機器人胰腺實質(zhì)保留手術(shù)與腹腔鏡胰腺實質(zhì)保留手術(shù)治療胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的效果比較

Abstract：ObjetiveTcompareandanalyetheclinicalappicationofrobot-asistedparechymal-sparingpancreatectomy（R-PSP） andlaparoscopicparenchymal-sparingpancreatectomy（L-PSP）inthe reatmentofpancreaticneuroendocinenoplasm（pNE）and to evaluatethesafetyandefcacyof theR-PSPprocedure.MethodsAretrospectiveanalysiswasperfoedfortheclinicaldataofpEN patientswhoundewentparencalsparingpancreatectomyinDepatmentofGeneralSrgery，eking UnionMedicalColeHospial， Peking Union MedicalColege，ChineseAcademyofMedicalSciences，fromDecember2017toAugust2023，andaccording tothe minimallyinvasivesurgicalprocedure，theyweredividedintoR-PSPgroupandL-PSPgroup.R-PSPandL-SPwerecomparedintesof theeffcacyofminimallyinvasiveprocedure，theoutcomeofpostoperativecomplications，andoncologicalficacyTheindepedentsamples t test or the Mann-Whitney U test was used for comparison of continuous data between two groups ; the chi-square test or the Fisher's exact test was used for comparison of categorical data between two groups；the Mann-Whitney U test was used for comparison of ranked data betweentwogroups.RsultsAtotalof45pNENpatientswereincluded，with9intheR-PSPgroupand36intheL-PSPgroup，andtere were no significant differences in baseline data between the two groups（all Pgt;0.05 ）.There were no significant differences between the twogroupsinefationtropativbloodloss，traopativebodassiondteateofoesiotoaoto （all Pgt;0.05 ）.Compared with the L-PSP group，the R-PSP group hada significantly longer length of postoperative hospital stay [10.00（9.00—15.00） days vs 7.50（ 6.00-10.00） days， Z=-2.356 ，P=0.017]and significantly higher hospital costs [86 610.44 （81 905.39—114 401.24） yuan vs 38 781.20 （31 708.39—50 514.76） yuan， Z=-4.001， Plt;0.001 ].There were no significant differences between the two groups in the incidence rates of serious postoperative complications（Clavien-Dindo grade ?II ），clinically relevant pancreatic fistula，delayed gastric emptying，and intra-abdominal infection（all Pgt;0.05 ）. The postoperative 90-day mortality rate was 0% for both groups.ConclusionR-PSP has acceptable safety and efcacyin pNEN patients in clinical practice.

Key Words： Pancreatic Neuroendocrine Neoplasm；Robotic Surgical Procedures； Laparoscopy；Treatment Outcome

Researchfunding：NationalNaturalScienceFoundationofChina（82272917）；National HighLevelHospitalClinical Research Funding（2022-PUMCH-B-004）

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasm，pNEN）是一類起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的罕見腫瘤，在分化程度、生物學(xué)行為上具有高度異質(zhì)性。依據(jù)是否分泌激素，可將其分為功能性pNEN和非功能性pNEN。

隨著腹腔鏡手術(shù)和機器人手術(shù)系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，微創(chuàng)外科的理念逐步深人人心，其不僅具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作細致而精確的優(yōu)點，部分研究還顯示微創(chuàng)術(shù)式能有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[1-2]。國內(nèi)外指南均推薦針對生物學(xué)行為良好的非功能性pNEN（主要是胰島素瘤）以及微小非功能性pNEN（直徑 lt;2cm ），可優(yōu)先選擇微創(chuàng)下胰腺腫瘤局部切除術(shù)，以保留更多的胰腺實質(zhì)功能[34]。目前，這種在保障手術(shù)根治性切除效果的基礎(chǔ)上，為患者保留更多的胰腺實質(zhì)，以減少術(shù)后胰腺內(nèi)、外分泌功能不全風(fēng)險的手術(shù)理念，也可稱為微創(chuàng)下胰腺實質(zhì)保留手術(shù)，區(qū)分于胰腺規(guī)則切除，本研究主要定義為胰腺局部剜除術(shù)和胰腺中段切除術(shù)，依據(jù)微創(chuàng)方式不同，其可分為腹腔鏡胰腺實質(zhì)保留手術(shù)（laparoscopicparenchymal-sparingpancreatectomy，L-PSP）和機器人胰腺實質(zhì)保留手術(shù)（robot-assisted parenchymal-sparing pancreatectomy，R-PSP），主要適用于胰腺惰性腫瘤和胰腺癌前病變，尤其是分化良好的pNEN。

