球囊擴張術(shù)治療腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩型吞咽障礙的研究進展

Progress of Balloon Dilatation in the Treatment of Post-stroke Dysphagia Caused by Cricopharyngeal Achalasia/ZHOU Liying，DONG Meiqi， LIU Tongtong， WANG Yanan，WANG Xuexin.//Medical Innovation of China，2025，22（18）：173-178

[Abstract]Dysphagia is one of the common complications after stroke，and the incidence of dysphagia due to cricopharyngealachalasia is high.Inrecent years，baloon dilatation hasbeenapplied intherehabilitation treatment of dysphagia caused by cricopharyngeal achalasia by several medical institutions.This article reviews theresearch progress of balloon dilatation in the treatment of post-stroke dysphagia caused bycricopharyngeal achalasia， including basic concepts，therapeutic mechanisms，technological advances，improvement measures，therapeutic efficacy，complications，prognostic factors，and discusses futureresearchdirections.Asummaryof theliterature suggests that future research should further explore standardized operational procedures and long-term efects of balloon dilatation to better guide clinical practice.

[Key Words]Post-stroke dysphagiaBaloon dilatationCricopharyngeal achalasia Rehabilitation therapy

First-author's address：Special Educationand Rehabilitation College，Binzhou Medical University. Yantai264003，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.18.039

吞咽障礙是腦卒中后的常見并發(fā)癥，其中環(huán)咽肌失弛緩型吞咽障礙發(fā)病率為 4%～10%^[1] 。腦干卒中后環(huán)咽肌失弛緩型吞咽障礙發(fā)病率可高達50%[2-3]吞咽障礙會引起如誤吸導致的肺炎、室息，脫水導致的血液濃縮、腦灌注受損、腎衰竭，營養(yǎng)不良等嚴重后果，影響患者的生活質(zhì)量[4]。

目前，環(huán)咽失弛緩型吞咽障礙的主要治療方法有常規(guī)吞咽訓練、球囊擴張術(shù)、肉毒毒素注射、環(huán)咽肌切開術(shù)等。此外，還有一些其他治療方法，如經(jīng)顱磁刺激、神經(jīng)調(diào)節(jié)治療等，但這些方法的應(yīng)用和效果尚需更多的臨床研究來證實。肉毒毒素注射和環(huán)咽肌切開術(shù)是有創(chuàng)性操作，在臨床上應(yīng)用有局限性，單一的常規(guī)吞咽訓練治療效果有時并不理想。球囊擴張術(shù)通過使用球囊來擴張環(huán)咽肌，促進其延展和恢復正常功能，從而改善吞咽困難的癥狀，相較之下是一種安全有效、患者易于接受、對喉部組織損傷較小的康復方法。

近年來，球囊擴張術(shù)在治療腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩型吞咽障礙方面不斷發(fā)展，本文對此進行綜述。

1 環(huán)咽肌失弛緩

1.1環(huán)咽肌的解剖及生理

環(huán)咽肌位于咽與食管交界處，咽下肌下緣，是一個長度為 2～4cm 的高壓區(qū)[5]。解剖上，環(huán)咽肌屬于橫紋肌結(jié)構(gòu)，不能隨意控制，但可以隨著咽縮肌的收縮而松弛，從而打開咽道；生理上，環(huán)咽肌構(gòu)成了食管上括約肌的一部分，靜息時可以維持較高的靜止張力，有助于預防胃內(nèi)容物的反流和空氣進入食道，但在吞咽時會暫時放松，以便食團能順利進人食道

1.2環(huán)咽肌失弛緩型吞咽障礙的診斷

腦卒中后患者往往出現(xiàn)環(huán)咽肌的痙攣和失弛緩，臨床表現(xiàn)為重度咽期吞咽障礙，吞咽過程中環(huán)咽肌不開放、開放不完全或開放/松弛時間不當。患者可能有咽及食管異物感，咳嗽、飲水嗆咳等癥狀，常伴有口、鼻反流病史且可能出現(xiàn)誤吸癥狀[7-]，導致肺炎等并發(fā)癥，甚至可能引發(fā)室息[0]。

