調(diào)和氣血法治療穩(wěn)定性冠心病理論探討

中圖分類號：R541.1 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2025）07-0015-04

穩(wěn)定性冠心病主要包括慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和急性冠狀動脈綜合征之后穩(wěn)定的病程階段[1]，具有隱蔽性的臨床特點，是心肌梗死、冠脈痙攣等疾病的重要推手。傳統(tǒng)醫(yī)學認為，穩(wěn)定性冠心病隸屬于“胸痹”、“心痛”等范疇，詳究其基本病機，不外乎氣血失和，使血行瘀滯、心脈痹阻，終致本病。因此，臨床辨治需謹守病機，調(diào)和氣血為正法，益氣、理氣顧其本，活血化瘀治其標。

1氣血失和是慢性穩(wěn)定性冠心病的重要病機

《靈樞·本臟》曰：“人之血氣精神者，所以奉身而周于性命者也”。氣與血是由臟腑攝入的水谷精微及先天之精化生而成，是人體內(nèi)兩種重要物質(zhì)與能量基礎(chǔ)，二者在生理上密不可分，病理上相互影響，機體的生理功能主要依靠氣血在經(jīng)脈中環(huán)流不息得以維持和發(fā)揮。在正常情況下，氣血調(diào)和，周游五臟六腑，運行暢通無壅滯，謂“氣血沖和，萬病不生”；一旦因各種原因受阻導致氣暢不行、血行亦阻，氣血運行失調(diào)，則“氣血不和，百病乃變化而生”[2]

中醫(yī)學認為，“人之所有者，血與氣耳”。氣為心之外化，心為氣之源泉，心氣充沛，心血旺盛，則血隨氣行于脈中，濡養(yǎng)五臟六腑；反之，心氣虧虛，心血運行不暢成瘀，痹阻心脈，遂發(fā)心痛，正如《雜病源流犀燭·心病源流》曰：“氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛”。穩(wěn)定性冠心病病位在心，歷代醫(yī)家也多認為其病機以機體氣血變化為先，再結(jié)合1970-2010年近40年間中醫(yī)藥治療冠心病的研究文獻及其證候流行病學調(diào)查分析可知，穩(wěn)定性冠心病好發(fā)于中老年人群，其證候分型以心血瘀阻為首，證候要素以血瘀、氣虛排名靠前[3]。因此，氣血失調(diào)是穩(wěn)定性冠心病的重要致病因素[4]。深究其因，無外乎其一，年歲增長，心氣虧虛，血行成瘀，痹阻心脈；其二，心氣郁結(jié)，氣機失于調(diào)暢，血行亦停滯心胸而發(fā)心痛。由此可見，冠心病發(fā)病機制與心脈痹阻直接相關(guān)，然血運之動力在乎氣，血瘀之始因亦在于氣，或氣虛致瘀，或氣滯致瘀，雖為一虛一實，但氣血失和始終是病機關(guān)鍵，血貫穿穩(wěn)定性冠心病全程。

1.1氣虛血瘀氣虛血瘀證是穩(wěn)定性冠心病中醫(yī)病因病機的關(guān)鍵。滑壽在《難經(jīng)本義》中寫道：“氣中有血，血中有氣，氣血不可須臾相離，乃陰陽互根，自然之理也?！毙臍馐⑺ヅc氣血運行緊密相連，正因心氣、心陽的鼓動和溫煦，心主血脈的功能得以正常發(fā)揮?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，心氣充沛，鼓動血液運行并充盈于脈道，運行不止，環(huán)周不休；心氣不足，則血行遲緩無力，停留而瘀，積久而成氣虛血瘀之證。古代典籍及醫(yī)家也不乏對氣虛血瘀致冠心病的論述，如王清任在《醫(yī)林改錯》中曰“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而”，這說明了“因虛致瘀”的病理機制[5];張仲景在《金匱要略》中指出：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”指出胸痹心痛的基本病機為“陽微陰弦”，即本虛標實，氣血失調(diào)，陰陽失和，根本原因在于心氣鼓動無力，日久則致瘀血、痰濁蘊生叢結(jié)，內(nèi)阻心脈，不通則痛。近現(xiàn)代醫(yī)家也認識到氣虛血瘀角度辨證論治冠心病的重要性，首都國醫(yī)名師廖家楨教授[6]認為氣血變化是冠心病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵所在，并認為冠心病的基本病機為氣虛血瘀，以氣虛為本，血瘀為標;顏德馨教授[認為瘀血是冠心病的主要病理基礎(chǔ)，正衰氣虛，運血無力而致臟腑功能失調(diào)，終致氣虛血瘀；也有醫(yī)家認為，年老體虛、勞耗心氣、飲食不節(jié)損傷中氣均可致瘀，誘發(fā)心絞痛發(fā)作[8]

