SMILE手術(shù)對青壯年近視患者玻璃體后脫離的影響

DOI：10.16424/j.cnki.cn32-1807/r.2025.04.015

[關(guān)鍵詞]玻璃體后脫離；SMILE手術(shù)；光學(xué)相關(guān)斷層掃描；近視 圖分類號]R776.4 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號] 1674-7887（2025）04-0384-05

Effectsof SMILE on posterior vitreous detachment in young adultmyopes*

ZHOUCuipingl**，CHENHui’，XUHui2，ZHANGShuqiang2，YUYingl*** （'Departmentof Ophthalmology，Affiliated HospitalofNantongUniversity，Jangsu26ool;KeyLaboratoryofNeuroregenerationofJangsuandMnistryofEducationCo innovation Center ofNeuroregeneration，Nantong University）

[Abstract]Objective：To investigate the impact of SMILEon posterior vitreous detachment（PVD）inyoung adult myopic patients，and tocomparetheincidence ofpostoperativePVDwith femtosecondasistedlaser-in-situ keratomileusis（FS-LASIK） andsub-Bowman’skeratomileusis（SBK）.Methods：This studyinvolved113youngadult myopic patients（219 eyes）.Optical coherencetomographyOCTwasusedtoassessPVDpreoperativelyandat1day1Odays，1month，3months，and6months postoperatively. Results： （1）In the SMILE group，2 out of 95 eyes had preoperative PVD（2.1 % ）.Postoperatively，7 new cases occurred，leading toa rateof 9.5 %% lt;0.001）. （2）In the FS-LASIK group，8 out of 82 eyes had preoperative PVD（9.8 % ），with 10 new cases postoperatively， raising the rate to 22%（Plt;0.001） （3）In the SBK group， no preoperative PVD was noted among 42 eyes，but 3 new cases emerged postoperatively，resulting in a 7.1% rate（ Pgt; 0.05）. （4）The postoperative PVD rate in the SMILE group was not significantly different from the FS-LASIK and SBK groups（ Pgt; 0.05）. （5）Both SMILE and FS-LASIK groups saw PVDdevelopment within 3monthspostoperatively，whileSBK hadnewcasesonlywithin1month.（6）Thedistributionof postoperativePVDacrossdifferent myopiadegresshowednosignificant diferences（Pgt;O5）. （7TheSMILE groupshowednochange inthe2 preoperativePVDcases，whileintheFS-LASIK group，5outof8 preoperative PVDcases expanded postoperatively. Conclusion：Allthreeprocedurescan inducePVD in youngadult myopicpatients following SMILE，F(xiàn)S-LASIK，andSBKpro cedures in the short term.Additionally，F(xiàn)S-LASIK can also promote progression of pre-existing PVD.

[Key Words]posterior vitreous detachment;small incision lenticuleextraction;optical coherence tomography;myopia

玻璃體后脫離（posterior vitreous detachment，PVD）是玻璃體后皮層和視網(wǎng)膜內(nèi)界膜的分離。由于某些因素的作用，使原本緊密相連的玻璃體與視網(wǎng)膜內(nèi)界膜發(fā)生分離2。導(dǎo)致PVD發(fā)生的生理因素有：（1）年齡，50歲后PVD的發(fā)生率為 53% ，66＼～86歲為 66% ：（2）性別， ?60 歲女性PVD的進(jìn)展速度比男性快，這意味著女性發(fā)生與PVD相關(guān)的黃斑病變更早[3-4。近視也是重要因素，眼軸長度 526mm 的患者發(fā)生PVD的概率更高。此外，眼科手術(shù)如白內(nèi)障手術(shù)、角膜屈光手術(shù)等，也可能影響玻璃體，進(jìn)而引發(fā)PVD。外傷和炎癥等病理因素同樣參與PVD的發(fā)展[。在PVD過程中，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的眼部病變，如視網(wǎng)膜撕裂和孔源性視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜或視盤出血[8-9]。特別是在角膜屈光手術(shù)中，負(fù)壓吸引會導(dǎo)致視網(wǎng)膜失去原有支撐，形成裂孔并導(dǎo)致脫離。SMILE（smallincisionlenticuleextraction）通過 2mm 的微小切口在角膜基質(zhì)進(jìn)行角膜微透鏡取出，無需制作掀開式角膜瓣，手術(shù)更安全，但術(shù)中仍需負(fù)壓吸引眼球，是否會促進(jìn)PVD的進(jìn)程，以往的研究報道很少。本研究選取實施SMILE、飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（femtosecond assisted laser-in-situ keratomileusis，F(xiàn)S-LASIK）和前彈力層下激光角膜磨鑲術(shù)（sub-bowman'skeratomileusis，SBK）治療近視及近視散光的患者，旨在探討全飛秒激光手術(shù)的安全性。