然而，目前大多數(shù)研究仍主要集中于胰腺癌機器人手術(shù)與開腹手術(shù)效果對比等方面，針對R-PSP與L-PSP兩種手術(shù)類型在pNEN患者中療效對比的研究較少。因此，本回顧性研究旨在從微創(chuàng)效果、術(shù)后并發(fā)癥結(jié)局及腫瘤學(xué)療效3個維度對比分析R-PSP和L-PSP在pNEN患者中的治療效果，進一步明確二者在pNEN治療中安全性及有效性方面的差異。

1資料與方法

1.1研究對象收集2017年12月—2023年8月于本院

基本外科行R-PSP和L-PSP患者的臨床資料，所有患者術(shù)后石蠟病理均明確為pNEN。根據(jù)微創(chuàng)術(shù)式將納入患者分為R-PSP組和L-PSP組。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準（1）術(shù)后組織病理學(xué)確診pNEN;（2）順利實施R-PSP或L-PSP，不除外中轉(zhuǎn)開腹；（3）無嚴重全身合并癥。

1.2.2排除標準 （1）患者未完成隨訪或隨訪過程死因不明；（2）術(shù)后病理非pNEN；（3）伴隨其他組織或器官遠處轉(zhuǎn)移，如肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移；（4）研究者認為不適合參加本項試驗的患者。

1.3結(jié)局指標主要終點指標：微創(chuàng)效果，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血、中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后住院時間、平均住院費用。次要終點指標：（1）術(shù)后并發(fā)癥，包括嚴重并發(fā)癥（Clavien-Dindo分級 ?II 級）發(fā)生率、臨床相關(guān)胰腺術(shù)后胰瘺（clinical relevant postoperative pancreatic fistula，CR-POPF）、胃延遲排空（delayed gastric emptying，DGE）、胰腺術(shù)后出血（postpancreatectomyhemorrhage，PPH）腹腔感染、手術(shù)部位感染等。（2）腫瘤學(xué)療效，主要指術(shù)后90d病死率，定義為從手術(shù)結(jié)束至術(shù)后90dpNEN患者死亡人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比。

1.4手術(shù)流程手術(shù)均嚴格按照解剖層次細致解剖胰腺及周邊組織結(jié)構(gòu)，保證完整切除胰腺病灶。所有手術(shù)流程嚴格按照基本外科手術(shù)流程進行：（1）患者取平/仰臥位，常規(guī)麻醉、消毒鋪巾，建立氣腹和Trocar孔。（2）腹腔及盆腔探查以排除腹腔內(nèi)廣泛種植、轉(zhuǎn)移風(fēng)險。（3）游離胰腺周邊結(jié)構(gòu)，充分顯露胰腺及周邊鄰近組織結(jié)構(gòu)解剖層次，必要時可離斷周邊血管。（4）確認胰腺病灶位置，完整切除腫物，必要時可輔助超聲探查。標本送冰凍病理以明確腫物是否為pNEN。（5）沿病灶周邊完整切除胰腺腫物，如術(shù)中粘連嚴重、顯露困難或出血等風(fēng)險較大，必要時可中轉(zhuǎn)開腹。（6嚴格止血，術(shù)后反復(fù)沖洗腹腔，依據(jù)術(shù)中情況決定引流管放置方式。

1.5隨訪所有患者均定期隨訪，主要方式為電話隨訪和門診隨訪。隨訪時間為術(shù)后3個月，隨訪內(nèi)容包括術(shù)后并發(fā)癥和生存狀態(tài)。術(shù)后并發(fā)癥定義參照《胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥防治指南（2022）》[5]

1.6統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS26.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以 表示，兩組間比較采用成組 Φ_t 檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以 M（P₂₅～P₇₅） 表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料兩組間比較采用 χ² 檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床及病理資料比較共納入45例pNEN患者（11例非功能性pNEN，34例功能性pNEN），男22例，女23例，年齡17＼～73歲。其中36例pNEN患者行L-PSP，9例患者行R-PSP。R-PSP組術(shù)中顯露主胰管2例，未損傷主胰管，2例術(shù)中輔助超聲探查；L-PSP組術(shù)中顯露主胰管6例，胰管成形術(shù)1例，5例術(shù)中輔助超聲探查。

