盧健棋治療冠心病PCI術(shù)后并發(fā)心律失常的思路與經(jīng)驗

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.14.028

Lu Jianqi's Thoughts and Experiences for Treating Arhythmia after PCl for Coronary Heart Disease

ZHOU Jiatan1，LU Jianq28，MAO Meiling1，PANG Yan2，PAN Chaoxin2

1.GuangxiUniversityofneseeicinang30ouangii;2estAliadspitalofagiUsf

ChineseMedicine，Nanning530o，GuangxiChina;3.SubenterofNationalClinicalResearchCenterforCineseedicineCadg

Nanning 530000，Guangxi，China

Corresponding AuthorLU Jianqi，E-mail：lujianqi666 @ 163.com

Keyworscoronaryheartdisease;percutaneouscoronary intervention;arhythmia;tradional Chinesemedicine;LuJianqi

冠心病是指冠狀動脈管腔狹窄、痙攣或阻塞，導致心肌缺血、缺氧或壞死，引起的常見心血管疾病，具有起病急、發(fā)病重、復發(fā)率及致殘病死率高，并發(fā)癥多等特點，患病人數(shù)逐年攀升[1。經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneouscoronaryintervention，PCl）是冠心病的重要治療手段，可快速有效地開通閉塞血管，恢復心肌血氧供應(yīng)，創(chuàng)傷小，療效顯著，但PCI不能消除冠心病的危險因素和逆轉(zhuǎn)冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)展，可能并發(fā)支架內(nèi)再狹窄、心絞痛復發(fā)及心律失常等重要不良心血管事件的發(fā)生，其中惡性心律失常多見2。相關(guān)研究表明，冠心病PCI術(shù)后，以中醫(yī)辨證論治及整體觀念聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療，可顯著減少不良心血管疾病的發(fā)生，改善病人預后，提高生活質(zhì)量[3]。盧健棋教授從事臨床工作30余年，治療冠心病以“扶陽理論”為基礎(chǔ)，結(jié)合中醫(yī)整體觀念和辨證論治理論，提出“治心莫遠溫，溫守心脾腎，治痹不離通”的診療思路，臨床療效顯著。現(xiàn)將盧健棋教授臨床診療冠心病PCI術(shù)后并發(fā)心律失常的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1中醫(yī)對冠心病PCI術(shù)后心律失常的認識

中醫(yī)學中無“冠心病PCI術(shù)后心律失?！边@一病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)將其歸屬于“心悸”“胸痹”的范疇。中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)籍中有相關(guān)論述，《傷寒明理論·悸》記載：“其停飲者，由水停心下，心為火而惡水……心不自安，則為悸也”，提出脾腎陽虛，氣化不利，水飲內(nèi)停；心陽不足，水飲乘之，故發(fā)為心悸、胸悶。張介賓在《景岳全書》指出：“腎陽虛衰，心陽失于溫煦，心陽虧虛發(fā)為心悸”?！端貑枴け哉摗酚性疲骸靶谋哉摺瓱﹦t心下鼓”，唐容川《血證論·征忡》記載：“痰入心中是以心跳不安”，指出痰濁、瘀血有形之邪，痹阻心脈，擾亂心神，心脈失養(yǎng)，故發(fā)為心悸、胸痛，則當以活血化痰為主。《醫(yī)宗必讀》曰：“脾土虛弱瘀而成痰”，朱丹溪提出“痰淤同病”反映了痰瘀互化、相互影響。中醫(yī)學認為，冠心病PCI術(shù)前心律失常多以邪盛為主，邪正相爭，主要表現(xiàn)為氣滯血瘀、寒凝痰阻等實證，PCI作為一種創(chuàng)傷性操作，屬中醫(yī)“祛邪”之法。PCI術(shù)后心律失常的病位主要在心，與肝、脾、腎、肺相關(guān)，其病因病機多為耗傷氣血，心氣虧虛，心陽不振，無力推動，血運失常，日久致癡，癡而成痰，心脈痹阻，多屬本虛標實之證4]。楊賢猛等[5研究顯示，PCI術(shù)后耗損氣血津液，導致心臟氣陰兩虛、心失濡養(yǎng)發(fā)為心律失常，故治以益氣養(yǎng)陰為主?？涤耥榌認為PCI術(shù)后心律失常主要病機是氣血耗損、陰陽失調(diào)，以心陽虧虛為本。戎成振等研究指出，PCI術(shù)后氣陰兩虛、血阻滯導致心悸、胸悶，故治以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為法。由上可知，冠心病PCI術(shù)后心律失常的主要病因是因虛致實，以“補虛溫通”為治療總則。

