經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療肝硬化伴食管胃靜脈曲張破裂出血患者術(shù)后生存預(yù)測模型的建立和驗證

Abstract：ObjectiveToinvestigate theriskfactors forsurvival aftertransjugular intrahepaticportosystemicshunt（TPS）in patientswithlivercirrosisandesophagogastricvaricealbleeding（EGVB），andtoestablishapredictivemodelforsurvivalafter TIPS.MethodsClinicaldatawerecollctedfrom352patientswithlivercirhosisandEGVBwhounderwentTIPSinDepartment ofGastroenterologyAfiliatedDumTowerHospitalofNanjing UniversityMedicalSchool，fromJanuaryO15toDecember2018， and the patients were randomly divided into training group （ n=248 ）andvalidation group （ n=104 ）at a ratio of 7：3 . The Cox regresionanalysiswasusedtoidentifytheindependentriskfactorsforsurvivalafterTIPS，andanomogrampredictivemodelwas established.Theindexofconcordance（C-index）andthereceiveroperatingcharacteristic（ROC）curve wereusedtossesste discriminatoryabilityofthemodelandthecalibratiocurveasusedtossstepredictivevalueoftemodel.Teindepedent samples t testwasusedforcomparisonofnormallydistributedcontinuousdatabetween two groups，andtheWilcoxonrank-sumtestwas usedforcomparisonofnon-noalldisriutedcontiuousdatabetweetwgroups；thechisquaretestwasusedforcomparisonof categoricaldatabetweentwogroups.TeKaplan-Meieranalysiswasusedtocalculatecumulativesurvivalrate.ResultsFortepatints in the training group，the 1-，3-，and 5-year cumulative survival rates were 91.1 % 79.5% ，and 77.0% ，respectively. The multivariate Cox regression analysis showed that age （hazard ratio [HR]=1.047 ，95 % confidence interval ?CI?：1.032-1.092，Plt;0.001） ，MELD score （HR=1.127，95%CI： 1.003—1.268， P =0.045），and serum sodium（Na）（ HR =0.928， 95%CI： 0.878—0.981， P =0.008）were independentinfluencingfactorsforsurvival，andapredictivemodelandanomogramwereestablishedbasedonthesefactors.The predictivemodelhadaC-idexofO.76OinthetraininggroupandO.757inthevalidationgroup.Inthetraining groupthenomogamhad an area under the ROC curve of O.8O7，O.788，and O.787，respectively，in predicting 1-，3- ，and 5-year cumulative survival rates. The calibrationcureshowedrelativelyhighconsistencybetweetheresultspredictedbythenomogramandtheactualresultsConclusionA nomogrammodelisestablishedbasedonage，MELDscore，andNaforpredictingsurvivalafterTSinpatientswithliverciosisnd EGVB，and this model has good discriminatory ability and accuracy.

KeyWords：Liver Cirrosis；Esophagealand Gastric Varices；PortasystemicShunt，Transjugular Intraepatic；Prognosis; Nomograms

Research funding：National Natural ScienceFoundation ofChina（82370628）

門靜脈高壓癥是肝硬化的主要并發(fā)癥之一，包括腹水、肝性腦?。℉E）和出血。食管胃靜脈曲張破裂出血（esophagogastricvaricealbleeding，EGVB）是肝硬化常見的主要并發(fā)癥，6周病死率為 10%～20%^[1] 。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）可以快速有效地降低門靜脈壓力，成為門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥（尤其是靜脈曲張出血和頑固性腹水）的重要治療方法。2017年美國肝病學(xué)會（AASLD）實踐指南2推薦對內(nèi)科治療失敗或再出血風(fēng)險高的患者進(jìn)行早期TIPS。既往研究表明，TIPS可以改善肝硬化患者的反復(fù)靜脈曲張出血率和生存率[3-5]

近年來，多項研究報道了肝硬化門靜脈高壓癥合并EGVB患者的預(yù)后影響因素。Riggio等6指出，質(zhì)子泵抑制劑與肝硬化患者的輕微型HE有關(guān)，增加患者病死率。肌少癥是影響肝硬化患者預(yù)后的另一個因素。骨骼肌質(zhì)量下降不僅反映了患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)，還與TIPS術(shù)后HE和患者生活質(zhì)量惡化相關(guān)[7]。腸道菌群紊亂可能與疾病進(jìn)展和不良預(yù)后有關(guān)[8]。既往已有研究評估了幾種肝病評分系統(tǒng)對TIPS治療后早期病死率的預(yù)測價值。MELD和MELD-Na評分可有效預(yù)測TIPS術(shù)后的早期生存情況[9]。一項單中心回顧性研究顯示，年齡、腎功能、血清鈉和血清白蛋白水平是TIPS術(shù)后肝硬化患者長期生存的獨立預(yù)測因素[10]，對于低鈉血癥患者，TIPS支架置入應(yīng)謹(jǐn)慎。

