基于肌少癥的慢加急性肝衰竭患者90天死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立及驗(yàn)證

摘要：目的旨在結(jié)合肌少癥及其他臨床指標(biāo)，構(gòu)建并驗(yàn)證一個(gè)慢加急性肝衰竭（ACLF）患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的新預(yù)測(cè)模型，以提高對(duì)ACLF患者預(yù)后評(píng)估的準(zhǔn)確性。方法選取2019年1月—2022年1月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院住院的ACLF患者380例，采用分層隨機(jī)抽樣法按照6：4的比例將其分為訓(xùn)練組（ ?-228 ）和測(cè)試組 [n=152] 。在訓(xùn)練組中，通過(guò)CT圖像測(cè)量第三腰椎骨骼肌面積，計(jì)算第三腰椎骨骼肌指數(shù)（L3-SMI）。肌少癥的診斷依據(jù)前期多中心研究建立的中國(guó)北方正常成年人L3-SMI參考值。采用單因素和多因素 Cox 回歸分析，構(gòu)建結(jié)合肌少癥及臨床風(fēng)險(xiǎn)因素的“肌少癥-ACLF模型”，并通過(guò)列線圖展示。采用受試者操作特征曲線下面積（AUC）評(píng)估模型的預(yù)測(cè)效能，使用校準(zhǔn)曲線評(píng)估模型的校準(zhǔn)度，使用決策曲線分析（DCA）評(píng)估其臨床應(yīng)用價(jià)值。計(jì)量資料兩組間比較采用成組 Φ_t 檢驗(yàn)或Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用 χ² 檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier方法繪制生存曲線，組間比較使用Log-rank檢驗(yàn)。不同模型間AUC的差異比較采用DeLong檢驗(yàn)。結(jié)果根據(jù)多因素 Cox 回歸分析結(jié)果，將肌少癥 （HR=1.962，95%CI=1.185～3.250，P=0.009） 、總膽紅素 （HR=1.003 =95%CI_：1.002～1.005 = Plt;0.001 ）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 （HR=1.997，95%CI=1.674～2.382，Plt;0.001） 和乳酸 {HR=1.382，95%CI 1.170～1.632，Plt;0.001） 納入肌少癥-ACLF模型。訓(xùn)練隊(duì)列中，肌少癥-ACLF模型預(yù)測(cè)ACLF患者90天死亡風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.80，較MELD-Na評(píng)分的AUC（O.73）有所提高 （Z=1.97，P=0.049 ）。測(cè)試隊(duì)列中，肌少癥-ACLF模型的AUC為O.79，顯著高于MELD評(píng)分（ AUC=0.69 0 ?Z=2.70，P=0.007 和MELD-Na評(píng)分（ AUC=0.68 ） 1Z=2.92，P=0.004） 。校準(zhǔn)曲線顯示該模型具有良好的校準(zhǔn)能力，預(yù)測(cè)的死亡風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際觀察結(jié)果之間一致性較好。DCA結(jié)果顯示，在一定的閾值概率范圍內(nèi)，訓(xùn)練隊(duì)列和測(cè)試隊(duì)列中的肌少癥-ACLF模型均表現(xiàn)出較MELD評(píng)分和MELD-Na評(píng)分更高的凈收益。結(jié)論本研究開(kāi)發(fā)的肌少癥-ACLF模型為預(yù)測(cè)ACLF患者90天死亡風(fēng)險(xiǎn)提供了更準(zhǔn)確的工具，可支持臨床決策和優(yōu)化治療策略。

關(guān)鍵詞：慢加急性肝功能衰竭；肌減少癥；預(yù)后

基金項(xiàng)目：高層次公共衛(wèi)生技術(shù)人才建設(shè)項(xiàng)目（學(xué)科帶頭人-01-12）；北京市醫(yī)院管理中心“登峰\"計(jì)劃專項(xiàng)（DFL20221501）；北京市科技新星計(jì)劃（20220484201）；北京自然科學(xué)基金項(xiàng)目（7232081）

Establishmentand validation of arisk predictionmodel for90-daymortalityin patients with acute-on-chronic liver failure based on sarcopenia

