急性心肌梗死患者PCI術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用重組 人尿激酶原溶栓對冠脈血流及無復(fù)流的影響

The Effects of Combined Use of Recombinant Human Prourokinase Thrombolysis during PCI on Coronary Blood Flow and No-reflow in Patients with Acute Myocardial Infarction/FU Xiongwei， LI Longjun，MENG Zhaohui.//Medical Innovation of China，2025，22（17）： 029-034

[Abstract]Objective： To explore the effect of intravascular injection of recombinant human urokinogen thrombolysis in patients with acute myocardial infarction during percutaneous coronary intervention （PCI） on improvingcoronaryblood flowand prognosis，and preventing theoccurrenceof no-reflow.Method：A total of100 patients withacute myocardial infarctionadmited to Yuxi Third People's Hospital from February 2O22 toFebruary 2024 were selected as the study subjects.The patients were divided into the control group and the experimental group by the random number table method， with 5O cases in each group.The control group received PCI treatment， theexperimental group underwent intravascular injection of Recombinant Human Urokinase for thrombolysis during PCI treatment.Coronary blood flow indicators [coronary flow reserve （CFR），fractional flow reserve （FFR），index of microcirculatory resistance （IMR）]，cardiac function indicators [left ventricular end-systolic volume （LVESV）， left ventricularend-diastolic volume （LVEDV），cardiac index （CI）]，andqualityoflife [Minnesota living withheart failure questionnaire （MLHFQ）]of the two groups were observed，the occurrence of no reflux after the operation in the two groups was observed.Result： Immediately after surgery，the levelsof CFR，F(xiàn)FR，and IMR between the two groups were compared，andthe experimental group were beter than those in the control group，the diffrences were all statistically significant （ P lt;0.05）. The incidence of no reflow was compared between the two groups after surgery，andtheexperimental groupwaslower thanthatof thecontrolgroup，withastatisticalysignificantdiffrence （ P_ε lt;0.05）.One month aftersurgery，theLVESV，LVEDV，and CI levels of the two groups were compared，and the experimental group were betterthan thoseof the control group，the diffrences were all statistically significant （ P lt;0.05）.One month after surgery，the single-dimension scores and total scores of MLHFQ in thetwo groups were compared，thescores inthe experimental groupwerelowerthan thoseinthecontrol group，the diffrences were all statistically significant（ P lt;0.05）.Conclusion：For patients with acute myocardial infarction，intravascular injection of Recombinant Human Urokinase thrombolysis during PCI treatment can improve coronary blood perfusion，reduce the occurrence of no-reflow phenomena， and improve cardiac function and quality of life.

[Keywords] Acute myocardial infarction Intracoronary injection Recombinant Human Prourokinase thrombolysisPercutaneous coronary intervention Coronary blood flow No-reflowPrognosis

First-author'saddress：CardiovascularDepartment，Yuxi ThirdPeople'sHospital，Yuxi653100 ：hina

