基于“大氣下陷”瓣治擴(kuò)張型心肌病

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.14.027

Wang Zhentao's Diagnosis and Treatment of Dilated Cardiomyopathy Based on “Atmospheric Subsidence \"

GUO Yiwen1，CHEN Zheny2，WANG Bing，YANG Fengming2，WANG Zhentao2

1.Henan UniveritofCineseMedicine，Zhengzou4o，HnanCina;TeSecondAfliatedHospitalofnanUnsiyf

Chinese Medicine，Zhengzhou 450053， Henan，China

CorrespondingAuthor WANG Zhentao，E-mail：13803817796@139.com

Keywordsdilated cardiomyopathy;atmospheric subsidence;Wang Zhentao

擴(kuò)張型心肌病是一類以心室擴(kuò)大、心肌收縮功能降低為主的特異性心肌疾病，是引起心律失常、心力衰竭和猝死的常見疾病之一[1]。目前，該病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，缺乏特異性治療，西醫(yī)采用減輕心肌損害、抑制心室重構(gòu)等對(duì)因治療，主要是按照射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭治療擴(kuò)張型心肌病。多項(xiàng)研究表明，中醫(yī)治療擴(kuò)張型心肌病能顯著改善心功能，增加心肌收縮力，提高生活質(zhì)量[2-3]。中醫(yī)藥在抑制細(xì)胞凋亡，改善心肌纖維化等方面有確切的療效[45]。根據(jù)擴(kuò)張型心肌病的發(fā)病特征及臨床表現(xiàn)，將其歸屬于中醫(yī)“胸痹”“心脹”\"心悸”“水腫\"等范疇。近代多數(shù)醫(yī)家通過文獻(xiàn)及現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)張型心肌病與中醫(yī)“心脹”臨床表現(xiàn)相似，故多從“心脹”論治此病[6-8]。

王振濤教授擅長(zhǎng)冠心病、高血壓、心律失常、心力衰竭等心血管疾病的診治，尤擅治療擴(kuò)張型心肌病，現(xiàn)將王振濤教授臨床辨治擴(kuò)張型心肌病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1辨因析機(jī)，有的放矢

關(guān)于擴(kuò)張型心肌病的病因，眾醫(yī)家持有不同觀點(diǎn)，祝光禮認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病是由于先天不足或后天外感六淫、內(nèi)傷七情、勞倦過度等致心氣不足，無力推動(dòng)血行，以致心失所養(yǎng)[9。周亞濱認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病的發(fā)病是內(nèi)外相因，共同作用的結(jié)果，病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)之證[1°]。董耀榮認(rèn)為本病乃心腎陽(yáng)氣虛衰為本，水飲瘀血為標(biāo)，強(qiáng)調(diào)養(yǎng)血活血應(yīng)貫穿始終[1]。王振濤教授在總結(jié)前賢的基礎(chǔ)上結(jié)合多年的臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肺虛擴(kuò)張型心肌病雖病位在心，實(shí)則關(guān)聯(lián)五臟，肺虛是擴(kuò)張型心肌病的誘發(fā)因素，肺虛日久則大氣失陷，心臟失養(yǎng)，因虛致實(shí)，氣虛津停血阻，故痰癡易壅心脈，出現(xiàn)胸悶、氣促、水腫、心悸等癥。

1.1 起病之因，首責(zé)肺虛

王振濤教授認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病與肺虛關(guān)系密切，因心肺共居上焦而各主陰陽(yáng)，心為陽(yáng)中之陽(yáng)，肺為陽(yáng)中之陰，二臟以宗氣為溝通之紐帶；肺為生氣之主，倘若肺氣虛衰，宗氣生成受阻，膻中氣海自然虛羸，然宗氣乃心肺溝通之紐帶，其有灌注心脈行血?dú)庵?，故肺虛可致宗氣不足，進(jìn)而導(dǎo)致心血推動(dòng)受阻?！秲?nèi)經(jīng)》有言：“諸氣臆郁皆屬于肺”，肺虛則諸氣運(yùn)行郁滯不暢，心脈易滯而出現(xiàn)胸悶、氣短之癥，亦為擴(kuò)張型心肌病早期的臨床表現(xiàn)，此時(shí)心臟尚處于代償狀態(tài)，也是論治的最佳時(shí)期。