現(xiàn)有的單一評分系統(tǒng)（如MELD評分）預(yù)測效能有限，整合多因素模型可提高準(zhǔn)確性[11]。列線圖作為多變量可視化預(yù)測工具，在腫瘤領(lǐng)域已展現(xiàn)出優(yōu)勢[12-13]。本研究擬通過分析TIPS術(shù)后EGVB患者的多種預(yù)后影響因素，構(gòu)建整合多因素的生存預(yù)測模型，為個體化治療提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對象對2015年1月—2018年12月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院接受TIPS二級預(yù)防的肝硬化伴EGVB患者進(jìn)行回顧性分析。所納入患者至少有1次靜脈曲張破裂出血史，排除TIPS治療失敗、合并嚴(yán)重心肺疾病、頑固性腹水、肝癌等惡性腫瘤的患者。

1.2TIPS過程所有手術(shù)均由本機(jī)構(gòu)2＼～3名經(jīng)驗豐富的胃腸病學(xué)介人醫(yī)生完成。TIPS手術(shù)過程見既往研究中的詳細(xì)描述[14]。手術(shù)采用了經(jīng)頸靜脈入路，在局部麻醉下，經(jīng)肝、門靜脈造影后進(jìn)行。根據(jù)分流需要，在下腔靜脈和門靜脈之間放置相應(yīng)直徑的支架。支架置入前后測量門靜脈壓力。術(shù)中根據(jù)側(cè)支分流情況，進(jìn)行胃食管靜脈曲張栓塞術(shù)，包括鋼圈及組織膠等。

1.3隨訪所有患者在手術(shù)后1、3、6、12個月進(jìn)行隨訪，之后每年隨訪。隨訪內(nèi)容包括患者精神狀態(tài)評估、體格檢查、實驗室檢查（肝功能、凝血功能和血常規(guī)）和多普勒超聲檢查（腹水、支架通暢性、門靜脈血流速度和血栓形成等）。隨訪終點是死亡或肝移植。

1.4預(yù)測模型的建立及驗證本研究采用隨機(jī)分組方法，將納入患者按7：3比例分為訓(xùn)練組與驗證組。在訓(xùn)練組中，通過Cox回歸分析篩選TIPS術(shù)后生存的獨立危險因素，并基于結(jié)果構(gòu)建預(yù)測1、3及5年累積生存率的列線圖模型。采用一致性指數(shù)（C-index）和受試者操作特征曲線（ROC曲線）評估模型的區(qū)分能力，同時通過校準(zhǔn)曲線分析模型預(yù)測生存率與實際觀察值的一致性，以全面驗證模型的預(yù)測效能。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和圖表制作使用IBMSPSS20.0和R3.1.2（http：//www.R-project.org）以及 rms 統(tǒng)計軟件包。符合正態(tài)分布的計量資料以 表示，兩組間比較采用成組t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料以 M（P₂₅ P₇₅ ）表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料兩組間比較采用 χ² 檢驗。采用單因素及多因素 Cox 回歸分析評估預(yù)后影響因素，并通過Kaplan-Meier分析計算累積生存率。建立預(yù)測模型列線圖，并使用C-index、ROC曲線、校準(zhǔn)曲線對預(yù)測模型性能進(jìn)行評估。 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料本研究共納人352例患者，其中男性

216例，女性136例；年齡27～85歲，平均 56.36±11.57） 歲；

酒精性肝硬化25例，肝炎肝硬化210例，免疫及其他原因肝硬化117例；MELD評分為 （10.42±2.39） 分。Child-Pugh分級A級、B級、C級患者分別為97例（ 27.5% ）、240例0 68.2% ）、15例 （4.3% ）。末次隨訪時間2020年7月31日，中位隨訪時間為 39（1～66） 個月。訓(xùn)練組248例，驗證組104例，兩組主要臨床和實驗室資料見表1。