2“治心莫遠溫，溫守心脾腎”的理論依據(jù)

《傷寒六書》記載：“心悸者，筑筑然動，證忡不能自安者是也陽氣內(nèi)弱，心中空虛而為悸”，指出心氣、心陽虧虛導致心悸怔忡。《濟生方·驚悸怔忡健忘門》云：“五飲停蓄亦令人忙忡”，表明心為陽臟，久病脾腎之陽氣虧虛，水液失蒸化，聚而成痰飲，上犯于心，心陽被遏，血行不暢，發(fā)為心悸。《景岳全書·征忡驚恐》曰：“命門火虧，真陽不足而征忡”，反映了先天之腎陽虧虛，心陽失于溫煦，心陽不振，故見心悸征忡。張仲景《金匱要略》中強調(diào)：“陽微陰弦，即胸痹而痛·責其極虛也，今陽虛知在上焦以其陰弦故也”，指出心、脾、腎三臟之陽氣虛衰為胸痹心痛的根本原因?！额愖C治裁·胸痹》和《臨證指南醫(yī)案·胸痹》均強調(diào)陽氣衰弱，可致胸痹心痛、心悸，并提出“通陽宣痹”的治療原則?！吨胁亟?jīng)》及《傳忠錄·辯丹溪》均強調(diào)陽氣在人體生命活動中的重要性?？芍?，心、脾、腎三臟陽氣虛衰，是心悸、胸痹發(fā)生的主要原因。

盧健棋教授基于中醫(yī)整體觀認為人是一個有機整體，五臟的功能既獨立又相互聯(lián)系，冠心病PCI術(shù)后心律失常以本虛標實，因虛致實為基本病機，以陽虛為本，痰濁、血瘀及寒邪為標，病位主要在心，可涉及脾腎。腎為先天之本，故腎陽為人體陽氣之本，若腎陽虛衰，則五臟六腑之陽均受影響，脾為后天之源，脾氣運化水谷精微依賴于脾陽的溫煦與推動作用，脾陽虛衰，運化無源，五臟失養(yǎng)，胸陽不布，氣血瘀滯則發(fā)為胸痹、心悸?！秱浼鼻Ы鹨健酚性疲骸靶膭诓≌咂⑼鷦t感于心矣”，表明心勞疾病與脾密切相關(guān)，脾陽虧虛，運化無源，心失所養(yǎng)，故健運脾氣可溫助心陽?！毒霸廊珪酚涊d：“心本乎腎……心氣虛者，未有不由乎腎”，反映腎陽不足，心陽失助，鼓動無力，血流不暢，脈絡(luò)痹阻，可發(fā)心悸、胸痛。盧健棋教授在繼承張仲景的基礎(chǔ)上，據(jù)此法創(chuàng)新，并提出：“治心莫遠溫，溫守心脾腎”的診療思路，臨床中常用淫羊藿、山茱萸、山藥、炙甘草、茯神、瓜萎、薤白、香附、白術(shù)、附子、桂枝、黨參等溫補心脾腎三臟之陽氣的中藥[8]。

3“治痹不離通\"的理論依據(jù)

3.1 通陽宣痹法

《諸病源候論·傷寒病諸侯》曰：“渴則飲水，水氣乘心，必振寒而心下悸也”，說明陽氣虧虛，不能化水，水飲內(nèi)停，上凌于心，發(fā)為心悸，故當以通陽化飲為治療原則。《金匱要略》記載：“心下悸者，半夏麻黃丸主之”，表明水飲內(nèi)停，上凌于心，心陽被遏，血脈阻滯，則發(fā)心悸，并提出宣陽通氣、降逆滌飲的治療大法?！夺t(yī)門法律》云：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之”，表明心陽不足，陰寒之邪乘虛侵襲，寒凝心脈，氣機阻滯，心脈痹阻。葉天士強調(diào)“陽中困頓，濁陰凝凜”，并提出：“溫通陽氣，在所必施”。張仲景認為胸痹的病機主要是胸陽不振、陰寒凝結(jié)，多屬本虛標實之證，治療時以瓜萎薤白白酒湯、瓜萎薤白半夏湯、瓜萎薤白桂枝湯等“辛滑微通其陽”，加干姜溫中補陽，茯苓、甘草補中化痰，生姜散寒化痰飲?！督饏T要略》記載的烏頭赤石脂丸、枳實薤白桂枝湯等治療胸痹藥方均以溫通藥為主，以振奮胸陽、通陽宣痹。