其次，在血液的生成方面，亦與肺關(guān)系密切，“血乃中焦之汁，奉心化赤而為血”，《素問·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》記載：“灌注肺脈而化血”，旨在說明血液的生成不僅依賴于心陽(yáng)的作用，還需肺的參與，秉“醫(yī)易同源”之說，丙辛合化之論，其中丙火可類象為心陽(yáng)，辛金可類象肺臟，血液的生成需要心陽(yáng)與肺金的共同參與，乃能得化，心臟得血液之濡養(yǎng)可維持正常的生理功能。

1.2 傳變之機(jī)，大氣下陷

隨著肺虛日久，宗氣進(jìn)一步虛衰，此時(shí)心臟負(fù)荷日益增劇，若失治誤治，易致心室擴(kuò)大，心肌收縮功能減弱出現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)降低。大氣是維持人身生理活動(dòng)重要的氣，可維持呼吸，受脾胃后天之氣所資，主要居于上焦胸中。《素問·天元紀(jì)大論》云：“憑乎，大氣舉之也”，大氣有升舉之象，大氣足而元?dú)鈱?shí)，若大氣下陷，腎水亦會(huì)上迫心位，現(xiàn)心悸、氣短，水腫之癥。一方面，因肺氣長(zhǎng)期不足導(dǎo)致宗氣生成乏源，膻中氣海虛衰，氣虛則血?dú)馔苿?dòng)乏力，血不利則為水，此氣虛血瘀之故也；然肺虛及脾，子病及母之故，脾氣主升，脾虛則升清之力不足，心營(yíng)難榮，此為擴(kuò)張型心肌病的核心病機(jī)，表現(xiàn)為短氣、乏力、胸悶等胸部氣機(jī)失于斡旋之象，實(shí)則大氣下陷，升清乏源之故。此時(shí)病情逐漸嚴(yán)重，擴(kuò)張型心肌病病人亦表現(xiàn)而出，因個(gè)人體質(zhì)之異，先天稟賦之別，實(shí)際的臨床表現(xiàn)各異，然而核心病機(jī)則相同。

1.3 發(fā)病之本，心絡(luò)失養(yǎng)

宗葉桂“久病入絡(luò)，絡(luò)主血\"之論，病損日久，由氣及血，氣虛則生血乏源，心絡(luò)失養(yǎng)，依據(jù)經(jīng)絡(luò)理論，厥陰心包與厥陰肝經(jīng)為同氣互求的關(guān)系，從五行關(guān)系，木生火，故有“肝藏血以濟(jì)心”之論，因大氣下陷導(dǎo)致肝木不升，則肝血不濡心陰，王振濤教授認(rèn)為這是擴(kuò)張型心肌病病人發(fā)病的根本原因。肝為否極之本，肝血不足，筋骨失養(yǎng)，不耐疲勞，故擴(kuò)張型心肌病病人有遇勞加重的典型表現(xiàn)；至于夜間多發(fā)，不能平臥者，王振濤教授則從經(jīng)典中探求至理，《傷寒論》日：“厥陰病欲解時(shí)，丑至卯上”，夜間乃厥陰主令之時(shí)，故心包多在夜間受累。王振濤教授認(rèn)為，由于病人長(zhǎng)期處于心絡(luò)失養(yǎng)的病理狀態(tài)，導(dǎo)致心臟難以維持正常的生理功能，故呈現(xiàn)代償性增大，心肌收縮功能減退。王振濤教授認(rèn)為心不受邪，由心包代之，心包秉蕨陰之氣，其中蕨陰肝有血海之謂，故倘若大氣下陷，肝木不隨脾升清，亦可導(dǎo)致心包滋養(yǎng)不足，心絡(luò)失養(yǎng)而發(fā)病。一方面肝血長(zhǎng)期不足，無力涵蓋肝陽(yáng)，易致陽(yáng)動(dòng)而化風(fēng)；另一方面脾土虛衰，亦致肝木不榮，致脾虛而風(fēng)動(dòng)，極易導(dǎo)致外風(fēng)乘勢(shì)而襲。

