染性疾病并存在免疫功能、凝血功能障礙；患有先天性心臟病、嚴(yán)重心律失常及其他類型心臟疾?。灰酝行呐K手術(shù)史；存在重要臟器功能不全及惡性腫瘤；妊娠期、哺乳期婦女；精神或認(rèn)知功能障礙的病人；同期參加其他研究的病人。

1.3 儀器

OCT，美國圣猶達(dá)醫(yī)療用品有限公司，型號：C7-XRT-MOCT。采用美國LightLabOCT冠狀動脈成像系統(tǒng)軟件進(jìn)行圖像采集分析。

1.4冠狀動脈造影、DCT及斑塊檢測方法

1.4.1 冠狀動脈造影檢查

病人取平臥位后進(jìn)行局部麻醉，經(jīng)橈動脈為穿刺路徑，完成后將動脈鞘管植入，3000U低分子肝素干預(yù)，常規(guī)造影管對右、左冠狀動脈進(jìn)行造影，投照體位至少4個，右冠狀動脈造影體位投照至少2個，對圖像進(jìn)行記錄，以辨別靶血管和病變部位、類型及狹窄程度等，其中，冠狀動脈左主干狹窄 gt;50% ，左前降支、左旋支及右冠狀動脈狹窄 gt;70% 則為陽性。

1.4.2 OCT檢查

冠狀動脈造影完成后更換6F指引導(dǎo)管，沿導(dǎo)管送入0.014英寸的常規(guī)導(dǎo)引鋼絲至目標(biāo)血管的遠(yuǎn)端位置，將病人信息輸入到計算機(jī)系統(tǒng)內(nèi)，將成像導(dǎo)管沿導(dǎo)絲放在病變遠(yuǎn)端進(jìn)行定位，主機(jī)系統(tǒng)連接完成后導(dǎo)管可自動校準(zhǔn)，造影劑注射完成后以 20mm/s 的速度自動生成圖像并在結(jié)束后自動歸位，成像導(dǎo)管還可重新選擇血管段進(jìn)行再次成像檢測。獲取的圖像資料采用LinghtLabImaging公司所提供的軟件進(jìn)行處理分析，每個圖像均是由兩位醫(yī)師進(jìn)行分析，所取得的數(shù)據(jù)取其平均值。

1.4.3 斑塊檢測

收集OCT檢測后病變指標(biāo)，包括纖維帽厚度、脂質(zhì)核心度、脂質(zhì)池長度、斑塊面積、薄纖帽的粥樣斑塊（thincapfibroatheroma，TCFA）、斑塊破裂、鈣化斑塊等，采用圖像分析軟件對血管內(nèi)影像進(jìn)一步分析。其中，TCFA為斑塊脂質(zhì)核心超過兩個象限且纖維帽厚度 lt;65μm ；脂質(zhì)池長度：病變區(qū)域開始直到斑塊遠(yuǎn)端正常管壁位置的距離；脂質(zhì)核心度：病變脂質(zhì)斑塊區(qū)域內(nèi)脂質(zhì)核心在管腔中的度數(shù)；斑塊破裂：斑塊表面可見斷裂及殘留纖維帽經(jīng)縫隙與管腔連接的殘余斑塊同時可伴隨血栓形成；纖維帽厚度：病變區(qū)域內(nèi)最薄位置的記錄；鈣化斑塊：與血管外膜相比其回聲增強(qiáng)并在后方可顯示較為清晰的聲影。

1.5 血清檢測

采集病人清晨空腹靜脈血 5mL，3000r/min 離心10min ，分離血清，采用免疫透射比濁法，采用美國BECKMAN公司試劑盒及ARRAY360計數(shù)儀對腦尿鈉肽（brainnatriureticpeptide，BNP）、C反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）肌鈣蛋白I（cTnI）進(jìn)行檢測。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用GraphPadPrism8.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（x士s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)、百分比 （%） 表示，采用 x² 檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征曲線（ROC）計算曲線下面積（AUC）敏感度、特異度及約登指數(shù)。以Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組OCT指標(biāo)比較

與對照組比較，不穩(wěn)定型心絞痛組纖維帽厚度降低，脂質(zhì)核心度、脂質(zhì)池長度、斑塊面積較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ；與不穩(wěn)定型心絞痛組比較，急性心肌梗死組纖維帽厚度降低，脂質(zhì)核心度、脂質(zhì)池長度、斑塊面積及TCFA、斑塊破裂占比、斑塊內(nèi)鈣化占比均較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ）。詳見表2。

2.2各組血清指標(biāo)比較

與對照組比較，不穩(wěn)定型心絞痛組CRP、cTnI、IL-17、BNP升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05， ；與不穩(wěn)定型心絞痛組比較，急性心肌梗死組CRP、cTnI、IL-17、BNP升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 。詳見表3。

