心房顫動介入治療的研究進展

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.14.012

Research Progress on Interventional Therapy for Atrial Fibrillation

LIU Jinwen， LI Xuewen

Taiyuan030032，Shanxi，China

Corresponding Author Ll Xuewen，E-mail：xuewenli1010@ 163.com

Keywordsatrial fibrilation; interventional therapy; rhythm control; catheterablation; review

心房顫動是臨床常見的心律失常，是腦卒中和心力衰竭的重要危險因素，相關(guān)研究顯示，約 20.0% 腦卒中病人、 33.3% 心力衰竭病人曾患心房顫動，心房顫動使病人腦卒中風險增加了 3～5 倍[1-2]。估計成年人群心房顫動整體患病率為 2%～4% ，且隨著年齡的增加逐漸上升，65歲以上人群的患病率為 3%～5% ，80歲以上人群的患病率高達 9%^[3] 。心房顫動的高發(fā)病率和高致死率為社會和大眾帶來了沉重的醫(yī)療負擔。

心房顫動的生理學機制包括觸發(fā)和維持機制尚未明確。心房顫動觸發(fā)因素主要包括自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡、心肌炎癥、氧化應(yīng)激和多種心律失常誘發(fā)等。心房顫動的維持源于心房重構(gòu)，包括結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)。肺靜脈、左房頂部與后壁、界嵴、Marshall韌帶、冠狀靜脈竇、二尖瓣峽部、上腔靜脈和左心耳等部位、結(jié)構(gòu)與心房顫動的發(fā)生密切相關(guān)。入心大靜脈在心房顫動的發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，某些情況下的異常自律性細胞可自發(fā)產(chǎn)生快速的電活動，從而導致心房顫動發(fā)生[47]。根據(jù)對心房顫動的研究，其治療主要從血栓的預防、節(jié)律控制兩個方面進行。綜述心房顫動介入治療的進展機制、安全性及有效性。

1血栓的預防

心房顫動相關(guān)的血栓形成機制較復雜，除與心律失常相關(guān)的血流動力學改變外，還包括凝血級聯(lián)功能異常、過度的血小板激活、內(nèi)皮功能障礙及損傷等，多種因素共同促進心房顫動相關(guān)血栓的形成。病人的腦卒中風險遠超無心房顫動病人，因此，預防血栓栓塞也成為心房顫動治療的基礎(chǔ)之一。不同抗凝藥物各有特點，在劑量控制、出血預防等方面仍有較大缺陷，左心耳封堵和結(jié)扎是有效的介人治療手段，其優(yōu)勢在于較高的安全性和持久的療效。

1.1 抗凝藥物

臨床研究表明，抗血小板聚集藥物對心房顫動病人血栓栓塞的預防效果有限，以凝血級聯(lián)因子為靶點的拮抗劑可提供有效的保護。相關(guān)研究顯示，有效劑量的華法林和抗血小板聚集藥物將心房顫動病人的腦卒中事件分別降低約 60% 和 20% 。盡管抗凝療效明顯，但華法林治療范圍窄，易與其他藥物、食物發(fā)生相互作用，需定期監(jiān)測凝血功能、調(diào)整劑量相對頻繁等特點為規(guī)范應(yīng)用和推廣造成了阻礙[10]?？诜鼓帲╪oveloralanticoagulants，NOACs）廣泛應(yīng)用于心房顫動病人的血栓預防，但使用過程中的出血風險是需要關(guān)注的問題[1-5]。凝血因子XI（factorXI，F(xiàn)XI）抑制劑可防止病理性血栓形成，因允許組織因子途徑保留止血功能，故可能降低出血風險，是極具潛力的抗凝藥物[16]。

1.2 介入治療

左心耳是心房顫動病人血栓形成的主要部位，非瓣膜性心房顫動病人心房內(nèi)血栓幾乎全部出現(xiàn)在左心耳。主要病因源于左心耳的結(jié)構(gòu)，左心耳開口部較狹長，其形狀與內(nèi)部的肌小梁結(jié)構(gòu)為血液淤滯提供了條件。免疫組化研究表明，超負荷的左心耳中血管性血友病因子表達增加，為血小板黏附和血栓形成提供了條件[17]。心房顫動發(fā)生時，左心耳常出現(xiàn)血流速度明顯減慢的情況，嚴重時甚至功能喪失，這是血栓形成的血流動力學基礎(chǔ)[18]。