喻嘉言日：“胸中陽氣微者但通其不足之一陽于上焦，甚至必驅(qū)其厥逆之陰于下焦”，指出陽微不甚，則溫通陽氣即可驅(qū)下焦陰寒之邪，若陽虛甚則，當以溫陽、宣痹并用，陽氣通暢，故閉塞之邪得以化解。張仲景通胸中之陽，常用薤白、栝樓、半夏、桂枝、枳實、干姜、甘草、茯苓等通陽之品，陽虛甚則用附子、烏頭、川椒，以大辛熱以驅(qū)下焦之陰，復上焦之陽。

3.2 芳香溫通法

《太平惠民和劑局方》云：“治風冷邪氣，入乘心絡(luò)…令人卒然心痛”；《太平圣惠方》記載：“心氣虛損，邪氣冷所乘心中痹痛”；《圣濟總錄》曰：“卒心痛者，本于臟腑虛弱……其狀心如寒痛不得息”。三者均指出了胸痹的病機為胸陽虛衰，濁陰干犯清陽，風寒之邪氣凝結(jié)胸中，氣機阻滯，久而痰瘀互結(jié)，故書中所載方藥多以木香、麝香、肉桂、甘草、赤芍、白術(shù)等芳香溫通之品，以其溫熱、芳香走竄之性，且溫且通，祛陳寒痼冷，通暢氣血。

后世醫(yī)家在古代文獻記載基礎(chǔ)上，研制出一系列以芳香溫通藥為主防治冠心病的有效復方，如速效救心丸、復方丹參滴丸、麝香保心丸、寬胸氣霧劑等[9]?，F(xiàn)代藥理學研究顯示，麝香保心丸通過擴張冠狀動脈、調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能、減輕血管壁炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定動脈斑塊及促進治療性血管新生，從而有效防治冠心病[10]謝生梅等[1研究指出，復方丹參滴丸可顯著降低血脂水平及血液黏度，改善血管內(nèi)皮功能，提高血管內(nèi)皮舒張功能依賴性，抑制動脈粥樣硬化，從而有效防治冠心病。李光智等[研究報道，復方丹參滴丸可減少血清白細胞介素（IL）-6、IL-10等炎性因子水平，減輕血管內(nèi)皮損傷，從而顯著緩解冠心病病證。相關(guān)研究報道，速效救心丸可調(diào)控L型鈣通道電流以降低心室顫動，降低血脂和血液黏度，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長因子、內(nèi)皮型一氧化氮合酶、低氧誘導因子-1α及6-酮-前列環(huán)素F-1α表達水平，減輕心肌缺血所致的心肌損傷，從而改善冠心病癥狀[13-14]。

3.3溫通豁痰、活血化瘀法

唐宗?！堆C論》記載：“心中有痰者，痰入心中……是以心跳不安”，說明痰濁阻滯、心脈不通是導致心悸病的發(fā)病因素之一，故化痰通絡(luò)為關(guān)鍵?！吨尾∫浴ぜ隆酚性疲骸靶谋哉?，脈不通，煩則心下鼓…跳動如擊鼓也，五痹湯加茯神遠志半夏”，指出風寒濕之陰邪侵犯血脈，心血瘀阻，故以溫通血脈、祛濕通絡(luò)為法。龔信《古今醫(yī)鑒》曰：“心痹痛者…素有頑痰死血”，《癥因脈治》云：“胸痹之因痰凝血瘀”，均說明痰瘀互結(jié)是導致胸痹心痛的原因之一?！堆稣摗诽峒埃骸把e既久，亦能化為痰水”，指出痰濁與血相互影響，血淤阻滯、氣機不暢，則津液化生障礙，痰濕內(nèi)生，痰濁沉積于脈，則血脈痹阻不通，故血瘀反生?，F(xiàn)代中醫(yī)學者治療冠心病PCI術(shù)后心律失常，多主張采用益氣溫陽、活血祛瘀、化痰除濁、通陽宣痹等治療方法[15-16]。盧健棋教授治療冠心病PCI術(shù)后心律失常時強調(diào)“治心莫遠溫，治痹不離通”原則，臨床常用黃芪、黨參、淫羊藿、桂枝益氣溫陽養(yǎng)心，茯苓、白術(shù)配伍黨參、黃芪以增強補氣之力，茯神、遠志、合歡皮寧心安神，炙甘草甘溫復脈，石菖蒲、瓜萎、丹參、薤白化瘀通絡(luò)祛痰等溫通之品[17-18]。