CHEN Huina ^{I，2，3} ， KONG Ming ^2，3 ， ZHANG Siq ^?2，3 ， XU Manman ^2，3 ，CHEN Yu^2，3 ， DUAN Zhongping2，3 1.BeijingTiantanHospital，CapitalMedicalUniversity，BeijingOo7o，China；2.FourthDepartmentofLiverDiseaseCenter， Beijing YouAn Hospital，CapitalMedicalUniversity，BeijingOo9，China;3.Beijing MunicipalKeyaboratoryofLverilure and Artificial Liver TreatmentResearch，Beijingooo69，China Corresponding author： DUAN Zhongping，duan2517@163.com （ORCID： 0000-0002-8455-0426） Abstract：ObjectiveToestablishandvalidateanewpredictionmodelfortheriskofdeathinpatientswithacute-on-chronicliver

KeyWords：Acute-On-ChronicLiverFailure;Sarcopenia；Prognosis

Researchfunding：Construction Projectof High-level TchnologyTalentsinPublic Health（Discipline leader-01-12）；Beijing HospitalsAuthority’sAscentPlan（DFL20221501）；BeijingNovaProgram（20220484201）；Beijing Natural ScienceFoundation （7232081）

營(yíng)養(yǎng)不良是由于營(yíng)養(yǎng)攝入不足、吸收障礙或代謝異常導(dǎo)致的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)素缺乏狀態(tài)，在慢性疾病患者中尤為常見(jiàn)[1]。研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)顯著增加患者的并發(fā)癥發(fā)生率、延長(zhǎng)住院時(shí)間并提高病死率，對(duì)疾病預(yù)后產(chǎn)生不利影響[2-3]。肌少癥是營(yíng)養(yǎng)不良的直接表現(xiàn)之一，指骨骼肌量和肌力的進(jìn)行性、全身性減少，導(dǎo)致身體功能受損、生活質(zhì)量下降和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[4-5]。

目前，肌少癥的診斷和評(píng)估可基于肌肉質(zhì)量、肌力和肌肉功能等參數(shù)。雙能X線吸收法和生物電阻抗分析是評(píng)估全身肌肉量的常用手段。然而，在臨床實(shí)踐中，計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）因其高精度和可重復(fù)性，已成為評(píng)估肌肉質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。利用CT圖像測(cè)量第三腰椎骨骼肌面積（L3-SMA），并計(jì)算第三腰椎骨骼肌指數(shù)（L3-SMI），此方法已被應(yīng)用于肌少癥的診斷[8]。本研究采用的肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)基于本課題組前期開(kāi)展的一項(xiàng)多中心、回顧性、橫斷面研究[9，該研究建立了中國(guó)北方正常成年人L3-SMI的參考值，將低于第5百分位數(shù)的L3-SMI作為低肌肉含量的臨界值，即男性 L3-SMIlt;40.2cm²/m² ，女性L3-（204號(hào) SMIlt;31.6cm²/m² 。

近年來(lái)，肌少癥已成為各類疾病研究的熱點(diǎn)，廣泛涉及心血管疾病、腫瘤和肝病等領(lǐng)域[10-12]。在心血管疾病中，肌少癥被認(rèn)為是心力衰竭患者再入院和死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[13];在腫瘤患者中，肌少癥與化療毒性增加、生存期縮短密切相關(guān)[14];在肝病領(lǐng)域，肌少癥與肝硬化患者的預(yù)后不良、高并發(fā)癥發(fā)生率和病死率相關(guān)[15]

慢加急性肝衰竭（ACLF）是指在慢性肝病基礎(chǔ)上，由各種誘因?qū)е碌募毙愿喂δ苁Т鷥?，伴有高短期病死率[16]。在ACLF患者中，肌少癥的患病率較高，且對(duì)預(yù)后有重要影響[17]。早期準(zhǔn)確預(yù)測(cè)ACLF患者的預(yù)后對(duì)于臨床決策和患者管理具有重要意義，可指導(dǎo)治療策略的選擇，如肝移植時(shí)機(jī)的確定，從而改善患者預(yù)后。

