基于“心肝同治”辨治心理應激性心肌缺血

中圖分類號：R542.2 文獻標志碼：A 文章編號：1007－2349（2025）07-0019-05

心理應激性心肌缺血（MSIMI）是指病人在社會，心理等精神應激下發(fā)生的短暫性心肌缺血。MSI-MI會增加不良心血管事件的發(fā)生率，使冠心病患者的死亡率增加2 倍以上[1-2]，薈萃分析[3]顯示，穩(wěn)定性冠心病患者發(fā)生MSIMI的概率達 70% ，其中焦慮，抑郁等心理應激與MSIMI發(fā)生密切相關(guān)[4]。目前對MSIMI的藥物治療主要在原有的冠心病治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應用抗焦慮抑郁藥，常選用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI），如舍曲林、艾斯西酞普蘭[15]，但抗焦慮藥物在治療過程中伴隨著易成癡，患者依從性差、不良反應較多等局限性[，發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢具有重要意義。現(xiàn)代醫(yī)家多將MSIMI歸于“胸痹心痛\"范疇[7-8]，病位在心，與肝關(guān)系密切，古代醫(yī)家對于胸痹心痛有“肝心痛”的論述[，指明心肝在病理上相互影響，現(xiàn)代許多醫(yī)家以“心肝同治”方法治療胸痹心痛也取得了一定的療效[10-12]，因此“心肝同治”可作為MSIMI的一個治療方向。

1 “心肝相關(guān)”的理論闡釋

1.1木火相生，同主血脈肝主疏泄，喜調(diào)達而惡抑郁，是謂肝木，心主通明，心氣上升，燭照萬物，是謂心火，五行中肝木為心火之母，揭示二者在生理病理上聯(lián)系緊密?！端貑枴ぷ⒆C發(fā)微篇》言“吾身之氣血，皆有肝而生也”，一來肝主藏血，是為“血?！?，可調(diào)節(jié)周身血量，肝之陰血充足，上濟心脈，使得心血得以正常運行。氣為血之帥，肝之疏泄功能，使全身氣機通達，助心行血。《重廣補注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》言：“肝藏血，心行之”，心主行血，心氣推動血液在脈中正常運行，周流全身，反過來使肝有所藏。二者相互配合，使得氣血調(diào)和有度，共同抵御病邪，正如《丹溪心法》言：“氣血沖和，百病不生”。

1.2同主情志，共司神魂《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“所以任物者謂之心”，指明心作為五臟六腑之大主，接受處理外界事物和意志，主宰人對事物的看法，張介賓在《類經(jīng)》言：“心為君主之官，統(tǒng)神靈而參天地，故萬物皆其所任”。肝主疏泄，也是情志變化的重要環(huán)節(jié)，肝之疏泄功能保障全身氣機調(diào)暢，避免情志致病?！秲?nèi)經(jīng)》言：“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，又言“隨神往來為之魂”，肝藏血，血舍魂，故魂居于肝，其疏泄有利于心神內(nèi)守，心主脈，脈舍神，心主藏神，有利于肝之疏泄，神魂相應，共同調(diào)節(jié)情志。

1.3經(jīng)絡(luò)連屬互通互用《醫(yī)貫》言：“凡脾、腎、肝、膽各有一系，系于心包絡(luò)之旁，以通于心”，厥陰肝經(jīng)流注心脈，經(jīng)氣相通，互為影響?！吨T病源論》言：“少陽之脈，起自小指次指之端，上循入缺盆，而膻中，散絡(luò)心包邪氣迫于心絡(luò)，心氣不得宣暢，故煩滿乍上攻于胸，或下行于脅，故煩滿而又胸脅痛也?！敝赋錾訇柲懡?jīng)可通過與厥陰心包經(jīng)的聯(lián)系間接誘發(fā)心臟疾病，少陽膽經(jīng)與厥陰肝經(jīng)互為表里，厥陰心包經(jīng)與少陰心經(jīng)亦為表里，相互絡(luò)屬，聯(lián)系緊密。其次心包與肝經(jīng)同屬厥陰經(jīng)，傅貞亮[13]教授提出“手足陰陽同氣理論”，認為具有相同陰陽屬性的兩條經(jīng)脈，具有相同的陰陽之氣，是以在生理病理上都具有多個層次的聯(lián)系。