環(huán)咽肌失弛緩的診斷除了參考臨床表現(xiàn)外，主要檢查方法包括視頻熒光吞咽造影（VFSS）、食管測壓、纖維內(nèi)鏡檢查（FEES）及超聲檢查等。VFSS能夠?qū)崿F(xiàn)正位和側(cè)位動態(tài)監(jiān)測環(huán)咽肌的運動和開放情況，通過影像學表現(xiàn)來判斷環(huán)咽肌功能狀態(tài)，被認為是診斷環(huán)咽肌失弛緩的“金標準”[。食道測壓法對設(shè)備的要求高，費用昂貴，檢查過程中部分患者可能會感到不適[12-13]。FEES具有直觀性但缺乏動態(tài)觀察性，適用于排除結(jié)構(gòu)性吞咽功能障礙[14]。超聲檢查無創(chuàng)、實時且相對經(jīng)濟，但對操作者的技能要求較高。超聲波在不同組織中的穿透力不同，可能無法深人觀察到咽部深處的情況。

2球囊擴張術(shù)治療環(huán)咽肌失弛緩型吞咽障礙的機制

目前的研究表明，球囊擴張術(shù)在治療環(huán)咽肌失弛緩型吞咽障礙方面的主要機制涉及兩種理論，即生物力學機制和中樞調(diào)控機制[15]。

2.1 生物力學機制

在球囊的向上牽拉和患者主動吞咽的共同作用下，舌骨喉復合體前移和上移，刺激舌骨上肌群的收縮，從而打開環(huán)咽肌，而導管球囊則通過生物力學干預提高上食管括約肌的開放度，有助于拉伸和松弛環(huán)咽肌，緩解環(huán)咽肌痙攣并恢復其正常張力和彈性[1。此外，球囊擴張還可以通過引起局部組織微小損傷并啟動愈合過程，促進膠原纖維重組和肌肉細胞再生；通過刺激神經(jīng)末梢，提高神經(jīng)沖動傳導效率；通過擴張促進局部血液循環(huán)，有利于組織修復和恢復功能。

2.2中樞調(diào)控機制

中樞調(diào)控機制方面，球囊擴張所施加的壓力刺激了環(huán)咽肌和食管上端的壓力感受器，這些感受器經(jīng)由外周神經(jīng)傳遞信號至延髓的中樞模式發(fā)生器，進而激活腦干內(nèi)的多種不同功能的運動神經(jīng)核，促進吞咽功能的重塑[17]。衛(wèi)小梅等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，球囊擴張還能激活與吞咽相關(guān)的感覺運動皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，建立大腦皮質(zhì)與吞咽中樞的反射聯(lián)系，并通過皮質(zhì)－腦干通路調(diào)節(jié)吞咽中樞模式發(fā)生器中的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，刺激第九、第十、第十二對腦神經(jīng)，促進環(huán)咽肌生理功能恢復。另外，在主動擴張過程中，操作者的指令所產(chǎn)生的聽覺或視覺刺激可能會影響相關(guān)大腦功能區(qū)，進而可能改善吞咽功能[9]，這一推測還有待驗證。

3球囊擴張術(shù)在環(huán)咽肌失弛緩型吞咽障礙中的應(yīng)用

3.1球囊擴張術(shù)應(yīng)用于吞咽障礙

較早提及球囊擴張術(shù)治療環(huán)咽肌失弛緩型吞咽障礙的一項研究發(fā)表于1992年[20]，應(yīng)用導管球囊擴張術(shù)治療后，被診斷為環(huán)咽肌失弛緩癥的嬰兒恢復了正常的口腔喂養(yǎng)并不再出現(xiàn)誤吸。2000年，Katoh等[2報道了1例在發(fā)病3個月后進行球囊擴張術(shù)后恢復口服飲食的患者。