目前，臨床上常用的預(yù)測(cè)ACLF預(yù)后的工具主要是終末期肝病模型（MELD）評(píng)分和MELD-Na評(píng)分。然而，有研究表明這兩個(gè)評(píng)分在預(yù)測(cè)ACLF患者預(yù)后時(shí)存在局限性，其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性有限，如MELD和MELD-Na評(píng)分主要基于肝功能和腎功能指標(biāo)，并未納入炎癥反應(yīng)、多個(gè)器官功能衰竭等關(guān)鍵預(yù)后因素，可能導(dǎo)致對(duì)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的低估[18]。此外，MELD和MELD-Na評(píng)分在不同人群中的預(yù)測(cè)效能存在差異，對(duì)亞洲人群的適用性可能較低[19]

鑒于肌少癥對(duì)ACLF預(yù)后的重要影響，將肌少癥納入預(yù)后預(yù)測(cè)模型可能提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。因此，本研究旨在構(gòu)建并驗(yàn)證一個(gè)結(jié)合肌少癥及其他臨床變量的ACLF患者預(yù)后預(yù)測(cè)模型，并與傳統(tǒng)的MELD評(píng)分進(jìn)行比較，以期為改善ACLF預(yù)后提供新策略。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象回顧性收集2019年1月—2022年1月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院住院的ACLF患者資料。納人標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合亞太肝病學(xué)會(huì)定義的ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)[16；（2）年齡 ?20 歲；（3）在住院第1周內(nèi)完成可供分析的腹部CT掃描。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝癌或其他惡性腫瘤；（2）嚴(yán)重的肝外器官疾病，如呼吸衰竭或心力衰竭；（3）其他消耗性疾病，如結(jié)核病或甲狀腺功能亢進(jìn)；（4）神經(jīng)肌肉疾病或長(zhǎng)期臥床狀態(tài)；（5）長(zhǎng)期皮質(zhì)類固醇治療；（6隨訪期間接受肝移植的患者；（7）無(wú)身高和體質(zhì)量數(shù)據(jù)的患者；（8）隨訪中失訪的患者。采用分層隨機(jī)抽樣法按照6：4的比例將納入患者分為訓(xùn)練組和測(cè)試組。

1.2臨床數(shù)據(jù)收集與隨訪收集的數(shù)據(jù)包括患者的人□學(xué)信息，如性別、年齡、身高和體質(zhì)量；病史，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史及并發(fā)癥（如腹水、肝性腦病、感染和急性腎損傷）；基線實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括總膽紅素、白蛋白、血清肌酐、血清鈉、乳酸、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù)。計(jì)算患者的MELD評(píng)分和MELD-Na評(píng)分。由于ACLF患者常伴有水腫和腹水等液體潴留現(xiàn)象，因此需根據(jù)臨床評(píng)估的腹水量對(duì)體質(zhì)量進(jìn)行校正，計(jì)算干體質(zhì)量。具體扣除比例為：輕度腹水扣除實(shí)測(cè)體質(zhì)量的 5% ，中度腹水扣除10% ，重度腹水扣除 15% ；若存在外周水腫則額外扣除5%^[20] 。身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）的計(jì)算公式為： BMI=Γ 干體質(zhì)量 （kg） /身高的平方 （m²） 。根據(jù)中國(guó)的BMI評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，BMI≥24kg/m² 被認(rèn)為是肥胖。通過(guò)電子病歷和電話隨訪評(píng)估患者的預(yù)后，主要關(guān)注患者入院后90天內(nèi)的生存情況。

1.3CT影像獲取所有患者均采用仰臥位進(jìn)行腹部CT掃描，使用LightSpeed64排CT掃描儀（GEHealthcare，美國(guó)）。掃描參數(shù)設(shè)置如下：管電壓 120kV ，管電流 380mA ，探測(cè)器準(zhǔn)直寬度為 0.625mm ，掃描層厚和重建層厚均為5mm ，螺距為 5mm 。獲得的CT影像以DICOM（醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信）格式導(dǎo)出并保存，用于測(cè)量L3-SMA。