2 MSIMI的發(fā)病機制及中醫(yī)認識

2.1現(xiàn)代醫(yī)學對MSIMI的認識MSIMI屬于冠狀動脈微血管疾病[14]，目前主要認為自主神經(jīng)功能障礙，下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸失調(diào)引起的冠狀動脈微循環(huán)障礙是其主要發(fā)病機制。焦慮，抑郁等情緒應激通過影響皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)中的海馬體引發(fā)自主神經(jīng)功能障礙，致使交感神經(jīng)系統(tǒng)活動興奮，抑制副交感神經(jīng)，提高血漿中兒茶酚胺的濃度，導致冠狀動脈痙攣收縮，誘發(fā)心肌缺血。情緒應激也會促使HPA軸亢進，致使五羥色胺（5-NT）、去甲腎上腺素（NE）多巴胺（DA）及炎癥因子的濃度增加[15]，抑制一氧化氮（NO）合成[16-17]，誘導內(nèi)皮功能障礙[18-19]，促使動脈粥樣硬化斑塊和血栓形成，造成心肌缺血[20]，甚至導致脆弱斑塊破裂[19]，增加急性心肌梗死的風險[21] O

2.2中醫(yī)對MSIMI的認識MSIMI屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇，現(xiàn)代醫(yī)家普遍認為情志不調(diào)為胸痹心痛的主要病因之一。《雜病源流犀燭》言：“七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛”亦指出情志失調(diào)致使心脈痹阻和心血不足而引起胸痹心痛，與MSIMI發(fā)病相似。七情過極，肝氣不暢，心血運行失常，脾胃運化失司，生成痰癡等物痹阻心脈，心脈失養(yǎng)，發(fā)為MSIMI。本病病位在心，涉及肝、脾，屬本虛標實，虛實夾雜之證，虛為心之氣虛，血虛，實為痰，瘀，滯等病理產(chǎn)物?！妒颐劁洝るp治法》言：“雙治者…不可只治心痛，必須兼治肝\"指出胸痹心痛不能拘泥于治心，應重視心肝的關(guān)系，二者共治。王行寬教授也提出心肝失調(diào)，痰瘀互結(jié)是胸痹心痛發(fā)作的關(guān)鍵病機，是以在本病的治療上應始終注意疏肝解郁，豁痰化瘀，補益氣營。

3基于“心肝失調(diào)\"探討MSIMI的病機

MSIMI主要由心肝失調(diào)，痰瘀互結(jié)致使心血不足所致，心脈通暢和心血充盈的前提在于氣血運行正常，氣血精微的運行又歸因于肝的疏泄功能[22]，七情過極導致肝疏泄不行，氣機郁滯，不能推動血液營養(yǎng)周身，心脈空虛，心失所養(yǎng)；肝氣不暢亦影響脾胃運化功能，氣血生化乏源，又生痰凝，痰癡交結(jié)，痹阻心脈；久病營血虧虛，不能供養(yǎng)心脈，心肌失養(yǎng)。近來有研究指出[23]，肝主疏泄的生物學機制可能以皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)為主要控制系統(tǒng)，自主神經(jīng)系統(tǒng)為信號通路，以HPA軸為作用途徑，實現(xiàn)機體心理應激反應的調(diào)控，主要表現(xiàn)在血液流變學改變和微循環(huán)障礙，與MSIMI的病理基礎(chǔ)相吻合，因此可以認為心肝失調(diào)與MSIMI的發(fā)生密切相關(guān)。

