楊思進教授基于“風藥開玄”治療血瘀證胸痹經(jīng)驗

Keywordschest obstruction; blood stasis; heart pore;Wind medicine Kaixuan; Yang Sijin

胸痹是指以胸痛憋悶、心悸氣短為主癥的一種心系疾病1，臨床特征多見為胸悶痛，甚則短氣、喘息、痛引肩背，輕者僅感胸悶如室、呼吸欠暢，心前區(qū)疼痛，發(fā)作10余分鐘可自行或服藥緩解；重者自覺胸痛徹背，背痛徹胸，持續(xù)不能緩解?！靶乇浴币辉~最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·本臟》云：“肺大則多飲，善病胸痹\"指出胸痹與肺脈相關?！端貑枴っ}要精微論篇》云：“夫脈者，血之府也…澀則心痛”，指出瘀血可引起心痛[2。漢代醫(yī)家張仲景正式提出“胸痹心痛”病名，將“心痛”歸屬于“胸痹\"范疇3，并開設專篇討論，在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中記載道：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，則其極虛也。\"將其病因病機歸納為“陽微陰弦”，《類證治裁·胸痹》中記載：“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位而為痹結也。其癥胸滿喘息，短氣不利，痛引心背，由胸中陽氣不舒，濁陰得以上逆，而阻其升降，甚則氣結咳唾，胸痛徹背。\"認為胸痹之脈“陽微知在上焦，陰弦則為心痛”?，F(xiàn)代醫(yī)家認為胸痹的病因病機可歸納為寒邪內(nèi)侵、飲食不節(jié)、痰癡阻滯、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷等，但不論何種病因病機的胸痹都可使人體津血運化失司，血行失度，血脈不通，而致瘀血形成，氣血運行不暢，又會產(chǎn)生血[45]。因此，瘀血貫穿胸痹病程的始終，如何有效辨治血瘀證胸痹成為臨床上越來越重視的問題。

現(xiàn)代醫(yī)家王明杰教授系統(tǒng)提出玄府郁閉為百病之根，氣血津液失養(yǎng)不論外感內(nèi)傷還是虛實寒熱均可影響玄府暢通而致郁閉，將玄府之病歸納為“氣失宣通”\"津液不布”“血行瘀阻”\"神無所用\"4類。盡管玄府有不同的病理變化，但共同的病理基礎皆可概括為玄府郁閉[7]。玄府不通，氣血津液失化，氣血阻滯，進一步加重癡血，由此可見，玄府郁閉亦為血瘀證胸痹的基礎和中介環(huán)節(jié)[8]

楊思進教授將王明杰教授提出的玄府理論體系繼承發(fā)揚并推向新高度，經(jīng)過30余年的臨床工作實踐，潛心研習，主張“心玄府”重要概念，牢牢抓住“治血先治風，風行血自通”的理念，在血瘀證胸痹辨治方面頗具匠心，心玄府郁閉是血瘀證胸痹的病理基礎和中介環(huán)節(jié)，治療上，楊思進教授主張“開通玄府為治病之綱領”，善用血府逐癡湯為主方加減化裁，巧妙融入風藥組方以開通心玄，助氣血運化，共奏活血化瘀開玄之效。此外，楊思進教授還積極開展了數(shù)十種中藥復方院內(nèi)制劑的研發(fā)，自擬風藥方蛭龍活血通瘀膠囊（國家發(fā)明專利號200810147774.1），可活血化瘀、溫經(jīng)通絡。

1玄府概述

1.1 玄府概念

“玄府”一詞始載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·水熱穴論》云：“所謂玄府者，汗空也”，《針灸甲乙經(jīng)》中將“汗空”寫作“汗孔”，認為玄府即為汗孔。《素問·生氣通天論篇》中云玄府為“氣門”?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“上焦不通利，則皮膚致密，滕理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱\"指出玄府在汗液排泄和宣發(fā)衛(wèi)氣方面的作用，“出入廢則神機化滅；升降息則氣立孤危。故非出入，無以生長壯老已；非升降，無以生長化收藏”。玄府作為開闔之門戶，主司人體衛(wèi)氣出入、汗液排泄及水液代謝。至金元時期，醫(yī)家劉完素基于火熱病發(fā)病為氣液失于宣通、機竅閉郁、陽氣怫郁這一病理過程，從微觀角度闡釋這一病理環(huán)節(jié)[9]，從而系統(tǒng)提出了玄府的論斷，在《素問玄機原病式》中闡釋道：“然皮膚之汗孔者……一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之。\"賦予了玄府新定義“玄微府”，豐富了玄府的內(nèi)涵并擴大其范圍，指出玄府“乃氣出入升降之道路門戶也”，將玄府的生理功能概括為滲灌氣血，轉入神機。