兩組患者臨床及病理資料比較，年齡、性別、BMI、吸煙史、既往手術(shù)史、ASA（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會）分級、Charlson合并癥指數(shù)、胰腺病灶部位、腫瘤直徑等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ P 值均 gt;0.05 （表1）。

2.2微創(chuàng)效果R-PSP組患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹或中轉(zhuǎn)腹腔鏡者；L-PSP組2例患者因術(shù)中腫物邊界分辨不清、術(shù)中操作困難遂予以中轉(zhuǎn)開腹。R-PSP組患者術(shù)中均無需輸血;L-PSP組1例患者因基礎(chǔ)貧血、一般情況差、術(shù)中出血多而予以輸血。兩組中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)中輸血比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ P 值均 gt;0.05 ）。R-PSP組住院費用顯著高于L-PSP組（ Plt;0.001 ，術(shù)后住院時間較L-PSP組顯著延長 （Plt;0.05） ；兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間未見明顯差異（ （P 值均 gt;0.05 （表2）。

2.3術(shù)后并發(fā)癥R-PSP組患者均未發(fā)生術(shù)后嚴重并發(fā)癥（Clavien-Dindo分級 ? Ⅲ級，即需要手術(shù)、內(nèi)鏡及放射干預(yù)），L-PSP組有4例發(fā)生術(shù)后嚴重并發(fā)癥（1例因DGE，1例因CR-POPF，1例因PPH，1例因腹腔感染）。R-PSP組發(fā)生CR-POPF（B級）2例，DGE（A級）1例，PPH0例，腹腔感染2例，手術(shù)部位感染0例；L-PSP組發(fā)生CR-POPF（B級）6例，DGE（B級）2例，PPH2例（其中1例需急診行二次手術(shù)止血），腹腔感染3例，手術(shù)部位感染0例。R-PSP組無30d內(nèi)再入院患者，L-PSP組為5例（其中1例因上消化道出血，1例因CR-POPF，3例因術(shù)后腹腔感染）。兩組患者術(shù)后各類并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ P 值均 gt;0.05 ）。

2.4腫瘤學(xué)療效L-PSP組和R-PSP組患者術(shù)后 90d 病死率均為0，未發(fā)生死亡事件。

3討論

近年來，pNEN的發(fā)病率及患病率呈持續(xù)上升趨勢，如何結(jié)合pNEN生物學(xué)行為、分子學(xué)特征等各方面多維度分析以進一步優(yōu)化其治療策略，從而最大限度實現(xiàn)腫瘤學(xué)療效和器官功能保留的平衡，是當(dāng)前pNEN治療體系所面臨的巨大挑戰(zhàn)[6-I]。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，目前新興的胰腺實質(zhì)保留手術(shù)理念很好地詮釋了腫瘤學(xué)療效與胰腺內(nèi)、外分泌功能保留并重的理念，成為了pNEN治療領(lǐng)域的熱點話題。胰腺實質(zhì)保留手術(shù)主要包括腹腔鏡和機器人人路。相比于標準規(guī)則切除（如胰十二指腸切除術(shù)、遠端胰腺切除術(shù)），胰腺實質(zhì)保留手術(shù)理論上可以為患者保留更多的胰腺實質(zhì)，并減少對胰腺內(nèi)、外分泌功能的損耗，從而提高患者總生存率及生存質(zhì)量[12-14]

機器人輔助胰腺切除術(shù)自Giulianotti等2010年首次實施以來，隨著當(dāng)前手術(shù)設(shè)備及技術(shù)的革新性發(fā)展，特別是daVinci等機器人平臺的進一步成熟（操作器械靈活性與自由度的加強、三維立體視野的改善、手術(shù)解剖和縫合精度的提高，以及針對外科醫(yī)生細微手部震顫的自動過濾），機器人胰腺手術(shù)的臨床應(yīng)用得到進一步推廣，其安全性及臨床效果亦在各胰腺外科中心獲得了初步證實[15-18]。因此，本回顧性研究旨在探討當(dāng)前腹腔鏡與機器人術(shù)式在pNEN人群中的臨床應(yīng)用情況及對比二者治療的有效性和安全性。