1.4肌少癥的診斷 使用SliceOmatic5.0軟件（TomoVision公司，加拿大Magog，網(wǎng)址：http：//www.tomovision.com）測(cè)量L3-SMA（圖1）。在“RegionGrowing\"模式下，利用“Grow2D\"和\"Paint”工具，設(shè)置肌肉組織的放射密度范圍為 -29～150HU ，進(jìn)行半自動(dòng)分割。將測(cè)得的L3-SMA除以身高的平方，計(jì)算L3-SMI。根據(jù)前期研究確定的肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（男性 L3-SMIlt;40.2cm²/m²， 女性L3-SMIlt;31.6cm²/m²）^[9] ，判斷患者是否存在肌少癥。

注：a和b分別代表男性和女性的橫斷面圖像;紅色區(qū)域?yàn)槭褂肧liceOmatic軟件測(cè)量的SMA。

1.5模型構(gòu)建與驗(yàn)證在訓(xùn)練組中，首先對(duì)可能影響ACLF預(yù)后的臨床變量進(jìn)行單因素 Cox 回歸分析。隨后，將這些因子納入多因素Cox模型，采用雙向逐步回歸法，并以Akaike信息準(zhǔn)則（AIC）作為模型選擇標(biāo)準(zhǔn)[21]，最終建立了包含肌少癥和臨床風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)模型。在此基礎(chǔ)上，繪制可視化列線圖。受試者操作特征曲線下面積（AUC）用于評(píng)估模型的準(zhǔn)確性，并采用DeLong檢驗(yàn)比較不同模型間AUC的差異。繪制校準(zhǔn)曲線以評(píng)估模型的校準(zhǔn)度，采用決策曲線分析（DCA）評(píng)估模型的臨床實(shí)用性。1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用R軟件（版本4.0.3）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以 表示，兩組間比較采用成組 Φ_t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以 M（P₂₅～P₇₅） 表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用 χ² 檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier方法繪制生存曲線，組間比較使用Log-rank檢驗(yàn)。 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1ACLF患者的基線特征共納入380例ACLF患者，其中訓(xùn)練組228例，測(cè)試組152例。兩組在臨床特征方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P 值均 gt;0.05 （表1）。ACLF患者年齡主要集中在 40～60 歲，占比為 59.5%（226/380） 。隨訪期間，兩組間的90天生存率亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ 67.5% VS71.1%，P=0.39 。

2.2肌少癥對(duì)ACLF患者預(yù)后的影響訓(xùn)練隊(duì)列中，肌少癥患者共有44例（ 19.3% ）；測(cè)試隊(duì)列中，肌少癥患者共有31例 20.4% ）。90天生存曲線結(jié)果顯示，在兩個(gè)隊(duì)列中，肌少癥患者的生存率均顯著低于非肌少癥患者 （χ² 值分別為 11.70，8.90，P 值分別為lt;0.001、0.003）（圖2）。

2.3預(yù)測(cè)模型的建立與驗(yàn)證通過(guò)對(duì)訓(xùn)練隊(duì)列進(jìn)行單因素Cox回歸分析，共篩選出11個(gè)與預(yù)后顯著相關(guān)的變量 P 值均 lt;0.05 ）（表2）。將上述變量納入多因素 Cox 回歸模型，最終確定了4個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子：肌少癥（ HR= 1.962，95%CI：1.185＼～3.250， P=0.009 ）、總膽紅素（ HR= $1 . 0 0 3 ， 9 5 ＼% C I ＼colon 1 . 0 0 2 ＼sim 1 . 0 0 5 ， P { lt; } 0 . 0 0 1 ＼$ 、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（HR=1.997，95%CI：1.674～2.382，Plt;0.001） 和乳酸（ HR= ?；谏鲜鲋笜?biāo)，建立ACLF患者90天死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型，即肌少癥-ACLF模型，并以列線圖的形式呈現(xiàn)（圖3）。

通過(guò)AUC評(píng)估模型的預(yù)測(cè)性能，結(jié)果顯示，訓(xùn)練隊(duì)列中，肌少癥-ACLF模型的AUC為O.80，較MELD-Na評(píng)分的AUC有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Z=1.97，P=0.049） 。測(cè)試隊(duì)列中，肌少癥-ACLF模型的AUC為0.79，顯著高于MELD評(píng)分（ Z=2.70 P=0.007 和MELD-Na評(píng)分（ 2.92，P=0.004， 的AUC（表3）。