古代醫(yī)家對玄府的論斷多運用于目系疾病，現(xiàn)代醫(yī)家基于“玄府者，無物不有\(zhòng)"的“道路門戶\"認識，將此理論發(fā)展并作深入探討[10]。醫(yī)家王明杰教授[6]總結歸納前人論述后，將玄府歸為廣義和狹義之分。狹義即為《內(nèi)經(jīng)》所示汗孔，廣義即溯源于劉完素，釋為遍布人體周身的一種精微結構。玄府作為氣機升降出入的基礎結構，在人體各器官生命活動中居于重要的樞紐位置，舉凡津液的輸布，精血的濡養(yǎng)，神機的運轉均與氣的升降出入密切相關[1]，因此，玄府作為“門戶\"\"樞紐\"應以開通為順，閉闔為逆[12]。醫(yī)家楊辰華、王永炎教授認為玄府是功能結構的載體，具有升降出入的生理功能[13]。楊思進教授將玄府歸納總結為廣義和狹義兩種，狹義即指滕理毛孔，與《內(nèi)經(jīng)》中所述不謀而合；廣義的玄府則為遍布人體各處的精微組織結構，并繼承王明杰教授的玄府思想，認為玄府參與氣血津液等物質在體內(nèi)的滲灌轉輸，維持了人體正常的生命活動，玄府的通利功能失常，必然導致氣血津液升降出入障礙。

1.2心玄府概念

基于玄府理論，楊思進教授認為“五臟六腑皆有玄府，心臟亦不例外”，心病的微觀病機為“心玄郁閉，氣血不暢”《素問·痿論篇》云：“心主身之血脈”又為“五臟六腑之大主”，心玄府暢通，則心主血脈功能正常[14]。各種致病因素導致心玄郁閉，心主血脈功能失司，血行不暢、血脈不通，凝而成;而瘀血作為一種致病因素，亦為一種病理產(chǎn)物，瘀血內(nèi)阻，則津液不布、氣液轉輸布散失常，更加重心玄閉塞，遷延反復。心又為“君主之官”，主藏神，《素問·靈蘭秘典論》云：“故主明則下安主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷\"因此，楊思進教授認為一方面血為精神意識思維活動的物質基礎14，心玄府功能正常，則思維敏捷、神機聰穎5；另一方面，心為君主，心玄府功能失常，很大程度會影響周身各玄府開闔功能，打破人體陰平陽秘，故心玄通暢為臟腑正常生理功能運轉的前提。加之“久病必”“久病入絡”心病日久入血入絡，痼結難解，氣血不通，不通久則發(fā)為胸痹心痛。故楊思進教授指出瘀血是心玄府閉塞的發(fā)病關鍵。此外，楊思進教授還結合藏象學說和在臟腑經(jīng)絡理論，在“玄府-絡病”的基礎上，首次提出“玄絡\"概念[1]，認為\"玄府為絡脈之門戶”，將心玄府與“玄絡\"聯(lián)系在一起，更豐富了心玄府的內(nèi)涵。

2心玄郁閉是血瘀證胸痹的關鍵環(huán)節(jié)

