肝臟“搭橋術” TIPS的前世今生

疏浚河道、搭橋通航，自古以來都是疏通水運，繁榮經濟的重要舉措。門靜脈系是人體最大的、收集腹腔內不成對臟器（如脾、胰、腸等）血液回流的主干道，當它的血液回流受阻，如常見的肝硬化導致門脈系血液回流受阻，便會發(fā)生類似河道壅塞的情況。能否在堵塞的門靜脈與體循環(huán)系統(tǒng)之間，構建一條人工的“疏浚通道”呢？答案就是大名鼎鼎的TIPS，即經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術。因其作用原理如同在肝臟內部“搭橋”分流，TIPS也被形象地稱為肝臟“搭橋術”。本文旨在回顧這項重要技術的起源、發(fā)展以及它當前所面臨的挑戰(zhàn)。

TIPS的起源

TIPS的起源可追溯至20世紀60年代。肝硬化合并門靜脈高壓常伴嚴重的并發(fā)癥 （如胃食管靜脈曲張出血、頑固性腹水等），導致沉重的疾病負擔。這種情況好比河道發(fā)生淤堵（門靜脈高壓），致使洪水（血液）朝著周邊的村莊（身體各個器官）蔓延，造成了嚴重后果。Rosch等人在一次進行經靜脈膽管造影時，導管意外地進入了門靜脈，但肝臟卻并未表現(xiàn)出預期的損傷。這一意外發(fā)現(xiàn)激發(fā)了醫(yī)學界的思考：能否在肝靜脈與門靜脈二者之間植入一個支架，用以降低門靜脈壓力，從而緩解門靜脈高壓所引發(fā)的諸多問題？這就如同在淤堵不暢的河道中架起一座橋梁（支架），使得河水能夠以更為通暢的態(tài)勢流淌 （降低門靜脈壓力）。基于這一開創(chuàng)性的想法，研究人員開展了動物實驗。首先擴張了分流道，隨后置入支架。20世紀80年代末，Richter等專家率先將TIPS應用于臨床，并成功治療了一名因門靜脈高壓導致食管靜脈曲張出血和大量腹水的患者。借此，TIPS的成功應用立即在介入放射學和消化疾病領域引起了廣泛關注。在應對門靜脈高壓各種嚴重并發(fā)癥的實踐中，TIPS的適應證和治療時機也在不斷明晰。如圖1所示，20世紀90年代初期，TIPS技術被引入中國。在國內介入放射學領域專家徐克等人的不懈推動下，TIPS迅速在全國范圍得到推廣和應用，并取得了較為理想的臨床效果。

TIPS技術主要治療的疾病

在諸多因素的影響下，肝臟組織結構會經歷進行性破壞（從代償期進展到失代償期），最終被纖維組織形成的假小葉取代，其最顯著的特征是門靜脈高壓的發(fā)生。嚴重的門靜脈高壓患者常并發(fā)多種病癥，如腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、門靜脈血栓形成等。在肝硬化合并門靜脈高壓的患者中，每年約有 5% 會發(fā)生食管胃底靜脈曲張，其中約三分之一會進展為食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB），

EGVB發(fā)生后6周內的病死率高達 20% 。若在首次EGVB后未采取預防再出血措施，1年內的再出血率可達 60% ，病死率達 33‰ 因此，有效治療EGVB并預防其再出血至關重要。目前而言，EGVB的二級預防主要涵蓋內鏡、藥物治療（非選擇性 β 受體阻滯劑，NSBB）、TIPS和外科手術。盡管肝移植能夠根治肝硬化門靜脈高壓及其所帶來的諸多并發(fā)癥，但鑒于費用昂貴、肝源稀缺等因素，一般不將其作為首選方法。近年來，隨著TIPS技術的不斷改進，其在EGVB二級預防中的地位逐漸提升。研究還發(fā)現(xiàn)，TIPS在治療頑固性胸腹水、布加綜合征以及肝移植的過渡治療中效果顯著，能有效提高患者生存率。