3.1肝失疏泄，心脈失養(yǎng)《素問·舉痛篇》言：“怒則氣逆，甚則嘔血及飱泄，故氣上矣驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”，暴受驚恐，情志過激使肝之疏泄功能失常，氣血上逆，心氣逆亂，心主血脈功能失調(diào)，最終導致心血不足，患者自覺胸痛不能忍，呼吸困難及瀕死感，更有甚者出現(xiàn)暈厥、心臟驟停的現(xiàn)象。肝氣郁結(jié)日久則化火，灼傷陰液，正如《雜病廣要·驚悸》言“有因怒氣傷肝，有因驚氣人膽，母能令子虛，因而心血不足”。有研究指出，人體在應激狀態(tài)下出現(xiàn)煩躁易怒，心悸胸痛等“肝郁化火”之象可能與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，焦慮抑郁等“肝郁血虛\"之象則多考慮與HPA軸亢進有關(guān)[24]。趙海濱等[25]采取反復隨機刺激產(chǎn)生慢性應激方法建立“肝郁\"模型大鼠，發(fā)現(xiàn)此狀態(tài)下大鼠HPA軸亢進，出現(xiàn)焦慮抑郁樣行為。肝氣郁滯患者出現(xiàn)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)平衡失調(diào)，致使心臟自主神經(jīng)功能紊亂[26]。自主神經(jīng)功能失調(diào)和HPA軸進是MSIMI發(fā)生的主要機制。

3.2肝郁乘脾，痰癡阻脈《張氏醫(yī)通·諸痛門》言：“肝心痛者，多由木火之郁，病在血分”，指出肝氣不暢，周身氣機不能正常運行，劉寧飛[27]認為胸痹常發(fā)于性情急躁者，因其肝氣不順，推動無力，則血液凝滯，發(fā)為瘀血，致使心脈痹阻，產(chǎn)生心胸疼痛，如割如刺的癥狀。肝氣不暢還會引發(fā)痰凝閉阻心脈，《血臟論·臟腑病機論》言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”，肝的疏泄有助于脾胃運化，肝氣不暢使脾失健運，脾胃乃生痰之源，滋生痰濁，凝于胸中?！峨s病廣要·驚悸》言“郁痰留飲，積于心包胃口而致心悸怔忡者有之”，痰飲積于胸中日久，化為瘀熱，反過來阻遏氣機，進一步加重氣虛血瘀，出現(xiàn)胸悶如室、胸痛憋氣等癥狀。王承龍認為痰瘀等病理產(chǎn)物可視作誘發(fā)血管痙攣的內(nèi)皮物質(zhì)，痰瘀互結(jié)于心脈中形成微型疲類似于現(xiàn)代醫(yī)學中的冠脈微血栓，此為MSIMI發(fā)生發(fā)展的核心環(huán)節(jié)。季艷彥等[28]發(fā)現(xiàn)，肝郁脾虛大鼠存在血液黏度增高和血栓易形成狀態(tài)，一定程度上說明肝郁脾虛會造成氣血運行障礙。研究表明血栓形成是MSIMI發(fā)生發(fā)展的重要病因。

3.3氣血虧虛，陰陽失調(diào)肝體陰而用陽，肝疏泄得當是肝藏血功能正常的前提，“肝受氣于心，傳之于脾”，肝之疏泄不行，則脾氣不能升發(fā)，氣血生化乏源，致使肝血虧虛，血不養(yǎng)心，則患者出現(xiàn)胸悶，憋氣等癥。魄存于肝中由肝血所養(yǎng)，肝血虛則魂無所依，《靈樞·本神》“魂傷則狂妄不精，不精則不正當人”。肝魂不化，心神亦不能內(nèi)守，出現(xiàn)胸悶，心悸，心神不寧，夜寐不安或精神恍惚，時覺悲傷之癥。葉天士有言：女子以肝為先天，生理上更容易受情緒影響，使肝氣不暢，肝血暗耗，心血不足，發(fā)為胸悶心悸。有關(guān)研究表明，女性在精神壓力測試后出現(xiàn)的外周血管反應更高，更易誘發(fā)微循環(huán)功能障礙，產(chǎn)生心肌缺血[29]，女性發(fā)生MSIMI的風險較男性更大[30]

4基于“心肝同治\"淺析MSIMI治療

MSIMI病位在心，但溯其本源，其總病機在于肝之疏泄功能失常，影響心脈氣血運行，致使心血不足，發(fā)為胸痹心痛。本病有氣血營衛(wèi)失和，心脈濡養(yǎng)不足之虛證，亦有氣滯、血瘀、痰凝等病理產(chǎn)物痹阻心脈之實證，因此在治療時應把握其虛實夾雜的本質(zhì)，瀉實的同時兼顧補虛，在理氣、活血、化痰的同時不忘補益氣血。在近年來，國內(nèi)學者對心理應激性心肌缺血或冠心病合并焦慮、抑郁等情緒應激患者的治療進行有益探索，為我們提供了寶貴經(jīng)驗。

