調(diào)整抗病毒治療方案對慢性乙型肝炎低病毒血癥患者預后的影響

Abstract：ObjectiveToinvestigatetheincidencerateof primarylivercancer（PLC）andtheprogressionof liverfibrosis in chronic hepatis B（CHB）patients with low-level viremia（LLV）（HBVDNAlt;2 OOO IU/mL but≥20 IU/mL）aftertreatment adjustment，and to providemorerobust evidence for clinical practice.MethodsAretrospectiveanalysis was performed forthe clinicaldataofLLVpatients whoinitiallreceivednucleos（t）ideanalogue（NAs）foratleast48weeksattheFifthMedicalCenter of PLA General Hospital from August 2O07toApril2017and subsequentlyunderwent NAsadjustmentdue toLLV，andaccording tothevirologicresponseafter48weeksoftreatmentadjustment，thepatients weredividedintoLLVgroupandcompletevirological response（CVR） group（HBV DNA lt; 20 IU/mL）. The patients were followed up once every 3-6 months till the primary endpoint eventofPLCorOctober224.TheincidencerateofPCandtheprogresionofliverfbrosis wereobserved，andtheprogesinof liver fibrosis was defined as an increase of ?1 grade in fibrosis-4（FIB-4）index.The independent-samples t test was used for comparison of normally distributed continuous data between two groups，and the Mann-Whitney U test was used for comparison of continuous datawithskewed distribution betweentwogroups；thechi-squaretestwasusedforcomparisonofcategoricaldata betweengroups.TheKaplan-Meiermethodwasused tocalculate thecumulativeincidencerateofPLC，andtheLog-rank testwas usedforcomparisonbetweengroups；theCoxregressionanalysis wasused toinvestigate theriskfactorsforPLC，andtheLogistic regresionanalysiswasusedtoinvestigatetheinfluencingfactorsfortheprogresionofliverfibrosis.ResultsAtotalof307 patients were enrolled，with a mean age of 5O.O years，and the male patients accounted for 80.5% .After 48 weeks of treatment with the adjusted NAs regimen，254 patients （ 82.7% ）achieved CVR，and 53 patients （ 17.3% ） still had LLV.For the LLV group，the incidence rate of PLC was 30.2% and the rate of liver fibrosis progression was 22.6% ，while for the CVR group，the incidence rate of PLC was only 13.4% ，and the rate of liver fibrosis progression was 7.5% . The multivariate regression analyses showed that LLV wasanindependentskfactorfortheonseofPLC（hazardratio2.623，95%confidenceintervalC]：1.315—5.234，P=0.006） and the progression of liver fibrosis （odds ratio=3.213，95 %CI ： 1.385-7.455 ，P=0.0O7）.ConclusionActive adjustment of treatmentisneededimmediatelyafterthediagnosisofLLVtoimproveCVR，andifLVpersistsaftertreatmentadjustmntitis necessarytoenhance themonitoringof liverfirosisprogressonandPLC，soastofacilitateearlydiagnosisandtreatment.

KeyWords：HepatitisB，Chronic;Low-levelViremia;Nucleos（t）ideAnalogs;LiverNeoplasms；LiverFibrosis

Researchfunding：General ProjectofNationalNaturalScienceFoundationofChina（82470632）；NationalKeyResearchand Development Program of China（2023YFC2306800）

HBV感染是全球性的重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，約有2.96億人受到影響，其中相當一部分患者發(fā)展為慢性乙型肝炎（CHB）[1-2]。隨著核苷（酸）類似物（NAs）的廣泛應用，CHB患者的預后有了顯著改善[3]。然而仍不少患者接受規(guī)范抗病毒治療后，發(fā)生低病毒血癥（low-levelviremia，LLV），即在治療48周后HBVDNA水平低于 2000IU/mL 但仍可檢測到[4]。LLV的出現(xiàn)揭示了病毒復制抑制的不完全，可能與藥物的競爭性抑制、共價閉合環(huán)狀DNA（covalentlyclosedcircularDNA，cccDNA）的持久存在以及宿主免疫反應的復雜互動有關[47]。臨床研究顯示，LLV不僅預示著可能的病毒耐藥，還與肝臟炎癥持續(xù)存在、肝纖維化進展以及原發(fā)性肝癌（PLC）發(fā)生風險密切相關[8-11]，成為當前CHB治療領域的熱點之一。