根據(jù)大量文獻、臨床病例回顧及橫斷面研究顯示，冠心病證候以氣虛血瘀型最為多見，血瘀和氣虛是最常見的證候要素，且二者之間的關(guān)聯(lián)度較強，相互影響，氣虛血瘀作為冠心病的核心病機并始終貫穿冠心病的發(fā)生發(fā)展。在冠心病中醫(yī)證候與冠心病發(fā)病的相關(guān)性研究中，王曉才等指出，氣虛證與血證是冠心病發(fā)病最常見的證候，出現(xiàn)氣虛證、血瘀證表現(xiàn)的患者罹患冠心病的機率更高；在一項對18698例冠心病穩(wěn)定型心絞痛的臨床證型分類研究中，張秋雁等[10]發(fā)現(xiàn)，氣虛血瘀型最多，占總病例的 25.3% ;同樣，王階等[1采用因子分析法對1069例經(jīng)冠脈造影證實的冠心病心絞痛患者進行中醫(yī)證候分類研究，同樣發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀證占比最高。與此同時，在微觀研究中也發(fā)現(xiàn)冠心病氣虛血瘀證患者較其他證型可能存在更多血脂代謝異常、血管內(nèi)皮功能下降、凝血機制及血流變學異常、心功能下降的情況，如冠心病氣虛血瘀證組患者LVEF水平較非氣虛血瘀證組顯著降低，LDL-C 水平顯著升高[12-13]。這些研究從不同方面探究了氣虛血瘀證在冠心病中的重要地位，為氣虛血瘀型冠心病提供了診療依據(jù)。

1.2氣滯血瘀氣滯血瘀證也是穩(wěn)定性冠心病的重要病機。穩(wěn)定性冠心病病機復雜，從氣血角度而言，氣滯血瘀證是除氣虛血瘀外的最常見的重要病機之一。早在《素問》時期，古人便提到“疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平”，明確指出，疏通五臟六腑氣血，使其運行暢通無阻，機體則健康平和；后有清代醫(yī)家沈金在其著作中提出“七情之由作心痛除喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結(jié)而為痛也”，可見七情內(nèi)傷可致心氣郁結(jié)進而引發(fā)“心痛”；《薛氏醫(yī)案》又云“凡心臟得病，必先調(diào)其肝”，指出長期的情志不暢可導致氣滯血瘀的胸痹，從肝論治胸痹心痛有理有據(jù)[14。在五行中，肝屬木，主疏泄、喜條達、暢情志，心屬火，主血脈而藏神志，木生火，因此肝心為母子相生關(guān)系，肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏[15]。生理上，肝疏泄功能正常，則氣機調(diào)暢，血脈通利，五臟六腑得以滋養(yǎng)而功能正常;病理上，七情內(nèi)傷，情志不遂則傷肝，肝氣郁結(jié)，疏泄不利，日久不解則氣滯，氣滯不能行血，而致心之氣血受阻，發(fā)為胸痹；同樣，七情內(nèi)傷，必損于心，心氣郁結(jié)，則血脈瘀阻而心痛，故曰“心痛”生于氣。因此，在冠心病的發(fā)病機制中，氣機通暢，氣能行血，氣順血達，心臟生理功能活動方得正常運行，胸陽得以舒展;若氣機阻滯，氣不行血，瘀阻血府，心陽痹阻不通，則會引發(fā)胸痛。同樣，血能載氣，一旦胸中瘀血形成，反過來阻滯氣機，便會加重瘀血，長此以往，惡性循環(huán)。