4典型病案

病人，男，67歲，初診日期：2022年9月20日。主訴：反復心前區(qū)悶痛8年余。初診：病人于2014年因心前區(qū)悶痛不適至當?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)院內(nèi)檢查診斷為冠心病，PCI治療分別于右冠狀動脈植入2枚支架，左前降支植入1枚支架（具體位置不詳），術(shù)后病情稍好轉(zhuǎn)，仍時有胸悶痛不適，并伴有心慌。出院后長期口服利伐沙班片、替格瑞洛片。2022年8月22日因心前區(qū)悶痛再次發(fā)作加重，遂至當?shù)蒯t(yī)院住院診治，復查冠狀動脈造影提示：左主干無明顯狹窄；左前降支近端可見支架影，支架內(nèi)狹窄約 20% ；中段可見心肌橋，心臟收縮時狹窄 30%～40% ；左旋支細小，全程彌漫性病變，狹窄 20%～30% ；遠端與右冠狀動脈形成側(cè)支循環(huán)。右冠狀動脈近端彌漫性病變，狹窄 70%～80% ，中段起始閉塞，中段、遠端可見支架影子，之后植入1枚支架于右冠狀動脈近端病變部位。術(shù)后心電圖（2022年8月24日）提示：心房顫動伴快速心室率，T波改變。動態(tài)心電圖：竇性心律，頻發(fā)性房性期前收縮，部分呈二聯(lián)律，部分呈三聯(lián)律，部分成對，部分伴室內(nèi)差異性傳導短陣房性心動過速，伴部分室內(nèi)差異性傳導，心率變異性（HRV）：離散程度 SD）gt;50ms（145ms） ，病情穩(wěn)定后出院。出院至今仍反復出現(xiàn)心前區(qū)悶痛不適，遂至盧健棋門診尋求中醫(yī)治療?？滔掳Y：心前區(qū)刺痛，胸部憋悶，活動后及夜間多發(fā)，時伴心悸，氣短，腰背酸痛，全身乏力，四肢欠溫，偶有咳嗽、咳痰，納寐可，二便調(diào)。心電圖（2022年9月20日）示：竇性心動過速，頻發(fā)性房性期前收縮，短陣房性心動過速，T波改變。查體：心率76次/min，律不整，可聞及雜音 3～5 次/min，S₁ 稍低，舌質(zhì)淡暗，苔白厚膩，脈沉細無力。西醫(yī)診斷：冠心病PCI術(shù)后，心律失常；中醫(yī)診斷：胸痹心痛，陽氣虧虛，痰癡互結(jié)。治以溫通心陽、健脾化痰、活血化瘀為法，方用瓜萎薤白桂枝湯、茯苓杏仁甘草湯合保元湯加減。方藥組成：薤白 30g ，瓜萎10g，桂枝 109 ，炙甘草 109 ，茯苓15g，苦杏仁6g，麩炒白術(shù) 10g ，生地黃20g，黨參 20g ，黃芪 30g ，生姜 10g ，當歸10g，降香109 ，黃柏 109 ，砂仁 69 。7劑，水煎早晚溫服，每日1劑。

二診（2022年9月27日）：服藥后病人咳嗽、咳痰癥狀消失，心前區(qū)刺痛、憋悶癥狀稍緩解，仍有心悸、氣短、腰背酸痛、全身乏力，四肢欠溫，近期出現(xiàn)睡眠不佳。舌質(zhì)淡暗，苔白，脈沉細。守上方去麩炒白術(shù)、生地黃、苦杏仁、黃柏、砂仁、茯苓，加麩炒枳實 109 、茯15g 、姜厚樸 10g 、法半夏 10g 、醋香附 109 、毛冬青20g 、甘松10g、制遠志6g、合歡皮15g、橘紅 10g 、首烏藤 20g 。30劑，水煎早晚溫服，每日1劑。