2.2生存分析及預(yù)后影響因素生存分析及預(yù)后影響因素基于訓(xùn)練組患者，其1、3、5年累積生存率分別為91.1%.79.5% 和 77.0% 。單因素 Cox 回歸分析顯示，年齡、Child-Pugh評分、MELD評分、MELD-Na評分、凝血酶原時間、INR、白蛋白、總膽紅素、血清鈉、合并糖尿病、白細(xì)胞計數(shù)、Child-Pugh評分C級、合并重度腹水與預(yù)后相關(guān)聯(lián)（ P 值均 lt;0.05 ）（表2）。將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)（ Plt;0.05. 納入多因素 Cox 回歸模型，并排除了包含在Child-Pugh評分和MELD評分中的變量，以避免共線性。最后，年齡、Child-Pugh評分、MELD評分、合并糖尿病、血清鈉、白細(xì)胞計數(shù)進(jìn)入 Cox 多因素分析。結(jié)果顯示，年齡 （HR=1.047，Plt;0.001） MELD評分 （HR=1.127 P=0.045 和血清鈉 （HR=0.928，P=0.008 是患者預(yù)后獨立影響因素（表2）。

2.3TIPS術(shù)后列線圖的建立在多因素Cox回歸分析的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了預(yù)測TIPS術(shù)后生存率的個體化列線圖（圖1）。根據(jù)列線圖，可以得到每個預(yù)測指標(biāo)對應(yīng)的分值，進(jìn)而可以評估相對應(yīng)的1、3和5年累積生存率。

2.4預(yù)測模型的驗證訓(xùn)練組和驗證組預(yù)測模型C-index分別為0.760和 0.757 。在訓(xùn)練組中，該模型預(yù)測患者TIPS術(shù)后1、3、5年生存率的AUC分別為0.807、0.788和0.787，而MELD-Na評分和年齡二者聯(lián)合的AUC分別為0.770、

2.5預(yù)測模型比較本研究應(yīng)用訓(xùn)練組數(shù)據(jù)比較了列線圖模型、Child-Pugh評分、MELD評分、慢性肝衰竭聯(lián)盟-急性失代償（CLIF-CAD）評分和TIPS術(shù)后生存Freiburg指數(shù)（FIPS）對TIPS術(shù)后患者1年生存的預(yù)測價值（表3）。結(jié)果顯示基于年齡、MELD評分和血清鈉建立的列線圖模型AUC最高，且AIC和BIC均較小，模型更穩(wěn)定，預(yù)測性能更高。

3討論

良好的預(yù)后評估模型對于指導(dǎo)患者的治療、監(jiān)測和評估預(yù)后具有重要意義和價值。在本研究中，除年齡外，MELD評分和血清鈉是TIPS術(shù)后患者總生存率的兩個主要獨立影響因素。術(shù)前患者肝功能和腎功能指標(biāo)，如膽紅素、AIb和血清鈉與TIPS后患者的死亡有關(guān)。目前多項研究認(rèn)為腎功能、膽紅素水平和年齡可預(yù)測TIPS術(shù)后生存率。門靜脈高壓繼發(fā)的腎功能障礙通常反映疾病已進(jìn)入終末期，也有研究提示SCr水平升高可作為預(yù)測TIPS術(shù)后死亡風(fēng)險的重要生物標(biāo)志物[15]。研究顯示，采用