左心耳血栓可作為血栓栓塞事件的先導，甚至左心耳峰值血流速度的降低可能誘發(fā)血栓栓塞[19]。介入手術(shù)改變左心耳結(jié)構(gòu)和血流條件可抑制左心耳血栓的形成，從而降低心房顫動血栓栓塞發(fā)生率，因此，血栓預防的介人治療目標多集中于左心耳。目前，介入策略主要分為植入裝置封堵及縫合結(jié)扎左心耳。

左心耳封堵術(shù)是一種有效的代替抗凝治療方法，其聯(lián)合導管射頻消融或冷凍球囊消融時，可從根本上治療心房顫動。我國常用的左心耳封堵術(shù)有WATCHMEN封堵器、AMPLATZERCardiacPlug（ACP）封堵器及LAmbre封堵器。不同封堵器的效果略有差異，對預防腦萃中、體循環(huán)栓塞和心血管死亡均有顯著的作用，隨著技術(shù)的不斷進步，手術(shù)成功率持續(xù)提高，極大提升了安全性和有效性，左心耳封堵術(shù)已成為預防心房顫動腦卒中的重要手段[20-21]。

左心耳縫合結(jié)扎主要采用LARIAT裝置，其通過經(jīng)皮心內(nèi)膜、心外膜聯(lián)合途徑縫合結(jié)扎左心耳，有利于預防心房顫動病人體循環(huán)栓塞事件。該裝置存在較多的臨床不良事件，易導致心包積液和死亡，安全性和有效性仍需深人研究并明確[22]。

2心房顫動節(jié)律的控制

陣發(fā)性心房顫動易發(fā)展為持續(xù)性心房顫動[23]，一段時間后心房將發(fā)生不可逆重構(gòu)，包括電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，導致心臟無法正常發(fā)揮功能，因此，及時的節(jié)律控制是防止心房顫動事件惡化的重要手段[24-25]。節(jié)律控制是治療心房顫動的重要部分，目標是恢復并維持竇性心律，主要方法包括藥物復律、電復律和導管消融[26]。導管消融起效快、復發(fā)率低、效果突出，已逐漸成為臨床節(jié)律控制的常用手段。

2.1藥物復律與電復律

血流動力學穩(wěn)定的新發(fā)心房顫動病人，首先采用藥物復律，必要時再進行電復律，但具體情況應(yīng)根據(jù)病人客觀病情和個人意愿進行選擇。Ic類（氟卡尼、普羅帕酮）和Ⅲ類（胺碘酮、伊布利特、多非利特、維納卡蘭）抗心律失常藥是常見的復律藥物。兩者作用機制分別通過阻滯傳導和延長有效不應(yīng)期的方式終止折返激動達到復律目的[2]。復律前需排查血栓風險，若存在血栓，應(yīng)給予適當?shù)目鼓委?。然而，抗心律失常藥物存在一定的不良反?yīng)，對合并心臟增大、心力衰竭及血電解質(zhì)紊亂的心房顫動病人，應(yīng)警惕可能導致的惡性室性心律失常并發(fā)癥。對嚴重血流動力學障礙的心房顫動病人，優(yōu)選電復律，相較于藥物復律，具有轉(zhuǎn)復律高、速度快的優(yōu)勢[28]。

心房顫動引發(fā)的快速無序心室率可能引起血流動力學不穩(wěn)定或心動過速性心肌病，因此，心室率的控制是心房顫動管理的重要環(huán)節(jié)。心率控制的藥物治療包括β受體阻滯劑、洋地黃類、鈣通道阻滯劑，其他抗心律失常藥物如胺碘酮、決奈達隆、索他洛爾等，具有控制心室率的作用。若藥物控制心室率治療效果未達預期，且出現(xiàn)嚴重癥狀時，采用消融房室結(jié)并植入永久起搏器的治療方案，可快速有效控制心室率，并穩(wěn)定改善病情[29]。