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.17.007

由于心臟冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂致冠脈血流中斷而使心肌細胞缺血性受損，稱為急性心肌梗死。急性心肌梗死為嚴重心血管疾病，根據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2022》推算，我國每年突發(fā)急性心肌梗死超過100萬人，且呈持續(xù)上升趨勢[1]。該病起病急、病情重，雖然心血管診療技術(shù)不斷提升，但其仍是各種疾病死亡原因的第一位[。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）、溶栓是治療急性心肌梗死的有效方法，其中PCI是將球囊、支架等器械送至閉塞冠脈處的治療方法，能直接開通閉塞血管，挽救瀕死心肌細胞[3]；溶栓是利用靜脈注射、導(dǎo)管插入等給藥方式將溶栓藥物送至病灶處，以恢復(fù)梗死部位血流[4。兩種方法一般單獨使用，但針對高負荷血栓的患者，采用單一方法均存在一定缺陷，單純采用PCI易引起慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象，單純采用溶栓治療難以將血栓清除干凈，均可能降低治療效果，影響患者預(yù)后。近年來，冠脈內(nèi)注射重組人尿激酶原溶栓、PCI兩種方法聯(lián)合應(yīng)用于急性心肌梗死患者中的治療策略逐漸受到關(guān)注，傳統(tǒng)評估冠脈血流及無復(fù)流情況方法主要采用心肌梗死溶栓（thrombolysis inmyocardialinfarction，TIMI）分級，本文引入了壓力導(dǎo)絲分析冠脈血流指標，為評估聯(lián)合療法對預(yù)后的影響提供了新穎且深入的視角，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2022年2月一2024年2月玉溪市第三人民醫(yī)院收治的100例急性心肌梗死患者為研究對象，（1）納入標準： ① 臨床診斷標準參照文獻[5]《急性心肌梗死后心室重構(gòu)防治專家共識》； ② 經(jīng)心電圖、冠脈造影等檢查確診； ③ 發(fā)病至接受PCI治療時間在 ^12h 內(nèi)。（2）排除標準： ① 合并活動性出血如胃腸道出血等； ② 合并腦血管畸形，或顱內(nèi)生長有腫瘤； ③ 合并肝臟等其他重要臟器功能障礙； ④ 合并嚴重感染性疾?。?⑤ 合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾??； ⑥ 近2周內(nèi)使用過抗凝藥物； ⑦ 近3個月內(nèi)實施過重大手術(shù)； ⑧ 過敏體質(zhì)。以隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各50例?；颊呋蛘呋颊呒覍僦橥獗狙芯浚槐狙芯拷?jīng)玉溪市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者PCI治療前均口服 300mg 阿司匹林（生產(chǎn)廠家：樂普恒久遠藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20227122，規(guī)格： 100mg ）、 300mg 氯吡格雷（生產(chǎn)廠家：揚子江藥業(yè)集團廣州海瑞藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20213479，規(guī)格： 75mg ）20mg 阿托伐他?。ㄉa(chǎn)廠家：天方藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20203378，規(guī)格： 10mg ）對照組予以患者PCI治療，操作如下：指導(dǎo)患者取平臥位，采用Seldinger法于橈動脈穿刺，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲將動脈鞘引入橈動脈，移除導(dǎo)絲，經(jīng)鞘管注入 100IU/kg 肝素鈉注射液（生產(chǎn)廠家：河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20045512，規(guī)格： 2mL：12500IU ），以預(yù)防血栓形成，注入造影劑， 10min 后行冠脈造影檢查，確定病變血管位置及閉塞嚴重程度，根據(jù)患者實際情況，置人球囊或支架。

試驗組予以患者PCI治療中冠脈內(nèi)注射重組人尿激酶原溶栓，操作如下：按照對照組方法完成穿刺、導(dǎo)絲置人等操作，沿導(dǎo)絲將微導(dǎo)管置入靶病變遠端 1～2cm ，移除導(dǎo)絲，經(jīng)微導(dǎo)管緩慢注人 5～7.5mg/ 次重組人尿激酶原（生產(chǎn)廠家：天士力生物醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字S20110003，規(guī)格： 5mg ），根據(jù)病變情況分次注入，溶栓總時間控制在 10min 內(nèi)，且藥物注入劑量控制在 20mg 內(nèi)。隨后按照對照組方法完成PCI治療。

兩組術(shù)后均予以患者 70IUI （ 次）低分子量肝素鈉注射液（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20000096，規(guī)格： 1mL：2500fU ）皮下注射，每隔 ^12h 用藥一次，持續(xù)用藥 3～5d 同時讓患者長期口服阿司匹林 100mg/ 次 + 氯吡格雷 75mg/ 次，1次/d，持續(xù)用藥1年。