從現(xiàn)代醫(yī)學角度而言，氣滯血瘀證也是穩(wěn)定性冠心病的重要臨床中醫(yī)證型之一。有研究指出，氣滯血淤證在冠脈狹窄疾病中所占的比重較前明顯增加，其中三支病變所占比重接近全部三支病變的 50% [16]這說明，氣滯血瘀可能是導致現(xiàn)代人冠脈狹窄的難以忽略的主要病理基礎(chǔ)。再者，隨著研究的不斷進步和發(fā)展，氣滯血瘀證在冠心病的客觀化指標中均有體現(xiàn)，尤其是在血液流變學、血管內(nèi)皮功能、血小板功能、炎癥反應(yīng)、血脂代謝、微循環(huán)障礙，甚或是代謝組學與蛋白質(zhì)組學等諸多方面[17]。譬如，90 年代的研究就已發(fā)現(xiàn)冠心病氣滯血瘀證組全血高切黏度、全血低切黏度、血小板聚集率等多項血液流變學指標存在顯著性差異[18];楊小芳等[19]通過LC－MS/MS 技術(shù)研究不同證型冠心病的代謝組學分析，發(fā)現(xiàn)檸檬酸循環(huán)失調(diào)可能在冠心病氣滯血瘀證患者中更為明顯。實際上，越來越多的研究證實氣滯血瘀證在穩(wěn)定性冠心病病機中的重要地位。氣滯與血瘀可互為因果，揭示和豐富了穩(wěn)定性冠心病氣血關(guān)系的病機變化，進一步完善了冠心病的證候診斷，更有利于指導臨床正確辨證施治，做到方證對應(yīng)、藥證相符。

2調(diào)和氣血是治療穩(wěn)定性冠心病的有效方法

穩(wěn)定性冠心病的病機離不開氣血二字，氣血失和為總體病機，因此立法于和合、氣血同調(diào)是治療穩(wěn)定性冠心病的有效方法，“和”之一字貫穿治療始終?；谥嗅t(yī)整體觀，穩(wěn)定性冠心病的治療以“氣血流通為貴”，重視氣血的和暢流通，寓通于補，氣血同調(diào)，攻補兼施，不會一味地堆砌活血化瘀藥，亦不單純補益，益氣活血、行氣活血，亦不單純著眼于著心之一所，更加注重肺肝腎脾的陰陽氣血和諧。

2.1益氣活血益氣活血法是冠心病氣虛血瘀證的基本治療法則。針對氣虛血瘀型穩(wěn)定性冠心病患者，依據(jù)“虛則補之”、“實則瀉之”的原則，補其所需，即氣虛則益氣，氣旺則血行，在補氣藥中配伍活血藥，益氣活血，通補兼施，治療行之有效。圍繞益氣活血之法，臨床組方靈活，常用補陽還五湯、益氣活血方、八珍湯等方加減，療效見佳[20-21]。多個研究證實，中醫(yī)益氣活血類藥物聯(lián)合西藥治療比西藥單藥治療獲益更大，論其機制，主要通過激活神經(jīng)-內(nèi)分泌－免疫系統(tǒng)，對血流動力學、血管壁、血管內(nèi)皮及血液成分的影響來增加冠狀動脈血流量，減輕炎癥反應(yīng)，改善心肌缺血缺氧，保護心肌結(jié)構(gòu)[21-2]