鑒于LLV對患者長期預后的潛在威脅，優(yōu)化和調(diào)整治療策略顯得尤為必要。本研究回顧性分析調(diào)整NAs治療方案后LLV患者的臨床數(shù)據(jù)，擬探討LLV患者治療方案的調(diào)整對PLC發(fā)生率和肝纖維化進展的影響，從而提供更科學的管理和治療決策依據(jù)，以期改善CHB患者的生活質(zhì)量和預后。

1資料與方法

1.1研究對象本研究回顧性納入2007年8月一2017年4月于中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心初始接受抗病毒治療并診斷為LLV的CHB患者。納入標準：（1）年齡 ^?18 歲且 ≤75 歲；（2）符合CHB的診斷標準，并接受NAs抗病毒治療至少48周，HBVDNA水平持續(xù) lt;2000IU/mL 但仍可檢測到；（3）接受換藥或加藥，并每3～6個月隨訪1次。排除標準：（1）臨床依從性差（即不規(guī)律服藥或自行停藥）；（2）存在HBV耐藥突變；（3）同時感染HCV或HIV；（4）合并失代償期肝硬化、酒精性肝病、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病、肝癌等其他肝?。唬?）合并其他嚴重臟器疾病或惡性腫瘤；（6）妊娠期或哺乳期婦女；（7）臨床資料嚴重缺失。

1.2研究方法主要終點事件為隨訪期內(nèi)發(fā)生PLC，診斷依據(jù)參考2009年《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專家共識》[12]，隨訪開始時間（零時刻）為調(diào)整抗病毒藥物的日期，隨訪截止到終點事件發(fā)生或2024年10月。根據(jù)調(diào)整治療48周后病毒學應答情況（每12～24周進行病毒學、生化學及影像學檢查）將患者分為LLV組（HBVDNA水平持續(xù) lt;2000IU/mL ，但 ?20IU/mL 和完全病毒學應答（complete virological response，CVR）組（HBV DNA水平維持 lt;20IU/mL ）。通過電子病歷系統(tǒng)檢索并收集性別、年齡、抗病毒藥物方案、HBV血清學標志物、HBVDNA定量（COBAS，最低檢測下限 20IU/mL ）、PLT和肝功能指標，記錄末次隨訪時間、PLC發(fā)生情況等。肝纖維化評價指標為肝纖維化4因子指數(shù)（fibrosis4score，F(xiàn)IB-4），F(xiàn)IB- 4= （年齡 × AST）/（ PLT×ALT^1/2， ，肝纖維化進展定義為FIB-4分級增加 級，其中FIB-4分級標準為：1級（FIB- ?4lt; 1.45）;2級（1.45≤FIB-4lt;3.25）;3級（FIB-4≥3.25）[1.13]。1.3統(tǒng)計學方法采用R4.1.3軟件進行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)變量若符合正態(tài)分布以 表示，兩組間比較采用成組 χ_t 檢驗；偏態(tài)分布以 M（P₂₅～P₇₅ ）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。分類資料采用 χ² 檢驗進行組間比較。采用Kaplan-Meier方法計算PLC累積發(fā)生率，Log-rank法檢驗組間差異，采用 Cox 回歸分析PLC的危險因素。采用Logistic回歸分析肝纖維化進展的影響因素，單因素分析中 Plt;0.2 的變量納入多因素回歸模型。 Plt; 0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1患者納入及分組情況本研究納入307例LLV患者（圖1），所有患者在接受初始NAs治療至少48周后（中位治療時間86周，最長144周）仍存在LLV。在排除患者依從性問題后對治療方案進行調(diào)整：44例（ 14.3% 患者由阿德福韋酯（adefovirdipivoxil，ADV）聯(lián)合拉米夫定（lamivudine，LAM）或替比夫定（telbivudine，LDT）調(diào)整為恩替卡韋（entecavir，ETV）聯(lián)合富馬酸替諾福韋二吡呋酯（tenofovirdisoproxil fumarate，TDF）或富馬酸丙酚替諾福韋（tenofoviralafenamidefumarate，TAF）;99例 （32.2% 患者由ETV/LAM/LDT調(diào)整為ETV聯(lián)合TDF/TAF；164例（53.4% 患者由ETV/LAM/LDT調(diào)整為TDF/TAF。治療方案調(diào)整48周后， 82.7% （254例）的患者獲得了CVR，17.3% （53例）的患者仍為LLV。各治療方案調(diào)整組的CVR率分別為 86.4% 、 84.8% 和 80.5% ，組間差異無統(tǒng)計學意義 （χ²=0.122，P=0.941） （表1）。