1對象和方法

1.1研究對象回顧性納入2017年7—9月在接受SMILE、FS-LASIK和SBK治療近視及近視散光的患者共113例（219眼），年齡18＼～42歲，平均 （23.41±6.52） 歲；等效球鏡度數(shù)為-2.75＼～-11.50 D，平均 （-6.61±2.63） D。人選標(biāo)準(zhǔn)：年齡 18～ 45歲；近視度數(shù)穩(wěn)定 ?2 年；軟性角膜接觸鏡停戴≥2周；排除全身嚴(yán)重疾病及眼部禁忌證。按手術(shù)方式分為SMILE組50例（95眼），F(xiàn)S-LASIK組42例（82眼）和SBK組21例（42眼）。

1.2 研究方法

1.2.1術(shù)前檢查所有研究對象術(shù)前均接受裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)檢測、裸眼視力及最佳矯正視力、眼壓及綜合驗光儀、Pentacam、光學(xué)相干斷層掃描（opticalcoherencetomography，OCT）和B超等檢查。在散瞳后，進(jìn)行前置鏡和三面鏡眼底檢查。

OCT采用德國 ZEISS Cirrus HD-OCT（Model 4000），掃描范圍為 6mm×6mm ，主要獲取黃斑中心及視盤的視網(wǎng)膜斷層圖像。發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)界面脫離的弧形后界膜即診斷為PVD（圖1）。確定黃斑、視盤周圍上方、下方兩個方位距離的PVD 近點距（near distance，ND）和遠(yuǎn)點距（fardistance，F(xiàn)D）。觀察術(shù)后ND、FD的變化，進(jìn)而分析PVD范圍的變化。確定PVD脫離位置后，記錄近點（N）和遠(yuǎn)點（F）的數(shù)據(jù)，計算F與N差值的絕對數(shù)（IF-NI），反映PVD脫離的縱向范圍（圖2）。按照Uchino的分期：0期，沒有PVD;1＼～3期，不完全性PVD；4期，完全PVD（黃斑部及視乳頭完全脫離）。不完全PVD中，1期為玻璃體黃斑黏附的黃斑周PVD，OCT圖像顯示黃斑旁中心凹不完全PVD，玻璃體后皮質(zhì)持續(xù)附著在中心凹、視乳頭、周邊視網(wǎng)膜，范圍在1＼～3個象限；2期為黃斑旁中心凹4個象限PVD，玻璃體后皮質(zhì)持續(xù)附著在中心凹、視乳頭和周邊視網(wǎng)膜；3期為僅有玻璃體視乳頭黏附的近完全性PVD，但玻璃體仍持續(xù)附著在周邊視網(wǎng)膜。術(shù)前對1期PVD進(jìn)行范圍測量，對1期以上的PVD進(jìn)行排除。所有OCT檢查由經(jīng)驗豐富的同一醫(yī)師完成。

B超檢查使用QuantelMedical公司的CinescanA/B超儀，探頭頻率為（10±2）MHz，玻璃體腔內(nèi)如有連續(xù)中等強度回聲光帶，活動度及后運動明顯且與眼球后壁相連者為不完全性PVD，若不相連則為完全性 PVD（圖 1）。