2.4預(yù)測(cè)模型的性能評(píng)價(jià)校準(zhǔn)曲線結(jié)果顯示，在訓(xùn)練隊(duì)列和測(cè)試隊(duì)列中，肌少癥-ACLF模型預(yù)測(cè)的生存概率與實(shí)際觀察值之間具有良好的一致性（圖4）。DCA評(píng)估結(jié)果顯示，在一定的閾值概率范圍內(nèi)，訓(xùn)練隊(duì)列和測(cè)試隊(duì)列中的肌少癥-ACLF模型均表現(xiàn)出比MELD評(píng)分和MELD-Na評(píng)分更高的凈收益（圖5），表明肌少癥-ACLF模型在臨床決策中具有更大的應(yīng)用價(jià)值。

3討論

本研究成功構(gòu)建了一個(gè)結(jié)合肌少癥和其他臨床變量的ACLF患者90天死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。結(jié)果顯示，該模型在訓(xùn)練集和測(cè)試集中均表現(xiàn)出較好的預(yù)測(cè)性能，優(yōu)于傳統(tǒng)的MELD和MELD-Na評(píng)分，對(duì)于ACLF患者的預(yù)后評(píng)估和臨床管理具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥是影響ACLF患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，肌少癥患者的90天生存率顯著低于非肌少癥患者。該結(jié)果強(qiáng)調(diào)了在預(yù)后評(píng)估中納入肌少癥的重要性。肌少癥在肝硬化和肝衰竭患者中普遍存在，其高發(fā)病率與長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥反應(yīng)和代謝紊亂密切相關(guān)[22-23]。通過(guò)影響蛋白質(zhì)代謝、促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放和改變能量代謝等機(jī)制，肌少癥可能加速疾病進(jìn)展，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[24]。因此，在ACLF患者的管理中，應(yīng)重視肌少癥的評(píng)估和干預(yù)。

在模型構(gòu)建中，將肌少癥與總膽紅素、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值和乳酸水平相結(jié)合，建立了肌少癥-ACLF模型。上述指標(biāo)反映了肝功能損傷和全身代謝狀態(tài)是預(yù)后評(píng)估的重要參數(shù)?？偰懠t素和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值是評(píng)估肝病預(yù)后的經(jīng)典指標(biāo)，已被廣泛應(yīng)用[25]；乳酸水平升高可能反映組織低灌注和代謝紊亂，預(yù)示不良預(yù)后[26]。此外，肝外器官衰竭數(shù)量在單因素分析中與預(yù)后顯著相關(guān)，但在多因素分析中未表現(xiàn)為獨(dú)立影響因素，可能是由于變量間存在共線性或樣本量限制[27]。因此，在臨床評(píng)估中，仍需重視肝外器官衰竭對(duì)患者預(yù)后的潛在影響。

本研究中，年齡在單因素和多因素分析中均未表現(xiàn)為ACLF預(yù)后的獨(dú)立影響因素，且與肌少癥的發(fā)生無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。這可能是由于研究對(duì)象的年齡主要集中在40～60歲，年齡分布相對(duì)集中；此外，ACLF患者病情嚴(yán)重，疾病的急性進(jìn)展和多器官功能障礙可能對(duì)預(yù)后起主導(dǎo)作用，掩蓋了年齡的影響。盡管如此，臨床實(shí)踐中仍需關(guān)注年齡較大患者的管理，因其可能伴隨更多的合并癥和較差的生理儲(chǔ)備能力。

在臨床實(shí)踐中，利用腹部CT掃描評(píng)估L3-SMA，計(jì)算L3-SMI，已被廣泛應(yīng)用于評(píng)估肌肉質(zhì)量[28-29]。ACLF患者常規(guī)進(jìn)行腹部CT檢查，因此無(wú)需額外的檢查和費(fèi)用[30]。通過(guò)定量測(cè)量肌肉質(zhì)量，臨床醫(yī)生可以早期識(shí)別高?；颊?，制訂個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持和康復(fù)計(jì)劃，以改善預(yù)后。