4.1疏肝解郁，理氣通脈MSIMI通常是由情緒壓力引發(fā)，中醫(yī)理論中心肝同主情志，共司神魂，除了寧心安神外，更要重視疏利肝氣，《醫(yī)方論》言：“凡郁病必先氣病，氣得流通，郁于何有”，肝疏泄失職，氣機壅塞不通，是以常常嘆息，每逢情志不暢，則進一步加重，因此在治療MSIMI時，應重視疏肝理氣，恢復肝的疏泄功能。王亞紅教授[3]認為冠心病患者情緒不佳，見“胸滿煩驚”之證時，可予柴胡加龍骨牡蠣湯治療以疏肝解郁，養(yǎng)心安神。研究發(fā)現(xiàn)，柴胡加龍骨牡蠣湯可以恢復海馬神經(jīng)元細胞的可塑性[32-33]，抑制HPA 軸亢進[34]，顯著減輕大鼠的焦慮、抑郁樣癥狀，同時抑制血小板活化，減少冠脈血栓形成，改善心肌缺血。大量臨床研究表明柴胡加龍骨牡蠣湯治療冠心病合并焦慮抑郁患者療效顯著，且較常規(guī)西醫(yī)治療安全性更高[35]

4.2活血化，豁痰通脈在疏肝理氣的基礎(chǔ)上還要重視氣血津液之間的關(guān)系，氣機郁滯則不能推動血液運行使得心血瘀滯于心脈之中，形成癡血，癡血始終貫穿胸痹全過程，血不利則為水，血阻礙津液運行，水液停聚為痰，痰瘀互結(jié)，胸脈痹阻。故而在治療上應活血化痰，痰瘀共治。董正[3通過臨床對照試驗發(fā)現(xiàn)，治療冠心病穩(wěn)定性心絞痛（氣滯血瘀型）伴抑郁焦慮狀態(tài)患者時，在常規(guī)治療上聯(lián)合加味丹參飲，既有效緩解患者心絞痛等臨床癥狀，還兼顧降低了抑郁焦慮指數(shù)，治療組的不良事件發(fā)生率也低于對照組，更證實了此類藥物的有效性和安全性。對于痰濁，則多以溫膽湯為基礎(chǔ)，研究顯示[37]，溫膽湯有降脂和保護腦神經(jīng)的功能，從而發(fā)揮其抗焦慮抑郁的功效，同時還能調(diào)改善冠心病血流[38]，對冠心病伴抑郁焦慮的患者在使用黛力新的基礎(chǔ)上聯(lián)合加味溫膽湯，心絞痛、焦慮抑郁等癥狀的改善程度明顯優(yōu)于單獨使用黛力新。

4.3養(yǎng)肝健脾，補血榮心《本草秘錄》言：“補肝血所以補心血也”，還要注重健脾，脾旺則氣血生化有源，臨床上常用歸脾湯。本方調(diào)節(jié)心肝二經(jīng)，寧心安神，補益肝血，安魂鎮(zhèn)魄，調(diào)節(jié)陰陽，促使津血生化，心血充盈。李思凝教授使用歸脾湯治療心臟神經(jīng)綜合征氣血兩虛證，療效顯著[39]，嚴建英等[40]發(fā)現(xiàn)在歸脾湯可有效提高心臟自主神經(jīng)功能，緩解心肌缺血，保護心肌細胞，改善患者焦慮抑郁的精神狀態(tài)。

5小結(jié)

隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的推廣，MSIMI對冠心病患者生活質(zhì)量和預后的影響也逐漸被重視。中醫(yī)認為心肝在生理功能和經(jīng)絡(luò)連屬方面都密切相關(guān)，心肝功能不調(diào)，痰互結(jié)是MSIMI主要病機，近年來對“肝主疏泄”機制的研究發(fā)現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學對MSI-MI的發(fā)病機制的認識多處契合，大量臨床研究也證實中醫(yī)藥從調(diào)控肝之疏泄和心脈氣血的角度對本病的治療表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢，為MSIMI從肝論治，心肝同治提供了理論依據(jù)和實踐支持，因此從心肝同治方向辨治MSIMI更有利于疾病的轉(zhuǎn)歸。

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