注：A，正常OCT黃斑部;B，有PVD的OCT黃斑部，白色箭頭指向為后脫離玻璃后皮質(zhì)部；C，正常B超顯示；D，有PVD的B超顯示，白色箭頭指向為后脫離玻璃后皮質(zhì)部。

1.2.2手術(shù)及術(shù)后用藥SMILE組采用VisuMax500-kHz 飛秒激光（卡爾Zeiss，德國）進(jìn)行手術(shù)：（1）參數(shù)設(shè)置：角膜帽厚度 105～115μm 直徑 7.0～7.5mm 光學(xué)區(qū)直徑 6.0～6.5mm ，切口設(shè)置在11＼～12點位置，側(cè)切角 135^° ，長度 2mm 。 （2）選擇快速治療模式，啟動負(fù)壓吸引，開始激光掃描。步驟如下： ① 飛秒激光切削角膜微透鏡（lenticule）下表面; ② 微透鏡側(cè)切（side cut）; ③ 切削微透鏡上表面即角膜帽（cap）; ④ 角膜微小切口的側(cè)切； ⑤ 透鏡取出； ⑥ 沖洗，復(fù)位角膜瓣。FS-LASIK組采用VisuMax 500-kHz 飛秒激光制作角膜瓣，蒂部位于上方：（1）參數(shù)設(shè)置：角膜瓣厚度80～100μm 直徑 8.1mm ，光學(xué)區(qū)直徑 6.0～6.8mm 。（2）進(jìn)入治療界面。啟動負(fù)壓吸引，開始激光掃描。步驟如下： ① 飛秒激光掃描角膜瓣層間； ② 角膜緣側(cè)切； ③ 轉(zhuǎn)臺至WaveLightEX500準(zhǔn)分子激光； ④ 掀啟角膜瓣，消融角膜基質(zhì)層； ⑤ 沖洗，角膜瓣復(fù)位。SBK組采用WaveLightEX500準(zhǔn)分子激光設(shè)備：（1）參數(shù)設(shè)置：角膜瓣直徑 8.5mm 厚度 90μm ，切削直徑 5.8～ 6.2mm ，蒂位于鼻側(cè)。（2）操作步驟： ① 使用SBK自動微型角膜刀，一次性O(shè)UP刀頭制作角膜瓣； ② 翻轉(zhuǎn)角膜瓣，啟動準(zhǔn)分子激光，切削角膜基質(zhì)； ③ 沖洗，復(fù)位角膜瓣。術(shù)后，患者接受 0.3% 左氧氟沙星滴眼液，4次/d，持續(xù)1周； 0.1% 氟米龍滴眼液第1周4次/d，以后每周次數(shù)遞減，持續(xù)4周； 0.3% 玻璃酸鈉滴眼液4次/d，持續(xù)1＼～2個月。所有屈光手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的屈光手術(shù)醫(yī)師按標(biāo)準(zhǔn)化程序進(jìn)行，同組患者手術(shù)方法相同。

注：A，以黃斑為中心，遠(yuǎn)離黃斑那根藍(lán)色的線標(biāo)1為FD;B，紅線代表遠(yuǎn)點玻璃體脫離的范圍，即橫向距離；C，靠近黃斑那根藍(lán)色的線標(biāo)24為ND，黃斑上方PVD縱行距離為I24-1l;D，紅線代表近點玻璃體脫離的范圍。所得范圍為PVD的相對大小范圍（理論測得數(shù)值），臨床統(tǒng)計選用縱向絕對數(shù)值觀察術(shù)后PVD擴(kuò)大距離。

1.2.3術(shù)中負(fù)壓環(huán)吸引時間記錄SMILE、FS-LASIK手術(shù)均從SUCTION ON計時開始，SUCTIONOFF計時結(jié)束，機(jī)器自動計時。SBK從開始踩腳踏開始計時，停止踩腳踏記為終止。計10只眼負(fù)壓吸引時間取其平均值。