此外，營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)ACLF患者的預(yù)后有重要影響，脂肪組織的變化同樣值得關(guān)注。脂肪組織不僅是能量?jī)?chǔ)備，還具有內(nèi)分泌和免疫調(diào)節(jié)功能[31]。研究表明，脂肪消耗與不良預(yù)后相關(guān)，皮下脂肪減少可預(yù)測(cè)感染和多器官衰竭的發(fā)生[32]。因此，在評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)時(shí)，應(yīng)綜合考慮肌肉和脂肪的變化，建立包含多種營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的綜合預(yù)測(cè)模型，可能進(jìn)一步提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。

然而，本研究也存在一定的局限性。首先，作為一項(xiàng)回顧性研究，僅通過(guò)影像學(xué)測(cè)量肌肉面積，未能評(píng)估肌肉質(zhì)量和功能，可能無(wú)法全面反映肌少癥的程度。肌肉功能的評(píng)估，如握力和步速等，對(duì)于全面了解肌少癥的影響具有重要意義[4]。其次，本研究為單中心研究，樣本量有限，可能存在選擇偏倚，影響結(jié)果的外推性。需要開(kāi)展多中心、大樣本的前瞻性研究，以驗(yàn)證模型的穩(wěn)定性和可推廣性。此外，肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，不同地區(qū)和種族的人群可能需要調(diào)整閾值[33]。未來(lái)的研究可以應(yīng)用影像組學(xué)技術(shù)，從CT影像中提取更全面的肌肉質(zhì)量特征，包括肌肉密度和紋理等參數(shù)，以進(jìn)一步提高評(píng)估的準(zhǔn)確性和可比性[34]。

綜上所述，本研究構(gòu)建的結(jié)合肌少癥的ACLF預(yù)后預(yù)測(cè)模型，具有較高的準(zhǔn)確性和實(shí)用性。肌少癥在ACLF患者的預(yù)后評(píng)估中具有重要作用，應(yīng)引起臨床重視。加強(qiáng)對(duì)肌少癥的評(píng)估和干預(yù)，可能為改善ACLF患者的預(yù)后提供新的策略。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2023年9月15日經(jīng)由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：京佑科倫字[2020]140號(hào)。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：陳慧娜、孔明負(fù)責(zé)采集數(shù)據(jù)，分析數(shù)據(jù)，撰寫(xiě)論文，二者對(duì)本文貢獻(xiàn)等同，同為第一作者；張思琪、徐曼曼、陳煜參與論文修改；段鐘平負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最終定稿。

參考文獻(xiàn)：

[1]BARKER LA，GOUT BS，CROWE TC.Hospital malnutrition：Prevalence，identification and impact on patientsand the healthcaresystem[J].IntJEnvironResPublic Health，2011，8（2）：514-527.DOI： 10.3390/ijerph8020514.

[2]CORREIA MI，WAITZBERG DL. The impact of malnutrition on morbidity，mortality，lengthofhospitalstayandcostsevaluatedthrougha multivariatemodelanalysis[J].ClinNutr，2003，22（3）：235-239.DOl： 10.1016/s0261-5614（02）00215-7.

[3]ALLARD JP，KELLER H，JEEJEEBHOYKN，etal.Malnutritionat hospitaladmission-contributorsand effect on length of stay：Aprospective cohort study from the Canadian malnutrition task force[J]. JPENJParenterEnteralNutr，2016，40（4）：487-497.DOI：10.1177/ 0148607114567902.

[4]CRUZ-JENTOFT AJ，BAHAT G，BAUERJ，et al. Sarcopenia： Revised European consensus on definition and diagnosis[J].Age Ageing， 2019，48（1）：16-31.DOl：10.1093/ageing/afy169.

[5]CEDERHOLMT，BARAZZONIR，AUSTINP，et al.ESPEN guidelines ondefinitionsand terminology of clinical nutrition[J].Clin Nutr，2017， 36（1）：49-64.DOl：10.1016/j.clnu.2016.09.004.

[6]Chinese Society of Hepatology，Chinese Medical Association;ChineseSociety of Gastroenterology， Chinese Medical Association.Clinical guidelinesonnutrition inend-stage liver disease[J].JClin Hepatol， 2019，35（6）： 1222-1230.DOl： 10.3969/j.issn.1001-5256.2019.06.010. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì).終末期肝病臨床營(yíng) j.issn.1001-5256.2019.06.010.