2.2導管消融

相較于抗心律失常藥物對心房顫動的治療效果，導管消融在安全性和有效性方面的優(yōu)勢越來越小，臨床指南推薦將導管消融作為一線治療方案[30-35]。

導管消融應(yīng)用于陣發(fā)性心房顫動中效果良好，但在持續(xù)性和長期持續(xù)性心房顫動病人中成功率較低[36]。導管消融方式主要包括3種：射頻消融術(shù)（radiofrequencyablation，RFA）、冷凍球囊消融術(shù)（cryoballoonablation，CA）及脈沖場消融。隨著新興技術(shù)不斷發(fā)展，今后可能出現(xiàn)其他導管消融方式。

2.2.1 射頻消融術(shù)

通過射頻導管釋放高頻電磁波（射頻能量），射頻能量產(chǎn)生的熱量可使消融導管接觸的局部心肌組織溫度升高，局部病變組織內(nèi)水分蒸發(fā)、變性壞死，從而阻斷該部分心肌細胞電信號的產(chǎn)生和傳導。射頻消融是經(jīng)導管消融治療心房顫動最早、臨床證據(jù)最多的方式。

近年來，射頻消融導管有較大的技術(shù)突破，壓力感知功能的進步，極大提高了導管貼靠的穩(wěn)定度和一致性，多項消融指標的量化設(shè)定保證了消融效果的均一性和可重復性，良好的可預測性使射頻消融術(shù)不再依賴經(jīng)驗[37-39]。

2.2.2冷凍球囊消融術(shù)

冷凍球囊導管消融術(shù)是利用液態(tài)制冷劑一氧化二氮 N₂O 的蒸發(fā)吸熱原理，在球囊與組織接觸處進行消融，迅速降低目標部位溫度，導致組織細胞壞死，阻止異常電信號的傳遞，從而達到治療心房顫動的目的[40] 。

冷凍球囊消融在陣發(fā)性心房顫動治療中應(yīng)用較多，在持續(xù)性心房顫動中應(yīng)用的研究報道較少。冷凍球囊術(shù)在心律失常初始階段效果良好，有利于降低心律失常復發(fā)和不良事件發(fā)生率，顯著減少后續(xù)醫(yī)療資源占用，促使更多病人和醫(yī)療機構(gòu)注重在患病初期選擇使用冷凍球囊術(shù)[41-42]。

相較于射頻消融，冷凍球囊消融用于肺靜脈消融有一定優(yōu)勢，包括導管穩(wěn)定性高、冷凍瘢痕均勻、心內(nèi)膜損傷小、術(shù)后不良影響少等優(yōu)點。

2.2.3 脈沖場消融

脈沖消融通過外加短時電場，促使心肌細胞膜在電場脈沖作用下重新排列，形成不可逆的電穿孔，進而使細胞凋亡，消除及阻止異常電位傳遞。由于脈沖持續(xù)時間短，產(chǎn)生的熱量極少，且其作用目標是細胞膜而不是細胞外基質(zhì)[43]。

相較于射頻和冷凍消融，脈沖場消融不是利用熱量達到消融目的，而是通過脈沖電壓破壞目標組織的信號傳導，不需要與消融目標位置直接接觸，因此，其治療效果與施加的電壓、消融距離有關(guān)。由于脈沖電壓的瞬時性和單向性，易引起病人骨骼肌收縮，影響手術(shù)穩(wěn)定性和定位準確度，因此，術(shù)前必須進行全身麻醉和插管[44]。相關(guān)臨床研究顯示，隨訪1年成功率為87.4% ，表明脈沖場消融治療心房顫動有較高的安全性和成功率，且肺靜脈隔離的操作簡單、效果優(yōu)異[45]。

2.2.4心房顫動導管消融術(shù)式

心房顫動導管消融主要包括環(huán)肺靜脈電隔離（pulmonaryveinisolation，PVI），在PVl基礎(chǔ)上聯(lián)合線性消融、非肺靜脈觸發(fā)灶消融、基質(zhì)標測消融、碎裂電位消融、轉(zhuǎn)子標測消融、神經(jīng)節(jié)消融及新近出現(xiàn)的Mashall靜脈無水乙醇消融等。