蒲輔周先生[23]認為“心氣不足，營氣不周”而致胸痹，病位在心，圍繞“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”的治則，選擇“以補為本，以通為用”之法，創(chuàng)制經(jīng)驗方-雙和散，預防和治療氣虛血瘀型心臟疾病;趙愛梅等[24]指出，益氣活血類方劑大多通過改善血液流變學、保護血管內(nèi)皮、減輕炎癥反應(yīng)、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、增加冠脈血流量等方面改善心功能;林謙教授[25]承古傳新，總結(jié)出經(jīng)驗方芪參丹芍顆粒，可有效提高慢性穩(wěn)定性冠心病病人運動耐量、改善心絞痛癥狀和生活質(zhì)量；胡志耕教授[26]在長期的臨床實踐中總結(jié)出，氣虛血運無力、血脈瘀滯內(nèi)停是胸痹心痛的病因病機，其改善心臟功能的關(guān)鍵在于補心氣、溫心陽，使得心氣充沛，心陽得溫，益氣溫陽治其本，活血化瘀治其標，投以黃芪重用黨參、西洋參以補心肺之氣，丹參、赤芍、川芎等品活血化瘀，使氣攝血脈，瘀滯通暢，氣血和順。

2.2行氣活血行氣活血亦為中醫(yī)治療氣滯血瘀證胸痹的關(guān)鍵治則，“治諸般心痛，開郁行氣為主，此其要治也”?；跉庋碚?，氣滯血瘀證是氣滯正向血瘀發(fā)展，大多以氣滯癥狀為主，血瘀之癥為其次，因此，“治血必先治氣”，綜合中國古代醫(yī)家學說、現(xiàn)代文獻與臨床實踐，認為臨證踐行“氣行血行不留瘀”的原則，擬“行氣活血”治法，可使全身氣機暢達；氣機得暢不僅使血液順達心臟，濡養(yǎng)心臟，還能疏通痹阻的心脈，舒展心陽。穩(wěn)定性冠心病氣滯血瘀證的主要病機是肝失于疏泄、氣機郁滯、使血行不暢而瘀阻心脈，針對肝郁氣滯或血瘀證，治則應(yīng)以疏肝行氣為主，兼以活血化瘀；治法多采用行散法，或疏肝行氣或行氣化瘀法;用藥上常以疏肝理氣藥為主，配伍活血化瘀亦或是活血行氣止痛藥，代表方以柴胡疏肝散優(yōu)先[27]?？傊?，疏肝理氣、行散氣滯、活血化瘀并用，可使氣血通達、痹痛減輕。

通過對近20年相關(guān)文獻的查閱，對氣滯血瘀型冠心病臨床常用中藥研究進行整理和歸納，發(fā)現(xiàn)活血藥與行氣藥是治療胸痹時最為常規(guī)的應(yīng)用藥物，丹參、川芎為搭配頻率最高的組合，二者相伍，擬行氣活血之法，是治療心胸痹阻的黃金搭檔[28]。很多研究采用中西醫(yī)結(jié)合方法對氣滯血瘀證型的穩(wěn)定性冠心病進行臨床療效觀察，基本可以得出大體一致的結(jié)果，即行氣活血法可有效改善氣滯血瘀型穩(wěn)定性冠心病患者的臨床癥狀，防治效果良好[29]。以柴胡疏肝散為例，李躍等在實驗中發(fā)現(xiàn)，該方可明顯改善氣滯血瘀型穩(wěn)定性冠心病患者的心電圖與臨床癥狀，療效確切[30]；同樣在研究丹參飲對急性血瘀大鼠血液流變性的影響實驗中，研究者指出丹參飲明顯降低了病變大鼠的全血、血漿黏度，降低FIB 含量[31]。對于冠心病氣滯血瘀證者，無論是中藥、中成藥還是中藥單體，施以行氣活血之法，使其氣常行、脈常通，則心痛除。

3小結(jié)

綜上所述，氣血失和是穩(wěn)定性冠心病的重要病機，調(diào)和氣血為其有效治法。而如何為穩(wěn)定性冠心病氣血失和病機提供更高層次的循證醫(yī)學證據(jù)，以及怎樣從宏觀整體證候變化和微觀病理改變方面揭示調(diào)和氣血治法的作用機制，提供更為系統(tǒng)完整的理論體系，突破并創(chuàng)新中醫(yī)藥特色復方藥理學研究，建立新穎的藥效學評價技術(shù)與模式，研發(fā)并推動創(chuàng)新藥物研究，更早實現(xiàn)新技術(shù)、新藥物的臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化仍需要進一步深入探討。

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（收稿日期：2024-10-14）