1.4纏綿之根，風(fēng)邪擾心

古語有云：“肝為五臟之賊”，而“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，王振濤教授認(rèn)為在擴(kuò)張型心肌病的防治過程中，風(fēng)邪為不可忽視的因素，擴(kuò)張型心肌病病人常因正氣虧虛而外風(fēng)易侵，痰瘀阻絡(luò)而內(nèi)風(fēng)難寧，內(nèi)外風(fēng)合作，并相互引動(dòng)而發(fā)病?！帮L(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人”，擴(kuò)張型心肌病病人素體心血不足，易招致外風(fēng)，導(dǎo)致疾病遷延不愈。針對(duì)此種情況，王振濤教授認(rèn)為“邪之所湊，其氣必虛”，故常以扶正為要，正勝邪自退。王振濤教授認(rèn)為風(fēng)秉厥陰風(fēng)木之氣，常可相互引動(dòng)?！叭吮宄?，因風(fēng)氣而生長(zhǎng)”，依據(jù)生理而言，正常的風(fēng)木之氣可幫助人體氣血暢達(dá)，風(fēng)氣淫亂方會(huì)擾及心包，礙及心絡(luò)，進(jìn)一步推動(dòng)病情的進(jìn)展。

王振濤教授認(rèn)為在擴(kuò)張型心肌病病人的恢復(fù)期過程中，亦不可忽略風(fēng)邪的致病因素，且氣歲終常在，?？捎赏庑叭肜?，擾及人身之經(jīng)絡(luò)，同時(shí)遵“心部于表”（《內(nèi)經(jīng)》）之論，“風(fēng)從火化\"之理，厥陰風(fēng)木之氣常郁而化火，由表及里，損及心絡(luò)。在內(nèi)風(fēng)方面，擴(kuò)張型心肌病病人因長(zhǎng)期心臟泵血功能受限，“人身所有者，氣與血二”，形體有衰而表現(xiàn)出乏力、勞累后加重，遵“肝為否極之本”之論，勞累后易傷肝筋，母病及子，出現(xiàn)心絡(luò)失養(yǎng)之象，故勞累后加重心臟負(fù)擔(dān)，王振濤教授從肝木立論，為擴(kuò)張型心肌病的治療提供了新思路。

2謹(jǐn)守病機(jī)，治病求本

2.1 補(bǔ)肺實(shí)宗，升陽(yáng)舉陷

王振濤教授在臨證時(shí)常補(bǔ)益肺氣充實(shí)宗氣，認(rèn)為胃之大絡(luò)（虛里穴）即為宗氣之所在，使用大劑量黃芪配合小劑量升麻達(dá)升陽(yáng)舉陷之效，黃芪擅補(bǔ)脾肺之氣，得升麻引之，相得益彰。應(yīng)用桔梗宣提肺氣，以救下陷之大氣。蓋宗氣聯(lián)通心肺，肺氣足則宗氣得實(shí)，乃能灌注心脈行血?dú)?，心室射血分?jǐn)?shù)維持在正常水平，故王振濤教授在診療過程中重視充盈宗氣。膻中為人身氣海之所在，若膻中虧虛，則人身之氣亦不足，長(zhǎng)此日久則易造成氣虛下陷。

2.2 化痰散瘀，邪去正安

臨證中擴(kuò)張型心肌病病人常表現(xiàn)出唇色紫暗、水腫、氣喘等癥，王振濤教授喜用山楂、益母草、隔山消、瓜萎等味去痰散瘀，秉“血不利則為水\"之論，故用益母草活血以利水，針對(duì)雙下肢腳踝部的水腫，采用藥對(duì)丹參 30g 、牛膝10g化瘀以利水，水去心自安。秉“肺病濕則氣不得化\"之語，水濕停滯可阻礙肺氣之暢達(dá)，進(jìn)而導(dǎo)致肺郁，胸部氣機(jī)不暢，此氣喘、水腫之因也，故治療時(shí)，王振濤教授在固護(hù)正氣的同時(shí)，亦注重化痰散淤，恢復(fù)氣機(jī)之升降。

