子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)對(duì)比甲氨蝶呤治療Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的效果與生育結(jié)局

[中圖分類號(hào)]R713.8 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)] 1674-7887（2025）04-0353-04

Comparison of uterine artery embolization combined with curettage versus methotrexate in the treatment of type I cesarean scar pregnancy： efficacy and reproductive outcomes*

SUN Yanjunl**，GU Zhuxin2，YING Haiyan** （'Department of Obstetrics and Gynecology，Yancheng Tinghu District People'sHosital，su24o;eparmntofevetialndslarurgeryfledHspialftoUiy [Abstract]Objective：Tocomparethecliniceficacyandlong-termreproductiveoutcomesoflocalmethotrexate（MTX）injectionversusuterinearteryembolization（UAE）combinedwithultrasound-gudedcuretage（UGC）inthetreatmentftypeIesarean scarpregnancy（CSP）.Methods：Thisretrospectivestudyincluded93patients diagnosedwithtypeICSPbetweenFebruary014 andJune2O19atYanchengTinghuDistrictPeople'sHospitalandAfiliatedHospitalofNantongUniversity.Thirty-twopatients received MTX therapy，while 61patientsunderwent UAE combined with UGC.A comparison was made between thetwo groups regarding primary outcomes [including treatment success rate（defined as normalization of serum β -human chorionic gonadotropinlevelsandultrasonographicrevealedthatthelesionwasnolongeracsualized），ospitalizationduration，andcomplicationrates]，aswellassecondaryoutcomes（encompassing menstrual paternsandertitystatusduringafowupperiod of 5to9years）. Results： The UAEcombined with UGC group demonstrated significantly higher treatment success rates（ 100.0% （204 Vs 53.1% ， Plt;0.05 ），shorter hospitalization duration[（3.50±1.48） d vs （13.01±5.26） d， Plt;0.05 ）]，and a trend toward reduced complications（11.5% vs 31.2% ， P_? =0.41）compared with the MTX group.Long-term follow-up revealed a higher incidence of menstrual volume reduction（57.4% vs 6.2 % ）and lower fertility success rates（57.1% vs 100.0% ）in theUAE combinedwithUGC group. In the MTX group，15 case（46.9 % ） required additional interventions，including9casesconverted to UAE combined with UGCfordefinitivecure.Conclusion： UAEcombined with UGC significantlyimprovestreatmenteficacyandreduces hospitalizationdurationfortypeICSPbutmayadverselyafectmenstrualandfertilityoutcomes.MTXremainssuitableforearlyor low-risk cases， while a stepped-care combination approach is recommended for refractory CSP.

[KeyWords]cesareanscarpregnancy;uterinearteryembolization;ultrasound-gudedcurettage;methotrexate;fertilityout comes

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP）是一種高危異位妊娠，定義為妊娠囊植入既往剖宮產(chǎn)切口處的子宮肌層或纖維瘢痕組織內(nèi)。隨著全球剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升 （21.1%～31.2% 及影像診斷技術(shù)的進(jìn)步，CSP發(fā)病率顯著增加，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示其發(fā)生率為 1/1800～1/2200^[2]， 。CSP通常分為3型，其中Ⅱ型CSP的妊娠囊部分或完全植人瘢痕組織，并向子宮壁外擴(kuò)展，具有侵襲性強(qiáng)、易并發(fā)子宮破裂及致命性出血的特點(diǎn)[3，需早期干預(yù)以降低母體風(fēng)險(xiǎn)。目前，CSP的治療策略主要包括藥物保守治療[如甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）局部/全身注射]、介人治療[子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）]及手術(shù)干預(yù)[超聲引導(dǎo)清宮術(shù)（ultrasound-guided curet-tage，UGC）、病灶切除等][4。局部注射MTX是早期CSP 的常用治療方案，但其失敗率較高 （40%～60%） ，患者常需多次治療并頻繁抽血監(jiān)測(cè)β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin， β-hCG 水平，導(dǎo)致治療周期延長(zhǎng)。相比之下，UAE通過精準(zhǔn)阻斷子宮病灶的血流，大幅降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合UGC可徹底清除殘留組織，成功率超 90%^[6] 。但聯(lián)合方案的長(zhǎng)期影響仍需警惕，目前對(duì)5年以上的月經(jīng)異常（如經(jīng)量減少）或生育力下降等問題，仍缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持。此外，對(duì)于侵襲性更強(qiáng)的Ⅱ型CSP，臨床對(duì)是否優(yōu)先選擇UAE聯(lián)合UGC存在分歧，部分學(xué)者認(rèn)為過度栓塞可能損傷卵巢功能。本研究通過回顧性隊(duì)列分析，比較局部MTX注射與UAE聯(lián)合UGC治療Ⅱ型CSP的臨床效果及長(zhǎng)期生殖結(jié)局，重點(diǎn)評(píng)估治療成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)長(zhǎng)及術(shù)后生育功能保留情況。