癡本于血，是人體津血運化失常產(chǎn)生的病理產(chǎn)物[4?！端貑枴け哉摗酚性疲骸靶谋哉?，脈不通\"認為血液瘀滯，脈澀不利為痹證的主要病機。醫(yī)家張仲景《金匱要略·驚悸吐蛆下血胸滿瘀血病證治》記載：“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲.為有瘀血”，論述了瘀血的證候特征[17]。明代醫(yī)家王肯堂在《證治準繩》中對胸痹心痛進行了詳細闡述，并指出其病因病機為“血因邪泣在絡者”“血因邪勝而虛者”。故胸痹中瘀血的形成，多由氣虛、陽虛或氣陰兩虛，無力推動運化血液，停聚而成；亦可由寒凝、痰濁等病理產(chǎn)物發(fā)展而來，瘀血為有形之邪，壅阻脈絡，病程往往遷延綿絕，反復發(fā)作。《中藏經(jīng)》云：“痹者，閉也”，玄府以開通為順，閉密為逆，玄府的閉塞，會引起氣血津液運行失調(diào)，誘發(fā)胸痹[18]。因此，楊思進教授認為心玄郁閉是血瘀證胸痹發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié)。為血液失常之產(chǎn)物，心玄以通為用，血阻塞心玄，造成心的正常生理功能無法運轉，心玄府閉塞，心脈不暢，心氣不通，影響氣血正常輸注，氣血不行，“大凡經(jīng)主氣，絡主血，久病必”；心玄府開闔失司，氣血運行受阻[19]，反過來加重機體血癡。癡血為陰邪，心脈環(huán)循于肩背，故見心胸刺痛且部位固定，甚至痛引肩背、背痛徹心。心氣具有推動血液在脈管中運行以濡養(yǎng)全身的功能[2]，維持心氣正常功能需要靠心血的濡養(yǎng)，氣為血之帥，血為氣之母，心氣鼓動才能運化心血。因此，氣血暢通尤為重要，楊思進教授認為活血開玄是治療血淤證胸痹的重要環(huán)節(jié)，心玄暢達，全身氣血津液輸注、流轉、散布才能正常，胸中之瘀血方能始化。

3“風藥開玄”法治療血瘀證胸痹

“風藥”一詞最早于唐代醫(yī)家王燾輯錄的《外臺秘要》[21中載：“四時神藥，名曰茯苓。春秋冬夏，療隨病形。冷加熱藥…風加風藥…”，但未明確指出風藥的概念。至金元時期，醫(yī)家張元素首創(chuàng)“藥類法象”理論，取法天地五運之象，把常用的藥物總結歸納為“風升生”“熱浮長”“濕化成”“燥降收”“寒沉藏\"5類，其中“風升生”一類為味之薄者，陰中之陽，收載有20味常用藥，可謂后世風藥之濫觴[22]。醫(yī)家李東垣在《內(nèi)外傷辨》中記載：“味之薄者，諸風藥是也，此助春夏之升浮也”，于《脾胃論》中釋義為：“諸風藥皆是風能勝濕也?！辈粌H明確指出“風藥”的內(nèi)涵，且將其廣泛用于脾胃病的治療中?！稖罕静荨吩疲骸帮L升生，味之薄者，陰中之陽，味薄則通。\"亦指出其“風升生”的藥物特性[23]。歷代文獻[24]將羌活、防風、藁本、葛根、天麻、細辛等以其味辛，類似風的升、散、行、竄等質地輕薄[25]，具有“風升生\"藥物特點的藥物歸為風藥一類。

不僅僅脾胃病適用風藥，楊思進教授認為風藥以風冠名，具有“風\"的特性[26]，“風性輕揚開泄\"“風善行而數(shù)變\"及“風能勝濕\"等，將風藥中具有的“升、散、行、竄”等特點加以概括總結，用于治療血瘀證胸痹中。風善行而數(shù)變，風藥辛散、開發(fā)，能宣泄助活血，深透血分，兼顧全身氣血安和，治療時應遵循“治血先治風，風行血自通”[27]?！帮L為百病之始”，楊思進教授同樣認為風邪為外邪致病的先導因子，兼合他邪傷人，且百病生于風，風邪侵襲最易傷人，風邪還參與瘀血等病理因素的形成與轉化[26]，血痹阻于胸中，導致心玄郁閉。血淤證胸痹在辨治時，一貫活血化瘀大法往往不能取得預期療效[2]，風藥以其性清揚開泄可開通心玄，在外開泄滕理，在內(nèi)通達臟腑[14]，心玄得開，氣血得暢，陽氣得舒，氣血運化正常，瘀血自除，加用風藥引諸藥達于病所，效果相得益彰，發(fā)揮“ 1+1gt;2 ”的風藥增效作用[29]?；凇帮L藥開玄”，楊思進教授在治療血瘀證胸痹時常常選用血府逐瘀湯為主方加減化裁，加用三棱、莪術，其味辛散走竄，化瘀通玄，破血行氣而又不耗氣。如兼氣虛，納黃芪、人參，益氣通玄助血行；如兼陽虛，納升麻、防風升陽通玄；如兼寒凝，納瓜萎、薤白辛散走竄，通陽散結，行氣通玄，降化痰瘀[3]；如兼血虛，納桂枝、大血藤舒經(jīng)活絡、養(yǎng)血通玄;如兼痰凝，納半夏、陳皮、厚樸行氣燥濕化痰通玄。若遇頑疾，加用蟲蟻之品，“飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破諸”，諸如水蛭、地龍、土鱉蟲之屬，能搜風走絡，善“入則堅積易破，借其力以攻積久之滯”，搜剔經(jīng)絡、筋骨之頑痰瘀血[31]，血脈得通，血能散，心玄亦開。再合用郁金、乳香、丹參等活血理氣止痛之品，全方共奏活血化瘀開玄之功（見圖1）。在此基礎上，楊思進教授巧妙運用由黃芪、水蛭、地龍、桂枝、大血藤等組成蛭龍活血通瘀膠囊治療血瘀證胸痹，并且經(jīng)現(xiàn)代研究證實這類藥物可以改善冠狀動脈血流量、心肌缺血、缺氧狀態(tài)等[32]