[7]GENG N，KONG M，CHEN Y，et al.Value of L3 skeletal muscle index innutritional diagnosis of end-stage liver disease[J]. J Clin Hepatol，2021，37（10）：2493-2496.DOl：10.3969/j.issn.1001-5256. 2021.10.050. 耿楠，孔明，陳煜，等.第三腰椎骨骼肌指數(shù)在終末期肝病營(yíng)養(yǎng)診斷中的 應(yīng)用價(jià)值[J].臨床肝膽病雜志，2021，37（10）：2493-2496.DOI：10. 3969/j.issn.1001-5256.2021.10.050.

[8]KAMACHI S，MIZUTAT，OTSUKAT，etal.Sarcopenia isa risk factor forthe recurrence of hepatocellular carcinomaafter curative treatment[J].Hepatol Res，2016，46（2）：201-208.DOl：10.1111/hepr. 12562.

[9]KONG M，GENG N，ZHOUY，et al.Defining reference values for low skeletal muscle indexat the L3vertebra level based oncomputed tomography in healthyadults：Amulticentrestudy[J].ClinNutr，2022， 41（2）：396-404. DOl： 10.1016/j.clnu.2021.12.003.

[10]CURCIO F，TESTA G，LIGUORl I， et al. Sarcopenia and heart failure [J].Nutrients，2020，12（1）： E211. DOl： 10.3390/nu12010211.

[11]SHACHAR SS，WILLIAMS GR，MUSS HB，et al.Prognostic value of sarcopenia in adults with solid tumours：A meta-analysisand systematic review[J].Eur J Cancer，2016，57：58-67.DOl：10.1016/j. ejca.2015.12.030.

[12]KIM G，KANG SH，KIM MY，et al.Prognostic value of sarcopenia in patients with liver cirrosis： A systematic review and meta-analysis [J].PLoS One，2017，12（10）： e0186990. DOl： 10.1371/journal.pone. 0186990.

[13] SPRINGER J， SPRINGER JI， ANKER SD. Muscle Wasting and sarcopenia in heart failureand beyond：Update 2017[J].ESC Heart Fail， 2017，4（4）：492-498.DOl：10.1002/ehf2.12237.

[14]JOGLEKAR S，ASGHAR A，MOTT SL，et al. Sarcopenia is an independent predictorof complications followingpancreatectomy foradenocarcinoma[J].JSurg Oncol，2015，111（6）： 771-775.DOl：10.1002/ jso.23862.

[15]O'BRIEN A，WILLIAMS R. Nutrition in end-stage liver disease：Principlesand practice[J].Gastroenterology，2008，134（6）：1729-1740. DOI： 10.1053/i.gastro.2008.02.001.

[16]SARIN SK，CHOUDHURY A，SHARMA MK，et al. Acute-on-chronic liver failure： Consensus recommendations of the Asian Pacific association for the study of the liver（APASL）：Anupdate[J].Hepatol Int，2019，13（4）：353-390. DOl： 10.1007/s12072-019-09946-3.

[17]CAREY EJ，LAI JC，WANG CW，etal.A multicenter study to define sarcopenia in patients with end-stage liver disease[J].Liver Transpl， 2017，23（5）：625-633.DOl：10.1002/lt.24750.

[18]SHI Y，YANG Y， HU YR，et al. Acute-on-chronic liver failure precipitatedby hepatic injury is distinct from that precipitatedbyextrahepatic insults[J].Hepatology，2015，62（1）：232-242.DOl：10.1002/ hep.27795.

[19]LI H，CHEN LY，ZHANG NN，et al.Characteristics，diagnosis and prognosis of acute-on-chronic liver failure in cirrhosisassociated to hepatitis B[J].Sci Rep，2016，6： 25487.DOl： 10.1038/srep25487.

[20]NISHIKAWA H，SHIRAKI M，HIRAMATSU A，et al. Japan Society of Hepatologyguidelinesforsarcopeniain liverdisease（ 1^st edition）： Recommendation from the working group for creation of sarcopenia assessmentcriteria[J].HepatolRes，2016，46（10）：951-963.DOl： 10.1111/hepr.12774.