這些早期研究對于確定球囊擴張術(shù)是治療由環(huán)咽肌失弛緩引起的吞咽障礙的有效方法起到了重要作用。2004一2005年，國外有一些球形球囊擴張術(shù)的報道，研究者們認為該方法是環(huán)咽肌失弛緩的首選治療手段[22-24] 。

2006年，國內(nèi)竇祖林等[25]報道了導尿管球囊擴張術(shù)治療環(huán)咽肌失弛緩癥（痙攣），認為對于腦卒中等中樞性疾病導致的環(huán)咽肌失弛緩，球囊擴張術(shù)是首選治療方法。球囊擴張術(shù)作為一種治療環(huán)咽肌失弛緩型吞咽障礙的手段，逐漸備受關(guān)注。

3.2球囊導管選擇

球囊導管的選擇是治療環(huán)咽肌失弛緩引起的吞咽障礙癥狀時需要考慮的重要因素。最初的擴張器常見的有Bougies擴張器、Savary擴張器、帶或不帶內(nèi)窺鏡引導的充氣導尿管球囊擴張器[26]。

Dou等[27應(yīng)用了14號充水球囊導尿管，無須內(nèi)鏡即可輕松插入鼻腔、咽、食道，與以往的擴張器相比，它具有安全性和易用性的特點?？梢员苊鈹U張過程中使用內(nèi)窺鏡引起的不適和創(chuàng)傷而增加穿孔、出血和誤吸的風險[28]。

國內(nèi)球囊擴張術(shù)的傳統(tǒng)治療方法通常是選用14＼～16號硅膠導尿管。孟玲等[29應(yīng)用了一種硅膠材質(zhì)的改良雙腔球囊導管，并與天然橡膠材質(zhì)的普通導尿管球囊做療效對比。結(jié)果表明，兩種球囊導管在治療效果上沒有明顯差異，使用改良雙腔球囊導管能夠有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。葉慧敏等[30的研究發(fā)現(xiàn)，普通球囊比改良雙腔硅膠球囊導管在通過環(huán)咽肌時具有更好的形狀穩(wěn)定性，不會因易發(fā)生形變而影響治療效果。郭鋼花等[31發(fā)現(xiàn)采用14號和22號普通導尿管進行球囊擴張術(shù)對患者在吞咽障礙分級、VFSS參數(shù)方面的療效均顯著優(yōu)于14號改良雙腔硅膠導管。 Hu 等[2應(yīng)用了一種新型球囊擴張導管，與普通球囊導管相比，具有獨特優(yōu)勢，如雙腔設(shè)計可以將進出水流分開，確保水能連續(xù)均勻地進出導管；橢球形球囊長度為 4cm ，能夠更充分地擴張環(huán)咽肌；導管上標有刻度，使操作者能清晰地讀取導管插入深度。

3.3 路徑選擇

尿管球囊擴張術(shù)可選擇經(jīng)口或經(jīng)鼻兩種擴張入路。司徒雪梅等[33]發(fā)現(xiàn)相較于經(jīng)鼻路徑，經(jīng)口路徑對患者心率的影響更小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，且更容易被患者接受。

3.4擴張方案

盡管球囊擴張術(shù)有一些公開方案[26，34]，但目前操作方案尚未形成統(tǒng)一標準[，球囊的擴張直徑、數(shù)量、壓力及每次擴張的持續(xù)時間各不相同[35]。國內(nèi)外的擴張方式也存在較大差異。在國內(nèi)，通常采取的是逆行擴張技術(shù)，即將導管插入環(huán)咽肌的下方，然后注入水并緩慢地將導管向口腔外部牽拉[3；國外常使用靜態(tài)擴張法，將導管置入合適的位置后直接注人水來進行擴張。