1資料與方法

1.1一般資料納入2014年2月—2019年6月期間在鹽城市亭湖區(qū)人民醫(yī)院與南通大學(xué)附屬醫(yī)院確診為Ⅱ型CSP患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 gt;18 歲；（2）血清β -hCG水平升高；（3）既往有剖宮產(chǎn)史；（4）經(jīng)超聲或MRI檢查診斷為I型CSP;（5）接受局部注射MTX或UAE聯(lián)合UGC治療；（6）術(shù)后組織病理學(xué)證實(shí)存在妊娠產(chǎn)物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 ?18 歲；（2）接受過其他治療，如系統(tǒng)性MTX、氯化鉀注射、子宮切除、腹腔鏡或經(jīng)陰道/開腹CSP切除術(shù)等;（3）非妊娠前期者；（4）子宮肌瘤切除術(shù)后發(fā)生CSP者。本研究經(jīng)鹽城市亭湖區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：2024-SR-011），所有患者均簽署知情同意書。

1.2治療方案MTX組：首次治療均接受超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)注射 50mgMTX 。若治療后第7天 β- hCG下降幅度 lt;15% ，則追加 25mg MTX；若仍無顯著改善，則轉(zhuǎn)為 UAE+UGC 治療。UAE聯(lián)合UGC組：患者仰臥于數(shù)字減影血管造影檢查臺(tái)上，局部麻醉后，采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈并置入血管鞘，隨后通過股動(dòng)脈插人5F子宮動(dòng)脈導(dǎo)管，分別進(jìn)入雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈。雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈造影后，明確子宮動(dòng)脈走行方向，超選擇性插管至雙側(cè)子宮動(dòng)脈。每側(cè)子宮動(dòng)脈緩慢注入 1mg/kg MTX，隨后注入 500～ 700μm 明膠海綿顆粒。再行造影，若子宮動(dòng)脈分支未顯影，則拔管并局部加壓包扎。UAE成功后 ^48h 內(nèi)，所有患者均在全身麻醉下接受經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)的刮宮術(shù)。治療前、術(shù)后1d及后續(xù)每周監(jiān)測(cè)血清β -hCG水平，直至恢復(fù)正常。

1.3觀察指標(biāo)所有患者均隨訪5＼～9年。主要結(jié)局：（1）治療成功率， β-hCG 恢復(fù)正常且超聲顯示病灶消失；（2）住院時(shí)間，從首次干預(yù)至出院的總天數(shù)；（3）并發(fā)癥，大量出血及盆腔疼痛。次要結(jié)局：（1）月經(jīng)模式，經(jīng)量減少或周期異常；（2）生育能力，記錄隨訪期間患者的妊娠意愿、妊娠成功率及產(chǎn)科結(jié)局（如早產(chǎn)、胎盤植入）。治療失敗標(biāo)準(zhǔn)為需接受輔助治療或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本 χ_t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率 （%） 表示，組間比較采用 χ² 檢驗(yàn)。 Plt;0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床特征比較本研究共納入93例患者，其中接受MTX治療32例，接受UAE聯(lián)合UGC 治療61例?；颊吣挲g27＼～44歲，平均 （34.80± 3.97）歲；妊娠次數(shù)2＼～5次，平均 （3.23±1.72） 次；剖宮產(chǎn)次數(shù)1＼～4次，平均 （2.37±1.25） 次；子宮瘢痕厚度1.41～4.67mm ，平均 （3.12±1.53） mm ；孕囊直徑 1.59～ 3.64cm ，平均 （2.41±0.99） cm ; β -hCG為9 800～ 99 800IU/L ，平均 （53957±44281 ）IU/L。兩組的年齡、孕齡、孕次、孕囊直徑、 β_?β-hCG 水平等臨床特征比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Pgt;0.05） ，見表1。