TIPS的操作過程

TIPS本質是在肝臟內部構建一條全新的血液通道。當門靜脈系統(tǒng)的血液流向肝臟時受阻、導致肝內血流瘀滯，為保證血液可以順暢地回流至心臟，需要在瘀滯、阻塞的門靜脈系統(tǒng)內尋覓合適的位置，開辟一條全新的通路。手術過程是先經頸內靜脈插入導管，使其抵達肝靜脈，接著在肝實質處穿刺，直至進入到肝內門靜脈分支，最終將可擴張的金屬支架植入，從而建立起肝內門靜脈與下腔靜脈之間的新通道。這項手術能夠顯著降低門靜脈及其屬支的壓力，進而緩解門靜脈高壓帶來的相關并發(fā)癥。

TIPS的術后管理

肝臟是人體的“代謝加工廠”，在諸多因素的影響下，其結構及功能可能受損，導致營養(yǎng)代謝失衡。這種情況常表現(xiàn)為體重下降（消瘦）和活動耐力減弱（步行速度緩慢）。對于營養(yǎng)不良或伴有肝性腦病的患者，肝臟損傷會進一步加重，顯著增加患者住院及死亡風險。在患者管理中，營養(yǎng)咨詢和藥物預防性干預至關重要。對于肝硬化合并營養(yǎng)不良或肝性腦病的患者，建議在飲食方面酌情增加蛋白質 （如雞蛋、魚肉）及維生素D等補劑的攝入量，多吃蔬菜，少吃油炸食品和動物內臟。藥物方面，乳果糖、利福昔明、支鏈氨基酸等在肝性腦病的預防和治療中效果顯著。此外，低強度運動對肝硬化合并營養(yǎng)不良的患者也大有益處。它能夠促進肌肉蛋白的合成代謝，從而幫助改善疾病進展。推薦的運動方式包括：每日散步30分鐘、使用小啞鈴（ 0.5～2 公斤）進行訓練、彈力帶拉伸或靠墻深蹲，每周進行 2～3 次。通過綜合干預，可以更有效地管理病情，提高患者生活質量。

TIPS的困境及未來的發(fā)展方向

TIPS是一種針對食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療選擇。當藥物和內鏡治療無效，或患者發(fā)生再出血時，TIPS可作為一種挽救性治療手段。它同樣適用于高危食管靜脈曲張或胃靜脈曲張，以及患有頑固性腹水的患者。然而，TIPS并非完美，存在不少缺點和嚴重并發(fā)癥，例如肝性腦病、肝功能惡化、支架功能障礙、肝性脊髓病等。在眾多并發(fā)癥中，肝性腦病最為常見且影響深遠，其發(fā)生率可達到 18%～35% ，高發(fā)的肝性腦病是限制TIPS更廣泛應用的重要原因之一。簡單理解肝性腦?。寒敻闻K發(fā)生嚴重病變 （如肝硬化）時，其解毒功能就會大幅降低。未經“處理”的有害物質便會隨血液循環(huán)進入大腦，干擾大腦的正常運作?；颊咭虼顺１憩F(xiàn)出意識模糊、行為異常等癥狀。

TIPS屬于一種較為繁雜的介入手術，術者需具備豐富的臨床操作經驗。術中操作不當可能導致肝穿刺相關的血管穿孔、術后出血等極為嚴重的并發(fā)癥。

近年來，隨著覆膜支架（特別是TIPS專用覆膜支架Viatorr）的不斷發(fā)展和廣泛應用，顯著改善了TIPS術后分流道的遠期通暢性，極大地提升了TIPS對食管胃底靜脈曲張破裂出血的防治效果。研究顯示，Viatorr支架術后1年分流道通暢率超過 95% ，5年通暢率仍接近 90% 。這顯著降低了TIPS術后不良預后的風險。

肝臟“搭橋術”TIPS歷經多年發(fā)展，雖已成為部分門靜脈高壓并發(fā)癥的重要治療手段，但仍面臨諸多挑戰(zhàn)，未來仍需加強在技術與并發(fā)癥防治等方面持續(xù)探索，以進一步提升其臨床應用價值與安全性，為深受該疾病困擾的病人帶來更多希望。

本文編輯 彭禺審核專家朱月永