1.3觀察指標與評價標準

（1）冠脈血流指標觀察。術(shù)前、術(shù)后即刻，分別采用C12059型壓力導(dǎo)絲[雅培醫(yī)療器械貿(mào)易（上海）有限公司，國械注進20193030188]檢測冠脈血流指標，分別為：冠狀動脈血流儲備（coronaryflowreserve，CFR），CFR正常參考范圍為 gt;2.5 ；血流儲備分數(shù)（fractionalflowreserve，F(xiàn)FR），F(xiàn)FR心肌缺血界值為 lt;0.75 ；微循環(huán)阻力指數(shù)（indexofmicrocirculatoryresistance，IMR），IMR正常參考范圍為 ?25 。（2）無復(fù)流觀察。術(shù)后即刻，采用心肌梗死溶栓（TIMI）分級評估兩組術(shù)后無復(fù)流情況，具體分級為：0級，血管閉塞遠端無任何血流；1級，冠脈閉塞處有血液通過，但血流未能抵達遠端；2級，閉塞遠端有血流經(jīng)過，但充盈速度較正常冠脈慢;3級，閉塞冠脈恢復(fù)正常血流狀態(tài)。TIMI分級0、1級表示存在無復(fù)流現(xiàn)象。（3）預(yù)后觀察。 ① 心功能：術(shù)前、術(shù)后1個月，分別采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測心功能指標，包括左室收縮末期容積（left ventricular end systolic volume，LVESV），LVESV正常參考范圍為 25～75mL ；左室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV），LVEDV正常參考范圍為 84～132mL ；心臟指數(shù)（cardiacindex，CI），CI正常參考范圍為3.0～3.5L （ min?m² ）。 ② 生活質(zhì)量：術(shù)前、術(shù)后1個月，分別采用明尼蘇達州心功能不全生命質(zhì)量量表（Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ）評估生活質(zhì)量，包括身體領(lǐng)域（條目8項）情緒領(lǐng)域（條目5項）其他領(lǐng)域（條目8項），各項條目采用0＼～5分評分制，總分為0＼～105分，得分越高則提示患者生活質(zhì)量水平越低。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

以SPSS26.0行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用 表示，組間比較采用獨立樣本χ_t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對 χ_t 檢驗；計數(shù)資料以率0 9% ）表示，比較采用 χ² 檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組基線資料對比

對照組中，男28例，女22例；合并糖尿病24例，合并高血壓17例；年齡49＼～75歲，平均（ 63.86±9.47 ）歲；左前降支梗死21例，左回旋支梗死13例，右冠狀動脈梗死16例；急性發(fā)作時間 1.5～5.8h ，平均（ 3.32±1.46 ）h。試驗組中，男29例，女21例；合并糖尿病22例，合并高血壓18例；年齡51＼～76歲，平均（ 64.41±9.51 ）歲；左前降支梗死20例，左回旋支梗死13例，右冠狀動脈梗死17例；急性發(fā)作時間 1.4～5.6h ，平均（ 3.24±1.39 ）h。兩組基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），具有可比性。

2.2 兩組冠脈血流指標變化情況對比

兩組術(shù)前冠脈血流指標水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）；試驗組術(shù)后即刻CFR、FFR水平均高于對照組，IMR水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ）。見表1。

2.3 兩組無復(fù)流發(fā)生情況對比

試驗組無復(fù)流發(fā)生率為 4.00% ，較對照組的 18.00% 低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ²=5.005 P=0.025 ），見表2。

2.4 兩組心功能變化情況對比

兩組術(shù)前心功能指標水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）；術(shù)后1個月，試驗組LVESV、LVEDV水平均低于對照組，CI水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ）。見表3。

2.5 兩組生活質(zhì)量評估情況對比

兩組術(shù)前MLHFQ各維度評分及總評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ；術(shù)后1個月，試驗組各維度評分及總評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ）。見表4。

3討論

急性心肌梗死好發(fā)于中老年群體，該病危害性極大。心肌梗死急性發(fā)作會損傷心肌組織，降低心臟泵血功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心悸、呼吸困難等，且心肌缺氧會改變心臟電活動，引起心室顫動等并發(fā)癥，病情嚴重者可誘發(fā)心源性猝死[。解除冠脈閉塞、恢復(fù)心肌血液供應(yīng)是治療急性心肌梗死的基本原則。PCI通過球囊擴張或植入支架，能迅速疏通靶病變冠脈，是治療急性心肌梗死的首選方案。然而，文獻[10]報道，急性心肌梗死患者經(jīng)PCI治療后，約有 10.3% 會發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象。PCI置入球囊或支架會牽拉血管壁，或閉塞冠脈血流突然增加，局部壓力倍增，作用于血管壁會引起痙攣性收縮；疏通的血栓碎片、斑塊內(nèi)物質(zhì)可能隨血流流向微血管致局部堵塞，這些因素均會引起無復(fù)流現(xiàn)象[]。既往臨床多使用鈣通道阻滯劑、抗氧化劑等預(yù)防無復(fù)流，然而預(yù)防效果不甚理想。因此，如何改善急性心肌梗死患者PCI術(shù)后心肌灌注、預(yù)防無復(fù)流現(xiàn)象成為臨床醫(yī)師思考的重點問題。近年來，有不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)溶栓在改善心肌灌注和預(yù)防無復(fù)流現(xiàn)象方面的潛力，該療法靶向性強，能讓藥物直接作用于血栓，提高溶栓效率及效果，且相較于全身行溶栓治療，冠脈內(nèi)溶栓所用藥物劑量偏小，安全性更高[12-13]。