4病案舉隅

病人，男性，34歲，2021年10月10日初診。主訴：心前區(qū)疼痛不適5月余。5月前病人無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶疼痛癥狀，持續(xù)時間可達半小時以上，活動后加重，伴乏力，自述平素情志不暢?？滔掳Y：胸中時有隱痛不適，舌淡紫、苔薄白，脈弦細。納眠可，二便調(diào)。既往冠狀動脈植入3枚支架，余無特殊，否認吸煙、飲酒史。流行病史無特殊。楊思進教授診斷為胸痹，辨證為氣滯血瘀、玄府郁閉證，治以活血化淤開玄，方選血府逐瘀湯加減，組方：川牛膝10g，薤白 109 ，三棱 109 ，莪術 109 ，生地黃 10g ，桃仁 10g ，赤芍 10g 枳殼 10g ，柴胡 10g ，川芎10g，桔梗10g，瓜萎 10g 紅花 10 9 ，當歸10g，雞血藤12g，甘草 3g 。上方服14劑后，病人自覺胸悶、疼痛癥狀有所減輕，發(fā)作頻次降低，故特來復診。楊思進教授根據(jù)病人胸痹病情好轉，囑病人予首方再服14劑鞏固療效，14劑后病人胸悶、疼痛癥狀得到明顯緩解。

按：病人中年男性，平素情志不舒，精神緊張，氣郁于胸中，胸中氣機郁閉影響心玄府開闔功能。氣血運行不暢，脈道不利，致心玄府郁閉，閉而不通，不通則發(fā)為胸痹，病人出現(xiàn)胸中悶痛不適之感。久病必瘀，血壅塞而見舌淡紫、苔薄白。加之病人為冠狀動脈支架植入術后狀態(tài)，傳統(tǒng)醫(yī)學認為手術對機體是一種外來創(chuàng)傷，會導致血不循脈，血不歸經(jīng)，“離經(jīng)之血便是瘀”，胸中之瘀進一步加重心玄閉塞。因此，楊思進教授辨證為氣滯血瘀、玄府郁閉，方選血府逐癡湯加減，以活血化瘀開玄為治療大法。方中桃仁、紅花破血行滯；生地黃、當歸養(yǎng)血和血，祛瘀而不傷陰；牛膝祛瘀而通血脈，引瘀血下行；柴胡、積殼疏理氣機；桔梗通引藥上行，通達上下之氣。加用三棱、莪術更增破血化瘀之功，除陳舊瘀血，化瘀開玄；血得溫而行，得寒則凝，故加用瓜萎、薤白溫陽通玄，暢達胸中氣機，助血流行；再加以苦溫雞血藤行血補血通玄，祛風舒經(jīng)活絡。諸藥合用，共奏祛風活血，化瘀開玄之效，保持心之玄府通暢。心玄通，則病瘥。

5小結

楊思進教授提倡“心玄府”“腦玄府”“玄絡”等概念，將玄府理論體系推向了一個新高度。在辨治血癡證胸痹上，楊思進教授善以血府逐瘀湯為主方加減化裁，以活血化瘀開玄為大法，予風藥組方增效，出奇制勝，順應心玄貴在開闔之性，并巧妙運用“風藥\"開玄，治療心、腦系統(tǒng)多種疑難雜癥，均取得了良好成效。

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