PVI是心房顫動消融的基礎(chǔ)[46]，其最終目標是肺靜脈內(nèi)與左心房傳導雙向阻滯[47-48]，前庭定位方法一般采用三維標測系統(tǒng)與靜脈造影、心臟造影、心臟內(nèi)超聲等影像學手段結(jié)合[49-50]。精準的前庭定位可顯著增加隔離率，并預防肺靜脈狹窄等并發(fā)癥。

由于持續(xù)性心房顫動的維持機制尚未明確，單純PVI對病人遠期維持正常竇律較困難，需聯(lián)合其他消融術(shù)式，常見的術(shù)式包括線性消融、非肺靜脈觸發(fā)灶消融和基質(zhì)標測消融等[51]。部分心房顫動源于非肺靜脈觸發(fā)灶，起源點多位于左心房后壁、上腔靜脈、界嵴、卵圓窩、冠狀靜脈竇、歐氏嵴、Marshall靜脈及房室瓣環(huán)交接處[52-53]，部分持續(xù)性心房顫動病人存在左心耳觸發(fā)灶[54]。Mashal靜脈可能與心房顫動的發(fā)生及維持相關(guān)，在標準肺靜脈隔離術(shù)式基礎(chǔ)上進行Marshall靜脈無水乙醇注射可降低心房顫動、房性心動過速的復發(fā)風險[55-56]。

心房顫動作為一種進展性疾病，老年人病變基質(zhì)在組織學方面表現(xiàn)為心房肌纖維化，少數(shù)為淀粉樣變性，核磁共振可檢出瘢痕區(qū)，電解剖標測有異常顯示[57]。在心房顫動治療中，選擇合適的臨床手段、對基質(zhì)的合理處理可顯著提高治療效果，并降低復發(fā)率。

3 小結(jié)與展望

目前，心房顫動的發(fā)病機制尚未明確，尤其對持續(xù)性心房顫動和長程持續(xù)性心房顫動病人，有待大量的基礎(chǔ)研究探討心房顫動的維持機制。隨著醫(yī)學技術(shù)進步，心房顫動導管消融的有效性越來越高，逐漸成為心房顫動治療的一線方案，微創(chuàng)和高治愈率的特點可為老年心房顫動病人帶來了益處。隨著對心房顫動治療需求日益增長和心房顫動機制研究的不斷深入，新形式和新能量的消融導管相關(guān)研究有待加強，以期進一步提升導管消融的治療效果。

隨著心房顫動的治療理念的進步，如何選擇合適的手段為目前的治療難點，特別是對持續(xù)性和長程持續(xù)性心房顫動病人。內(nèi)科聯(lián)合、內(nèi)外聯(lián)合等多種治療方法可能帶來新思路，常見的一站式手術(shù)（導管消融 + 左心耳封堵/切除）短期療效優(yōu)異，尤其對非陣發(fā)性心房顫動病人受益明顯。

參考文獻：

[1]BENJAMINEJ，MUNTNERP，ALONSOA，etal.Heart disease andstrokestatistics-2o19update：areportfromtheAmericanHeart Association[J].Circulation，2019，139（10）：e56-e528.

[2] CHUGHSS，HAVMOELLERR，NARAYANANK，etal.Worldwide epidemiologyofatrial fibrillation：aglobalburdenofdisease2010 study[J].Circulation，2014，129（8）：837-847.

[3] European Society of Cardiology（ESC）Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association（EHRA）of theESC[J].European HeartJournal，2021，42（5）：373-498.

[4]LIU J，HUANG C X，BAO M W，et al.Ectopic activity induced by elevated atrial pressure inrabbit pulmonaryveininvitro[J]. Chinese Medical Jourmal，2005，118（14）：1210-1213.

[5]王晞，黃從新，江洪，等.兔肺靜脈心肌袖組織學特性研究[J].中 華心律失常學雜志，2003，7（4）：241-243.

[6]楊延宗，黃從新，高連君，等.陣發(fā)性心房顫動大靜脈電隔離后肌 袖內(nèi)自發(fā)電活動的特點[J].中華心律失常學雜志，2004，8（3）： 146-150.