本次研究中，本院在PCI術(shù)中予以患者冠脈內(nèi)注射重組人尿激酶原溶栓治療，研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)后血流指標明顯優(yōu)于術(shù)前，證實聯(lián)合冠脈內(nèi)溶栓治療有改善冠脈血流的作用。TIMI分級是評估冠脈血流情況的常用方法[4]，但其依賴于造影劑通過情況，可能降低血流情況評估的精確性，且其難以反映靶血管遠端血流情況。本次研究采用了壓力導(dǎo)絲分析冠脈血流指標的方法，其能夠直接測量血管內(nèi)壓力，精確地評估血流情況，避免了TIMI分級中依賴造影劑通過情況的不確定性。其中CFR能反映心膜外冠脈、冠脈微循環(huán)的流量情況，F(xiàn)FR能準確反映心肌血流灌注水平，IMR可特異性反映冠脈微循環(huán)阻力情況，三個指標從不同角度反映了冠脈血流情況，為急性心肌梗死患者診治提供了更有力的支持。試驗組冠脈血流指標改善程度更佳，無復(fù)流發(fā)生率更低，這主要是因為：（1）重組人尿激酶原進入機體內(nèi)會裂解為雙鏈尿激酶，使纖維蛋白表面纖溶酶原活性增強，并轉(zhuǎn)化為纖溶酶，纖溶酶能將網(wǎng)狀纖維蛋白溶解為單體纖維蛋白，發(fā)揮良好的溶栓作用，血栓溶解后冠脈內(nèi)血栓負荷降低，使PCI能更有效地清除殘留血栓，恢復(fù)心肌血流灌注，從而改善冠脈血流狀況[15-16]。（2）PCI術(shù)中采用冠脈內(nèi)溶栓，能有效溶解血管內(nèi)血栓、斑塊，避免這些物質(zhì)在PCI術(shù)中脫落至血管遠端而引起微循環(huán)堵塞；且冠脈內(nèi)注入重組人尿激酶原后，血栓溶解是逐漸進行的，溶栓過程相對平穩(wěn)，能避免PCI術(shù)中血管內(nèi)壓力及血流量急劇變化，減少了血管痙攣發(fā)生風(fēng)險，這些均能降低無復(fù)流發(fā)生率[7]。

術(shù)后1個月，試驗組心功能指標及MLHFQ評分改善程度均較對照組優(yōu)，證實冠脈內(nèi)溶栓聯(lián)合PCI更利于改善患者預(yù)后。其中，LVESV、LVEDV、CI等心功能指標能直接反映心臟泵血功能[8]，心功能改善情況與患者術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率呈正相關(guān)[，故評估這些指標能為了解病情改善情況及不良事件預(yù)防提供重要依據(jù)。MLHFQ評分不僅能反映患者身體狀況，且能深入展示患者的心理狀態(tài)、社會功能，為預(yù)后評估提供更全面的信息[20。試驗組預(yù)后改善更佳，原因為：聯(lián)合療法能更迅速重建閉塞冠脈血運，恢復(fù)局部血流，減輕心肌損傷程度，減少心肌梗死范圍，更利于心功能恢復(fù)，且聯(lián)合療法能預(yù)防無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，使心肌細胞得到穩(wěn)定且充足的血液供應(yīng)，避免心肌組織在血流灌注過程中再次受到損害，這對保護心功能具有重要作用；患者心功能改善后，心悸、氣短等癥狀明顯改善，患者行動能力、日常生活能力會得到顯著提升，情緒、心態(tài)也會得到積極調(diào)整，能更好地面對生活中的壓力，生活質(zhì)量水平隨之上升。本次研究仍存在一些不足，如未明確重組人尿激酶原最佳劑量，又如隨訪時間過短，未能觀察到患者復(fù)發(fā)情況，未來需針對這些不足進行改進，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的治療方案。

綜上，在PCI治療中采用冠脈內(nèi)注射重組人尿激酶原溶栓是治療急性心肌梗死的有效方案，對改善患者預(yù)后具有重要意義。

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（收稿日期：2024-10-21）（本文編輯：張爽）