2.3 調(diào)氣息風(fēng)，潤(rùn)物無聲

王振濤教授認(rèn)為，擴(kuò)張型心肌病病人因痰濁、血瘀長(zhǎng)期存留，氣機(jī)難順，致“血瘀生風(fēng)”，痰隨風(fēng)動(dòng)，一身上下，均可波及，這是擴(kuò)張型心肌病纏綿難遇的根本原因，若一味攻邪，則正氣愈損，不利病人恢復(fù)。需調(diào)氣為重，使氣順而痰自消，癡結(jié)自散，風(fēng)邪自止。用藥時(shí)，王振濤教授獨(dú)出心裁，選用防風(fēng)、當(dāng)歸、丹參、瓜萎，取自“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅\"之意，使痰瘀得化，氣機(jī)自順，內(nèi)風(fēng)得息，營(yíng)衛(wèi)二氣能正常環(huán)周，則外風(fēng)難干，此調(diào)內(nèi)而固外之旨。

3臨證驗(yàn)方

王振濤教授結(jié)合自身多年臨證經(jīng)驗(yàn)，以升陷湯合四君子湯加減化裁而成，總結(jié)出抗纖益心方，驗(yàn)之于臨床，現(xiàn)一并記載于下。組方：炙黃芪、炒升麻、北柴胡、桔梗、黨參、茯苓、白術(shù)、五加皮、仙鶴草。此方黃芪補(bǔ)益脾肺之氣，其用量應(yīng)視具體情況而定，若正虛邪實(shí)，則用量不宜過大，以免犯虛虛實(shí)實(shí)之戒，待邪去后，再逐步增大黃芪劑量，此為王振濤教授臨證多年所得。升麻、柴胡、桔梗配合黃芪，鼓動(dòng)肺脾之氣上升，取自升陷湯之義，可治大氣下陷之癥，黨參、白術(shù)、茯苓取自四君子湯之意，因氣足方升，氣虛則陷，故四君子湯配合黃芪，可進(jìn)一步補(bǔ)益肺脾之氣，仙鶴草又名脫力草，有補(bǔ)虛之功，在此協(xié)同作用，遵“雙腳不會(huì)移，要吃五加皮”之論，五加皮有強(qiáng)筋骨之效，兼能利水消腫，兩擅其功，王振濤教授臨證時(shí)廣泛運(yùn)用此方，屢屢得驗(yàn)。

4典型病案

病人，男，39歲，2023年2月7日初診。主訴：間斷胸悶、氣喘半年，加重1d。病史；病人半年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣喘，其間曾口服西藥（具體藥物不詳）治療，上癥有所緩解，停藥后易復(fù)發(fā)。1d前，病人勞累后再發(fā)上癥加重，胸悶明顯，氣喘，動(dòng)則尤甚，為求進(jìn)一步診治，特來王振濤全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室就診。門診化驗(yàn)N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）411.56pg/mL ，心臟彩超示：左室內(nèi)徑 67mm ，射血分?jǐn)?shù) 32% ?？滔掳Y見：神志清，精神差，胸悶，氣喘，夜不能臥，心悸，腹脹，雙下肢水腫，納差，眠一般，二便調(diào)。舌暗，苔膩，脈細(xì)澀。中醫(yī)辨證：大氣下陷證；治法：升陽(yáng)舉陷、益氣散瘀。處方：升陷湯合四君子湯加減，炙黃芪 759 ，炒升麻 20g ，北柴胡20g，桔梗 30g ，黨參 30g ，茯苓 20g 白術(shù)30g，五加皮15g，仙鶴草 30g ，五指毛桃45g，澤蘭30g，大腹皮30g，隔山消 20g ，丹參 20g ，炙甘草 6g 。7劑，每日1劑，每日2次。

2023年2月15日二診，病人心悸氣短較前明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢無水腫，腹脹消失，右上肢不適，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。血壓 106/74mmHg 。將初診方黃芪改為 90g ，升麻改為 24g ，柴胡改為24g ，五指毛桃改為 60g ，去大腹皮，加姜黃 30g 。處方：炙黃芪 90g ，炒升麻 24g ，北柴胡 24g ，桔梗 30g 黨參 30g ，茯苓 20g ，白術(shù) 30g ，五加皮 159 ，仙鶴草30g ，五指毛桃60g，澤蘭 30g ，隔山消 20g ，丹參 20g 炙甘草6g，姜黃 30g 。7劑，每日1劑，每日2次。