1.2.4術(shù)后檢查儀器及方法所有患者術(shù)后 1.10d 1、3、6個月常規(guī)檢查裸眼視力、屈光度、眼壓、眼前節(jié)檢查及OCT檢測（1）記錄術(shù)前已有PVD是否擴(kuò)大，以及是否有新發(fā)PVD;（2）黃斑中心區(qū)域厚度測量]。1.2.5統(tǒng)計學(xué)方法計量資料采用GraphPad Prism6統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料用頻數(shù)與百分比表示，采用SPSS27.0軟件（IBM公司）進(jìn)行檢驗分析，兩組或多組間采用多因素方差分析，不同近視程度采用非參數(shù)檢驗，F(xiàn)riedman雙因素按秩ANOVA檢驗， Plt; 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者基本情況術(shù)前兩組的球鏡度數(shù)、柱鏡度 數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 Pgt;0.05） ;FS-LASIK組、 SBK組性別差異大于SMILE組，SMILE組年齡高于 FS-LASIK組，低于SBK組；SMILE組眼壓和角膜厚 度均大于FS-LASIK組、SBK組（均 Plt;0.05） ，見表1。

2.23組手術(shù)前后PVD發(fā)生率比較SMILE組、FS-LASIK組手術(shù)前后PVD發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 Plt;0.05） ;SBK組手術(shù)前后PVD發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （Pgt;0.05）;3 組術(shù)后新增PVD發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （Pgt;0.05） ，見表2。

2.33組術(shù)后不同時間點PVD發(fā)生率比較3組術(shù)后各個時間點PVD發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05） ，見表3。

2.4SMILE組和FS-LASIK組術(shù)前已有PVD術(shù)后變化SMILE組術(shù)前發(fā)生PVD有2眼，術(shù)后該2眼無變化。FS-LASIK術(shù)前8眼發(fā)生PVD，術(shù)后3眼無變化，5眼發(fā)生擴(kuò)大（1眼在術(shù)后1d原視盤下方新出現(xiàn)PVD；1眼在術(shù)后3個月擴(kuò)大，術(shù)后6個月仍有擴(kuò)大跡象；1眼在術(shù)1個月擴(kuò)大；1眼術(shù)后1d擴(kuò)大，并在術(shù)后10d由1期變?yōu)?期；1眼在術(shù)后1、10d擴(kuò)大，術(shù)后10d新出現(xiàn)同側(cè)視盤上方PVD），見表4。

2.53組術(shù)后PVD在不同程度近視度數(shù)組中分布差異SMILE組術(shù)后新增PVD 眼數(shù)在低、中、重度近視組中分別為1、4、2眼;FS-LASIK組為2、6、2眼；SBK組為1、1、1眼。術(shù)后各組內(nèi)PVD發(fā)生率與近視程度并無相關(guān)性 （P50.05） 。

3討論

SMILE手術(shù)無需制作角膜瓣，避免了一系列因角膜瓣引發(fā)的并發(fā)癥，減少了術(shù)后因外傷導(dǎo)致的角膜瓣移位及生物力學(xué)穩(wěn)定性受影響的安全隱患，顯著提高了手術(shù)安全性。SMILE手術(shù)相比FS-LASIK誘導(dǎo)的醫(yī)源性干眼更少，角膜知覺恢復(fù)更好，生物力學(xué)穩(wěn)定性更強[10-II。有關(guān)SMILE手術(shù)對眼后段并發(fā)癥的研究較少，但無論是使用角膜板層刀還是飛秒激光制瓣的LASIK手術(shù)，術(shù)后PVD均有報道