2.3CRP與纖維帽厚度、斑塊面積、脂質(zhì)核心度、脂質(zhì)池長度的相關(guān)性

CRP與纖維帽厚度呈負(fù)相關(guān) （r=-0.365 ， Plt;0.001），與斑塊面積、脂質(zhì)核心度、脂質(zhì)池長度呈正相關(guān)（r值分別為0.386，0.379，0.392， Plt;0.001 ）。詳見圖1。

2.4OTC與CRP對冠心病斑塊的預(yù)測效能分析

OTC檢測的AUC為0.840，敏感度 80.23% ，特異度 76.08% ，約登指數(shù)0.51;CRP檢測的AUC為0.835，敏感度 70.79% ，特異度 68.32% ，約登指數(shù)0.58；OTC聯(lián)合CRP檢測的AUC為0.956，敏感度 95.36% ，特異度 82.28% ，約登指數(shù)0.87，提示聯(lián)合檢測在冠心病斑塊形成中具有一定的診斷價值。詳見圖2。

3討論

冠心病的發(fā)生多與冠狀動脈粥樣硬化病變所導(dǎo)致的冠狀動脈狹窄及阻塞有關(guān)，可在一定程度上造成病人心肌缺血、缺氧甚至壞死[7。目前，冠心病的患病率高達(dá) 2% ，已成為現(xiàn)階段嚴(yán)重威脅人類生命健康的重要慢性病之一[8]。而冠狀動脈斑塊形成也是導(dǎo)致心血管不良事件產(chǎn)生的關(guān)鍵，可對心臟和血管系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，并可最終引發(fā)包括動脈狹窄、血栓形成、管壁炎癥、心絞痛、心肌梗死和其他微循環(huán)異常在內(nèi)的心血管不良事件的發(fā)生9。因此，提高冠心病的檢測率對于疾病的診治至關(guān)重要。

OCT作為一類當(dāng)前使用較為廣泛的成像檢測技術(shù)，其分辨率較高，約為 10μm ，不僅可在檢測中清晰地將靶區(qū)域內(nèi)各組織層面的特征信息進(jìn)行顯示，并可較為準(zhǔn)確地將斑塊形態(tài)、類型、厚度、破裂程度、巨噬細(xì)胞浸潤情況、血栓形成等微觀結(jié)構(gòu)信息進(jìn)行展示[10]可見OCT在定位和評估斑塊性質(zhì)及穩(wěn)定性方面的效用良好，并對于進(jìn)一步反映病灶微環(huán)境具有重要意義。而急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛作為冠心病的兩種不同類型，其在病情嚴(yán)重程度、癥狀表現(xiàn)和治療方法上存在一定的差異性。急性心肌梗死作為一種急性冠狀動脈事件，其產(chǎn)生常是由動脈內(nèi)斑塊破裂引起，而在斑塊破裂處常會暴露血栓形成物質(zhì)造成血管收縮，同時由于血小板聚集及與斑塊表面凝血因子的相互作用形成血栓，進(jìn)而阻塞冠狀動脈[1]。不穩(wěn)定型心絞痛是一種冠狀動脈粥樣硬化病變的急性事件，是介與慢性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間的臨床綜合征。不穩(wěn)定型心絞痛的病理基礎(chǔ)是斑塊不穩(wěn)定，這種不穩(wěn)定狀態(tài)會導(dǎo)致斑塊破裂，引起血栓，從而引起心肌梗死，對病人生命安全造成嚴(yán)重威脅[12-13]。脂質(zhì)核心度數(shù)是斑塊內(nèi)脂質(zhì)積聚程度的指標(biāo)，高超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平可引起斑塊內(nèi)脂質(zhì)聚集程度增加。而脂質(zhì)池是斑塊內(nèi)脂質(zhì)積聚的區(qū)域，其長度的增加可反映炎癥反應(yīng)程度。在疾病期其異常反應(yīng)不僅可以損傷血管壁，增加動脈粥樣硬化發(fā)生的風(fēng)險，損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，還會在一定程度上促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成。本研究也在OCT檢測結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，不穩(wěn)定型心絞痛組病人的纖維帽厚度較低，脂質(zhì)核心度、脂質(zhì)池長度、斑塊面積較高；而與不穩(wěn)定型心絞痛病人相比，急性心肌梗死病人的纖維帽厚度降低，脂質(zhì)核心度、脂質(zhì)池長度、斑塊面積及TCFA、斑塊破裂、斑塊內(nèi)鈣化均升高。冠心病發(fā)生時，由于斑塊在動脈內(nèi)部形成并逐漸增大常導(dǎo)致動脈管腔變窄，進(jìn)而改變了纖維帽厚度、脂質(zhì)核心度、脂質(zhì)池長度，并以此限制了心肌血液的供應(yīng)，最終引發(fā)斑塊面積不斷擴(kuò)大[14]。同時，當(dāng)斑塊破裂或剝離時會還進(jìn)一步促進(jìn)血小板聚集，進(jìn)而加劇血栓形成阻塞動脈血流，而當(dāng)斑塊面積完全阻塞了一條冠狀動脈時則會導(dǎo)致心肌梗死發(fā)生。且有相關(guān)研究表示，在冠心病中斑塊的不斷形成所造成的脂質(zhì)改變可顯著增加梗死等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[15]。因此，在冠心病病人中，及時監(jiān)測冠狀動脈斑塊的穩(wěn)定性對于疾病的改善至關(guān)重要。