[7]江洪，黃從新，唐其柱，等.肺靜脈異常電活動引起持續(xù)性心房顫 動的電生理特點和消融治療[J].中華心血管病雜志，2004，32 （3）：211-216.

[8]WANGTH，BHATTDL，F(xiàn)OXKAA，et al.Ananalysis ofmortality rateswith dual-antiplatelet therapy inthe primary prevention population of the CHARISMA trial[J].European Heart Joumal， 2007，28（18）：2200-2207.

[9]HART R G，PEARCE L A，AGUILAR M I. Meta-analysis： antithrombotictherapytopreventstrokeinpatientswhohave nonvalvular atrial fibrillation[J].Annals of Intemal Medicine，2007， 146（12）：857-867.

[10]DE CATERINA R， HUSTED S，WALLENTIN L，et al.Vitamin K antagonistsinheart disease：currentstatusandperspectives （section II）.Positon paper of the ESC working group on thrombosis-task force on anticoagulantsinheart disease[J]. Thrombosis and Haemostasis，2013，110（6）：1087-1107.

[11]GIUGLIANO R，RUFF C，BRAUNWALD E，et al.Edoxaban versus warfarn in patients with atrial fibrilltion[J].Massachussets Medical Society，2013（22）.DOI：10.1056/NEJMOA1310907.

[12]ADAM R.Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrllation [J].The New England Jourmal of Medicine，2011，365（24）：- 2335.

[13]GRANGER C B， ALEXANDER J H，MCMURRAY J J V，et al. Apixabanversus warfarin in patientswithatrial fibrillation[J].New England Joumalofedicine，2011，65（11）：992.

[14]PENGO V， DENAS G，ZOPPELLARO G，et al. Rivaroxaban vs warfarin in high-risk patients with antiphospholipid syndrome[J]. Blood，2018，132（13）：1365-1371.

[15]ORDI-ROS J，SAEZ-COMET L，PEREZ-CONESA M，et al. RivaroxabanversusvitaminK antagonist inantiphospholipid syndrome：a randomized noninferiority trial[J].Annals of Internal Medicine，2019，171（10）：685-694.

[16]侯凱，李平，張金蓮，等.凝血因子XI——靶向抗凝治療新策略[J/OL]. 藥科大學學報，2023：1-11.（2023-10-19）[2023-11-20].https：/ kns.cnki.net/kcms/detail/32.1157.R.20231018.1746.002.html.

[17]FUKUCHI M，WATANABE J，KUMAGAI K，et al. Increased von Willebrand factor in the endocardiumasa local predisposing factor for thrombogenesisinoverloaded human atrial appendage [J]. Joural of the American Colegeof Cardiology，2001，37（5）：1436- 1442.

[18]CRESTI A，GARCIA-FERNANDEZ M A，SIEVERT H，et al. Prevalence of extra-appendage thrombosis innon-valvular atrial fibrillationand atrial flutterinpatientsundergoing cardioversion：a large transoesophageal echo study[J].Eurolntervention，2019，15 （3）：e225-e230.

[19］ZABALGOITIA M，HALPERIN J L，PEARCE L A，et al. Transesophageal echocardiographic correlates of clinical risk of thromboembolism in nonvalvular atrial fibrillation.Stroke prevention inatrialfibrilltionII Investigators [J].Jourmal of theAmerican College of Cardiology，1998，31（7）：1622-1626.

[20]REDDY V Y，SIEVERT H，HALPERIN J，et al.Percutaneous left atrialappendageclosurevswarfarinforatrial fibrilation：a randomized clinical trial[J].JAMA，2014，312（19）：1988-1998.

[21]HUANG H，LIU Y，XU Y W，et al.Percutaneous left atrial appendage closure with the lambre device for stroke prevention in atrial fibrilation.A prospective，multicenterclinical study[J].JACC： Cardiovascular Interventions，2017，10（21）：2188-2194.

[22]CHATTERJEE S，HERRMANN H C，WILENSKY R L，et al.Safety and procedural success of left atrial appendage exclusion with the lariat device[J].JAMA Internal Medicine，2015，175（7）：1104.