3.1術(shù)后玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率與近視程度相關(guān)性林季建等[2研究顯示，995例（1981只眼）近視屈光不正患者在LASIK術(shù)后，出現(xiàn)玻璃體視網(wǎng)膜病變（如玻璃體后脫離、黃斑出血、視網(wǎng)膜干孔、孔源性視網(wǎng)膜脫離）13例（16眼），術(shù)前屈光度數(shù) ?-6.00 D者更易發(fā)生 （Plt;0.01） 。B.QIN等[3回顧性分析了18342只眼（9598例）LASIK患者的視網(wǎng)膜脫離情況，發(fā)生率為 0.33% ，均為高度近視（平均近視度數(shù)-9.33D）者。結(jié)果表明，術(shù)后玻璃體視網(wǎng)膜病變與近視程度呈正相關(guān)。本研究中，SMILE組、FS-LASIK組中度近視患者新增PVD例數(shù)反而最多，可能由于樣本量較小，術(shù)后各組內(nèi)PVD發(fā)生率與近視程度并無相關(guān)性（P50.05） ，應(yīng)進(jìn)一步研究。

3.2LASIK術(shù)后PVD研究表明LASIK術(shù)后PVD發(fā)生率一般為 9.5%～21.4% ，本研究中SMILE術(shù)后PVD發(fā)生率為 9.5% ，F(xiàn)S-LASIK術(shù)后PVD發(fā)生率22.0% ，SBK術(shù)后發(fā)生率為 7.1% ，表明不管是何術(shù)式術(shù)后均可發(fā)生PVD。

3.3PVD的發(fā)生率與負(fù)壓大小及吸引時間長短相關(guān)性王婷婷等[4通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，飛秒激光組的負(fù)壓吸引時間與術(shù)后早期PVD變化密切相關(guān) （OR=1.089 P=0.027） 。近年來LASIK術(shù)后嚴(yán)重眼后段并發(fā)癥發(fā)生率下降可能與負(fù)壓吸引時間縮短有關(guān)。M.H.OSMAN等[研究表明，LASIK負(fù)壓水平為 60mmHg ，F(xiàn)S-LASIK為 30～40mmHg ，但FS-LASIK的負(fù)壓吸引時間更長 [（63±4） s]，F(xiàn)S-LASIK術(shù)后發(fā)生PVD17眼 （85%） ，明顯高于LASIK組（4眼，20% ， Plt;0.001 ，表明在較低的負(fù)壓水平下，負(fù)壓吸引時間對玻璃體視網(wǎng)膜的影響更顯著。

本研究中，SMILE手術(shù)的負(fù)壓吸引時間為 22～ 24s，F(xiàn)S-LASIK手術(shù)恒定為16s，均使用ZeissVisuMax500-kHz 機(jī)器，且負(fù)壓設(shè)置相同。結(jié)果顯示，由于SMILE組的角膜厚度[ （547.10±28.77） ） μm] 明顯高于FS-LASIK[ 537.70±28.13 ） μm] 和SBK組[ （531.30± 21.49） μm]（Plt;0.05） 。雖然SBK組的負(fù)壓吸引水平較高，但其吸引時間較短 [（10.70±0.95）s]，3 組術(shù)后新增PVD發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]到SMILE組較長的負(fù)壓吸引時間，角膜厚度可能存在補償效應(yīng)，未來將對此進(jìn)行更深入的研究。

3.4關(guān)于LASIK術(shù)后PVD發(fā)生時間朱寅等研究顯示LASIK術(shù)后PVD發(fā)生率在術(shù)后1個月達(dá) 34.7% 。林季建等[2發(fā)現(xiàn)，LASIK術(shù)后玻璃體視網(wǎng)膜病變最早在1個月出現(xiàn)，平均為（ 10.38±6.20） 個月。本研究中，SMILE 組、FS-LASIK、SBK組術(shù)后PVD主要出現(xiàn)在術(shù)后3個月內(nèi)。整體PVD患者在術(shù)后6個月趨于穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)黃斑水腫、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。

綜上所述，青壯年近視患者在SMILE、FS-LASIK和SBK術(shù)后短期內(nèi)均可誘發(fā)PVD，F(xiàn)S-LASIK組原有PVD脫離范圍擴(kuò)大。

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