2.2調(diào)整治療前后兩組患者的臨床指標比較調(diào)整治療前，兩組基線特征無顯著差異，患者平均年齡為 50.0± 11.5）歲，男性占 80.5% 。調(diào)整治療48周后，LLV組的ALT、AST、乙型肝炎表面抗原定量 Φ_qHBsAg 和FIB- .4? 3.25占比均顯著高于CVR組，PLT低于CVR組（ P 值均 lt; 0.05），且血清HBeAg陽性比例也顯著高于CVR組 Plt; 0.001）（表2、3）。

2.3PLC發(fā)生率分析在隨訪期間（中位隨訪時間48.5個月），LLV組16例 30.2% ）發(fā)生了PLC，CVR組34例（ 13.4% ）發(fā)生了PLC。Kaplan-Meier分析顯示，LLV組的8年PLC累積發(fā)生率顯著高于CVR組（ 53.5% vs 19.3% Plt; 0.001）（圖2）。多因素Cox回歸分析顯示，年齡（ HR=1.042 ，P=0.007 ）、PLT（ HR=0.995 P=0.027 和LL V（HR=2.623 P= 0.006）是PLC發(fā)生的獨立影響因素（表4）。

2.4肝纖維化進展分析 調(diào)整治療前LLV組和CVR組

FIB-4評分無顯著統(tǒng)計學差異 （χ²=2.589，P=0.274） 。調(diào)整治療后，LLV組中FIB- .4?3.25 的比例較治療前升高（ 45.2% Vs 43.4% ），F(xiàn)IB- ?4lt;1.45 的比例較治療前降低[ 20.8% VS 26.4% ；而CVR組中FIB- .4?3.25 的比例降低（ 23.6% VS 32.3% ）， FIB-4lt;1.45 的比例升高（ 46.1% vs34.6% ）；兩組患者的肝纖維化情況存在顯著差異 ?χ²= 14.444， P=0.001 ）（圖3）。LLV組患者發(fā)生肝纖維化進展的比例也顯著高于CVR組（ 22.6% vs 7.5% 5%，χ²=9.496，P= 0.002）；多因素Logistic回歸分析顯示，LLV是肝纖維化進展的獨立危險因素 OR=3.213，Plt;0.001） （表5）。

3討論

盡管NAs的應用顯著改善了CHB的預后，但在長期抗病毒治療過程中，LLV的出現(xiàn)仍然是不容忽視的臨床挑戰(zhàn)。LLV與肝病進展和PLC風險升高相關，提示現(xiàn)有治療策略存在局限性[9，14]。鑒于此，深人了解抗病毒治療調(diào)整策略對LLV患者臨床結局，尤其是PLC發(fā)生率和肝纖維化進展的影響至關重要。