[23]POTPARA T S，STANKOVIC G R，BELESLIN B D，et alA 12-year follow-upstudy ofpatients with newly diagnosed loneatrial fibrillation： implications of arrhythmia progression on prognosis：the Belgrade Atrial Fibrillationstudy[J].Chest，2012，141（2）：339-347.

[24]DE VOS C B，PISTERS R，NIEUWLAAT R，et al.Progression from paroxysmal to persistent atrialfibrillation clinical correlatesand prognosis[J].Joumal of theAmerican College of Cardiology，2010， 55（8）：725-731.

[25]VAN GELDERIC， HAEGELI L M，BRANDES A，et al.Rationale andcurrent perspective for early rhythm control therapy in atrial fibrillation[J].Europace，2011，13（11）：1517-1525.

［26］中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會，醫(yī)師協(xié)會心律學專業(yè)委 員會，房顫中心聯(lián)盟心房顫動防治專家工作委員會.心房顫 動：目前的認識和治療建議（2021）[J].中華心律失常學雜志， 2022，26（1）：74.

[27]HINDRICKS G，POTPARA T，DAGRES N，et al.2020 ESC guidelines for thediagnosisandmanagementof atrial fibrilation developedin collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery（EACTS）[J].RussianJournalof Cardiology，2021，26（9）：701.

[28]FRIED A M，STROUT T D，PERRON A D.Electrical cardioversion foratrial fibrillation intheemergencydepartment：a large singlecenter experience [J]. The American Journal of Emergency Medicine，2021，42：115-120.

[29]WANG R X，LEE H C，HODGE DO，et al.Effect of pacing method onrisk of suddendeath afteratrioventricular node ablationand pacemaker implantationinpatientswithatrial fibrillation[J].Heart Rhythm，2013，10（5）：696-701.

[30]MANSOUR M，HEIST E K，AGARWAL R，etal.Stroke and cardiovascularevents after ablation or antiarrythmic drugs for treatment of patients with atrial fibrilation[J].The American Jourmal of Cardiology，2018，121（10）：1192-1199.

[31]CALLANs D J.Apples and oranges：comparing antiarrhythmic drugs andcatheterablationfortreatmentofatrial fibrilation[J]. Circulation，2008，118（24）：2488-2490.

[32]JAiSP，CAUCHEMEZB，MACLEL，etal.Catheterablationversus antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation：the A4 study[J].Circulation， 2008，118（24）：2498-2505.

[33]ORAL H，PAPPONE C，CHUGH A，et al.Circumferential pulmonary-vein ablationforchronicatrial fibrilltion[J].The New England Joumal of Medicine，2006，354（9）：934-941.

[34]PAPPONE C，AUGELLO G，SALA S，et al.A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapyinparoxysmalatrial fibrillation theAPAFstudy[J].Journal of the American College of Cardiology，2006，48（11）：2340-2347.

[35]WILBER D J，PAPPONE C，NEUZIL P，et al.Comparison of antiarrhythmicdrug therapyand radiofrequencycatheterablation in patients with paroxysmal atrial fibrilation： a randomized controlled trial[J].JAMA，2010，303（4）：333-340.

[36]EGOROV YV，LANG D，TYANL，et al.Caveolae-mediated activation of mechanosensitive chloride channels in pulmonary veins triggersatrial arrhythmogenesis[J].Journal of the American Heart Association，2019，8（20）：e012748.

[37]WUTZLERA，HUEMER M，PARWANI A S，etal.Contact force mapping during catheter ablation for atrial fibrillation：procedural data and one-year follow-up[J].Archives of Medical Science，2014，10 （2）：266-272.

[38]STABILE G，SOLIMENEF，CALO L，et al.Catheter-tissue contact force for pulmonary veins isolation：a pilot multicentre study on effect onprocedure and fluoroscopy time[J].Europace，2014，16（3）： 335-340.

[39]MARIJON E，F(xiàn)AZAA S，NARAYANAN K，et al.Real-time contact forcesensing for pulmonary vein isolationin the seting of paroxysmal atrial fibrilation： procedural and 1-year results[J]. Jourmal of Cardiovascular Electrophysiology，2014，25（2）：130-137.