2.2兩組患者結(jié)局比較

2.2.1主要結(jié)局MTX 組中，局部注射MTX次數(shù)為1＼～3次，平均 （1.51±0.68） 次。成功治愈17例 （53.1%） ：15例 （46.9%） 在初始治療后，胎兒心臟活動(dòng)（fetalcar-diac activity，F(xiàn)CA）持續(xù)存在或頂臀徑（crown rumplength，CRL）生長(zhǎng)，或 β -hCG水平未顯著下降，需進(jìn)一步治療，其中9例多次MTX治療后行UAE聯(lián)合UGC 治療，最終治愈;4例患者在首次注射 50mgMTX 后，因FCA持續(xù)存在第2天再次注射 25mg MTX，并于第14天行宮腔鏡手術(shù)切除妊娠囊；2例患者因首次注射 50mg MTX后， β-hCG 未顯著下降且胎心持續(xù)存在，治療無效，隨后行宮腔鏡手術(shù)切除妊娠囊。2例患者均發(fā)生了出血并發(fā)癥，予輸血并通過子宮內(nèi)Foley導(dǎo)管機(jī)械止血，因持續(xù)出血均行全子宮及雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。UAE聯(lián)合UGC組的治療成功率為100.0% ，顯著高于MTX組（ χ²=12.35 P=0.01 ）

MTX組發(fā)生并發(fā)癥10例 （31.2%） ，其中陰道出血、盆腔疼痛各5例 （15.6%） ；UAE聯(lián)合UGC組出現(xiàn)并發(fā)癥7例 （11.5%） ，其中宮腔血栓3例 （4.9%） ，子宮峽部血栓、嚴(yán)重盆腔疼痛各2例 （3.3%） ，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ²=0.68 P=0.41 ）。MTX組 β-hCG 下降 （75.60±0.32）% ，UAE聯(lián)合UGC組為77.80±0.26）% ，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=0.91 ，P=0.36） 。UAE 聯(lián)合UGC組的平均住院時(shí)間為 （3.50± 1.48）d，顯著少于MTX組的 （13.01±5.26） d（t=10.02 P=0.01? 。

2.2.2次要結(jié)局術(shù)后隨訪5＼～9年，MTX組中月經(jīng)量減少2例 （6.2%） ；月經(jīng)周期縮短3例 （9.4%） ，延長(zhǎng)2例 （6.2%） ；有生育需求3例 （9.4%） 均成功分娩。UAE聯(lián)合UGC組中，月經(jīng)量減少35例 （57.4%） ；月經(jīng)顏色加深23例 （37.7%） ；月經(jīng)周期縮短10例 （16.4%） ，延長(zhǎng)3例 （4.9%） ;白帶增多3例 （4.9%） ;有再次妊娠愿望7例 （11.5%） 中足月剖宮產(chǎn)4例 （6.6%） ，CSP治療后2個(gè)月復(fù)發(fā)1例 （1.6%） ，妊娠失敗2例 （3.3%） ；無再次妊娠愿望患者中1例 （1.6%）CSP 治療后僅2個(gè)月意外妊娠，后引產(chǎn)。

3討論

Ⅱ型CSP因妊娠囊深部浸潤(rùn)瘢痕組織并向外擴(kuò)展，導(dǎo)致子宮破裂及胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，臨床處理極具挑戰(zhàn)性。本研究通過對(duì)比局部注射MTX與UAE聯(lián)合UGC治療ⅡI型CSP的療效，證實(shí)聯(lián)合治療方案在成功率（ 100.0% vs 53.1% ）、住院時(shí)間（3.50d vs13.01d）及并發(fā)癥控制 （11.5% VS 31.2% 方面均顯著優(yōu)于單一藥物干預(yù)。這一結(jié)果與Z.X.XU等研究一致，值得注意的是，本組患者均在UAE術(shù)后 ^48h 內(nèi)行UGC，雖較文獻(xiàn)[10]推薦的 24h 內(nèi)清宮稍晚，但未發(fā)生嚴(yán)重出血事件，提示治療時(shí)間窗可能存在一定彈性。