三診（2022年10月25日）：病人服藥后心前區(qū)悶痛、心悸發(fā)作次數(shù)減少，睡眠有所改善。仍有腰背酸痛，全身乏力，四肢欠溫。舌質(zhì)淡暗，苔白，脈沉細略弦。守上方去甘松，加淫羊藿 10g 、竹茹 10g 、石菖蒲109 、柴胡 10g 。30劑，水煎早晚溫服，每日1劑。

四診（2022年11月29日）：近期病人整體狀況較穩(wěn)定，無心前區(qū)悶痛不適，睡眠較前明顯改善。偶有心悸，乏力，四肢欠溫，舌質(zhì)淡暗，苔白，脈沉細無力。守上方去枳實、石菖蒲、首烏藤、合歡皮，加淫羊藿 20g 、桑寄生 30g 、合歡花 10g 。15劑，水煎早晚溫服，每日1劑。

五診（2022年12月14日）：病人近1個月心悸、乏力、四肢欠溫諸癥好轉(zhuǎn)，偶有失眠，偶有雙膝關(guān)節(jié)酸痛、雙下肢輕度浮腫。舌質(zhì)淡暗，苔白，脈沉細。守上方加朱茯神10g、仙茅 109 、雞血藤 10g 、紅芪10g、桑枝10g 。7劑，水煎早晚溫服，每日1劑。

六診（2022年12月21日）：病人已服中藥多月，病情逐步穩(wěn)定，現(xiàn)已無明顯心前區(qū)悶痛，心悸不適。睡眠、雙膝關(guān)節(jié)酸痛，雙下肢浮腫好轉(zhuǎn)。復查心電圖提示：竇性心律；逆鐘向轉(zhuǎn)位；T波改變。舌質(zhì)淡暗，苔白，脈沉細。守上方去仙茅、雞血藤、紅芪、桑枝，加白術(shù) 10g 。15劑，水煎早晚溫服，每日1劑。

后續(xù)定期 1～2 個月復診1次鞏固治療，隨訪至今，病人整體病情穩(wěn)定。

按：《素問·上古天真論》云：“丈夫七八肝氣衰天葵竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。本病案為冠心病PCI術(shù)后心律失常的病人，初診時該病人天葵已竭，先天腎精不足，加之病程綿長，臟腑虛衰，脾腎陽虛，心陽不足，鼓動無力，血行不暢，可見心悸、氣短、全身乏力、四肢欠溫等心、脾、腎三臟陽氣不足的癥狀。孫思邈《千金翼方·養(yǎng)老大例》記載：“人五十上，陽氣日蓑”。病人年老素體陽氣虧虛，水液失蒸化，聚而成痰，痰瘀互結(jié)，心脈痹阻，不通則痛，表現(xiàn)為心前區(qū)刺痛，胸部憋悶，且舌脈反映了陽虛血瘀之象，故屬本虛標實之證，以心氣、心腎陽虛為本，以痰濁、血瘀為標。盧健棋教授辨證論治過程中，注重溫養(yǎng)心脾腎，用扶陽以化痰祛瘀，兼用補氣宣肺之品，以免愈補愈滯。診療時予瓜萎薤白桂枝湯、茯苓杏仁甘草湯和保元湯為基礎(chǔ)以補氣通陽、健脾化痰，加用黃芪、黨參、淫羊藿、仙茅等益氣溫補心腎陽之品；石菖蒲、降香、雞血藤、當歸活血化瘀通絡(luò)祛痰等溫通之品；生地黃加強行氣活血之效；甘松、香附理氣疏肝解郁等芳香溫通之品，枳實、厚樸降氣化痰；同時兼用遠志、茯神、合歡皮、首烏藤養(yǎng)心安神等之品。以中醫(yī)辨證論治，整體觀念理論為基礎(chǔ)，法因證立，方隨法出，隨證加減，整體調(diào)控。

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（收稿日期：2023-10-18）