最初，球囊擴張研究均使用被動模式即反復機械性拉伸環(huán)咽肌，患者在環(huán)咽肌被動擴張時保持幾秒鐘不吞咽。Dou等[27]設(shè)計了一種主動的球囊擴張方法，即指導參與者在球囊擴張過程中主動吞咽，初步研究發(fā)現(xiàn)，與被動球囊擴張相比，主動球囊擴張對有神經(jīng)功能障礙的環(huán)咽肌失弛緩患者有更大的益處。在治療過程中，可以依據(jù)患者具體狀況調(diào)整球囊的大小，引導患者自主吞咽球囊，對環(huán)咽肌進行牽拉和伸展，以使環(huán)咽肌的開閉活動更貼近自然生理狀態(tài)[37]。

張百祥等[38的研究中，采用了“定點式”擴張法。球囊到達對應(yīng)位置后，逐漸增加注水量到維持量一段時間，之后反復減量和增量，總時間約 4min 。該方法能降低插管頻率、減輕患者治療時的不適，同時對操作者也有更高的技巧要求。

萬桂芳等[39分析了球囊直徑與治療效果之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在特定范圍內(nèi)二者存在顯著正相關(guān)。Randall等[4采用“三次漸進式雙球囊擴張法”治療時，使用兩個球囊以實現(xiàn)更大的擴張輪廓，并更好地接近咽食管段的腎臟形狀，治療周期結(jié)束后，患者的吞咽功能檢查參數(shù)得到顯著改善。

袁春蘭等[4發(fā)現(xiàn)，在病情發(fā)展早期即應(yīng)用球囊擴張術(shù)可以顯著提升療效，這與大腦可塑性有關(guān)。Ogata等[42]發(fā)現(xiàn)吞咽困難發(fā)生后盡早進行球囊擴張術(shù)可能有助于早期改善吞咽困難，一位77歲的環(huán)咽肌失弛緩型吞咽障礙患者（同時患有反復吸入性肺炎）接受了每月6次的球囊擴張術(shù)，最終恢復了吞咽功能，并且沒有再發(fā)生吸入性肺炎。

鐘萍等[43]在對腦干卒中后環(huán)咽肌失弛緩的患者進行對比治療時發(fā)現(xiàn)，使用冰水球囊相對于溫水球囊更能縮短患者住院時間，提高治療效率。Miyamoto等[44報道了1例環(huán)咽肌失弛緩型吞咽障礙患者通過球囊擴張術(shù)對環(huán)咽肌進行間歇性空氣擴張后，吞咽困難迅速改善。

總的來說，采用球囊擴張術(shù)治療腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩型吞咽障礙時，選擇適合患者具體狀況的球囊導管種類和進人路徑是非常重要的。在規(guī)范操作的同時，進一步研究和制定標準化的干預時機、球囊規(guī)格、操作方案對提高治療效果至關(guān)重要。