UAE通過選擇性栓塞子宮動(dòng)脈主干及分支，迅速阻斷妊娠組織血供，而UGC在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下精準(zhǔn)清除殘留病灶，兩者協(xié)同作用可最大程度地避免繼發(fā)損傷。例如，MTX組 46.9% 的患者因治療失敗需轉(zhuǎn)為UAE聯(lián)合UGC治療，而聯(lián)合組均無需二次干預(yù)，凸顯其作為一線方案的可靠性。此外，G.Q.LIU等[]在比較3種CSP治療方案時(shí)亦發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組的子宮功能保留率 （92%） 顯著高于單純手術(shù)組 （68%） ，與本研究結(jié)果相一致。然而，需警惕的是，UAE可能因栓塞范圍過廣影響卵巢血供，導(dǎo)致部分患者術(shù)后月經(jīng)量減少 （57.4%） ，這一現(xiàn)象與K.F.ZENG等提出的卵巢動(dòng)脈誤栓風(fēng)險(xiǎn)理論相符，提示術(shù)中需精細(xì)化操作以兼顧病灶消除效能與卵巢功能保護(hù)。

盡管UAE聯(lián)合UGC療效顯著，其潛在風(fēng)險(xiǎn)需關(guān)注。UAE可能影響卵巢功能，導(dǎo)致月經(jīng)異?；蛏芰ο陆?。MTX成功率與文獻(xiàn)[12]中的 40%～60% 相近，但住院時(shí)間較長(zhǎng)，反映出治療失敗后的額外干預(yù)的資源負(fù)擔(dān)。本研究未觀察到子宮切除病例，與Y.T.CHEN等研究一致，UAE聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP可獲較高后續(xù)妊娠率，且能保留生育功能，可作為CSP 的治療選擇之一。

本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，UAE聯(lián)合UGC組 57.4% 的患者月經(jīng)量減少， 16.4% 的患者月經(jīng)周期縮短， 4.9% 的患者月經(jīng)周期延長(zhǎng)，雖然這些變化多為輕微且短期的，與其他研究[4一致。生育結(jié)局方面，7例有生育愿望的患者中4例成功分娩，成功率 （57.1%） 低于文獻(xiàn)[15]中MTX治療的 70%～80% ，提示UAE對(duì)生育功能的長(zhǎng)期影響需進(jìn)一步研究。

MTX通過細(xì)胞毒作用抑制絨毛生長(zhǎng)，局部注射可快速終止妊娠。該治療方案并發(fā)癥發(fā)生率較低且對(duì)月經(jīng)影響較小，對(duì)于早期CSP或 β -hCG水平較低的患者，MTX可能是安全經(jīng)濟(jì)的選擇。此外，MTX與UAE聯(lián)合治療可通過血流中斷增強(qiáng)藥效，本研究中部分MTX失敗患者經(jīng)UAE聯(lián)合UGC治愈，顯示聯(lián) 合治療的潛力。

本研究證實(shí)，UAE聯(lián)合UGC在I型CSP的治療中展現(xiàn)出全面優(yōu)勢(shì)：治療成功率 100.0% ，住院時(shí)間縮短（較MTX組減少 72% ，并發(fā)癥發(fā)生率降低，且無患者需行子宮切除術(shù)。然而，聯(lián)合治療對(duì)生殖功能的潛在影響需引起重視，尤其是術(shù)后月經(jīng)異常及生育成功率下降的觀察結(jié)果，提示術(shù)中需精細(xì)化操作以避免卵巢動(dòng)脈誤栓。值得注意的是，MTX組3例有生育需求者均足月分娩，表明對(duì)于孕囊較小（平均直徑 ?2.5cm 或 β-hCG 水平較低 （lt;50000IU/L） 的早期病例，MTX仍具應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，UAE聯(lián)合UGC是Ⅱ型CSP的高效治療方案，其成功率、安全性及住院周期均顯著優(yōu)于MTX單藥治療。但臨床決策需結(jié)合患者生育需求及病灶特征，若患者無迫切生育計(jì)劃且病灶侵襲性強(qiáng)（如孕囊直徑 ：gt;3cm 、子宮瘢痕厚度 lt;2.5mm ，推薦優(yōu)先選擇聯(lián)合方案。對(duì)于早期局限性病灶，MTX可作為初始治療，若 β -hCG下降遲緩（7d內(nèi)降幅 lt;50% 門則及時(shí)轉(zhuǎn)為聯(lián)合干預(yù)。本研究受限于樣本量及回顧性設(shè)計(jì)，未來需通過多中心前瞻性研究明確聯(lián)合治療對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能及子宮內(nèi)膜容受性的長(zhǎng)期影響，以完善個(gè)體化治療體系。

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[收稿日期]2025-03-31