Child-Pugh評分和MELD評分預(yù)測TIPS術(shù)后患者生存率，MELD評分預(yù)測效能更高[16]。但有研究指出MELD評分在預(yù)測肝硬化患者病死率時的局限性，約 15% 的終末期肝病患者的病死率無法被MELD評分準(zhǔn)確預(yù)測，尤其是合并低鈉血癥的患者。這促使了MELD-Na評分的開發(fā)，通過納入血清鈉水平提高了預(yù)測準(zhǔn)確性[17]。MELD和MELD-Na評分都能有效預(yù)測TIPS術(shù)后的生存率[18]，而在預(yù)測TIPS術(shù)后30天和90天的病死率方面，MELD比MELD-Na具有更高的診斷價值[19]。本研究將年齡、血清鈉與MELD評分相結(jié)合，模型的預(yù)測效率較高，C-index為 0.760_? 。經(jīng)長期隨訪后，本研究發(fā)現(xiàn)列線圖模型對TIPS術(shù)后1年生存率預(yù)測性能最好，AUC最高，但AUC隨著時間的推移有所下降；這可能與TIPS改善腹水和腎功能有關(guān)，也反映了MELD評分在長期預(yù)后評估中的局限性。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)基于MELD評分、血清鈉和年齡的預(yù)測模型的AUC高于MELD-Na評分和年齡的聯(lián)合。低鈉血癥可能與預(yù)后不良有關(guān)，圍術(shù)期頻繁使用利鈉利尿藥物可能導(dǎo)致醫(yī)源性重度低鈉血癥，這種治療相關(guān)干擾使得MELD-Na評分難以客觀反映病理生理狀態(tài)。因此，將MELD評分與血清鈉作為獨立變量分析，既可保持MELD評分系統(tǒng)原有的肝功能評估效度，又能單獨量化電解質(zhì)紊亂對預(yù)后的獨立影響，這種解耦式建模策略可能更適用于TIPS術(shù)后存在醫(yī)源性鈉波動的臨床場景。此外，年齡被認(rèn)為是一個重要的預(yù)后因素，可能與衰老過程中認(rèn)知、心理和身體功能的減退有關(guān)。Saad等[20研究顯示肝功能較差的老年患者預(yù)后較差。研究也發(fā)現(xiàn)，年齡、Child-Pugh評分和血氨是TIPS術(shù)后30天非計劃再入院的獨立危險因素[21]。目前，年齡仍然是TIPS置入的相對甚至絕對禁忌證，關(guān)于TIPS在老年患者中安全性的研究證據(jù)很少。對于存在門靜脈高壓癥相關(guān)并發(fā)癥的老年患者，TIPS的適用性和安全性需要進(jìn)一步研究。值得注意的是，本研究單因素分析中還發(fā)現(xiàn)合并糖尿病是影響TIPS術(shù)后遠(yuǎn)期生存的危險因素，在前期工作中，本研究團(tuán)隊也發(fā)現(xiàn)合并糖尿病增加TIPS術(shù)后顯性HE的發(fā)生率[22]，合并糖尿病的肝硬化患者在接受TIPS治療后，不僅早期HE發(fā)生風(fēng)險顯著增加，其遠(yuǎn)期生存率也較差。

綜上，本研究開發(fā)一個預(yù)測TIPS術(shù)后生存率的列線圖，其包括3個預(yù)測因子：年齡、MELD評分和血清鈉，這些指標(biāo)在臨床中很容易獲得，方便應(yīng)用于常規(guī)臨床實踐。通過內(nèi)部驗證，列線圖的C-index為0.760，校準(zhǔn)曲線也顯示出良好的一致性，表明列線圖對EGVB患者TIPS術(shù)后1、3、5年生存情況具有較好的預(yù)測效能。這有助于醫(yī)務(wù)人員制訂個體化治療決策和個性化的患者隨訪策略。但本研究為回顧性研究，一些未知因素?zé)o法避免偏倚，且TIPS術(shù)前實驗室、影像學(xué)檢查相對局限。在未來的研究工作中，將結(jié)合更多研究結(jié)果，進(jìn)一步篩選影響EGVB患者TIPS預(yù)后的獨立因素，優(yōu)化列線圖預(yù)測效能，并在更具有代表性的人群中進(jìn)行外部評估，為臨床個體化篩選EGVB患者行TIPS治療提供更詳細(xì)、準(zhǔn)確、方便的方案。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2019年1月22日由南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院臨床研究倫理委員會批準(zhǔn)，批號：2018-276-02。所有治療和檢測均獲得患者或家屬知情同意，均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：尹曉春負(fù)責(zé)設(shè)計論文框架，擬定寫作思路，收集數(shù)據(jù)及統(tǒng)計學(xué)分析，繪制圖表，起草論文；張峰和諸葛宇征負(fù)責(zé)文章的審閱和修改。

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收稿日期：2024-11-11：錄用日期：2025-01-13本文編輯：劉曉紅

引證本文：YINXC，ZHUGEYZ，ZHANGF.Establishmentandvalidationofapredictivemodelforsurvivalaftertransjugularintrahepaticportosystemic shuntinpatientswithlivercirrhosisand esophagogastric variceal bleeding[J].J ClinHepatol，2025，41（6）：1120-1127.尹曉春，諸葛宇征，張峰.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療肝硬化伴食管胃靜脈曲張破裂出血患者術(shù)后生存預(yù)測模型的建立和驗證[J].臨床肝膽病雜志，2025，41（6）：1120-1127.