2023年2月23日三診，病人自訴服藥后諸證好轉(zhuǎn)，既切病機(jī)，效不更方，繼服14劑。

2023年3月15日病人主訴已無明顯不適，隨訪半年未發(fā)。

按語：胸部為氣機(jī)交換之場(chǎng)所，為膻中氣海之所在，本例病人胸悶、氣喘，脈細(xì)澀為大氣下陷，氣虛血淤，心失所養(yǎng)之，故有心悸；肺失通調(diào)，故有水腫，脾虛不運(yùn)則腹脹，雖心肺脾同病，王振濤教授獨(dú)從大氣論治，治宜升陽(yáng)舉陷，益氣散瘀，方中獨(dú)用大劑量黃芪，升舉下陷之大氣，得柴胡、桔梗、升麻三藥引之上行，故能升舉大氣。然氣旺則血行，黨參、白術(shù)健脾益氣，則黃芪益氣之功更著，茯苓、五指毛桃淡滲利濕，兼有寧心之功，丹參活血散瘀，大腹皮運(yùn)脾消脹，五加皮、澤蘭有利水消腫之效，仙鶴草有補(bǔ)虛救脫之能，隔山消有健脾消食之效，炙甘草調(diào)和諸藥，兼能療心悸之不寧，諸藥合用，共奏升陽(yáng)舉陷、益氣散瘀之效。病人服藥后，二診時(shí)癥狀明顯減輕，水腫、腹脹消失，故去大腹皮，又見上肢不適，故加姜黃以走上肢之經(jīng)，續(xù)服7劑。三診時(shí)病人已無明顯不適，佐證此前辨證準(zhǔn)確，故效不更方，守方繼進(jìn)14劑，隨訪半年未發(fā)。體現(xiàn)了王振濤教授謹(jǐn)守病機(jī)，不拘癥狀變化的處方思路。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中國(guó)心肌炎心肌病協(xié)作組.中國(guó)擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南[J].臨床心血管病雜志，2018，34（5）：421-434.

[2]尚雨，趙明君，李舒鈺，等.中醫(yī)藥治療擴(kuò)張型心肌病述評(píng)[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2023，29（7）：1205-1207；1223.

[3]譚雨晴，李穎，李軍.中醫(yī)藥治療擴(kuò)張型心肌病的臨床研究現(xiàn)狀[J].中華中醫(yī)藥雜志，2019，34（8）：3655-3657.

[4]祁玉營(yíng)，薛松妍，陳偉佳，等.芒柄花素通過HSP90/AKT調(diào)控?cái)U(kuò)張型心肌病心力衰竭大鼠心肌細(xì)胞凋亡及其機(jī)制[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2023，44（5）：795-801.

[5]常紅波，王振濤，吳鴻等.抗纖益心方通過調(diào)控線粒體動(dòng)力學(xué)對(duì)擴(kuò)張型心肌病小鼠心肌細(xì)胞凋亡的作用機(jī)制研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2023，46（10）：1391-1399

[6]李靖，李榮.擴(kuò)張型心肌病與中醫(yī)“心脹\"關(guān)系的研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2020，18（18）：3010-3011.

[7]王麗麗，陳麗云，嚴(yán)世蕓.“心脹\"考辨[J].中醫(yī)文獻(xiàn)雜志，2022，40（5）：27-30;33.

[8]楊寶，張行，楊傳華.淺析\"心脹\"中醫(yī)辨證論治[J].天津中醫(yī)藥，2017，34（4）：242-244.

[9]張麗，陳鐵龍，陳啟蘭，等.祝光禮活用經(jīng)方分期論治擴(kuò)張性心肌病經(jīng)驗(yàn)[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2023，33（8：687-689

[10］崔瑩瑩，陳會(huì)君，周亞濱.周亞濱治療擴(kuò)張型心肌疾病經(jīng)驗(yàn)[J]中醫(yī)學(xué)報(bào)，2022，37（10）：2149-2153.

[11]王，董耀榮.董耀榮治療擴(kuò)張性心肌病經(jīng)驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)雜志，2020，47（6）：34-36.