本研究顯示，LLV經(jīng)過NAs治療方案調(diào)整后有 82.7% 獲得CVR，提示在目前藥物可及性的情況下，LLV一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就應及時調(diào)整治療方案，但仍有 17.3% 的患者持續(xù)處于LLV狀態(tài)。更重要的是，研究發(fā)現(xiàn)LLV患者的PLC累積發(fā)生率顯著高于CVR患者，這一結果與多項研究結論一致，強調(diào)LLV患者即使病毒載量低，仍面臨著PLC發(fā)生的風險，需要密切監(jiān)測和積極干預[4.9，15]。LLV患者PLC發(fā)生風險增加的機制可能與cccDNA的持續(xù)存在有關。cccDNA是HBV復制的模板，即使在NAs抑制病毒DNA復制的情況下，cccDNA仍可在肝細胞核內(nèi)持續(xù)存在，并持續(xù)轉(zhuǎn)錄病毒mRNA，導致HBsAg的持續(xù)表達以及肝臟的持續(xù)炎癥和損傷，最終增加PLC的發(fā)生風險[5-6，16-17]。本研究中，LLV組患者的血清qHBsAg水平顯著高于CVR組，也間接支持了這一觀點。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)LLV組HBeAg陽性患者的比例顯著高于CVR組，HBeAg陽性通常與更高的病毒復制水平和更活躍的疾病狀態(tài)相關，這可能也間接反映了LLV組患者體內(nèi)cccDNA的活躍程度[18]。然而，需要指出的是，本研究未直接檢測cccDNA水平，限制了對cccDNA在LLV患者PLC 發(fā)生機制中確切作用的評估（如其與LLV、qHBsAg、HBeAg以及PLC發(fā)生風險之間的關系），但此目的的完成有賴于cccDNA檢測方法的標準化，目前還不能實現(xiàn)。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)持續(xù)LLV與肝纖維化進展密切相關，表明持續(xù)的病毒復制，即使低水平也可通過持續(xù)刺激肝臟炎癥反應，激活肝星狀細胞，促進細胞外基質(zhì)的沉積，從而導致肝纖維化的進展[19]。此結果與既往研究一致[8-11]，但本研究結果表明即使出現(xiàn)LLV，但經(jīng)調(diào)整治療并獲得CVR后肝纖維化仍可逆轉(zhuǎn)，從而提示LLV一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就需及時調(diào)整治療，以免肝纖維化持續(xù)進展。本研究另一個局限性在于沒有進行肝活檢以評估肝纖維化的程度。肝活檢雖被認為是金標準，但其有創(chuàng)、費用高、重復性差、存在樣本誤差及病理評價誤差等缺陷，其臨床實用性較低。而FIB-4盡管同樣存在不足，但其無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟、重復性強，并已有大量研究證實其可靠性和準確性，具有更高的臨床應用價值[20-21]

值得注意的是雖然既往有較多關于LLV的研究，但筆者未檢索到調(diào)整治療方案后持續(xù)LLV對預后影響的研究，因此本研究可以增進臨床對于LLV的理解。但受限于回顧性分析固有的不足，本研究可能存在選擇偏倚和信息偏差，未來需要開展前瞻性、多中心、大樣本的臨床隊列研究，以進一步驗證LLV的臨床意義和探索更有效的治療策略。

總之，LLV是NAs抗病毒治療過程中出現(xiàn)的不可忽視的現(xiàn)象，LLV一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，需要積極調(diào)整治療方案以進一步提高病毒學應答率，若調(diào)整治療后仍持續(xù)處于LLV狀態(tài)，則面臨著更高的肝纖維化進展以及PLC發(fā)生風險，需要更加嚴密地監(jiān)測PLC發(fā)生，以期做到早診斷早治療。

倫理學聲明：本研究于2020年7月14日經(jīng)由中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心倫理委員會審批，批號：No.2020056D。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：賀夢雯負責數(shù)據(jù)收集與分析，稿件撰寫和修改；楊武才、王春艷、付懿銘、郭暢、王建軍負責數(shù)據(jù)收集與分析，稿件修改；紀冬負責研究設計與指導，并最終定稿。

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收稿日期：2024-11-11：錄用日期：2024-12-26本文編輯：劉曉紅