冠心病的產(chǎn)生與動脈粥樣硬化病變相關(guān)，而動脈粥樣硬化又與慢性炎癥反應(yīng)過程具有重要聯(lián)系。動脈炎癥可使內(nèi)皮細(xì)胞受損并能進(jìn)一步促進(jìn)斑塊形成及動脈狹窄[16-17]。同時，由于血栓形成和心肌缺血也可在一定程度上引起炎癥反應(yīng)進(jìn)而造成CRP異常升高。而CRP作為血液中的炎癥標(biāo)志物，其水平變化與冠心病的風(fēng)險密切相關(guān)[18]。早期研究指出，CRP水平較高的人群，特別是沒有其他傳統(tǒng)危險因素的人群患有冠心病的風(fēng)險相對較大[19]。這可能是由于炎癥狀態(tài)可在一定程度上導(dǎo)致血管內(nèi)壁損傷并刺激斑塊形成有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，與對照組病人相比，不穩(wěn)定型心絞痛病人血清CRP、cTnI、IL-17、BNP水平升高；而與不穩(wěn)定型心絞痛病人相比，急性心肌梗死病人CRP、cTnl、IL-17、BNP水平升高得更為顯著。提示血液中高水平CRP與冠心病的產(chǎn)生和疾病的進(jìn)程有關(guān)，且CRP等炎癥水平的變化還可參與促進(jìn)冠心病斑塊形成。

ACS時期斑塊形成常會導(dǎo)致心肌缺血、壞死和損傷現(xiàn)象，而這些過程均會釋放cTnI進(jìn)入血液。且在急性期間還會因急性心肌缺血，造成心室壁張力增加進(jìn)而刺激BNP大量釋放。而IL-17可在此期間引起內(nèi)皮細(xì)胞的進(jìn)一步損傷和功能障礙，加劇動脈壁的炎癥反應(yīng)及斑塊形成、破裂風(fēng)險，最終促進(jìn)栓塞事件發(fā)生。且有研究顯示，在冠脈綜合征中，CRP等血清因子可在一定程度上加劇斑塊形成過程[20]。而分析其與斑塊形成的原因可能為在冠心病時期CRP等相關(guān)炎性因子通過激活巨噬細(xì)胞，進(jìn)一步加速了脂質(zhì)的沉積，同時促進(jìn)了單核細(xì)胞進(jìn)人血管內(nèi)皮進(jìn)而參與斑塊的形成過程，期間還通過刺激斑塊中平滑肌細(xì)胞的增殖最終導(dǎo)致斑塊破裂，加劇疾病反應(yīng)。且本研究在相關(guān)性分析結(jié)果中也發(fā)現(xiàn)，CRP與纖維帽厚度呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，而與斑塊面積、脂質(zhì)核心度數(shù)、脂質(zhì)池長度均呈現(xiàn)明顯正相關(guān)，提示CRP可能是冠心病發(fā)展和動脈粥樣硬化過程中的一個重要炎癥標(biāo)志物。同時，本研究結(jié)果還顯示，采用OTC檢測的敏感度為 80.23% ，特異度為 76.08% ；采用CRP檢測的敏感度為 70.79% ，特異度為 68.32% ；采用OTC聯(lián)合CRP檢測的敏感度為 95.36% ，特異度為82.28% ，提示OTC聯(lián)合其他指標(biāo)檢測在冠心病斑塊形成中具有良好的診斷價值。

綜上所述，OCT對于冠心病病人斑塊形成的早期檢測效用良好，在與CRP共同檢測中的診斷效能較高。但本研究仍存在一定不足之處，由于本次研究時限較短且樣本量較少，今后需擴(kuò)大樣本量并延長研究時限，更加詳細(xì)的評估OCT在不同類型斑塊中的診斷價值。

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