[40]PICCINI JP，DAUBERT JP.Cryoablation of atrial fibrilation[J]. Jourmal of Interventional Cardiac Electrophysiology，2011，32（3）： 233-242.

[41］蔣汝紅，陶宇航，蔣晨陽.心房顫動導管消融治療[J].實用 內(nèi)科雜志，2023，43（2）：102-105;117.

[42]ANDRADE J G，WAZNI O M，KUNISS M，et al.Cryoballoon ablationasinitial treatmentforatrialfibrillation：JACCstate-of-the-art review[J].Journal of the American College of Cardiology，2021，78 （9）：914-930.

[43]路橋，張先林，王洪巨.脈沖場消融在房顫中的應(yīng)用進展[J].實 用心電學雜志，2021，30（5）：322-327.

[44]LIVIA C，SUGRUE A，WITT T，et al.Elimination of Purkinje fibers by electroporationreducesventricularfibrillationvulnerability[J]. Journal of the American Heart Association，2018，7（15）：e009070.

[45]REDDYVY，NEUZILP，KORUTHJS，et al.Pulsed field ablation forpulmonary vein isolation in atrial fibrillation[J].Journal of the American College of Cardiology，2019，74（3）：315-326.

[46]HAiSSAGUERRE M，JAiS P，SHAH D C，et al.Spontaneous initiationof atrialfibrilationbyectopic beatsoriginating inthe pulmonary veins[J].The New England Journal of Medicine，1998， 339 （10）：659-666.

[47]OUYANG FF，BANSCH D，ERNST S，et al.Complete isolation of left atrium surrounding the pulmonary veins：new insights from the double-Lasso techniqueinparoxysmalatrial fibrillation[J]. Circulation，2004，110（15）：2090-2096.

[48]AUGELLO G，VICEDOMINI G，SAVIANO M，et al.PuImonary vein isolation after circumferential pulmonary vein ablation： comparison betweenLassoandthree-dimensionalelectroanatomical assessment of complete electrical disconnection[J].Heart Rhythm， 2009，6（12）：1706-1713.

[49]MARROUCHE N F，MARTIN D O，WAZNI O，et al.Phased-array intracardiacechocardiographymonitoringduringpulmonaryvein isolation in patients with atrial fibrillation： impact on outcomeand complications[J].Circulation，2003，107（21）：2710-2716.

[50]EARLEY M J，SHOWKATHALI R，ALZETANI M，etal. Radiofrequency ablation of arrhythmias guided by non-fluoroscopic catheter location：a prospective randomized trial[J].European Heart Joumal，2006，27（10）：1223-1229.

[51]陳新，張澍，胡大一，等.心房顫動：目前認識和治療建議[J].中 華心律失常學雜志，2001，5（2）：69-94.

[52]CHEN S A，TAl C T.Catheter ablation of atrialfibrilation originating fromthe non-pulmonary vein foci[J].Journal of Cardiovascular Electrophysiology，2005，16（2）：229-32.

[53]LEE S H，TAlCT，HSIEH M H，et al.Predictors of non-pulmonary veinectopicbeatsinitiatingparoxysmalatrialfibrillation：implication for catheter ablation [J].Journal of the American Collegeof Cardiology，2005，46（6）：1054-1059.

[54]DI BIASE L，DAVID BURKHARDT J，MOHANTYP，et al.Left atrial appendage：an underrecognized trigger site of atrial fibrillation[J]. Circulation，2010，122（2）：109-118.

[55]KAMANU S，TAN AY，THOMAS PETER C，et al.Vein of Marshall activityduringsustainedatrialfibrillation[J].Joumalof Cardiovascular Electrophysiology，2006，17（8）：839-846.

[56]VALDERRABANOM，PETERSONLE，SWARUPV，et al.Effect of catheter ablation with vein of Marshall ethanol infusion vs catheter ablationalone on persistent atrial fibrilation：the VENUS randomized clinical trial[J].JAMA，2020，324（16）：1620-1628.

[57]KOTTKAMP H.Human atrial fibrillation substrate：towards a specific fibroticatrialcardiomyopathy[J].EuropeanHeartJoumal，2013，34 （35）：2731-2738.

（收稿日期：2023-12-16）