3.5 改進

針對球囊擴張術(shù)的原有不足和改進空間，新技術(shù)針對這些不足進行了改進，并通過與其他方法的結(jié)合，有效地彌補了這些缺陷。

腹式呼吸訓練有助于提高吞咽障礙患者呼吸肌的力量，在一定程度上彌補擴張治療過程中患者易出現(xiàn)誤吸、球囊吞咽受阻，以及緊張和焦慮等不良反應(yīng)的不足[45]。神經(jīng)肌肉電刺激采用適度且周期性的低頻脈沖電流來刺激神經(jīng)，以促進其興奮傳導，并加強肌肉的收縮力度，從而幫助患者在接受球囊擴張治療時更有效地執(zhí)行主動吞咽動作[4。一項研究發(fā)現(xiàn)，球囊擴張術(shù)聯(lián)合酸刺激治療時，酸刺激能夠?qū)颊叩纳囿w產(chǎn)生刺激，進而使口腔分泌唾液增加，患者更容易產(chǎn)生吞咽反射，同時增強吞咽肌的運動[47。有研究表明，超聲引導下肉毒毒素注射治療時，利用球囊擴張來定位進而固定環(huán)咽肌，能顯著提升治療效果[48]。球囊擴張術(shù)與重復經(jīng)顱電刺激的聯(lián)用能夠利用生理與物理刺激協(xié)同作用，改善延髓麻痹，強化大腦皮層對吞咽的調(diào)控[49]。陳歡等[50]的研究表明，通過口腔黏膜的冷熱交替療法刺激，能夠激活C類感覺纖維。這種刺激通過神經(jīng)系統(tǒng)傳遞至不同級別的神經(jīng)元，進而促進軸突的再生，并增強感覺信號的輸人，促進感覺功能恢復。唐建鋒等[5采用冰水球囊擴張，發(fā)現(xiàn)利用冰水注入，能夠有效收縮毛細血管、減少黏膜水腫和出血的可能性，降低并發(fā)癥的風險。

使用超聲引導可以更準確地定位狹窄部位，提高治療的精確性；生物反饋技術(shù)可以幫助患者更好地控制吞咽動作；根據(jù)患者的具體情況和病情嚴重程度，制定個性化的治療計劃，可以獲得最佳效果。

4治療效果、并發(fā)癥和預后

腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩患者在接受球囊擴張術(shù)治療后通常報告吞咽困難減輕，飲食和液體攝入的能力改善，生活質(zhì)量和情緒健康提升，吞咽相關(guān)的并發(fā)癥減少[52]。

球囊擴張術(shù)具有操作簡便、安全性高的優(yōu)點，且不對解剖結(jié)構(gòu)造成顯著影響。但一些患者仍然可能出現(xiàn)局部不適，如咽喉部黏膜水腫及感覺功能差等并發(fā)癥，嚴重的并發(fā)癥罕見，如出血和感染等。

Wang等[53對球囊擴張治療后患者進行了長達27個月的跟蹤研究，結(jié)果顯示患者的吞咽功能保持穩(wěn)定。與文獻[54]報道的環(huán)咽肌切除術(shù)可能引起的再狹窄風險相比，球囊擴張對組織的損害更小，從而降低了再次狹窄的概率。竇祖林等[5指出，腦卒中后吞咽困難主要是由環(huán)咽肌痙攣所致，一旦緩解痙攣，再狹窄的概率就較低。在擴張治療中應(yīng)逐步進行，避免黏膜損傷，以減少因組織修復而引起的再狹窄風險。

對于腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩患者，成功通過擴張治療恢復經(jīng)口進食能力后，日常進食即成為一種有效的康復訓練。不同性質(zhì)的食物通過環(huán)咽肌的進食都是一種對其進行的擴張。因此，若患者未因其他原因停止經(jīng)口進食，維持環(huán)咽肌長期通暢是可能的[。目前，仍然缺乏更長時間的隨訪研究，以探討遠期預后。

5 小結(jié)與展望

腦卒中常導致環(huán)咽肌失弛緩的吞咽障礙[49]，球囊擴張術(shù)是其有效的康復治療手段，一些專家將其視為首選治療方法[25]。

球囊擴張術(shù)治療環(huán)咽肌失弛緩型吞咽障礙也存在一些不足和改進空間，需要研究人員和康復工作者不斷研究改進。進一步的大規(guī)模臨床研究和長期隨訪仍然是必要的，以便更全面地評估其長期療效和安全性。未來的研究仍然需要關(guān)注球囊擴張治療的標準化操作方案、長期效果、預后因素和并發(fā)癥、與其他治療手段的聯(lián)合應(yīng)用及個性化治療。此外，利用新技術(shù)，如遠程醫(yī)療和人工智能來改善球囊擴張治療的可及性和效率也是重要的研究方向。隨著技術(shù)的不斷進步和研究的深入，可以期待球囊擴張術(shù)在未來的吞咽障礙治療中發(fā)揮更大的作用。

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