[21]AKAlKE H.A new look at the statistical model identification[J]. IEEETrans AutomContr，1974，19（6）：716-723.DOl： 10.1109/TAC. 1974.1100705.

[22」MONTANO-LOZAAJ，MEZA-JUNCOJ，PRADO CMM，etal.Muscle wastingis associated with mortality in patientswith cirrhosis[J]. Clin Gastroenterol Hepatol，2012，10（2）：166-173.DOl： 10.1016/j.cgh. 2011.08.028.

[23]HANAI T，SHIRAKI M，WATANABE S，et al.SarCOpenia predicts minimal hepaticencephalopathyinpatientswithlivercirrhosis[J]. HepatolRes，2017，47（13）：1359-1367.DOl：10.1111/hepr.12873.

[24]DASARATHY S. Cause and management of muscle wasting in chronic liverdisease[J].CurrOpinGastroenterol，2016，32（3）：159-165.DOl： 10.1097/MOG.0000000000000261.

[25]KAMATH PS，WIESNER RH，MALINCHOC M，et al.A model to predict survival in patients with end-stage liver disease[J]. Hepatology， 2001，33（2）： 464-470.DOl： 10.1053/jhep.2001.22172.

[26]BERNALW，DONALDSON N，WYNCOLL D，et al.Blood lactate as anearlypredictor of outcome inparacetamol-induced acute liver failure：A cohort study[J].Lancet，2002，359（9306）：558-563.DOI： 10.1016/S0140-6736（02）07743-7.

[27]HERNAEZR，SOLAE，MOREAUR，etal.Acute-on-chronic liver failure： An update[J].Gut，2017，66（3）： 541-553.DOl：10.1136/gutjnl2016-312670.

[28]MOURTZAKIS M，PRADO CMM，LIEFFERS JR， et al.A practical and precise approachto quantification ofbody composition in cancer patientsusingcomputedtomographyimagesacquiredduringroutine care[J].Appl Physiol NutrMetab，2008，33（5）：997-1006.DOl：10. 1139/H08-075.

[29]SHEN W，PUNYANITYA M，WANG ZM，et al.Total body skeletal muscle and adipose tissue volumes：Estimation from a single abdominal cross-sectional image[J].JAppl Physiol （1985），2004，97 （6）：2333-2338.DOl：10.1152/japplphysiol.00744.2004.

[30]PRADO CMM，HEYMSFIELD SB. Lean tissue imaging：AneW era for nutritionalassessmentand intervention[J].JPENJParenterEnteral Nutr，2014，38（8）：940-953.D0l：10.1177/0148607114550189.

[31]CLEMENTE-SUAREZVJ，REDONDO-FLOREZL，BELTRAN-VELASCO Al，etal.The role of adipokines in health and disease[J].Biomedicines，2023，11（5）：1290.DOl：10.3390/biomedicines11051290.

[32]EBADI M，MONTANO-LOZA AJ. Clinical relevance of skeletal muscle abnormalities in patientswith cirrhosis[J].Dig Liver Dis，2019，51 （11）：1493-1499. DOl： 10.1016/j.dld.2019.05.034.

[33]CHENLK，WOO J，ASSANTACHAI P，et al.Asian Working group for sarcopenia：2019 consensus update on sarcopenia diagnosisand treatment[J].JAmMedDirAssoc，2020，21（3）：300-307.DOl：10. 1016/j.jamda.2019.12.012.

[34]PETOUSI N， TALBOT NP，PAVORD I， et al. Measuring lung function inairways diseases：Current and emerging techniques[J].Thorax， 2019，74（8）：797-805.DOl：10.1136/thoraxjnl-2018-212441.

收稿日期：2024-10-07：錄用日期：2024-11-19本文編輯：葛俊

引 證 本 文： CHEN HN，KONG M，ZHANG SQ，et al.Establishmentandvalidationofariskpredictionmodel for90-daymortality inpatientswithacute-on-chronicliverfailurebasedonsarcopenia[J].JClin Hepatol，2025，41（6）：1135-1142.

陳慧娜，孔明，張思琪，等.基于肌少癥的慢加急性肝衰竭患者90天死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立及驗(yàn)證[J].臨床肝膽病雜志，2025，41（6）：1135-1142.