本研究結(jié)果顯示，在微創(chuàng)效果方面，與L-PSP組相比，R-PSP組術(shù)后住院時間更長、住院費用更高，而其他如中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)中輸血等比較，均未見統(tǒng)計學(xué)差異，考慮與樣本量過少有關(guān)。R-PSP組住院費用更高，與國內(nèi)使用daVinci機器人需自付高昂開機費用的現(xiàn)狀相符，這在一定程度上對我國機器人設(shè)備領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)國產(chǎn)化替代、打破技術(shù)瓶頸提出了迫切要求[19-20]

既往研究顯示，與腹腔鏡、開放手術(shù)入路相比，盡管機器人胰腺規(guī)則切除手術(shù)可能導(dǎo)致更高的B/C級胰瘺風(fēng)險，但其在微創(chuàng)手術(shù)結(jié)局（更短的住院時間、更少的出血量）減少中轉(zhuǎn)開腹率、總體術(shù)后并發(fā)癥管理方面（如降低主要并發(fā)癥發(fā)病率）表現(xiàn)優(yōu)異[2I-23]。本研究結(jié)果顯示，盡管在各類主要并發(fā)癥的發(fā)生率方面兩組均未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但R-PSP組的術(shù)后胰瘺（ 22.22% ）腹腔感染 22.22% 發(fā)生率仍較高，這可能與局部剜除后創(chuàng)面不規(guī)則、手術(shù)時間長有關(guān)。同時，本研究中觀察到Clavien-Dindo分級≥I級的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率R-PSP組相較于L-PSP組更少，其中R-PSP組未發(fā)生因嚴重的胰腺術(shù)后出血而導(dǎo)致二次手術(shù)或是因出現(xiàn)術(shù)后胰瘺、腹腔感染而導(dǎo)致30d內(nèi)再次住院的情況，提示盡管R-PSP組胰瘺、腹腔感染發(fā)生率較高，但在降低術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率方面仍具有一定的優(yōu)勢，這可能得益于機器人術(shù)式的高精度控制更有助于保障術(shù)中吻合、血管縫扎處理等精細操作的順利完成。

在腫瘤學(xué)療效方面，本研究現(xiàn)階段僅總結(jié)了兩組間患者短期生存率的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，R-PSP與L-PSP術(shù)后90d均未見死亡病例，表明二者在短期內(nèi)手術(shù)安全性上均具有保障。

一項最新系統(tǒng)綜述表明，與開放入路相比，盡管R-PSP平均手術(shù)時間更長，術(shù)中出血量更高，并可能導(dǎo)致較高的術(shù)后胰瘺風(fēng)險，但其極少導(dǎo)致嚴重的術(shù)后短期或長期并發(fā)癥，能夠最大限度地保留患者胰腺內(nèi)、外分泌功能，改善患者生存質(zhì)量[24]。但本研究中，R-PSP與L-PSP各類術(shù)后并發(fā)癥對比均未見統(tǒng)計學(xué)差異，考慮主要由于存在以下局限性：（1單中心、樣本量小，后續(xù)仍需進一步開展更大樣本量、多中心、前瞻性臨床研究進一步加以論證。（2）隨訪時間短，缺乏兩種術(shù)式間長期腫瘤學(xué)療效（如無復(fù)發(fā)生存期，總生存率，是否術(shù)后胰腺內(nèi)、外分泌功能不全）以及pNEN術(shù)后患者生存質(zhì)量的比較，后續(xù)需繼續(xù)跟進患者隨訪數(shù)據(jù)，做好后續(xù)研究的質(zhì)量控制。

綜上所述，本研究初步證明了R-PSP在pNEN治療上的安全性及有效性，推薦在經(jīng)過嚴格篩選的適應(yīng)人群中，可酌情考慮實施R-PSP。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2023年11月23日經(jīng)由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會審批，批號：I-23PJ2008。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：翁桂湖負責(zé)設(shè)計論文框架，起草論文；翁桂湖、劉悅澤負責(zé)數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計學(xué)分析，繪制圖表；曹喆負責(zé)論文修改；張?zhí)截撠?zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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收稿日期：2024-10-15：錄用日期：2024-11-29本文編輯：葛俊

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